Структура терапевтического вмешательства

Доброе утро, уважаемые коллеги. Сегодня я продолжу лекционную часть после вчерашней лекции о стыде, которая, как я потом заметил по работам, вызвала большой отклик в группе. Она касалась практически каждого, кто испытывал это чувство, а я не знаю людей, которые его не испытывали.

Сегодняшняя лекция будет посвящена развитию профессиональных навыков. Но я думаю, что и те, кто на этом интенсиве не является терапевтом, смогут выхватить из контекста какие-то идеи и использовать их для себя.

В первой лекции я уделил внимание общим факторам психотерапии, которые не зависят от метода, который мы практикуем. Я приводил теорию общих факторов, и одним из важнейших факторов в ней выступают терапевтические отношения, терапевтический альянс: согласование целей и задач терапии, общее понимание того, что делает терапевт и что делает клиент.

Одно из главных условий профессионализма в любой деятельности — понимание специалистом того, что он делает в настоящий момент. Если человек делает что-то, чего не очень хорошо понимает, он, естественно, будет ошибаться. В процессе обучения теоретические положения, которые во многом строятся на умозрительных теориях, то есть на когда-то сформулированных гипотезах, находят подтверждение и практическое применение, если специалист достаточно ясно понимает, как они соотносятся с материалом, который клиент приносит в сессию.

Я хочу рассказать об общей структуре терапевтического вмешательства, о специфике гештальт-подхода и о гештальтистской концептуализации. Обычно в обучении терапевтов я прошу их в какой-то момент описывать, что именно они делали с точки зрения гештальт-терапии, почему это была гештальтистская сессия, а не сессия в другом подходе.

Очень часто в процессе обучения люди получают знания из разных направлений психотерапии и психологического консультирования: когнитивно-поведенческого, психодинамического, общего психологического консультирования, а также из такого наивного интуитивного психологизма. Сегодня я постараюсь остановиться на структуре гештальт-терапевтического сеанса, или сеанса гештальт-консультирования, и на специфических факторах нашего метода.

Основной вопрос: за счёт чего наступают изменения? Специфика изменений в гештальт-терапии определяется некоторыми её теоретическими положениями, которыми мы руководствуемся при выборе интервенций. Конечно, как говорит Георгий Юрьевич Платонов, всё это эвристические машины, способы думать. Никто не знает, что такое Self, глазами его никто не видел, но оно вроде бы есть. Никто не знает, что такое организмическая саморегуляция. Но мы выбираем в это верить: это наш способ строить гипотезы и выбирать интервенции.

Мы исходим из того, что здоровый организм находится в обмене со средой: мы что-то берём из среды, что-то в среду выделяем. Мы являемся биопсихосоциальными организмами, способными регулировать своё поведение и отношения. Если эта саморегуляция работает здоровым образом и ничто её не останавливает, организм здоров. Если же на пути саморегуляции возникают препятствия, чаще всего социальные, то мы имеем психологические или соматические последствия.

Концептуальную рамку гештальт-терапии задают три основания, три кита. Об одном из них я уже говорил: это феноменологический подход. Второй кит — теория поля, третий — концепция диалога. Гештальт-терапия прежде всего диалогический метод, или, как говорят, клиент-центрированный и процесс-ориентированный подход. Экспертом по опыту является клиент, а терапевт — экспертом по процессу того, что клиент с этим опытом делает: каким образом он в настоящий момент проявляет себя и как заботится об удовлетворении своих потребностей.

Когда Перлса просили сформулировать наиболее позднее определение гештальт-терапии, он говорил, что гештальт-терапия — это научение процессу осознавания, формирования и разрушения гештальтов. Согласно гештальт-теории, формирующаяся конфигурация нашего биопсихосоциального организма, а организм понимается как система контактов в поле «организм — среда», постоянно меняется. Мы не существуем где-то абстрактно: наше сознание конфигурируется в соответствии с потребностями и с ситуацией, в которой мы находимся. Соотношение потребностей и ситуации всё время меняется, потому что меняется ситуация и довольно часто меняются наши потребности в ней.

Отсюда вытекает основной технический приём гештальт-терапии — следование за фигурой клиента. Фигура — это фокус внимания в настоящий момент, наиболее энергетически заряженный фрагмент содержания, который обращает на себя больше всего внимания. Фигура возникает из фона и определяется им. На стадии преконтакта фигура определяется потребностями организма: организм побуждается выделять из общего воспринимаемого то, что соответствует и созвучно его потребностям. Именно потребности поляризуют воспринимаемое на фигуру и фон.

Есть известный пример: множество людей смотрят на один стол, и художник видит прекрасный натюрморт, алкоголик — бутылку, любитель женщин — женщин, сидящих за столом, а голодный человек — еду. Все видят одно и то же, но выделяют именно то, что созвучно их потребностям. Этот процесс работает сам по себе. Гештальт-психологи обратили внимание на такой автоматизм: мы выделяем из фона целостный объект, который максимально соответствует нашим доминирующим потребностям.

Если очень упрощать, работа гештальт-терапевта состоит в том, чтобы распознать ведущие потребности, остающиеся неудовлетворёнными в настоящий момент и формирующие проблему клиента в ситуации «там и тогда», а затем увидеть, как этот процесс повторяется в ситуации «здесь и сейчас».

Это достигается в гештальт-терапии с помощью трёх принципов, или трёх инструментов изменений. Первый — актуальность, то есть фокусировка на переживании настоящего. Мы можем уходить от феноменологического принципа, если слишком сильно погружаемся в историю жизни клиента без связи с настоящим. Но можно и, наоборот, настолько сосредоточиться на настоящем, что потерять историю жизни клиента. Понятно, что неудовлетворённые потребности существуют в истории: клиент приходит уже заряженный собственной проблематикой, сформировавшейся там и тогда. Однако способ, которым он прерывает удовлетворение своих потребностей, существует именно здесь и сейчас.

Фокусировка на настоящем времени — одна из исторически важных особенностей гештальт-терапии. В своё время она была революционной по отношению к психоанализу, который очень сильно уходил в прошлое. Гештальтисты сосредоточились на том, что происходит непосредственно здесь и сейчас. Сейчас большинство направлений психотерапии так или иначе тоже работают с настоящим.

Фриц Перлс дал краткое афористичное определение: «Я и ты, здесь и сейчас». Как происходит то, что обычно происходит с тобой, прямо сейчас, со мной? Когда мы фокусируемся на этом процессе, мы начинаем заниматься собственно гештальт-методом. Это послойные моментальные снимки происходящего: как у человека разворачивается его способ контакта, контактирования с собой и с миром. Внимание терапевта направляется на границу контакта — и внутри человека, когда он определяет свои потребности, и на границу его контакта с внешней средой, которой, естественно, является терапевт.

Технический приём, позволяющий перевести переживание в актуальность, — техника презентификации. Переживание будет сопровождаться признаками телесного возбуждения: там у человека будет больше всего энергии, потому что это действительно его затрагивает. Будет ярко проявляться и эмоциональная жизнь: гнев, слёзы, стыд — по невербальным и паравербальным характеристикам. Когда мы исследуем этот процесс в настоящем, мы следуем принципу актуальности и осуществляем специфическую гештальтистскую интервенцию.

Второй принцип — осознанность. Осознанность — это не просто когнитивное знание о том, что происходит: клиент может и так это знать. Речь идёт о процессуальной осознанности, или процедурном знании, — памяти о том, как я научился делать то, что делаю. У нас есть два вида памяти. Один — смысловой, или семантический: память о смыслах, событиях, значениях. Второй — процедурный: как мы научились делать то, что делаем.

Когда-то мы учились всем способам строить контакт, размещать себя в пространстве, присутствовать. Эти способы были приспособлением к среде, в которой мы формировались. В ситуации терапевтической сессии здесь и сейчас этот способ воспроизводится. Но именно он часто становится источником проблемы, потому что является архаическим приспособлением к ситуации прошлого, которое продолжается в настоящем.

Задача гештальт-терапевта — максимально способствовать осознанию клиентом того, что происходит с ним в настоящий момент. Не просто для того, чтобы он замечал себя, хотя это само по себе полезно, а чтобы он понял, как его способ проявляться в настоящем ведёт к тому, что его потребности остаются неудовлетворёнными. Для этого нужны вопросы: «Что происходит?», «Что ты делаешь сейчас?», «Что ты чувствуешь сейчас?»

Вопрос о чувствах не имеет самостоятельной ценности. Какова цель просто назвать чувство? Важно чувственное осознавание, когда мы захватываем эмоциональный компонент, компонент переживания, центральный для феноменологического метода: как это переживается. Одно и то же событие может переживаться по-разному. Нам важна открытость к опыту другого человека, чтобы не спешить останавливать его собственными представлениями, суждениями, диагностическими гипотезами.

Довольно часто можно видеть, как терапевт, ещё не сфокусировав переживание клиента, пытается дать ему оценку, проинтерпретировать его. Даже если интерпретация верная, в классическом психоанализе Ральф Ромео Гринсон писал, что её следует давать тогда, когда материал уже поднялся в сознание, когда клиент готов это услышать и интерпретация буквально срывается с губ. Если же интерпретация даётся преждевременно, если мы заметили какой-то феномен, проинтерпретировали и оценили его, то не дали ему развернуться, закрыли дорогу к этому опыту. Так устроено, что, если мы что-то назвали, мы уже перестаём обращать на это внимание. Поэтому преждевременная интерпретация или оценка опыта терапевтом может погасить энергию клиента, направленную на самоисследование.

Интервенции терапевта направлены на расширение осознанности: на проявление того, как клиент делает то, что делает в настоящий момент, а не на простой обмен идеями о том, почему это происходит.

Третий принцип — ответственность. Мы очень часто отчуждаем ответственность: либо принимаем её за то, чего контролировать не можем, либо приписываем внешним факторам, явлениям, социальным институтам, текущей жизненной ситуации. «Это делается мной», «со мной так происходит», «так полагается» — есть много способов это сделать. Но одна из самых оптимистичных идей гештальт-подхода и экзистенциальных направлений заключается в том, что мы не только то, что с нами сделали, но и то, что мы выбираем делать с тем, что сделали с нами.

С нами постоянно кто-то что-то делает, на нас постоянно влияют. Но у нас есть выбор. И этот выбор мы совершаем тем яснее, чем чётче можем соотнести его с ситуацией и собственными потребностями: чего я хочу больше в этой текущей ситуации? Этому организмическому выбору клиент постоянно учится в гештальт-терапии.

Если говорить более применительно к событиям сессии, то для прогноза терапии важно учитывать, что здесь, на интенсиве, присутствуют в основном психотерапевтически ориентированные пациенты, или клиенты. В клинической практике существуют соматически ориентированные пациенты, с которыми довольно сложно работать, потому что они на самом деле не хотят работать. У них есть субъективное страдание, они приносят симптом, но не готовы ничего с ним делать.

Во-первых, у них существует соматогенная картина болезни: они считают, что болеют чем-то физическим. Это часто встречается, например, у людей, страдающих неврозом или паническими атаками: «Что-то со мной, устраните это, уберите это». Но они не понимают, как это связано с событиями жизни. Если человек приехал на интенсив, он уже понимает, что существует какая-то психогенная природа происходящего, что то, что с ним происходит, связано с тем, что происходит в его жизни.

Соматически ориентированные пациенты часто вследствие защиты от собственных побуждений — отрицания, расщепления — пытаются сфокусироваться на проблеме в отрыве от окружающей ситуации. У них возникает защитная структура, соматогенная картина болезни. Они ищут именно медицинскую помощь.

Вчера на супервизорской группе мы обсуждали саму идею помощи. Она побуждает человека к регрессу: если есть помощь, значит, есть и беспомощность. Когда мы заявляем помощь, мы немного поддерживаем беспомощность человека, который к нам обращается. В отношении соматической медицины это может быть оправданно, потому что человек никак не может влиять на заболевание. Но любые психогенные расстройства в каком-то смысле рукотворны: они создаются самим клиентом, самим пациентом.

Интервенция по переводу пациента в клиента — то есть человека, который пассивно страдает, в человека, который активно ищет сотрудничества ради понимания механизмов своего расстройства и осознавания того, что с ним происходит, — связана с терапевтическими отношениями. Мы исходим из того, что эти отношения уже есть, и нам предстоит задача некоторой перестройки.

Максим вчера говорил о теории Перлса и слоях невроза. К сожалению, не очень видно, что первый уровень — уровень фальши или игры, на котором люди существуют почти автоматически. Очень часто неврозы и разного рода психогенные расстройства начинаются на фобическом уровне. Это проявляется страхом, опасением, что жизнь идёт не совсем так, появлением неуверенности в себе, потому что человек выходит из привычной сферы, с которой находится в слиянии.

Психотерапевт, и особенно гештальт-терапевт, как и вообще любой терапевт, работающий в раскрывающем подходе, в какой-то момент не убирает страдания, а даже делает их острее. Как и при любом вмешательстве: идёте к стоматологу — в какой-то момент становится больно; идёте к хирургу — в какой-то момент тоже становится больно. Эта боль часто говорит о психологическом процессе: о проживании всего непрожитого, восстановлении чувствительности, утрате привычных способов приспособления. Всё это вызывает рост неуверенности, изменение привычного мира и перестройку ценностей при хорошей психотерапевтической работе.

Если у человека ничего не меняется и ему всё комфортно в процессе терапии, возможно, это не совсем терапия. Терапия как помощь в осознавании тупика, в котором человек находится, может быть в какой-то степени болезненной. Не обязательно должна быть боль, но мы передаём клиенту упреждающее знание: не всё будет хорошо и приятно, с какими-то проблемами будет больно сталкиваться. Но эта боль может быть необходимым условием роста и обретения нового способа приспособления.

Через проработку фона мы возвращаем клиенту энергию переживания. Настоящие изменения в гештальт-терапии достигаются за счёт того, что энергия отношений прошлого начинает жить в настоящем моменте. Похоже работает и психоаналитическое направление: процессы живут в переносах, в непосредственном воспроизведении, репринте событий прошлого в настоящем. Но когда это настоящее со всеми чувствами доступно переживанию, подключается функция, ответственная за изменения и дающая энергию для функции выбора, или функции Ego, — это Id.

Наша задача — поддержать эти Id-процессы, особенно у клиентов невротического уровня. Невротический уровень означает, что энергия заблокирована психологическим конфликтом. Хотелось как лучше, а получается как всегда. Вроде головой я понимаю, а сделать ничего не могу. Что парализует действия? Энергия находится совершенно в другом, и конфликт расщепляет. Одна часть конфликта — то, с чем человек сознательно отождествился, а вторая, связанная с его энергией, — то, чего он в себе не замечает. Но это такая же непризнанная часть его опыта, связанная с непризнанными потребностями. Эта часть должна быть представлена здесь и сейчас, в том числе в терапевтической сессии.

Когда условно первая треть сессии подходит к концу, мы уже дали человеку почувствовать и прочувствовать, что он услышал и понял. Мы сами поняли, о чём он нам говорит. Есть очень простой принцип, возвращающий к здравому смыслу: пока вам не понятно, о чём говорит клиент, не пытайтесь идти в сторону интервенций, делать с ним что-то технически. Сначала поймите, о чём человек говорит и что пытается донести.

Если вы сфокусировались, всё равно не спешите с выводом: не надо сразу хвататься за то, где как будто больше всего энергии. Сначала отражайте процесс. Например: «Смотри, ты три раза сказал слово “мама” и сжал зубы»; или несколько раз сказал слово «гештальт» — и появились слёзы; сказал «кантебельский интенсив» — и покраснел. Это невербальные проявления, которые самому человеку могут быть не очевидны. Постепенно фон насыщает фигуру новыми смыслами, и тогда возникает формулировка запроса.

Когда энергия мобилизована, когда понятно, о чём человек говорит и как это относится к настоящему, мы структурируем материал за счёт конкретизации высказываний. Мы стремимся максимально понять, что человек говорит, но на конкретном примере. Как говорил Маренов, важно, чтобы ситуация была представлена так, как если бы я видел её глазами клиента. Очень часто люди предъявляют абстрактные события: «У меня экзистенциальный кризис». И как давно у тебя этот экзистенциальный кризис? Есть знаменитый анекдот, который я люблю цитировать: «Петька, приборы — двадцать». «Что двадцать?» «А что приборы?» Вот так иногда и общаются терапевты с клиентами: каждый говорит о чём-то своём, а понимания не сближаются.

Вы примерно поняли, в чём проблема, ответили на этот вопрос для себя. Следующий вопрос — фокусировка: чего человек хочет? Вы отразили процесс: «Ты три раза сказал “кантебельский интенсив” и покраснел. При слове “гештальт” у тебя появились слёзы». Это фоновые события, которые проясняют фигуру через проработку фона. «Ты говорил об этом, об этом и об этом. Как это связано?» Если вам трудно выделить главное, можно сказать: «Давай определимся, с чем конкретно ты хочешь поработать в этой сессии. Смотри, тебя ведёт сюда. Ты согласен с тем, куда тебя ведёт твой Id? Что бы ты ни говорил, ты возвращаешься к слову “гештальт”. Давай поймём, действительно ли это так».

Мы заключаем контракт уже с сознательной частью, которая способна выбирать. Дальше начинаем выделять процесс прерывания: как организовано застревание? Что застряло в слове «гештальт», если человек к нему всё время возвращается? Каждый понимает в этом слове что-то своё. «Я люблю гештальт». А что это значит? Мы фокусируемся на этом слове, на телесном проявлении, важном для клиента. Клиент — эксперт по своему опыту, он выбирает. Мы ещё раз апеллируем к этому выбору, спрашиваем, чего он хочет, и начинаем исследовать, почему это остаётся.

Здесь мы выделяем ведущий механизм прерывания. Понятно, что если человек ответил на вопрос, чего он хочет, работа со слиянием, с конфлюенцией уже завершена. Если же у клиента много слияния и он не знает, чего хочет, работа терапевта — подсобрать картинку того, чего хочет его организм и чего хочет он сам, отразить его аппетит. Чем больше выражены нарушения, связанные с дефицитом отражения, тем меньше человек понимает, чего хочет. Чем меньше он отражён, тем меньше понимает себя. Одна из задач терапевта — понять, как это организовано.

Клиент приводит конкретную жизненную ситуацию, а мы ищем в ней процесс прерывания: каким образом не удовлетворяются его потребности там и тогда? Затем, согласно теории поля, мы начинаем искать макропроцесс жизни клиента. То, как он живёт, начинает проявляться в ситуации здесь и сейчас: «А как это со мной? Как это здесь?» В условиях группы это воспроизводится и проявляется. Задача здесь — гештальт-эксперимент.

Ещё один теоретический принцип изменений — парадоксальная теория изменения Арнольда Бейссера. Она говорит, что изменения не приходят через механические попытки измениться, потому что такие попытки связаны с игнорированием какой-то части опыта. В системе есть часть, которая не хочет меняться, именно она отвечает за сохранение статус-кво. Важно обращаться к смыслам этой части системы. Почему человек, декларируя желание измениться, всё-таки не изменяется? Что препятствует изменению?

Движение между «там и тогда» и «здесь и сейчас» Перлс называл челночным движением: челнок связывает разные части опыта. Как это было там и тогда? Как это происходит здесь и сейчас? Часто в сессии уходят в «там и тогда» и вообще теряют актуальность: начинают говорить о чём-то далёком, энергия уходит, и это превращается в разговор двух людей. Бывает и другой гештальт-крен — сразу «здесь и сейчас»: «А как это со мной? А как я влияю на то, что сейчас происходит с тобой?» Это хороший вопрос, но часто он преждевременен и неуместен, пока ещё не вышел материал клиента, пока терапевт не успел услышать, о чём человек говорит и что хочет сказать.

Дальше существуют эксперименты. Эксперимент направлен на то, чтобы осознать, как конкретный способ прерывания существует в настоящий момент: что такого клиент делает со средой, что приводит к формированию его трудностей. Способы построения эксперимента могут быть самыми разными: диалог частей, диалог полярностей, техники, описанные в руководстве, наблюдение, раскрытие материала контрпереноса. Главное, чтобы в структуре терапевтического сеанса был хотя бы кубический миллиметр новизны, чтобы у клиента возникло узнавание нового опыта: «Что я узнал о себе нового? Как я делаю то, что делаю, и как это связано с моим страданием?» Это не уникальное событие, а расширение знания о себе и своей проблематике.

Профессиональная гештальт-терапия, повторю эту метафору, — как шов, который не виден. Кажется, что вы просто беседуете с человеком, но в процессе беседы у него поднимаются сильные чувства, и почему-то уже нельзя поступать так, как поступалось раньше. Не звучат ни термины, ни определения, ни концепции, но человек по-другому переживает ситуацию, потому что приходит энергия его потребности. Она изменяет способ контакта, если этот способ был в фокусе внимания терапевта.