Феноменологическая терапия депрессии

Я приглашаю выступить с единственным докладом нашей утренней секции, который будет сопровождаться презентацией. Кандидат медицинских наук, член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации Леонид Леонидович Третьяк расскажет нам о феноменологической терапии депрессии. Леонид Леонидович, пожалуйста.

Добрый день, уважаемые коллеги. Прежде всего хочу поздравить вас с конференцией медиажурнала «Психотерапия в России» и поблагодарить Кирилла Сергеевича за приглашение. По-моему, создание такого журнала было очень важным: эта ниша существовала, но оставалась незанятой. Теперь многие люди — и специалисты, и неспециалисты — могут знакомиться с психотерапией, с её практическим применением, получать представление о том, чем мы занимаемся.

Эта задача важна и по-прежнему актуальна. О психотерапии знают уже многие, но, на мой взгляд, ещё недостаточно, чтобы сформировалась культура обращения с нею. Константин Тачев определял культуру как небиологическую форму регуляции поведения. Соответственно, если в культуре общества будет больше элементов психотерапевтической культуры, самого понимания психотерапии, то общество будет успешнее, богаче и здоровее.

Символично, что конференция проходит в стенах Института психологии и социальной работы. Уже давно известно, что психотерапия вышла за узкие пределы клиник, вошла непосредственно в социальную работу, и множество запросов наших клиентов связано скорее с проблемами социума. Клиническая психотерапия тоже проходит определённую трансформацию. В предшествующих докладах сквозной была мысль о том, что современная психотерапия во многом связана с проблемами развития общества и не может быть оторвана от них.

Я постараюсь рассказать о депрессии. Надеюсь, что в каких-то аспектах буду понят; если нет, то, возможно, у вас появятся уточняющие вопросы. Предмет нашего исследования и прост, и сложен — это депрессия. Данил Несторович и Константин Анатольевич говорили о том, что любопытство может быть достаточным основанием для терапевтической работы: клиенты заинтересовывают собой терапевта. Но в случае депрессивных клиентов, думаю, Антон Владимирович подробнее скажет об этом в связи с переносом и контрпереносом, именно поддержание любопытства к происходящему с клиентом становится для терапевта самой сложной задачей.

За счёт своего страдания депрессивный клиент организует коммуникацию так, чтобы другой человек не испытывал к нему любопытства. Поэтому важно интересоваться тем, как именно устроен этот процесс: каким образом человек хронически делает себя неинтересным, находясь в глубине своего переживания.

Скажу вкратце о феноменологическом подходе. Вы, вероятно, знаете, что к феноменологическому направлению относятся многие методы психотерапии. Патологическая реальность и патологический опыт человека являются единственной переживаемой пациентом реальностью. Мы работаем с опытом, который общество может оценивать как патологический, но для самого человека он остаётся единственным. Даже если мы имеем дело с психотическим опытом, действовать можно только в структуре этой реальности: другой переживаемой пациентом реальности у нас нет.

Для понимания изменённого опыта необходима способность вчувствоваться и вжиться в него. Некоторые сторонники феноменологии вообще воздерживаются от концептуализации. Однако рафинированная феноменология, в которой мы только наблюдаем и воспринимаем то, что приносит клиент, — несколько утрированная позиция. Мы также стремимся понять, и это очень просто, очень по-человечески: как другой человек страдает, каким образом организовано его страдание.

Важны переживания, возникающие во встрече терапевта и клиента здесь и сейчас. Не только прошлый опыт: мы можем доверять тому, что непосредственно возникает в настоящем. Этот принцип пришёл из феноменологии в психотерапию, первоначально ориентированную на поиск причин, на вопрос о том, что к чему привело. Но важно не только, что привело к чему, а ещё и то, как это проявляется сейчас и почему продолжает существовать в настоящем.

Переживания пациента подвергаются так называемой феноменологической редукции, предложенной Гуссерлем: мы выносим за скобки собственные знания и представления, воздерживаемся от поспешных суждений. Это аристотелевский принцип epoché — воздержание от привнесения собственного опыта, чтобы опыт другого мог развернуться непосредственно здесь и сейчас. Не следует спешить останавливать его преждевременной, упреждающей оценкой. Особенно важно это тогда, когда мы имеем дело с изменённой реальностью пациента.

Карл Ясперс, один из первых психиатров, обратившихся к феноменологической философии и феноменологическому подходу, испытывал определённые трудности с использованием психологических теорий. Он руководствовался принципом, согласно которому любую теорию или концепцию можно принять на вооружение, но нельзя брать её как единственно верную. Константин Анатольевич говорил о догматическом мышлении. Сегодня, на фоне растущего тренда нейронаук, существует тенденция быстро всё объяснить, найти новые модели устройства психики и подтянуть под эти модели открытия, теорию и практику психотерапии.

Но следует помнить об ограниченности научного познания даже на современном этапе. Когда появилась рефлексология, ею пытались объяснить всё. Сейчас, в связи с методами нейровизуализации, мы видим новый виток попыток свести глубину человеческого опыта к объяснительным моделям. Однако, как говорил один из основателей субъективной семантики Коржибский и как любят цитировать гештальт-терапевты, карта — не территория, а схема — не переживание как таковое. Объяснительная модель хороша, только если соответствует прагматическим целям терапии. Не стоит её абсолютизировать и тем более превращать в религию — в поклонение данным нейровизуализации, сканирования или чему-то ещё, что сегодня присутствует в современной клинической практике.

С точки зрения феноменологического направления терапевтический эффект психотерапии связан с соотнесением и адаптацией опыта пациента к совместно разделяемой реальности. Это то, о чём говорил Данил Несторович: как вообще всё устроено, как я это вижу, как ты это видишь и почему твой способ видеть приводит тебя к определённому способу страдания. На этих принципах основаны различные методы феноменологического направления, в том числе фокусированная терапия Джентлина, гештальт-подход, экзистенциальная и роджерсовская терапия.

Если говорить о депрессии, мы тоже не до конца знаем, что это такое. Мы знаем, что это группа расстройств, представленная в виде континуума. Раньше выделяли чёткие полярности — эндогенную и экзогенную депрессию. Мы не знаем точных причин её возникновения, и современные концепции чаще всего объясняют её мультидетерминированностью и эквифинальностью: с чего бы процесс ни начался, заканчивается он примерно одинаковым состоянием.

Мы не можем полностью уйти от дилеммы так называемой эндогенной депрессии, причины которой во многом кроются в биологических особенностях и до конца неясны. Но даже в этом случае есть место психотерапии. Оно определяется критериями Ясперса: насколько данное страдание связано с изменяющимися условиями среды. Если мы можем проследить эту связь, значит, психотерапия может быть применена, даже если речь идёт о страдании, которое выглядит биологически организованным. Рассматривать страдание как исключительно биологическое возможно лишь при исключительно биологической причине. Но даже если мы имеем человека с черепно-мозговой травмой или органическим заболеванием, его переживание не исчерпывается этим.

Мышление при депрессии страдает глобальностью, генерализованными оценками: «всё», «никогда» и так далее. Оно становится алогичным, аффективно-доминантным. О чём бы человек ни говорил, он сводит всё к переживанию бесперспективности, пессимизму, утрате жизненных перспектив. Его мышление приобретает черты глубокого эгоцентризма, свойственного детям. Психика становится очень детской.

У людей распадаются операциональные навыки. Допустим, домохозяйка, которая всю жизнь варила только борщи, подходит к плите и не знает, с чего начать: с капусты, свёклы, что за чем следует. Любая задача кажется ей непосильной. Вербальная коммуникация становится монологом, совершенно не включающим другого. Поэтому самая сложная задача терапевта — удерживать любопытство. Его можно удерживать, если пытаться понять, как организован сам этот процесс. Иначе под влиянием депрессивного контрпереноса мы будем испытывать скуку — невыносимую скуку, — а в таком состоянии вряд ли сможем быть эффективными и поддерживать терапию с депрессивными клиентами.

Когда философская, антропологическая школа психиатрии пыталась осмыслить, какая личностная предиспозиция приводит к развитию депрессивного переживания, Хубертус Теленбах, психиатр и представитель школы фон Гебзаттеля, известный скорее как психиатр-философ, описал так называемый статотемический тип личности, статотемическую предиспозицию. У него есть работа, посвящённая компульсивному миру, но он также обращал внимание на депрессию. Это особый личностный склад, который влияет на развитие депрессивных переживаний и предрасполагает к ним.

Для таких людей характерна диффузия идентичности: нечёткое, размытое, неясное представление о себе, собственных целях и потребностях. Это свойственно людям, которые в раннем развитии не получили достаточного отражения от первичных объектов, прежде всего от матери, и в дальнейшем эта недоотражённость сказывается. Чтобы человек мог узнавать, чего он хочет, важно, чтобы другой человек, чаще всего мать, называл это в момент появления потребности.

Когда человек испытывает специфический дефицит материнского отклика, возникающая ярость из-за неудовлетворённой потребности приводит к тому, что потребности не обозначаются и не разграничиваются. В дальнейшем человек не может ответить на вопросы: чего именно я хочу, что мне нужно? Он словно не ориентируется в мире через призму собственного переживания, а ориентируется только на внешние данные ролевой модели. Эту особенность Теленбах называл гиперномией — способностью к ролевому отождествлению.

Депрессивный человек начинает сливаться с тем, как должно быть сделано, чтобы удовлетворить его потребности, часто не понимая, какая из них является ведущей. Он просто интроицирует, берёт извне ролевое поведение, сливается и идентифицируется с ним. Почему сейчас растёт количество депрессивных переживаний? Потому что гиперномия не работает в постмодернистском обществе, о чём говорили предыдущие докладчики. Не работают социальные лифты, нет ясной и прозрачной, характерной для патриархального общества модели семьи и морали.

Человек с несформированной идентичностью, которая, как известно, наследуется и в семьях, — есть высокодифференцированные и низкодифференцированные семьи, — утрачивает опору на внешние ориентиры. Он пытается интроицировать их, но они противоречивы. Одно дело — строить жизнь по Христу, другое — по моделям патриархальной эпохи, а третье — строить её на основе «Дома-2» или Анастасии Волочковой. Информационное пространство перенасыщено моделями того, как быстро стать успешным, но внятные и понятные механизмы ролевой регуляции поведения не работают.

Теленбах и его последователи также описывали непереносимость двойственности и неопределённости. Многие последующие исследователи рассматривали это как черты пограничной личностной организации. Неспособность переносить двойственность проявляется во всём: от непонимания юмора до невозможности выбрать более гибкий вариант приспособления. Поэтому приспособление таких людей жёсткое, ролевое и хрупкое, а сами они более других уязвимы перед состоянием утраты и переживанием утраты.

Если мы имеем дело с биполярным континуумом, то основным переживанием, особенно заострённым при эндогенной депрессии, становится переживание тотальной неудачи, безрадостности бытия. Возникают многочисленные высказывания: «Я не могу», «У меня ничего не получится». Человек словно находится под влиянием ранее пережитого опыта беспомощности.

Мы знаем разные объяснительные модели, в частности модель Селигмана об усвоенной беспомощности. Есть модели, связанные с анаклитической депрессией, когда, по сути, первый опыт депрессии возникает у ребёнка, если его переживание не было разделено первичным объектом. Человек понимает: что бы ты ни делал, ты никак не изменишь ситуацию. Этот первичный ядерный аффект затем многократно подкрепляется, закрепляется определёнными интроекциями и становится аффективной основой, на которой разворачивается переживание депрессии.

В работе мы часто обращаемся к методу гештальт-анализа, предложенному Конрадом для описания различных форм психопатологии, когда исследуется структура эмоционального опыта. И очень часто депрессивный клиент, приходя к нам, испытывает ведущее переживание, которым, как ни странно, оказывается страх. Это страх перед любым собственным проявлением. Его можно рассматривать как страх стыда или страх вины, то есть вторичную эмоцию, но прежде всего человек задавлен именно страхом. Из страха он уходит в регрессию, иногда выглядящую как субступорозное состояние.

На поверхности день депрессивного клиента или пациента часто начинается с депрессивной тревоги. Как писал отечественный исследователь Юрий Львович Нуллер, пациент просыпается с мыслью, что плохое уже случилось, но ему пока не успели об этом сказать. Доминирующее чувство плохого, конечно связанное и с биологическими механизмами, присутствует в переживании человека. Это проекция в будущее текущего переживания утраты самоценности: «Опять будет так, опять этот день докажет мне, что я был неэффективен».

Человек действует под влиянием дооперациональной фантазии о том, что любые его действия не ведут к изменению ситуации. Поэтому предпринимать что-либо безнадёжно. В этом одна из причин безнадёжности, переживаемой пациентами, и эффективности поведенческих методов воздействия на ранних этапах. С помощью поведения, экспериментирования с ним человек всё-таки приобретает новый опыт, осваивает альтернативные модели и начинает видеть, что безнадёжность не управляет всем его поведением.

Тоска тоже связана с утратой самоценности. Часто мы движемся вниз: за тревогой лежит тоска, сфокусированная на настоящем, на здесь и сейчас. Она связана с переживанием утраты ценности самого себя, утраченной части своей личности. Вина и стыд — это структура интроективного характера, содержащая ранний опыт отвержения и обесценивания. Когда человек оказывается неэффективен, активизируются токсичные внутренние структуры, которые некоторые исследователи называли даймоническими: от слова «даймон», или «демон», присутствующий внутри. Это интроицированные высказывания обесценивающего характера.

Мы отслеживаем подъёмы и спады настроения непосредственно в сессии и в ситуации «там и тогда», выявляем депрессивные фантазии, включающие утрату самоценности, пытаемся увидеть их генетическую связь. Мы выделяем обесценивающие интроекты — тот объём самокритики, который присутствует у человека. Это можно персонифицировать в виде фигуры внутреннего критика, а можно не вводить такую фигуру. Важно, чтобы человек понимал: источник его страдания находится в нём самом, в его отношении к себе. Именно отношение к себе является основной мишенью.

Если мы сталкиваемся с виной или стыдом, то имеем дело с интроективными эмоциями. Вина относится к чему-то конкретному, а стыд тотален: «Я плохой». Мы пытаемся отделить человека от его интроективных структур, соотнести его представления с реальностью и здравым смыслом, проверить: так ли это на самом деле, как он сам считает. Мы также уменьшаем ригидную мораль, если речь идёт о моральной регуляции и требованиях к себе, и концептуальную жёсткость, разбирая интроекты, требующие жёстко детерминированного, чётко определённого поведения, которое часто невозможно в актуальной жизненной ситуации человека.

Мы работаем и с постконтактом. После того как что-либо произошло, обесценивающие интроекты мешают присвоить опыт. Поэтому самое главное при работе с депрессивными пациентами — поддержание альянса на ранних стадиях терапии. Депрессивный пациент будет считать бессмысленным всё, в том числе и терапию, если это действительно депрессивный пациент. Нам нужно вывести это обесценивание на первый план, сначала проработать его, заключив альянс с той частью, которая настроена на работу. В первую очередь важно обратить внимание на сам процесс обесценивания, на то, как он действует. После каждого сеанса, после каждой малой единицы работы мы пытаемся заметить, что происходит.

Анаклитический подвид депрессии — это в основном работа с межличностным и внутриличностным слиянием, то есть с нераспознаванием собственных потребностей. Мы конфронтируем зависимую модель поведения, но не только её. Мы пытаемся выработать механизм опоры на понимание собственных потребностей, который не был сформирован, во многом выполняя материнскую функцию. К сожалению, чем более нарушен клиент, тем больше мы вынуждены выполнять эту функцию, потому что её нарушение или недостаток обусловливает более тяжёлую психопатологию.

Это работа со слиянием, с границами, с предъявлением самого себя, со знанием собственных потребностей, с принятием амбивалентности в отношениях. Важно принять, что один и тот же человек может быть в целом хорошим. Если мы выражаем к нему гнев или раздражение, мы не разрушаем связь навсегда: напротив, связь от этого может укрепляться, а конструктивный конфликт способствует лучшему пониманию взаимоотношений.

Таким образом восстанавливается природа эмоционального обмена, нарушенная в модели БЛАД двумя базовыми механизмами. Либо человек пытается создать внутренний мир за счёт интроективного модуса поведения: пытается выстроить, «как правильно», а затем при помощи этого «как правильно» завоевать мир, его любовь и ценность. Либо он пытается слиться с теми, кто этой ценностью уже обладает, и копировать их ролевое поведение. Это две мишени, на которые мы в первую очередь обращаем внимание.

Я привлекал концепции феноменологического, поведенческого и психодинамического направлений. Феноменология — это работа с субъективным опытом, с переживанием. Каждый раз оно организовано индивидуально и не может быть повторено. Объяснительные модели здесь работают как фонарик: они освещают то место, куда мы можем посмотреть. Но если вы работаете с клиническими задачами, рафинированная феноменология невозможна. Человек сам не поймёт, а с тяжёлым депрессивным пациентом можно просто «заснуть». Он будет приводить вас туда, как говорил Ясперс, в совместное разделение отсутствия смыслов: вы будете находиться рядом и не понимать, что вообще происходит.

Нужны опорные структуры, чтобы двигаться. Но важно, чтобы это движение происходило на внутренней энергии самого клиента, а не на энергии терапевта. Это сложно, потому что за счёт переносных механизмов в контрпереносе терапевт будет вовлекаться в материнскую позицию. Вопрос в том, как быть той матерью, которая не замещает все потребности пациента, а способствует его развитию. В этом и состоит сложность: как устанавливать границы, как взаимодействовать с эмоциональной энергией.

Мы используем актуальную эмоциональную энергию как проводник. Лишних переживаний нет. Если человек находится в тоске, бессмысленности, мы пытаемся разобраться в этом переживании: как оно организовано, как здесь и сейчас, во встрече терапевта и клиента, происходит процесс смыслообразования, что он считает эффективным.

Важная часть работы при тяжёлой депрессии — побуждение к феноменологическому бихевиоризму, к экспериментированию, которое позволяет опровергнуть дооперациональную фантазию о беспомощности и безнадёжности. «Доктор, у меня ноги чернеют». — «А мыть пробовали?» — «А разве это поможет?» Нужно побуждать попробовать помыть ноги, сделать что-то ещё, чего человек не делал, выйти за пределы предопределённости, которую намечает депрессивное переживание.

Грусть, печаль и тоска — это диапазон одной эмоции. На самой поверхности может находиться скука, затем человек осознаёт печаль — эмоцию утраты. Тоска — эмоция сильной утраты, разорванности. Слово «тоска» связано со словом «тощий», с истощением; грусть — с образом побитого палками человека; печаль — со словом «печёт». Это определения телесных маркеров эмоции. Но все они говорят об одном — об утрате.

Мы начинаем искать, что именно утрачено, как человек приходит к ретравматизации и переживанию утраты, что утрачено в настоящем, о чём он грустит, что для него невозможно. Очень часто здесь обнаруживается оценка ситуации как неизменной и невозможной. Мы пытаемся выявить эту оценку и стоящие за ней интроективные структуры. Интроективный способ контакта предполагает принятие мира таким, каков он есть, без агрессивных попыток его изменить: вот так дано, как слово Божие, и так будет. Это лежит в основе депрессивной фантазии о том, что любое действие бессмысленно.

Используя эмоцию как проводник, мы пытаемся понять личностные контексты её возникновения. Утрата смысла — результат действия обесценивания. Каким образом оно работает? Нэнси Мак-Вильямс, представительница динамического направления, пишет, что в любом самообвинении можно найти голос: кто так говорил? Кто решает, что это бессмысленно? Как ты решаешь, как узнаёшь, что смысла нет?

Утрата смысла динамически связана с тем, что человек не узнаёт собственную потребность. Я привожу пациентам такую метафору: допустим, вы не спали десять дней и забыли об этом. Что бы вам ни предлагали — развлечения, явства, любовь, отношения, — всё это не значит, что ничего невозможно. Мы конфронтируем этот опыт невозможности на поведенческом уровне, побуждаем: почему нет, почему это невозможно? Это микроэксперименты непредписывающего характера: почему бы не попробовать?

Важно и выведение из слияния с безнадёжностью. Да, у тебя есть эта точка зрения, пусть она будет, мы её уважаем. Но давай посмотрим, какие ещё есть варианты. Нужно диверсифицировать способ действия: не выбирать единственный путь, по которому человек привык двигаться, а предложить другой. На более лёгких уровнях можно идти в конфронтацию через диалогический подход. Если же это тяжёлый уровень депрессии, требуется исключительно поведенческая конфронтация. Человек не выйдет с операциональной стадии без действия.

Это похоже на маленького ребёнка, который после падения может лечь и лежать. Но мы побуждаем его: встань и иди, попробуй пройти ещё несколько шагов. Так происходит выход из глубокого состояния регрессии.