Вопрос был о том, как правильно поступать в ситуации, когда клиент как будто несправедливо ведет себя в отношении оплаты, демонстративно приносит деньги, кладет их на стол с таким посланием: вот, мол, твои деньги, только отстань от меня. И как это использовать на пользу клиенту, а не просто проигнорировать или, наоборот, начать с этим спорить. Здесь важно понимать: в психотерапевтическом процессе нет ничего личного. Любая такая демонстрация — это не просто бытовое хамство и не просто вопрос денег. Это материал терапии. Это то, что клиент приносит в отношения, ориентируясь на какие-то свои внутренние объекты, на свой опыт, на перенос.
Поэтому очень важно не спорить с самим поведением, не входить в борьбу за правоту, а пытаться понять, какую агрессию, какую мишень, какой внутренний конфликт это выражает. С точки зрения психодинамики терапевт не мог за такое короткое время создать в клиенте столько сложности, чтобы клиент его так искренне ненавидел. Если возникает такая сильная демонстрация, значит, задето что-то, что на самом деле относится к опыту самого клиента, к его прошлым отношениям, к его ожиданиям, к его протесту против чего-то более глубокого. Поэтому важно, во-первых, обратить внимание на это поведение, а во-вторых, вывести его в поле «здесь и сейчас», чтобы клиент мог свободно говорить о своем психическом объекте, о своем раздражении, о своем разочаровании. И не осуждать его за это раздражение. По сути, это его способ справляться.
Дальше важно разворачивать, чего он ожидал, какие ожидания не сбылись, почему он так отреагировал. И постепенно, медленно разочаровывать человека в его фантазии о терапевте. К сожалению, пограничные клиенты часто именно на таких моментах могут выйти из контакта, встать и уйти посреди часа. Например, бывают женщины с выраженной нарциссической обидой. У меня был случай: клиентка пришла на двадцать минут раньше, а кабинет был устроен так, что там не было места ожидания. Она пришла уже с обидой, что на ресепшене нет стула, где она могла бы посидеть. В ее переживании я должен был об этом позаботиться. Я же врач, она пациент, больной человек, о котором надо заботиться. Но при этом она переживает это не просто как неудобство, а как претензию к миру. У меня еще был предыдущий пациент, и она начала громко стучать, чтобы я обратил на нее внимание.
Там, конечно, была и моя недоработка: я не договорился с ней заранее, не предупредил о смене места, а место было не то, к которому она привыкла. Она настроилась на одно, а попала в другое. И когда я сказал, что она вообще-то тоже немного задела границы, потому что у меня был предыдущий пациент, она оказалась еще больше задетой. Но в ее переживании за все отвечаю я. Клиент так устроен: за все отвечает терапевт. И хотя доля моей ответственности действительно была, не стоит сводить все только к внешним факторам. Можно повесить золотую мебель, можно формально все идеально организовать, но это не решит главного. Все равно в центре — отношения. И она в какой-то момент встала и ушла, сказав, что это не то, что она ожидала. Потом вернулась, и мы смогли это проговорить. Но это тоже был материал терапии.
Поэтому упреждающая проработка сопротивления очень важна. В основном такие конфликты возникают из-за того, что клиент приходит со своим ожиданием. А ожидание часто очень архаическое. Это ожидание Айболита: под деревом сидит, приходите к нему лечиться и коровы, и волчицы. То есть терапевт должен быть всепринимающим, всепрощающим, всеблагим, всемогущим: спаси и сохрани. И важно разочаровать в этом раньше, чем это ожидание взорвется в отношениях. С этим нужно упреждающе конфронтировать. Да, это работа, я беру за это деньги. Работа состоит в том-то, мой функционал в том-то. Я помогаю вот в этом, а не во всем вообще.
Проблема в том, что чем больше человек нарушен, тем чаще он и живет в такой системе, где у него низкая самоценность, где его эксплуатируют, используют, где он сам оказывается в пищевой цепочке. Его юзают, его вампирят, его эксплуатируют, и он ожидает, что и ему тоже придется эксплуатировать других, чтобы выжить. У депрессивных очень часто в конце этой пищевой цепочки оказывается сам терапевт. И если терапевт начнет бесконечно отдавать, отапливать собой, спасать, то это будет очень хороший, но коротко живущий элемент системы. Он будет страдать, помогать, накапливать негативные чувства, разрушаться. Как это часто бывает у помогающих профессий: учителей, социальных работников. У них самих дети нередко оказываются заброшенными, потому что мама спасает всех вокруг, дарит сердце пациентам, а дома никого нет.
Есть и социальный контекст. Руководители служб иногда рассуждают так: почему у нас плохо работает психотерапевтическая помощь? А мы им что, кабинет дали. С кондиционером, между прочим. У нас в администрации нет такого кабинета, а им дали. Они что, еще чего-то хотят? То есть ожидания не прояснены на всех уровнях. И вот эти непроясненные ожидания важно сразу, упреждающе, прояснять. А если уже пошло несовпадение ожиданий, тогда надо исследовать: в чем угроза, что именно было не так. И при этом признавать свои ошибки, свои несовершенства, свои несоответствия, понимая, какие потребности за этим стоят.
Хорошо работает техника «челнока»: а как должен вести себя правильный терапевт? А что я сделал не так? Это вообще очень важная техника с пограничными клиентами — учиться получать супервизию от клиента. Что происходит между нами? Как я должен был поступить? Что мне стоило бы делать? Вы это выясняете, а потом уже можете сказать: извините, Мария Ивановна, но в час ночи, когда вы мне звонили из-за панической атаки, я не очень могу отвечать, потому что я сплю. У меня в это время недостаточно сознания, чтобы качественно работать. И это не жестокость, а границы.
Я заранее прописываю это даже в контракте: клиент подписывает, что он осведомлен, что экстренной помощью я не занимаюсь, он знает, кто занимается экстренной помощью, и звонить мне в такое-то время бессмысленно. Этим я снимаю риски вот этого пограничного трепета: доктор, мне было плохо, я вам звонила, мы поругались с ним, у меня была паническая атака, а вы не ответили, как вы могли, я же могла умереть. Субъективно это переживается именно так. Но если мы будем каждый раз на это откликаться как на реальную угрозу смерти, мы будем поддерживать идею, что от этого действительно можно умереть, что это непереносимое переживание, на которое надо срочно отвечать. Нет, не надо отвечать. Мы будем на сеансах разбираться, как с этим работать.
Поэтому я и говорю о разведении боли и роли. Да, человеку больно. Но наша роль не в том, чтобы немедленно спасать от каждого аффекта. Иначе город был бы усеян людьми, умершими от панических атак. Но этого не происходит. Наши страдания не соматические в прямом смысле, и у нас другая задача. Не быть хирургом, который только констатирует кризис, но и не быть магическим спасателем. Мы исследуем, как человек относится к своему кризису, как он его организует, чем он его поддерживает.
Дальше разговор перешел к депрессивным установкам. Например: «Посмотри на себя, кого ты достоин. Света Иванова — это да, а ты кто? Чтобы человек не думал, Филипп Петрович». Для работы с этим как раз и нужны техники когнитивной терапии: трехстолбцовая таблица — ситуация, мысли, эмоции. Иногда четырехстолбцовая, в зависимости от стилистики, можно и больше столбцов делать, если нужно выделить промежуточные когнитивные переменные. Важно увидеть это промежуточное звено, которое приводит к процессу депрессирования. Потому что депрессирование — это активный процесс. Его надо сделать Ego-дистоничным, чтобы человек увидел: это не просто «я такой», а это нечто, что со мной происходит и что я могу наблюдать.
Мы, наверное, в практической части это делаем как групповое упражнение, где можно показать техники конфронтации, которые соединяют гештальт и когнитивную модель. Гештальтисты называют это работой с интроектами, когнитивисты — работой с иррациональными установками, психоаналитики — атакой Super-Ego. По сути это один и тот же процесс. Это интроецированная объектная установка, просто из-за политических и школярских различий она называется по-разному.
На вопрос, что делает такая внутренняя фигура — только ли убивает, — ответ такой: она может и защищать, и убивать. Анарексия может убивать. Пищевая зависимость тоже может убивать. Симптом может кастрировать, может отвращать, может усиливать, может придавать значимость. Все зависит от задачи симптома, от того, что он делает в системе. Поэтому в стационарной практике мы часто начинаем в группе с идентификации симптома. Это простое гештальтистское упражнение: представьте, что с вами делает симптом. Как он выглядит, как он движется, что он может сказать вам, что он может сказать вашим родственникам, что он делает с вами. Что случается, если он приходит, что случится, если он уйдет. Какой системный эффект он производит. А потом уже можно понимать, какой внутренний диалог за этим стоит. Но терапевтическое расщепление здесь необходимо.
Возникает вопрос: а нет ли в такой технике риска расщепления ответственности? Когда это как будто не я, а какой-то Иван Петрович, который сам приходит и сам уходит. Но как раз для депрессивных принятие ответственности без такого расщепления часто невозможно. Для зависимого это может быть иначе, а для депрессивного сначала необходимо увидеть это как нечто отдельное, чтобы от этого отделиться, отторгнуться. И только тогда на это можно влиять. Пока этот фактор не выделен, человек будет просто реагировать, защищаться, обижаться. Потому что внутри у него звучит, например: «Человек должен быть добрым и должен помогать людям бескорыстно. Не как вот этот». И дальше — время закончилось, а ему плохо. Пятьдесят минут. «Сердце есть у тебя? Я на работе по восемь часов не сплю, получаю две тысячи рублей, вся семья на мне. А ты? В золоте ходишь». Хорошо, если человек это скажет прямо. Но чаще он так не скажет. Он испытает депрессивную нарциссическую обиду и уйдет с ощущением: вроде глаза добрые были, а сама-то вот какая. У нее пятьдесят минут, а у меня вся жизнь в страданиях. Нет в мире добра и счастья, только Бог спасет меня.
Когда эти мысли идентифицированы, когда внутренний депрессивный диалог становится видимым, начинается опровержение. Я, например, делаю это и в гештальт-подходе — как контратаку интроектов, и в терминах психоанализа это можно назвать атакой Super-Ego. Я говорю: да, мир такой, несовершенный, неидеальный. Если бы хорошие и старательные люди автоматически были совершенными, то у нас, условно говоря, Роман Аркадьевич Абрамович был бы идеальным человеком, всем бы помогал и так далее. То есть мы начинаем атаковать сами депрессивные установки, а не человека.
Потом был вопрос о том, возможно ли самолечение депрессии, обид, панических состояний. На определенном уровне это даже наша цель, потому что без самоработы ничего не будет. Но специалист — это не волшебный пинок, а направляющий. Теоретически возможно и язык выучить без преподавателя, и спортом заниматься без тренера. Но редко у кого хватает устойчивости, ума и мотивации. Если мы берем психические расстройства, то психоаналитическая защита устроена так, чтобы уводить человека от болезненных тем. Поддерживать устойчивую мотивацию сложно. Поэтому и существует специальный человек, который затягивает в стыдные, неудобные, неприятные темы. Книжка прекрасна: прочитал, все понял, отложил — и живешь дальше. А вот удержаться в процессе без внешней структуры трудно.
Дистанционная терапия тоже возможна. Все возможно. Но мотивационно это сложнее. Исчезает временной кризис, невербальное воздействие, паравербальное воздействие. Поэтому коэффициент полезного действия падает процентов на сорок. Потому что важные моменты происходят не только в словах. Я недавно участвовал в переводе книги Даниэля Штерна «Момент настоящего». Это психоаналитик, который пишет и в developmental-подходе, занимается развитием, автор книги «Психический мир ребенка». Он пишет о моменте встречи. В чем специфика психотерапевта? Хороший психотерапевт своим присутствием создает такое качество контакта, при котором человек может услышать то, что в обычной жизни мимо него проходит.
Я помню работу с одной клиенткой. Она все время говорила о травме, но находилась в таком нарциссическом болоте, что как будто не слышала ничего. И только когда мы пришли на определенный уровень переживания, она сказала: «Теперь я тебя услышала, теперь я это перевариваю, теперь ты там». То есть мы дошли до того места, где были инкапсулированные события, травмы. До этого она просто не слышала — такая депрессивная пелена. Поэтому с депрессивными очень сложно работать. С тревожными в какой-то степени проще.
И здесь становится понятно, почему когнитивная терапия так хороша с зависимыми, тревожными, депрессивными — там, где действует аффект и есть промежуточные переменные, создающие этот аффект. Очень важно, чтобы клиент занимался самой терапией. Чтобы он сам делал работу. Например, в некоторых подходах к работе с зависимостью важнейший фактор в том, что это делает сам клиент. Неадаптивные установки важно узнавать. Когда человек записывает автоматические мысли, а потом доходит до глубинных установок, он начинает видеть, как работает его схема. Если есть идея «я недостоин», она начинает звучать в разных ситуациях. Тогда ему легче ее контратаковать. Но для этого нужно количество повторений. И работает не терапевт вместо клиента, а клиент сам. В этом большое преимущество когнитивной терапии.
В гештальте инициатором эксперимента чаще выступает терапевт: эксперимент «здесь и сейчас», «я и ты». В психоанализе источником интерпретации является аналитик. А в когнитивной терапии исследователем когниций становится сам клиент. Он выявляет эти когниции, он обучен этому методу и делает это сам, вне непосредственной связи с терапевтом. В этом ее большое преимущество.
Потом прозвучал вопрос: что такое депрессивная нарциссическая обида? Чтобы это понять, был приведен исторический пример. Один из римских императоров спросил, чем христиане отличаются от остальных. И ему ответили: в целом такие же, как мы, только у них есть одна особенность — они не выбрасывают незаконнорожденных детей на помойки. Во времена языческого Рима это была обычная практика. И здесь важно не столько противопоставление христианского и католического, сколько сам образ сверхоткликающейся, сверхпринимающей матери. Именно на этот образ часто опирается переносное ожидание.
В некотором смысле депрессивный пациент приходит в контакт с любым человеком с ожиданием, что тот обязательно откликнется, обязательно придет, обязательно будет. И если этого не происходит, развивается эмоционально-эстетическая, а по сути нарциссическая обида. Логика там такая: я хороший, я для тебя все делаю, я искренний, я благодарный, я плачу деньги, я хожу на сессии — но что же ты уехал, что же ты не откликнулся, что же ты не оказался той самой бесконечно доступной фигурой. Вот это и есть депрессивная нарциссическая обида.
При этом важно понимать, что это не характеристика только депрессии как таковой и не свойство какого-то одного типа личности. Это вообще характеристика идеализации, свойственной пограничному уровню личностной организации. Да, это личностная организация. То же самое можно увидеть и в зависимости. Если мы берем пограничный уровень организации, он может проявляться в виде разных нозологических проблем: это может быть зависимость, депрессия, тревога. Не так важно, в какой форме это проявляется, важно, как человек строит отношения.
Специфика депрессивного отношения состоит в поиске сверхоткликающегося, сверхпринимающего объекта, которого когда-то не хватило, которому всегда можно быть ребенком. Но проблема в том, что человек уже взрослый, он способен отвечать за себя, а регрессирует в позицию ребенка, чтобы получить то, чего у него никогда не было в достатке. И при этом он организует контакт так, что получить это невозможно. Потому что любовь, интерес, ценность возникают в ответ на агрессию во внешнем смысле слова. Агрессия — это не обязательно разрушение. Когда я спрашиваю: «Как сюда пройти?» или «Как вас зовут?» — это уже агрессия. Я вторгаюсь в пространство другого человека, отвлекаю его, беспокою. А депрессивное существование устроено иначе: не беспокоить, не отвлекать, не трогать, чтобы мои нужды кто-то сам узнал и удовлетворил абсолютно без моего участия. Я просто буду хорошим, все буду делать правильно, а меня заметят, узнают, поощрят, вознаградят. Но так не происходит, потому что другой может просто пройти мимо и не обратить внимания. И тогда возникает ощущение тотальной несправедливости.
Если говорить о семинаре, то он у нас получается несколько «сеточным». Вообще психотерапия депрессии — это тема, которая требует целого цикла. Если быстро, экспрессом давать субъективные методики и техники работы, то нужно преподавать и язык когнитивной терапии тем, кто его не знает, и гештальт тоже преподавать. Поэтому у нас формат накопительный: он показывает направление работы, а дальше уже нужно еще и работать, вникать, осваивать. Задача скорее в том, чтобы возбудить ваш интерес к теме, указать направление общей работы, а потом уже решать, что именно углублять. Мы можем вставить тему суицида, работу с суицидальными паттернами. Можем вставить работу с тревогой. Но я считаю, что важно все-таки немного поработать с депрессией и показать, как работать с этим интроецированным объектом. Это, в сущности, специфика самого образования.
Я постоянно сталкивался с этой болезненностью: гештальту отводится один день, и за этот день надо и показать, и объяснить, и чтобы люди еще что-то освоили. Это невротическое требование нашей образовательной культуры. Потом к нам приходит клиент и спрашивает: «Сколько сессий? Тридцать? Да вы что». Как будто все должно быть сделано за один сеанс, как будто можно «закодировать». И в этом смысле мы сами идем за невротическим запросом. Нас научили гештальту за два дня, когнитивной терапии — за полчаса, и мы потом воспроизводим ту же логику. А дальше уже от нас ждут чуда. Но системность при этом исчезает.
Можно, конечно, поработать техникой гештальта, у человека сменится фаза депрессии на маниакальную, он пойдет делать маникюр, стрижку, будет весь воодушевлен, и все довольны: экспресс-работа, настоящая работа, не то что эти долгие разговоры про условия терапии и сеттинг. Но я как раз предупреждаю против этого чудесного подхода. Часто здесь действует хирургическая логика: как будто можно сразу войти, быстро что-то вытащить, «задушить» симптом, и все — победа. Но даже хирург готовит операционное поле, есть подготовка к операции, есть послеоперационный период. А у нас часто хотят сразу, без подготовки, логически перейти к гештальту, поработать с виной, с референдумом внутреннего мира, вытащить «заразу» — и чтобы человек уже не был в депрессии. Так не работает.
Чтобы к этому подготовиться и поработать детально, нужны рамочные условия. И по моему опыту, важнее всего именно подготовка клиента. Если мы постепенно создаем рамочные условия, в том числе контрактные, тогда работа действительно пойдет. Если вы человека выслушиваете, соблюдаете рамочные условия, если у вас есть сфокусированный интерес и собственная живая реакция, то даже вне любой техники работа будет происходить. А если рамочных условий нет, то хоть вы владейте супер-техниками, хоть нейролингвистическим программированием, хоть чем угодно, ничего не будет работать, потому что техника будет в одном месте, а клиент — в другом.
Поэтому какой-то кусочек иллюстрации будет, но важно правильно расставить приоритеты. И если сейчас кажется, что завтра имеет смысл идти в сторону депрессии, значит, так и сделаем. Тогда Дмитрий Викторович затронет еще и тематику суицида, а мы поработаем с депрессивными чувствами, с виной, со стыдом, с тем, с чем мы очень часто сталкиваемся, особенно в связи с этой интроецированной частью. На сегодня тогда заканчиваем. Спасибо за внимание.
Мы уже говорили вместе с Викторией о техниках когнитивной терапии. Соответственно, мы предлагаем клиенту идентифицировать депрессивные чувства, ситуации и мысли. Если брать пример трехстолбцовой таблицы, которую использовал Альберт Эллис, то она включает активирующее событие, автоматические мысли, эмоциональные последствия и поведенческие последствия. В случае нарушения аффекта мы берем ситуацию А, С и Е. А — это активирующее событие, С — эмоциональные последствия, то есть депрессивные чувства. Это основная мишень. Но мишенью при депрессии может быть и поведение: откладывание, затягивание, пассивность. Человек долго собирался, ждал — и важно понять, что в этот момент происходило. Мы идентифицируем поведенческую мысль, а дальше идем вглубь, проходя через когнитивные ошибки, о которых, я надеюсь, Дмитрий Викторович подробно говорил в первой части.
Пример того, как клиент с депрессивным поведением описывал свои автоматические мысли, показывает, как это можно делать неправильно. Автоматические мысли, как вы видите, часто бывают в основном нецензурные, указательные, краткие, неразвернутые. То есть это, по сути, поверхность. А чтобы двигаться от поверхности вглубь, нам важно выявить так называемые промежуточные установки. И здесь есть общие техники, которые полезны даже если вы не занимаетесь когнитивной терапией, даже если вы работаете в гештальт-подходе. Это поиск общих тем, таких мостиков, которые связывают мысли между собой.
Есть известная поведенческая иллюстрация теории социального и когнитивного научения. Брали чан с застекленными стенками, наполненный водой. Первая группа крыс находилась в этом чане, начинала тонуть, и в какой-то момент им просовывали жердочку, так что часть могла выбраться. Вторая группа крыс тоже находилась в чане с водой и скользкими стенками, их также оставляли на это время в воде, но по сути они просто беспомощно тонули. Потом эти группы в равных количествах смешивали и снова бросали в чан. И та группа крыс, которая видела спасающихся собратьев, держалась на воде несколько часов. А та группа, которая видела только беспомощную гибель, тонула в первые минуты эксперимента. Вот так во многом и формируется пессимизм. У Мартина Селигмана есть книга «Обученная беспомощность», и вообще культура депрессивной семьи перенасыщена именно такими установками.
Но важно еще и то, что опыт беспомощности, пережитый в ситуации с низким уровнем контроля, рождает непереносимые депрессивные эмоции. И эти эмоции связаны с вербализацией опыта беспомощности: «Я не могу» и «Я не справлюсь». Это ключевая установка, лежащая в основе депрессии. Вторая установка касается стыда и неприятия. Это страх отвержения, страх собственной плохости, который, как мы уже говорили, лежит в основе интроецированной динамики, то есть депрессивного желания любой ценой удержать амбивалентно нагруженный объект рядом с собой.
Это характерно и для зависимых отношений, и для фобий. Но при депрессии это особенно связано с полным подавлением агрессии и перенаправлением ее на самого себя. В связи с этим возникают чувства самоуничижения и самобесценивания. Потому что чем больше человек злится на значимого другого, тем сильнее он это не осознает. И в тот момент, когда депрессивный человек уже способен сказать, кто именно его разозлил, он в каком-то смысле уже перестает быть депрессивным — мы видим обратную динамику аффекта. Человек устал, у него началась тоска, но сам объект он не выделяет. За тоской стоит вина, а за виной — агрессия.
Приведу пример буквально со вчерашней сессии. Ко мне пришла клиентка, с которой я работаю, и жалуется на определенное стеснение в груди. В отличие от медицинского терапевта, мы фокусируемся на сенсорности. Это предсердечная тоска, витальная подавленность. Я говорю: дай голос этому ощущению, побудь с ним. Техники гештальта здесь очень похожи на техники фокусирования Джендлина. Мы фокусируемся на ощущении, и это предсознательное ощущение само добавляет мысли, которые нам необходимы. Я предлагаю ей побыть с этим и спросить, что оно ей скажет. Она говорит, что ей тоскливо, у нее печаль, как будто произошла утрата. Мы знаем из психодинамики, что это утрата метафизического объекта.
Затем, фокусируясь на дне тоски, обнаруживается вина. Это вина перед детьми после послеродовой депрессии, во время которой дети были эмоционально оставлены. Она чувствует себя виноватой за то, что не выбрала детей, а выбрала избегание боли, и поэтому ее ребенок долго мучился. Но здесь важен еще один принцип гештальт-подхода: если какая-то эмоция существует сейчас, значит, она вызывается контекстом настоящего больше, чем какой-то прошлой или будущей ситуацией. Есть что-то в настоящем, что поддерживает эту динамику. Она концентрируется дальше, и за виной по отношению к детям обнаруживается, как это очень часто бывает, раздражение в адрес супруга, с которым связана вся эта ситуация. Вот такая обратная динамика эмоций. Мы как бы разматываем это назад.
То же самое происходит и в случае фобии, когда мы работаем с ней в гештальт-подходе. Есть психоаналитический афоризм: за страхом стоит желание. Фрейд называл невротические фобии компромиссным образованием, когда конфликтный импульс уравновешивается защитами против этого импульса. Впервые он описал это в динамике истерии, в случае так называемых истерических фобий, на примере маленького Ганса, мальчика, который боялся лошадей. Фрейд предложил исследовать смещенную тревогу. Он провел ассоциативный эксперимент, обращая внимание на очки, папины усы, шоры — на те детали, которые пугали мальчика. И назвал этот феномен кастрационной тревогой, то есть архаическим страхом наказания.
Несмотря на то что это метапсихологический конструкт, сама сумма желания и страха действительно лежит в основе фобии, фобического невроза. Поэтому в гештальт-подходе мы работаем так: фокусируем катастрофическую фантазию, проигрываем кошмар до конца, как писал Изадор Фром. Мы идем до конца, просматривая, что случится. «Я упаду и буду беспомощно лежать». И тогда важно спросить: что меняется в тот момент, когда человек беспомощно лежит? Например, при невротической фобии страха сойти с ума я очень люблю спрашивать: «Какой ты будешь сумасшедший?» Потому что вдруг выясняется, что образ сумасшествия — это усиление актуального эмоционального состояния, как будто картинка показывает тренд развития ситуации.
И человек с высоким уровнем невротического контроля, когда я прошу его представить, что он сошел с ума, вдруг понимает: он приходит на работу, показывает начальнику неприличный жест, пускает слюни, пристает к кому-то, не идет работать, или, наоборот, аутично закрывается и вообще ни на кого не обращает внимания. Все эти ужасы обсессивного невротика по сути оказываются его подавленными и вытесненными желаниями. И мы устанавливаем челночное движение между желанием и страхом, желанием и страхом, постепенно приходя к узнаванию вытесненной и подавленной потребности.
Но для устойчивых фобиков страх все равно сохраняется. У них есть феномен знания-незнания. Это такая защита, или раздельное мышление, которое в психоанализе называется компартментализацией. Человек знает, что курить вредно, но курит. И фобик знает, что от сердечной смерти при фобии никто не умирает, но продолжает верить в это. Это знаменитое обсессивное «а вдруг». Соответственно, мы определяем, какой конфликтный импульс стоит за этим, но на начальных этапах требуется и поведенческое сопровождение, чтобы человек получил реальный опыт проживания ситуации. Он сидит в кресле стоматолога или едет в метро, и наша задача — довести его до того момента, пока он совершит поведенческий эксперимент. Это и будет лучшим действием. Франкл, например, рекомендовал в этот момент даже злиться: «Пусть я лучше умру», «Ну и ладно», — чтобы человек все-таки решился на конфронтацию с этим страхом.
Если уже ушли немного в сторону фобий, то скажу вкратце и про тревогу смерти, чтобы потом вернуться к депрессии. Смерть с точки зрения гештальт-подхода — это один из слоев невроза по Перлзу. Помните: первый слой — игры, второй — формальные социальные роли, третий — имплозия, четвертый — слой смерти, слой тупика. Это означает, что тот способ приспособления, который человек нашел, уже не работает. И именно это мы видим у паникеров, у людей, страдающих паническими атаками.
Возвращаясь к депрессии, в результате происходит тотальное обесценивание — обесценивание Self, самообесценивание, которое включает динамику утраты нарциссического объекта, то есть постепенную утрату самоуважения. И развивается эмоция токсического стыда, когда человек считает себя тотально неуместным, старается занять как можно меньше психологического и психического пространства. Поэтому наша задача — атаковать эти депрессивные чувства. Как я вчера говорил, в психоанализе это называется атакой Super-Ego, в гештальте — работой с интроектами, а в когнитивной терапии — опровержением глубинных убеждений категории неприятия. Просто у разных авторов разные названия, а по сути делать приходится одно и то же: атаковать этот первичный объект.
Депрессивный опыт, если человек когда-то его пережил, никуда не девается. Он остается как бы и в нейрональных сетях тоже, так же как зависимость, так же как фобия. Этот гештальт, этот паттерн уже сложился. Точно так же, как с зависимостью: допустим, была никотиновая зависимость, человек бросил курить, но когда возникает соблазн, все равно где-то червячок шевелится — а вдруг. Потому что это имеет и свои нейрохимические структуры, которые за это отвечают. И депрессия тоже как будто всегда где-то рядом, готова появиться. Бывают эндогенные колебания настроения. Самое знакомое нам всем, даже если мы не являемся циклотимиками, — это зимние периоды. Самое радостное время в Петербурге, в кавычках, — это ноябрь, когда идет дождь, холодно, нет солнца и так далее. И настроение у нас падает, общий уровень активности снижается.
Весной, когда появляется солнце, большинство людей испытывают подъем. Но как раз для депрессивных больных, для людей с эндогенной депрессией, характерно обратное: у них чаще бывает февральско-мартовское обострение. Если для нетипичной сезонной, невротической депрессии характерно осеннее обострение, то для эндогенной депрессии характерен в основном февральско-мартовский переход. Это очень часто указывает и на эндогенный характер расстройства — по суточной ритмике, по ранним пробуждениям. Но, тем не менее, наша задача — научить человека не сливаться с этими проблемами, дистанцироваться от них, переводить их в Ego-дистонию и, в некотором смысле, учиться конфронтировать и опровергать эти глубинные убеждения категории неприятия.
Запишите табличку в стиле ABC. Мы берем поведенческие последствия, но в качестве центральной эмоции я предлагаю вам взять эмоцию стыда. Запишите пять ситуаций, в которых вы испытывали интенсивный стыд. Попробуйте внести их в первую колонку трехстолбцовой таблицы: A, B и C. Ситуация, эмоция, автоматическая мысль. Посередине у нас будет автоматическая мысль, которая приводит к переживанию эмоции стыда. Ситуацию вспомнили — теперь важно воспроизвести в этих ситуациях свой внутренний диалог, обращая внимание на устойчивые и повторяющиеся темы. То есть записать автоматические мысли, которые получится вспомнить. А дальше попытаться эти автоматические мысли, я уже чуть-чуть иду вперед, объединить в виде группы правил. Три группы правил. «Тебе нельзя», «ты не имеешь права», «это стыдно».
И в этом смысле давайте еще немного вернемся к динамике стыда как таковой. Как эта эмоция начинает разворачиваться? Я уже приводил пример анаклитической и интроективной депрессии как двух разных видов. Анаклитическая депрессия развивается в результате неадекватной сепарации. Когда ребенок, по сути дела, находясь в зависимых отношениях и не пройдя задачу построения собственных личностных границ, слишком рано оказывается в ситуации, к которой он еще не готов. Либо он не готов, потому что был задержан гиперопекой, либо не готов, потому что пережил, наоборот, заброшенность. Вы знаете таких детей-«хвостиков»: они всегда где-то в стороне, над ними очень быстро начинают смеяться, потому что они не уверены в достаточной поддержке.
Как патологизирующая ситуация воспитания это может выглядеть так: допустим, ребенка очень долго мама держала при себе — из-за своей тревоги, из-за депрессии, из-за страха утраты, из-за невротического страха потери. Просто держала при себе. А потом вдруг он оказался в первом классе школы, пропустив этап социализации. Или оказался в больнице. Вот пример неадекватной сепарации. Что в этом случае происходит? Сверстники весьма агрессивны. И когда ребенок пытается социализироваться, влиться в детское сообщество, он получает отвержение. Анаклитическая депрессия ведет к тому, что желанное слияние не случается. И формируется прото-схема: я не достоин общения.
Еще одна часто встречающаяся ситуация при анаклитической депрессии — когда ребенок находится рядом со своим старшим братом или старшей сестрой, которые с ненавистью его «пасут». Оба при этом заброшены родителями. Часть этой ненависти передается младшему ребенку, и ему как будто нельзя иметь собственных желаний. У него только одна задача — удержать поведение объекта, не потерять его. В связи с этим он будет переживать свою неадекватность. Он неумелый, он еще не может социально коммуницировать. И это формирует эмоциональную основу, которая потом вербализуется в виде переживания стыда, в виде глубинного, базового стыда.
Вторая линия — это когда человек в таких условиях сталкивается еще и с интроекцией. Интроект — это активный и агрессивный процесс. Если в первом случае человек будет тосковать по желанному слиянию, которое было недополучено, и это, по сути, основа всех созависимых отношений, потому что он пытается воспроизвести то, чего у него не было, — безусловное материнское принятие. «Я хочу, чтобы меня любили таким, какой я есть», или «такой, какая я есть». Но это иллюзия. Потому что такой любви не бывает, кроме как в отношениях матери и ребенка, где она является безусловной, объектной, инстинктивной — и то на определенный период времени, и то не у всех это вообще есть. Но ожидание этой недополученной любви ведет к постоянной травматизации именно в этой области. Это одна депрессивная динамика.
Вторая динамика — интроективной депрессии. Она возникает в случае, если человек пережил некоторое снижение самоценности в результате того, что он не справился. Он не справился, а утрата — это ситуация с низким контролем, с которой вообще невозможно справиться. Утрата — это навсегда. И поэтому события утраты очень часто запускают утрату самоуважения. Но депрессивной эта динамика становится тогда, когда подключается еще и интроекционный объект, который начинает говорить. Помните травму по Кюблер-Росс: отрицание, потом возмущение, поиск причин и вопрос: «За что мне все это?» И тут как будто возникает ответ: «А вот за то». Вот здесь в действие вступает поглощенный, вербализованный интроект — те объяснения, которые человек когда-то получил, почему он недостоин, почему его нельзя любить, почему он плохой в целом.
И это просто схема, сформированная людьми, которые так говорили и так объясняли отвержение, как реакцию на поведение ребенка, когда он был ребенком. В этом смысле бывают даже довольно странные случаи. Один очень богатый, влиятельный человек просто плакал, потому что говорил о себе, что он ничтожество. При том, что он поднял предприятия, заработал миллион долларов, имеет уважение, влияние, его ценят. Но в этой регрессии на стадию зависимости такой человек все равно переживает себя отверженным ребенком. Он проглотил ожившую установку неприятия.
Поэтому ваша задача — выделить эти три группы установок, которые работают у вас в трех-пяти ситуациях. Для этого вы в паре обсуждаете и пытаетесь выделить три группы установок вместе со своим объектом работы.
