Анатомия самодеструктивности

Доброе утро! Мы продолжаем лекционную часть. Тема сегодняшней лекции — привычка к плохому: анатомия и анализ самодеструктивных форм поведения.

К этой теме я пришел от темы недели — силы. Обретая силу, важно задуматься, в каких условиях люди ее теряют, причем потеря становится хроническим опытом. С этой темой так или иначе сталкивался любой терапевт, задаваясь вопросами: почему люди делают себя слабыми? Почему и как длительно сохраняют неудобное для себя положение вещей? Почему сопротивляются переменам к лучшему, поддерживают саморазрушительное поведение, остаются в невыгодных и деструктивных отношениях, строят представление о собственной ценности на основе пережитого страдания? Можно ли это изменить, что для этого нужно и как в таких случаях действовать специалисту помогающей профессии?

Сами помогающие специалисты очень часто обладают сходными чертами, потому что желание помогать направлено на устранение психического, а иногда и вообще любого страдания другого человека. Если у человека не возникает такого резонанса, альтруистического отклика, вряд ли он вообще захочет помогать. В самом желании помогать есть эта природа.

Клинические варианты самодеструктивного поведения довольно разнообразны. Прежде всего это так называемые невротические депрессии. Есть депрессии, развитие которых в большей степени обусловлено нарушением обмена нейромедиаторов, наследственными факторами и наследованием этих нарушений. Есть депрессии, которые раньше называли экзогенными, психогенными. Прежде это разделение было более однозначным: в эпоху Крепелина выделяли депрессии, вызванные экзогенными факторами, и психогенные. Сейчас от такого жесткого разделения отказались.

Невротические депрессии отличаются от клинических эндогенных прежде всего нестойкостью выраженности состояния. На фоне постоянно сниженного настроения, жалоб на жизненные неудачи, недовольства и отсутствия удовольствия от текущей жизни настроение у человека все же неравномерно. Бывают периоды, когда он вполне радостен, активен и готов действовать, а затем наступает спад. В целом настроение остается стабильно плохим, но компоненты так называемой эндогенной депрессивной триады выражены не так сильно: сниженное и заторможенное мышление, сниженный его темп, моторно-волевые нарушения. Человек в принципе сохраняет достаточную активность и способность действовать, однако настроение остается устойчиво сниженным, поэтому и используется термин «депрессия».

Надежда Дмитриевна Локосина говорила о таких людях, что жизнь такого больного становится полной неудачей: сама жизнь становится неудачей. Это хронический неудачник, с которым постоянно случается что-то невыгодное для него. Для таких людей характерно постоянное чувство вины из-за невыполненных или хронически не выполняемых обязательств. Они склонны к подчинению, но с осознанием своего морального превосходства: делают трудную и часто неблагодарную работу, не имеющую ни моральной, ни финансовой отдачи, с лозунгом: «Если не я, то кто же?»

Они склонны вступать в отношения спасательства, выполнять социально полезные функции — в основном потому, что эта деятельность повышает их самоуважение. Для них характерна фоновая ангедония, то есть неспособность получать удовольствие от привычной деятельности и от жизни как таковой, а также недовольство жизнью, выражаемое в потоке жалоб и раздражения. Свойственна негативная реакция на успех, непринятие похвалы и признания, в том числе так называемая негативная терапевтическая реакция. Сталкиваясь с ней, терапевты часто переживают бессилие, раздражение, злобу и даже желание отомстить клиенту.

Постоянным спутником становится компульсивное откладывание дел на потом. Как только человек получает сигнал о новом деле, он сразу торопится его отложить. Это неспособность завершать дела, когда они очень долго длятся и никак не могут закончиться, то, что сейчас называют модным словом «прокрастинация». Но здесь она носит хронический и тотальный характер: практически во всех сферах деятельности есть то, что человек откладывает.

Для них также может быть характерен паттерн поддержания отношений с партнером, склонным к эмоциональному насилию, эксплуатации, садистическому контролю или обесцениванию. Выбор деятельности часто связан с высоким риском либо с заведомо сложными и плохо выполнимыми условиями труда. Нередко они идут в области, связанные со спасательством и волонтерством, работают в онкодиспансерах, там, где встречаются с большим количеством человеческого страдания.

Также им могут быть свойственны частые самоповреждения, случайные травмы — еще один вариант самодеструктивного поведения. Часть этих людей страдает злоупотреблениями и аддикциями: это расстройства пищевого поведения, небезопасный секс, спортивная аддикция, сверхувлеченность, отношенческая зависимость, нахождение в деструктивных по сути отношениях. Растет количество неоплаченных долгов, моральных обязательств. Встречается и феномен агрессивной жертвы: мазохистический вектор жертвы, подвергшейся насилию, меняется на преследовательский, параноидный — возникает жертва, требующая возмездия, мстительная жертва. Мне иногда нравилось на интенсивах употреблять термин «саблезубый зайка»: нападает на тех, кто обидел несчастного.

Это широкое поле самодеструктивности. Если попытаться его классифицировать, то самодеструктивное поведение в основном свойственно определенным личностным типологиям. На более невротическом уровне континуума находится так называемый депрессивно-мазохистический тип организации характера, выделенный Лафлином. Это невротическая личностная структура: человек обладает зрелой, интегрированной идентичностью, не распадается на противоречивые эмоциональные состояния, внутренне связан, целен и последователен — в отличие, например, от пограничного уровня.

Депрессивно-мазохистический характер чрезвычайно распространен, а элементы депрессивно-мазохистической динамики в той или иной мере свойственны вообще всей невротической организации личности. Такой человек мотивирован сохранением хорошего отношения с другими людьми. Его ведущий страх — потеря любви объекта: страх сделать что-то, за что его не будут любить. Поэтому, как говорил Теодор Рейк, мазохист меняет уважение в обмен на любовь. Мазохистическая составляющая присутствует в поведении любого невротика: желание идти на компромисс, лишь бы не было войны; желание избежать конфликта, разочарования или потери любви другого человека.

Если спуститься немного ниже, в американской классификации третьего пересмотра была личностная рубрика «мазохистический», или самопораженческий, Self-defeating Personality, — то есть люди, склонные к самопоражению, самоослаблению. Это уже более низкий уровень личностной организации, ближе к пограничному, хотя человек еще находится на невротическом уровне — это переходная зона. Для таких людей характерны выраженные паттерны самодеструкции и самопоражения.

Наиболее часто в клинической практике саморазрушающее поведение встречается у инфантильно-зависимых, эмоционально неустойчивых пограничных личностей. Нарциссическая личностная структура пограничного уровня организации — это, в частности, ничтожный нарцисс. Когда он переживает крушение своих грандиозных планов, то попадает в состояние полного ничтожества; тогда возможны саморазрушающее поведение и даже асоциальная активность.

Я вспоминаю случай, который рассматривали в одной из супервизорских групп. Молодой человек с нарциссической организацией личности происходил из состоятельной семьи, был таким мальчиком-плейбоем, с бисексуальной ориентацией. В определенный период он оказался ВИЧ-инфицированным, не лечился и специально вступал в половые связи с замужними женщинами, чтобы повредить как можно больше семей, заразить их ВИЧ-инфекцией. Это было почти сознательной целью. Такое поведение диктовалось глубокой деструктивной завистью.

Этим людям также свойственны самоповреждение и сочетание нарциссизма, самоповреждающего мазохизма и паранойи — желания разрушить счастье другого человека. В более мягких случаях это люди, которые царапают припаркованные автомобили или жгут их, когда испытывают дискомфорт. Тот, кто работал с зависимыми, знает, что среди этого контингента таких людей достаточно много. Субъективно они переживают страдания депрессивного типа, хотя организованы несколько иначе, потому что ведущим аффектом у них является зависть.

Анализируя самодеструктивное поведение и тенденцию к самонаказанию, еще Фрейд в работе «Ребенка бьют» отметил взаимосвязь сексуальности, пробуждающейся в возрасте от двух до четырех лет, темы автономии, контроля и агрессии. Сексуальность и агрессия напрямую связаны с сексуальной привлекательностью: агрессивность и доминантность образуют один кластер, а более доминантный партнер воспринимается как более привлекательный. В сексуальном взаимодействии также присутствуют элементы сексуальной агрессии.

Кроме того, дети воспринимают родительскую власть как всемогущую. Они готовы терпеть, уверенные, что родители их любят. Если же родители их не любят, ребенок пытается привлечь их при помощи своей любви или демонстрации покорности, потому что не может отвергнуть родителя: он от него витально зависит. Поэтому одним из способов привлечения любви становится демонстрация некоторой дисфункции.

Позднее Фрейд предложил различать сексуальный и так называемый моральный мазохизм, который его ученик Теодор Рейк назвал социальным мазохизмом. Возраст двух-четырех лет — это возраст приучения к контролю, развития самоконтроля. Однако самоконтроль появляется тогда как сдерживание. Это анальный компонент самоуважения: когда ребенок учится контролировать выделения, его самоуважение в два-три года зависит от того, насколько успешно он умеет это делать. В этот момент и пробуждается тематика контроля.

С точки зрения современной психофизиологии контроль поведения в основном осуществляет префронтальная кора головного мозга. Ее нижний участок, орбитофронтальная кора, формирует самую раннюю, примитивную форму контроля, основанную на сдерживании и терпении. Этот контроль формируется в возрасте двух-четырех лет. Человек научился контролировать сфинктеры — одновременно он учится сдерживать аффекты, ранние порывы и просто терпеть: не делать что-то сейчас.

Контроль другого типа — «сейчас ради потом», связанный с целеполаганием и волей, — формируется существенно позже. Как говорил Ницше, любое «как» можно пережить, если знаешь «зачем». Такой стратегический контроль обеспечивается дорсолатеральной префронтальной корой, созревание которой завершается только к восемнадцати-двадцати пяти годам. Это более поздняя и в филогенетическом, и в онтогенетическом смысле часть коры, поэтому ее функции возникают позже. Человек достаточно поздно развивает формы сознательного контроля, когда понимает, зачем он что-то контролирует, как контролирует и ради чего. Когда все это интегрируется, мы называем способность зрелым самоконтролем.

Здесь очень большой временной люфт. До этого возраста контроль в той или иной степени может опираться на примитивные формы, свойственные периоду ранней автономии — двум-четырем годам. В этот период ребенок идеализирует все, что связано со взрослостью: взрослые кажутся ему могущими, доминантными. Если ребенка активно приучают к чистоте, туалетным ритуалам, контролируют его поведение, а он еще не способен контролировать себя, при этом взрослые требуют от него зрелой ответственности, возникают нарушения.

Главное нарушение, которое способствует и пограничному расстройству, и расстройствам контроля импульсов, — это эмоциональный контроль со стороны воспитателей, прежде всего родителей. Основная задача родительского контроля — последовательность. Чтобы у человека правильно сформировалась воля, необходимо информировать его о последствиях поведения. Любое культурное приучение в некотором смысле является результатом насилия, но дети легко принимают его, если понимают, зачем это нужно, для чего и как это делать.

Ребенка в определенной степени нужно принуждать, однако принуждение должно быть последовательным, чтобы он впоследствии осознал выгодность этих способов поведения. Если принуждение замещается эмоциональным насилием, ребенок учится сопротивляться и отстаивать автономию через сопротивление. Если контроля слишком много, ребенок не способен его присвоить, а сам контроль сопровождается насилием, авторитарный родитель формирует послушного, покорного, но внутренне сопротивляющегося ребенка. По сути, это ведет к развитию и усилению пассивной агрессии — различных форм противостояния насильнику, крайним вариантом которых становится мазохистическая капитуляция.

Непоследовательный эмоциональный контроль в основном связан с эмоциональной неустойчивостью воспитывающей фигуры, чаще матери. Так передаются эмоционально нестабильные варианты поведения: сегодня мама в хорошем настроении и совершенно не обращает внимания на то, что делает ребенок, а завтра за то же самое его наказывает. Вместо мотивации к последовательности собственного поведения у ребенка формируется основная мотивация — сохранять хорошие отношения, подстраиваться, присоединяться.

Ради этого присоединения матери, склонные к неустойчивым аффектам, могут проявлять раздражение, бить или оскорблять ребенка, если он к чему-то не готов, — причем за то, за что еще день назад его поощряли. Особенно ярко мы видим это у наших пограничных клиентов: именно так создаются хронические состояния эмоциональной нестабильности. Ребенок не может целостно связать свое поведение с последствиями, а ведь основная задача развития и воспитания волевых качеств — воспитать способность к последовательности.

Тогда у ребенка формируются паттерны, которые я назвал способностью к разминированию. Зная, что родитель рано или поздно взорвется в неуправляемом аффекте, ребенок сам старается спровоцировать его на агрессивное поведение, чтобы обезопасить себя от этой эмоционально заряженной угрозы.

Есть семьи, где любовь семейной системы заслуживает тот, кто больше всех страдает. В таких семьях объявляется конкурс на лучшую маленькую бедняжку, и выигрывает та, которая пострадала лучше и больше всех. Она получает всю любовь семейной системы. Напротив, более успешные представители семьи часто подвергаются осуждению и недовольству.

Самая важная характеристика такой семьи состоит в том, что ценность человека определяется объемом пережитого страдания. Страдание становится основной валютой в отношениях: чем больше я страдал, тем больше любви и уважения заслуживаю. Во многом это повторяет тематику того, как строится самоуважение у детей в возрасте от двух до четырех лет: кто больше всего пострадал и справился с этим страданием, тот более взрослый, тот умеет терпеть. Ценность страдания и ценность терпения, соединяясь, дают мазохистическую динамику.

На ее развитие влияет прерванная цепь родительской заботы, трансгенерационная передача заброшенности. Очень часто матери сами не имели ролевой модели: рано остались без родителей, росли в состоянии эмоционального разрыва, не имели опыта адекватного родительства, их воспитывали не собственные матери. Это свойственно пограничной организации.

Такие матери не могут выполнять контейнирующую функцию, выдерживать аффекты ребенка, потому что им никто не дал такой ролевой модели. Они не знают, что такое материнское терпение, недополучили материнской любви. Они очень стараются любить детей, но стараются «от головы». У них нет встроенного, имплицитного научения, которое возникает при длительном контакте ребенка и матери в возрасте до трех лет.

Для таких родителей характерны толерантность к страданию, неспособность телесно и физически заботиться о себе, привычка жить в условиях дискомфорта и защитная идеализация страдания. Это горделивый мазохизм: «Да, так мы живем, так жизнь устроена. А как ты думаешь, а в сорок первом как было?» И вот так это длится до 2041 года в семьях.

Самоуважение сохраняется через отказ от обладания и через контроль агрессора путем вызывания у него бессильной ярости. «Пусть мы люди бедные, зато честные, спим спокойно. Ничего мне от вас не надо. Я не буду злиться сейчас, я отомщу потом». Или: «Назло бабушке отморожу уши». Это такой сценарий.

Воспитание в таких семьях часто осуществляется по типу контролирующей гиперопеки. Родитель пытается вмешаться во все сферы жизни ребенка, у него практически нет тайн, поэтому ребенок часто переживает стыд и униженность. Залезают в личные вещи, личного пространства почти нет.

Часто встречается противоречивое воспитание: потакающая мать и строгий контролирующий отец — или наоборот. Один родитель запрещает, второй потакает. В результате возникает своеобразный родительский тренинг партизанского поведения: ребенок знает, как лучше обмануть, как лучше защититься от нормальной вины — нормальной вины за последствия собственного поведения.

Поскольку существует запрет на отвержение, инакомыслие и даже отрицательные эмоции, возникают условия для некритической интроекции, усвоения стандартов, которые будут мучить человека всю жизнь своей нереалистичностью. Он часто не способен к критическому мышлению, и это формирует догматический тип мышления: «Надо», «должен». Это то, что Карен Хорни называла тиранией долженствования.

Часто такие дети оказываются в условиях парентификации: ребенок играет роль родителя для собственного родителя, потому что тот не способен выполнять родительские функции. Здесь же действует эмоционально непоследовательный контроль и провокация агрессии как способ разминирования грубых, заряженных аффектов родителей.

На развитие этого паттерна влияют раннее оставление, недостаточная забота в младенчестве, неудовлетворенность базовых ранних потребностей: голод, холод, лишение контакта. Все это создает почву для последующей самодеструктивности. Имеют значение насильственное приучение к ритуалам чистоты, ранние медицинские инструментальные вмешательства. В советское время ребенка нередко по поводу и без повода отнимали от матери, проводили операции, инъекции, болезненные вмешательства.

Часто это провоцировали сами матери, которые таким образом эвакуировали ребенка, не будучи способными исполнять свою функцию. Важны также частые необоснованные физические наказания, запрет на выражение негативных эмоций, эмоциональное насилие и оскорбления со стороны родителей и воспитателей, длительное пребывание в условиях крайней нужды и бедности.

Социальная бедность часто не причина, а следствие такого отношения. Но и сама по себе бедность передается: человек привыкает к мышлению бедного человека, который во всем видит не возможности, а ограничения. Он интернализует эти ограничения и перестает видеть возможности, даже когда они есть. Значимы грубое обращение, отвержение со стороны родителей, чаще всего навязчивый садистический контроль.

В этом смысле мазохизм и отказ от обладания служат сохранению самоуважения. «Я не буду делать то, что ты хочешь, потому что ты это контролируешь, ты лишаешь меня автономии, мне этого тогда не надо». В этом есть свой триумф.

В истории жизни может присутствовать обучение в области высоких достижений: большой спорт, балет, физико-математическая или языковая школа. Очень рано ребенок начинает что-то делать, что-то изготавливать. Еще один фактор — искаженное восприятие религиозных и этических ценностей, прежде всего христианской морали.

В таких семьях мораль служит защитой от собственных деструктивных импульсов. Например, папа первую половину жизни был бандитом, а потом стал священником — таким же моральным и таким же насильственным по структуре. Он так же причиняет добро и вовлекает в христианскую мораль, считая, что порка развивает послушание воле Господней.

Векторы реализации самодеструктивных форм регуляции различны. При доминировании слияния это выбор особенно сложных условий, созависимые отношения, неразличение эмоционального насилия, длительное пребывание в заведомо деструктивных отношениях и невозможность заботиться о себе.

Очень часто встречается ретрофлексивный вектор реализации самодеструктивности. Это аутоагрессия с самоповреждением, хроническое чувство напряжения, представленное в теле и ведущее к соматизации, витализация чувств, аффектов и борьбы, различные формы борьбы со спонтанными импульсами. Здесь присутствует преувеличенная ценность самоконтроля: держать себя в руках, контролировать себя, не проявлять эмоций. Возможна тяжелая, инвалидизирующая соматизация. У тех, у кого преобладает ретрофлексивный вектор переживания самодеструктивности, заболевания часто сопровождаются обездвиженностью, и тогда они получают любовь в семейных системах.

Интроективный вектор сопровождается постоянным чувством вины, самокритикой, депрессивными руминациями, переживанием собственной неуспешности и неудачливости, постоянным анализом ошибок и перфекционизмом, постановкой заранее недостижимых целей.

Дефлексивный вектор проявляется смещенной и переадресованной агрессией: опасным вождением, саморазрушительными зависимостями, смещением агрессии на более слабых партнеров, чаще всего супругов или детей, пассивной агрессией в ее различных вариантах, паттернами избегания и волевыми нарушениями. Человек часто говорит, что не может себя заставить, что у него ничего не получается, не осознавая, что это, по сути, защита от внутреннего насилия, возникающего в результате идентификации с агрессором.

Человек начинает принимать требования агрессора как свои собственные. Наиболее ярко эту динамику можно видеть в стокгольмском синдроме у жертв различных террористических актов: им проще отождествиться с террористами, чем принять сторону тех, кто их освобождает. Профлексивный вектор также очень распространен.

Это основа самоуважения, и в этом очень много гордости: «Так мы живем. Да, такая у меня жизнь». Это гордость мазохиста, потому что она составляет основу его самоуважения.

Сначала этому паттерну важно дать развернуться, проявиться, и только затем приступать к конфронтации, делая то, что Карл Витакер называл «плевками в суп клиента». Сначала пусть он покажет, что там варится, откроет крышечку; мы символически туда «поплюем», а потом пусть он это ест, уже зная, что мы туда плюнули.

Важно отказаться от эксплуатации со стороны самого клиента, предотвращать эксплуатацию, поддерживая его самоуважение. Нужно верить, что взрослый человек способен брать на себя ответственность, не брать на себя родительские функции, не усыновлять такого клиента, отдавать ему ответственность и верить, что он способен ее выдерживать.

Постепенно мы движемся к изменению целей: к дегероизации страдания, делаем страдание невыгодным; к разграничению ответственности и вины, нормальной ответственности и патологической вины. Важна демонстрация заботы о себе: чтобы терапевт сам мог это делать и, по крайней мере, не боялся это демонстрировать. Важно и снижение критичности совести, чтобы проживать интроекты, лежащие в основе требований к себе и к другому.

Постепенно мы работаем над усилением отвергающей способности, способности говорить «нет», отказывать без переживания чувства вины. И уже затем переходим к поощрению заботы клиента о себе: к наблюдению и осознаванию привычной ретрофлексии, того, как человек терпит, и к отказу от этого терпения там, где это возможно. Таковы основные направления работы, и, исходя из названных векторов, по каждому из них можно пройтись отдельно.