Общие основания психотерапевтической практики

Сегодняшняя лекция выросла из нашего вчерашнего обсуждения и из наблюдений тренеров за активностью участников — терапевтов, обучающихся здесь на интенсиве. Собственно, на это и нацелен интенсивный семинар. Я решил взять тему, которая объединяет несколько проблемных вопросов: становление психотерапевтической идентичности, то есть то, что делает нас терапевтами, границы метода, которым мы здесь занимаемся, и ту нерешительность, неуверенность в своих возможностях и границах этих возможностей, которую часто переживают терапевты в процессе обучения.

С одной стороны, это неуверенность и осторожность, а с другой — иногда встречаются формы работы, в которых люди спешат выдавать свои оценки и интерпретации происходящего с клиентом. Поэтому я предпочитаю сделать акцент на одном из столпов нашего метода — феноменологическом подходе, философии метода и всего направления, к которому относится гештальт-терапия, — феноменологического направления терапии. На практических аспектах его применения я остановлюсь подробнее.

Если не брать гипносуггестивную терапию и гипноз, существует три ведущих направления психотерапии. Гипноз существует достаточно давно, и в донаучный период психотерапии преобладали методы, построенные на внушении. Научная психотерапия начинается с попыток Фрейда как-то объективизировать субъективное. Первым направлением научной психотерапии стал психоанализ, психодинамическое направление, которое создало множество подходов. В том числе гештальт-терапия частично обязана ему своим рождением.

Исторически рождение гештальт-терапии было связано с психоанализом, в основном с его более поздними модификациями, которые в 30-е годы разрабатывались Карен Хорни и Вильгельмом Райхом. Психодинамическое направление доминировало примерно до 20–30-х годов прошлого века. С 30-х годов усилился крен в сторону объективизации психического через внешне наблюдаемое поведение. Так возникло второе крупное направление — бихевиоральное, поведенческое.

В 40–50-е годы под влиянием Первой и Второй мировых войн перед человечеством в целом и перед психотерапевтической практикой особенно остро встал вопрос об условиях существования и о связи человеческих проблем с внешними условиями жизни. Появилось прицельное внимание к ситуации, стало развиваться альтернативное направление. В традиционном, стабильном венском обществе, в котором практиковал Фрейд, многие люди могли уделять внимание анализу своих психических конфликтов. Но когда весь мир оказался охвачен безумием, реконструировать события прошлого было уже недостаточно: изменилась сама природа психотерапии. Она стала больше обращаться к тому, что происходит непосредственно сейчас, потому что настоящее было настолько актуальным, что игнорировать его стало невозможно.

Потребовалась новая волна психотерапии — феноменологическое, или экзистенциально-гуманистическое, направление. Современные психотерапевтические подходы так или иначе соотносятся с этими тремя ведущими направлениями.

Психодинамическое направление уделяет внимание психодинамике, то есть тому, как развивается психика в отношениях с другими: начиная с первичного объекта, матери, затем включая отца, семью и другие отношения. Но в основном оно фокусируется на интрапсихических конфликтах, на том, что происходит внутри психики, — на конфликте между биологическими влечениями и способами их социальной регуляции. Это конфликт бессознательного, подробно описанный в психоаналитической традиции, и защит против этих импульсов.

В психоанализе это называется компромиссным образованием. Теория патологии здесь достаточно проста: биологические влечения должны быть соответствующим образом социализированы. Если социализация каким-то образом препятствует этому, возникает психопатология — в виде неврозов, более тяжелых психосоматических или даже психотических расстройств. Ведущими механизмами работы являются инсайт и катарсис. Катарсис — это переживание, а инсайт — способность увидеть влияние бессознательных импульсов на то, что происходит в настоящем.

Бихевиоральное направление фокусируется прежде всего на наблюдаемом поведении. С его точки зрения, основным средством воздействия является переобучение. Сложное поведение рассматривается как совокупность сложных рефлексов, возникающих в результате воспитания. Соответственно, человека нужно переучить: сформировать у него другие условные рефлексы, сообразные логике текущего момента. Неадаптивное поведение угашается, более адаптивное — подкрепляется. Такой тренировкой и занимаются терапевты когнитивно-бихевиорального направления: моделированием, угашением и подкреплением. Способы реализации этих принципов могут быть разными, но сами принципы таковы.

Гуманистическое, или феноменологическое, направление, к которому относится гештальт-терапия, в основном исходит из того, что каждый человек уникален и неповторим, способен к росту и развитию. Перефразируя Мераба Мамардашвили, человек — не факт, а акт. Он находится в процессе постоянного изменения, обмена со средой. Здоровое развитие происходит тогда, когда этот обмен осуществляется естественным образом и ему ничего не мешает.

Но в процессе воспитания возникают искажения: организмическая система оценивания, то есть то, на что я опираюсь и что подсказывает мне мой организм, замещается внешней системой оценивания — системой норм, правил, предписаний и различных социальных условий. С одной стороны, они позволяют нам социализироваться, чувствовать себя членами общества, быть причастными к цивилизации в целом. С другой стороны, они могут блокировать способность приспосабливаться к меняющимся условиям среды. Возникают разные формы отчуждения собственного опыта, когда этот опыт не принимается, отвергается. Это создает искаженное развитие, результатом которого становятся различные расстройства.

У каждого направления есть свои плюсы и минусы. Гуманистический подход выгодно отличается от других своей естественностью. То, что происходит в процессе терапии, может выглядеть как диалог двух заинтересованных людей. В сущности, разговорная психотерапия так или иначе происходит всякий раз, когда мы внимательно разговариваем с кем-то, уделяем ему достаточно много внимания, фокусируемся на деталях, узнаем подробности его жизни. Мы уже делаем первый шаг в сторону гуманистической психотерапии.

Если человек обладает развитой способностью к построению диалога, замечает другого и способен испытывать к нему искренний интерес, то он уже интуитивно способен быть психотерапевтом. Для этого необходимы интерес к другому и минимальная эмпатия — способность разместить в своем психическом мире переживание другого, спросить себя: как бы я чувствовал себя или вел себя в похожих условиях?

Это направление, начиная еще с 30-х годов, рассматривало человека как целостное существо, существующее в социальном мире. Один из авторов направления, Курт Гольдштейн, вдохновивший и Карла Роджерса, и Фредерика Перлза на создание своих методов, подчеркивал идею структурного холизма: целое не является механической суммой частей. Поэтому здесь большое внимание уделяется соотнесению биологического, социального и психического.

Биопсихосоциальный целостный подход, который сейчас вошел в практику психиатрии и медицины, заменив биомедицинскую модель, воспринимавшую психическое в человеке лишь как производное его биологии, впервые был провозглашен именно создателями гуманистического направления. Человек целостен, поэтому особое внимание уделяется телесным процессам и ощущениям, непосредственно переживаемому эмоциональному опыту и опыту отношений.

Более или менее стабильная общественная структура, интуитивная понятность, гибкость и соответствие ситуации обусловили распространение методов экзистенциально-гуманистического направления. Если говорить об эффективности терапии в целом, я являюсь сторонником так называемой теории общих факторов психотерапии. Она была сформулирована в ходе попыток оценить эффективность психотерапии: почему она вообще работает, благодаря каким механизмам достигаются изменения у клиентов и что есть у терапевтов такого, что позволяет им быть эффективными?

Проводилось довольно много исследований. Первое было начато еще в 1936 году. Одним из современных представителей этого подхода является Брюс Лэмберт, который проводит метааналитическую работу, собирая данные о том, какие факторы психотерапии действительно являются изменяющими. На этих факторах я остановлюсь подробнее, потому что именно они дают терапевту возможность работать терапевтом.

Участники интенсива часто предъявляют к себе и к своему внутреннему супервизору высокие требования по отношению к терапевтической роли. Думаю, что, если я назову эти факторы, вы сможете обнаружить их у себя. Это уже базис, на который можно минимально опираться.

Более 87 процентов успеха относятся к неспецифическим факторам психотерапии. Это самый большой сектор в том, что иногда называют «пирогом Ламберта», по имени автора этой диаграммы. Неспецифические факторы не принадлежат исключительно какому-то одному методу: вне зависимости от того, какой подход использует человек, если он задействует эти факторы, это может обеспечивать до 87 процентов успеха.

Восемь процентов составляет терапевтический альянс — то сотрудничество, которое терапевту и клиенту удается организовать совместно. Иногда мы и сейчас встречаемся с врачебной, медицинской моделью отношения к психотерапии: «Доктор, пожалуйста, сделайте что-нибудь со мной, с моим телом, душой, эмоциями, справьтесь с этим». Если терапевт принимает такой запрос, он всегда будет неэффективен, потому что в психотерапии крайне важно участие самого клиента. Как в знаменитом анекдоте: сколько нужно терапевтов, чтобы закрутить лампочку? Достаточно одного, но важно, чтобы лампочка тоже этого хотела.

Эти восемь процентов эффективности связаны с тем, насколько терапевту удается вовлечь клиента в процесс изменений. Еще четыре процента составляет приверженность процессу: насколько сам клиент понимает важность происходящего, насколько он лоялен этому процессу, участвует в нем, включается и сотрудничает. И только один процент — это, собственно, приверженность определенному методу психотерапии, следование его философии.

Какие факторы обеспечивают терапевтический эффект? Прежде всего, сотрудничающий альянс: понимание клиентом того, чем мы занимаемся. Терапевту важно суметь передать философию метода так, чтобы она не оставалась чем-то умозрительным. Человеку должно быть понятно, благодаря чему и каким образом он будет меняться.

Например, в гештальт-терапии часто задают вопрос: «Что ты чувствуешь?» Но зачем он нужен? Для того чтобы установить связь между чувствами, эмоциональным мозгом, эмоциональным интеллектом и ситуацией, объектами внешней среды, на которые эти эмоции реагируют. Эмоции часто отвечают на контекст быстрее, чем наши рациональные схемы. Мы еще не заметили, что произошло, не успели осмыслить ситуацию, но уже переживаем ее.

Все вы знаете о зеркальных нейронах префронтальной коры, которые относительно недавно открыл Джакомо Риццолатти. Хотя, в сущности, мы всегда знали, как они работают; просто сравнительно недавно это было описано с точки зрения доказательной науки. Человек заходит в помещение, где происходит траурная церемония или поминки, и, ни у кого ничего не спрашивая, уже погружается в эмоциональный контекст. Он начинает переживать нечто похожее на траур, хотя ему никто ничего не говорил. Его эмоциональный мозг схватывает поле, в котором он находится, и контекст создает определенную эмоцию, настроение.

Это происходит с нами постоянно. Система эмоционального мозга древнее неокортекса, аналитической и вербальной формы переработки информации. Сначала мы схватываем событие, переживаем его, а уже затем отражаем. И именно в процессе отражения события могут возникать искажения.

Еще один важный фактор — фокусировка внимания клиента в проблемной области. Это существенно в любом подходе и в любой терапии. Сначала необходим сотрудничающий альянс и понимание клиентом того, как работает психотерапевтический подход. Для чего мне говорить о чувствах? Для чего фокусироваться на непосредственном опыте? Что это даст в конечном счете?

Если терапевту удалось передать это понимание, клиент может увидеть связь происходящего с собственными трудностями. Например, если он приходит в гештальт-терапию с симптомом — беспокоящей эмоцией, телесным состоянием или проблемным поведением, — гештальт-терапевт передает ему свою веру в то, как происходят изменения: через осознавание того, что происходит. Если мы осознаем, каким образом прерывается удовлетворение потребностей, фокусируясь на чувствах, то можем разблокировать эти потребности и совершить новый выбор.

Все наши проблемы так или иначе связаны с тем, что человек застрял в прошлой конфигурации, которая была сформирована в прошлом и тогда была адаптивна, но в настоящем уже не соответствует ситуации. Важно, чтобы человек смог заметить, как осуществляются эти прерывания, которые когда-то его спасали, а теперь становятся проблемой.

Если этот шаг не сделан, клиент будет ходить к терапевту с представлением о всемогущем исцелителе, который каким-то образом лечит словом и задает вопросы: «Что ты чувствуешь?» Клиент отвечает: «Мне больно», а терапевт продолжает: «А что ты чувствуешь на самом деле? Какое чувство здесь? Что такое боль?» Но человек не понимает, чем это может быть ему полезно. Между тем любой вопрос является интервенцией.

Очень важно транслировать философию изменения так, чтобы клиент разделял ее. Тогда он сможет понять, что возникающая в процессе психотерапии боль — не следствие злого умысла терапевта, а нечто, направленное на помощь, подобно хирургической операции. Но к такой операции нужна подготовка. Подготовка к психотерапии включает и формирование альянса: чтобы клиент не убежал в процессе терапевтической работы, был в достаточной степени обезболен, понимал, в какие моменты ему придется потерпеть боль и для чего эта боль необходима.

Если терапевтический альянс не сформирован, это можно сравнить с ситуацией, когда хирург начинает операцию, пациент получает первый надрез, вдруг вскакивает со стола и убегает. Такие события часто случаются в психотерапии, потому что человек недостаточно подготовлен, недостаточно разделил ценности подхода и философию изменения.

С этим связана и фокусировка внимания клиента в проблемной области. Очень часто наше внимание, наша быстрая система приспособления, ориентируется на то, что нужно изменить в ближайшее время. Это позволяет избегать погружения в болезненную область. Но эффект терапии часто обусловлен тем, что терапевт позволяет клиенту находиться именно в той проблемной области, которая привычно избегается. Это достигается присутствием и включенностью.

Механизмы страдания клиентов нередко устроены так, что другие люди выключаются из этой ситуации, не хотят в ней оставаться. По исследованию Миллера, наиболее эффективны те терапевты, которые каждую сессию задают себе вопросы: «Что я, собственно, сделал? Чего не сделал? Почему не сделал? Что можно сделать по-другому?» Любое действие терапевта сопряжено с ошибкой или неточностью. Не ошибается только тот, кто не действует. Проработка этих неточностей позволяет делать терапевтические интервенции все более точными.

Кто оценивает точность интервенции? Клиент. Поэтому важно, чтобы альянс был совместно работающим. Если клиент может влиять на работу терапевта и они договариваются о сотрудничестве, то эффективную терапию можно представить так: терапевт и клиент вместе смотрят на проблему клиента и исследуют эту зону. Они ходят в темной комнате с фонариком. Гештальт-терапевт выхватывает отдельные кусочки опыта, вместе с клиентом подходит к разным частям этой комнаты и исследует: «А что там лежит? Мне кажется, вот это. А может быть, это совсем не то. Может быть, не чучело, а просто вешалка».

Но клиент лучше знает свой опыт, он эксперт по опыту. Гештальт-терапевт же обучен быть экспертом по процессу: по тому, как человек осуществляет внутренний поиск, как строит контакт и так далее. Универсальный фактор любой психотерапии — постоянная обратная связь и открытость новому опыту.

Есть неспецифические терапевтические факторы групповой терапии, выделенные Яломом. Один из них — сообщение информации: как это устроено, как можно болеть, как возникают типичные конфликты. Другой — внушение надежды. Для построения альянса важно, чтобы человек знал и понимал: проблему в принципе можно преодолеть. Если заниматься, это возможно. Именно это мы и транслируем клиентам.

Это можно просто сформулировать в терминах теории тысячи повторений. Как говорил Брюс Ли: «Я боюсь не человека, который знает тысячу ударов. Я боюсь человека, который один удар отрабатывал тысячу раз». Мы находимся в проблемной зоне, исследуем ее различные нюансы, и сама эта повторяющаяся работа приводит, конечно с разной степенью, к ЭПД, но приводит к результату. Это доказанный факт.

Важно транслировать это клиенту, который часто находится во власти скептических ожиданий. Близкое окружение могло загипнотизировать его мыслью, что изменить ситуацию невозможно. Еще один фактор — принятие универсальности страданий. Человек часто испытывает стыд, считает себя самым дефектным, невозможным, непереносимым, думает, что его проблемы самые тяжелые и ни у кого больше такого нет.

В групповой терапии люди понимают, что ничто человеческое им не чуждо: таких же «уродов» очень много, и в действительности это не уродство, а один из этапов развития. Это еще одна опора, которую может дать группа. Само межличностное общение уже чему-то учит. Иногда это имитация: мы смотрим, как другой человек действует, как эффективно решает свои вопросы, и пытаемся этому подражать. Группа создает такую возможность.

Работают и разные интерперсональные влияния. Нам часто помогают участники группы, у которых есть другой способ реакции. Они вступают в противоречие с нашим опытом и учат менять ситуацию. Кроме того, появляется возможность по-другому пережить опыт первичных отношений. Группа представляет собой модель семьи или другой значимой группы, в которой мы находились. В условиях групповой терапии можно пережить этот опыт немного иначе, потому что есть ведущий, а сама сформированная группа становится своеобразным групповым психотерапевтом, создающим условия для нового опыта.

Чтобы терапевт был эффективен, он должен обладать некоторыми интерперсональными умениями, которые вообще не специфичны для терапии. Это способность быть теплым, эмпатичным, интересоваться другими людьми и переносить тревогу. Не гасить ее сразу, как говорил Данил Несович, не пытаться немедленно успокоиться согласно бытовой логике, а оставаться в проблемной области, в тревоге, в непереносимых чувствах. Не стремиться быстро все блокировать или изменить, а внедряться в переживание и исследовать его.

Такой терапевт способствует тому, что клиенты чувствуют себя понятыми, точнее отраженными. Если человек недостаточно отражен, велика вероятность, что его воспримут иначе, не так, как он себя предъявляет. Терапевт постоянно получает обратную связь от клиента, в некотором смысле получает от него супервизию и учитывает социальный контекст.

Отдельно важны стадии интеграции опыта в формировании профессиональной идентичности гештальт-терапевта. Первый уровень работы, с которого может начать терапевт, — интуитивно-диалогический. Это уровень «дед Петров и баба Нюра». Есть люди, которым легко удается поддерживать феноменологический диалог.

Сюда входит умение слушать и слышать то, о чем говорится. Не строить в это время собственные гениальные гипотезы, а слышать материал клиента: что человек, собственно, пытается сказать. Важно уметь понять и отразить его проблему. Если мы просто так работаем, мы уже достигаем цели гуманистического направления.

Важно выделить проблемные места: что именно беспокоит человека, на чем он концентрируется. Нужно конкретизировать его высказывание, выделить трудное место, исследовать его и находиться в проблемной зоне вместе с клиентом, в отношении к его проблеме. О чем он рассказывает? Что пытается донести в настоящий момент? В чем его трудность и что вызывает эту трудность? Если мы находимся в таком исследовании, мы уже занимаемся терапией.

Это исследование многоуровневое. Может происходить невидимая психотерапевтическая работа, достигаемая за счет присутствия и включенности. Даже если терапевт ничего специально не делает, клиент, рассказывая о проблеме и фокусируясь на проблемных местах в процессе рассказа, уже запускает собственную работу.

Если мы позволяем ему фокусироваться, мы следуем простому гештальт-принципу: следованию за энергетическим фокусом, за фигурой. Там, где в высказывании человека больше всего энергии, там мы и фокусируемся. Энергия создается эмоциональным мозгом, возбуждением, организмом. Организм лучше знает, куда прийти. За этим и следит гештальт-терапевт. Если мы фокусируемся на том, как энергетический фокус клиента проявляется в настоящий момент, мы уже занимаемся гештальт-терапией.

Второй уровень интеграции — методологический. Это уровень специалиста, более специфичный для терапии. Здесь уже можно применять философию метода, в данном случае гештальт-терапии. Интервенции строятся на основе теории, лежащей в основе метода: организмической саморегуляции и поиска творческого приспособления.

Любая ситуация, которая сейчас выглядит сопротивлением, прежде была приспособлением. Нужно распознать этот неактуальный прошлый опыт и увидеть, как он прерывает потребности в настоящем. Это способность формировать терапевтические гипотезы. Не просто говорить: «Сейчас я имею дело с интроекцией», «Это проекция», «Это шизоидный, нарциссический или пограничный процесс», — а соотносить это с простым вопросом: как именно это мешает человеку жить в настоящем?

Это фокус внимания гештальт-терапии. Процесс важнее содержания: то, как человек говорит и проявляется, важнее, чем то, о чем он пытается сказать. Но это не означает, что содержание не важно. Просто «как» важнее, чем «о чем». Иногда приходится замечать и такую крайность, когда содержание совсем обесценивают.

Феноменологическая редукция как обратная связь в любой гештальт-группе — это процесс, который сам по себе является лечебным механизмом. Невозможна безоценочная обратная связь, хотя иногда приходится слышать: «Давайте, пожалуйста, без оценок». Но, работая терапевтами, мы осуществляем редукцию: расчленяем оценку на феномены, из которых она выросла. Благодаря каким ощущениям, эмоциям, идеям и прошлому опыту возникло конкретное суждение? Такой феноменологический анализ, разложение оценки на более простые феномены, постоянно осуществляется в психотерапии.

Мы фокусируемся на настоящем моменте и на очевидном — это философия очевидности. Гештальт-терапевтические интервенции часто очень просты: «Я вижу, что ты делаешь вот это. Я вижу, что ты сжимаешь кулаки. Я не знаю почему и не спешу узнать, почему ты сжимаешь кулаки. Я просто это вижу, замечаю. Увидь это».

Такие фоновые, неочевидные для клиента события позволяют соединить уже интеллектуально проработанный опыт с непосредственным человеческим переживанием, в котором человек находится. Человек часто оказывается заложником собственного интеллекта, своих представлений о том, как все должно быть устроено. Феноменологический подход переводит его внимание от идеи к непосредственному переживанию ситуации, к тому, как я переживаю ее здесь и сейчас.

Я задал только общую рамку этой темы и вряд ли раскрыл ее полностью. Вероятно, она будет подробнее разбираться в последующих лекциях и на занятиях. Надеюсь, удалось передать основную идею феноменологии — воздержание от поспешных суждений — и общие факторы. Не бойтесь ошибаться: эти ошибки можно будет обсудить на практике.