Предварительный обзор

Внутригрупповые напряжения в терапии

СХЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ (W. R. B.)

При лечении индивида невроз предстает как проблема отдельного человека. При лечении группы он должен быть представлен как проблема группы. Такова была цель, которую я поставил перед собой, когда мне было поручено руководство учебным отделением военного психиатрического госпиталя. Моей первой задачей, следовательно, было выяснить, что означает стремление к этой цели с точки зрения расписания и организации.

Мне не удалось работать над этой задачей в атмосфере уединённого спокойствия. Едва я садился за стол с бумагами, как меня осаждали неотложные проблемы, с которыми обращались настойчивые пациенты и другие лица. Не следует ли мне принять унтер-офицеров, отвечавших за учебное отделение, и разъяснить им их обязанности? Не следует ли мне принять рядового A, которому срочно требовался отпуск на 48 часов, чтобы повидать старого друга, только что вернувшегося с Ближнего Востока? Рядовой B, в свою очередь, искал совета, поскольку несчастливая задержка на железной дороге поставила его под подозрение как человека, самовольно продлившего отпуск. И так далее.

Час или около того подобных занятий убедил меня в том, что требуется дисциплина. Раздражённый тем, что, как мне казалось, моя работа откладывается, я обратился к рассмотрению этой проблемы.

ДИСЦИПЛИНА ДЛЯ НЕВРОТИКА

Под одной крышей находились 300–400 человек, которые в своих частях уже пользовались тем терапевтическим эффектом, который даёт воинская дисциплина, хорошее питание и регулярный уход; очевидно, этого оказалось недостаточно, чтобы помешать им попасть в психиатрический госпиталь. В психиатрическом госпитале такие люди составляют всё население, а к моменту поступления в учебное отделение они уже не подчиняются даже тем слабым ограничениям, которые обеспечиваются постельным режимом.

Я пришёл к убеждению, что требуется та разновидность дисциплины, которая достигается на театре военных действий опытным офицером, командующим довольно-таки недисциплинированным батальоном. Но что это за дисциплина? Перед лицом настоятельной необходимости действовать я выдвинул — и нашёл — рабочую гипотезу. Она заключалась в том, что необходимая дисциплина зависит от двух основных факторов: (i) наличия противника, создающего общую опасность и общую цель; и (ii) наличия офицера, который, будучи опытным, знает некоторые из собственных слабостей, уважает целостность своих людей и не боится ни их доброжелательности, ни их враждебности.

Офицер, который стремится стать психиатром, руководящим реабилитационным отделением, должен знать, что значит находиться на ответственном посту в то время, когда ответственность означает необходимость сталкиваться с вопросами жизни и смерти. Он должен знать, что значит осуществлять власть в обстоятельствах, когда товарищи способны принять эту власть лишь постольку, поскольку он, по их мнению, способен её удерживать. Он должен знать, что значит жить в тесных эмоциональных отношениях с другими людьми. Иначе говоря, он должен знать тот образ жизни, который ведёт боевой офицер. Психиатр, обладающий таким знанием, по крайней мере будет избавлен от чудовищной ошибки — считать пациентов потенциальным пушечным мясом, которое следует вернуть в их части. Он поймёт, что его задача — формировать уважающих себя людей, социально приспособленных к сообществу и потому готовых принять его обязанности как в мирное, так и в военное время. Только в этом случае он будет свободен от глубокого чувства вины, которое иначе парализует любые его усилия в лечении.

Какую общую опасность разделяют люди в реабилитационном отделении? Какая цель могла бы их объединить?

Обнаружить общую опасность не составляло труда: невротические эксцессы того или иного рода постоянно угрожают работе психиатра или любого учреждения, созданного для лечения невротических расстройств. Общей опасностью в учебном отделении было существование невроза как инвалидизирующего фактора для сообщества. Тем самым я вернулся к исходной точке — к необходимости при лечении группы представлять невроз как проблему группы. Но благодаря этому отступлению к проблеме дисциплины я вернулся с двумя добавлениями. Невроз должен быть представлен как опасность для группы; и его представление каким-то образом должно стать общей целью группы.

Но каким образом побудить группу взяться за невротическую инвалидизацию как за общую проблему?

Невротический пациент не всегда хочет лечения, а когда, наконец, страдание вынуждает его обратиться к нему, он не хочет его всем сердцем. Эта неохота была признана в обсуждении сопротивления и родственных явлений; однако существование сопоставимых феноменов в обществах признано не было.

Общество до сих пор не было вынуждено искать лечения своих психологических расстройств психологическими средствами, потому что оно не достигло достаточного инсайта, чтобы осознать природу своего неблагополучия. Организация учебного отделения должна была быть такой, чтобы рост инсайта по крайней мере не тормозился. Ещё лучше, если бы она могла быть устроена так, чтобы выдвигать на первый план тот факт, каким образом невротическое поведение усугубляет трудности сообщества, разрушая счастье и эффективность. Если бы общественное страдание стало наглядно проявляться как побочный продукт невроза, тогда сам невроз оказался бы достойным коллективного изучения и атаки. Тем самым был бы сделан шаг на пути к преодолению сопротивления в обществе.

Два второстепенных, но крайне практических, военных требования также должны были быть удовлетворены в учебном отделении. Организация должна была, по возможности, обеспечивать средство, с помощью которого можно было бы отмечать прогресс пациентов, чтобы психиатр мог определить, годен ли человек к выписке. Полезно было бы также иметь указание на направленность пациента, на его действенную мотивацию, чтобы можно было составить мнение о том виде работы, к которому его следует направить после выписки.

Мне оказалось полезным представить себе предполагаемую организацию учебного отделения как своего рода каркас, заключённый в прозрачные стены. В это пространство пациент поступал бы в одной точке, а деятельность внутри него была бы организована так, чтобы он мог свободно двигаться в любом направлении в соответствии с результирующей его противоречивых импульсов. Его движения, насколько это возможно, не должны были искажаться внешним вмешательством. В результате его поведение можно было бы считать достаточно надёжным показателем его действенной воли и целей — в отличие от целей, которые он сам провозглашает или которые психиатр хотел бы ему приписать.

Предполагалось, что некоторые из видов деятельности, организованных в этом «пространстве», будут явно военного характера, другие — столь же явно гражданского, а третьи — лишь выражением невротической беспомощности. По мере того как становилось видно, что продвижение пациента идёт по тому или иному из этих путей, его «активы и пассивы», если воспользоваться выражением, применявшимся в сфере отбора офицеров майором Эриком Виттковером, могли быть оценены с разумной степенью объективности. По мере того как его продвижение будет направляться к тому или иному из возможных выходов из этого воображаемого пространства, можно будет судить о его подлинной цели.

Одновременно такая организация могла бы служить и основной цели учебного отделения — обучению и воспитанию сообщества в вопросах межличностных отношений. Если бы она могла приблизиться к этому теоретическому построению, это позволило бы членам учебного отделения как бы встать вне рамок системы и с отстранённостью и возрастающим пониманием наблюдать проблемы её функционирования.