Приветствую участников, которые собрались и выдержали такой марафон пленарных докладов. Тема моего доклада посвящена различию между консультированием и клинической психотерапией. Нужно сказать, что вообще гештальт-подход возник как преимущественно клинический метод работы. Идея создателя гештальт-терапии, как вы знаете, состояла в том, чтобы создать метод, альтернативный тогда существующей психоаналитической терапии, который был бы приближен к интересам людей, к интересам потребителя, обладал бы менее сложной процедурой и больше отвечал задачам своевременности, актуальности переживаний клиента.
Современный гештальт-подход базируется на трех основных китах. Чаще всего сегодня употребляется уже не только слово «гештальт-терапия», а именно «гештальт-подход». То есть это подход, который базируется, во-первых, на феноменологическом принципе. Это подход, который работает в первую очередь с переживанием опыта в настоящем, с субъективностью этого опыта. Константин Витальевич говорил о том, что это подход, который работает с очевидным. И действительно, порождение гештальт-подхода было связано с вниманием к этим очевидным вещам, к субъективным переживаниям, к тем явлениям, о которых клиенты вроде бы и знают, но отчуждают ответственность за то, как они проявляются в этом мире. Соответственно, терапевт выступает как значимый другой, который делится своим присутствием и позволяет человеку разобраться в своих переживаниях, какими бы сложными они ни казались и какими бы сложными они ни были.
Здесь гештальт объединен с другими методами феноменологического направления. К ним можно отнести и психодраму, и телесное фокусирование, и в чем-то терапию Роджерса. Основная идея феноменологического направления состоит в том, что человек растет и изменяется, и он не заканчивается. Человек, как говорил Мамардашвили, не факт, а акт, и он никогда не заканчивается, он заканчивается только со смертью. Вот эта идея непрерывного роста и развития в изменяющихся условиях среды объединяет все феноменологическое направление.
Следующий столб гештальт-терапии, как вы тоже знаете, — это теория поля. Это метафора, которая была перенесена еще первыми психологами-гештальтистами, начавшими использовать холистический принцип о том, что мы реагируем не какой-то отдельной частью в виде психики, а реагирование происходит телесно, целостно. Мы существуем не в изолированном пространстве индивида и даже не только в диаде, в отношении с кем-то, а в едином социальном поле. Наиболее известны здесь работы Курта Левина, который транслировал идею физического поля на социальное взаимодействие.
То, о чем говорила Ольга Николаевна применительно к детям, к работе с детьми, — это диалогический подход, или контакт. Контакт между двумя людьми, контакт между человеком, его сознанием и тем, что происходит в его организме, и, собственно, контакт в поле «организм — среда» как основная ценность и основной инструмент изменений в гештальт-терапии. Уже многократно звучал тезис о том, что симптомы уходят в результате качественного контакта. Если контакт с потребностью обеспечен, то симптом, собственно, является сигналом, при помощи которого потребность дает о себе знать. Симптом и в виде какого-то клинического состояния, и в виде расстройства поведения, и в виде какого-то отклоняющегося поведения у ребенка, допустим, является результатом незнакомства с потребностями.
Для того чтобы познакомить человека с его потребностями, необходим другой, который мог бы эти потребности отразить. Соответственно, Елена Юрьевна тоже говорила о той теме, которую я дальше попробую раскрыть и продолжить: большая часть проблем связана не с тем, что на пути потребности встретился какой-то интроект, внешнее препятствие, запрет и так далее. Ольга Николаевна тоже об этом говорила. Многие проблемы связаны с тем, что человек не получил достаточного внимания к своим потребностям со стороны значимых фигур своего детства. И прежде всего вся психотерапия после 50-х годов — это исследование периода взаимодействия ребенка и матери как отражающей фигуры. Если у ребенка не было такого отражения со стороны социального окружения, матерей или фигур, замещающих материнские функции, если его не научили заботиться о себе в плане распознавания потребности, то он приходит к другому как раз с целью, чтобы этот другой эту потребность выявил и отразил. В этом, собственно, и состоит большая часть интервенций гештальт-терапевта.
Нужно сказать, что гештальт-подход уже вошел в ткань современной психотерапии. Он во многом способствовал тому, что психотерапия популяризировалась, стала менее элитарной, более доступной. Это происходит и у нас в стране, потому что очень часто психотерапия стремится к какой-то элитарности, к позиции «не для всех». За счет того, что гештальт-подход относительно демократичен в требованиях и предлагает достаточно простую модель изменений, он широко распространился в России и вообще в постсоветских странах.
Принцип «здесь и сейчас», впервые провозглашенный гештальтистами, тоже интегрировался в практику различных направлений психотерапии — и когнитивно-поведенческого, и психодинамического — как ведущий. Вы знаете, что даже Альберт Эллис назвал свою работу по рациональной поведенческой терапии гуманистической психотерапией. В середине 60-х годов вообще было модно любую терапию делать гуманистической, как будто есть психотерапия, которая может быть не гуманистической, не персональной. Групповая работа, которую гештальтисты начали активно развивать, и технический аппарат гештальта тоже вошли как элементы в другие подходы. И когнитивная терапия использует эти элементы, и какие-то элементы психоанализа изменились. Допустим, психоанализ без интерпретации или диалоговый подход в психоанализе существенно изменил структуру вмешательства. Сам психоаналитический сеттинг уже может проходить без кушетки, в диалоге, без интерпретации.
Вообще тот акцент на интерсубъективности, то есть на том, что взаимодействие терапевта и клиента создает некий новый опыт, а не реализует механическую модель, где я как целитель что-то меняю в человеке, который в этом не участвует и является скорее объектом воздействия, — вот этот интерсубъективный тренд с 50-х годов присущ всей современной психотерапии. К сожалению, иногда мы еще можем встретить архаическое понимание, которое наиболее конфликтно, на мой взгляд, звучит в медицинской модели: есть некий всемогущий целитель и некий больной человек, абсолютно лишенный ответственности за свою болезнь. То есть он приносит болезнь как страдание, а целитель обязан ему помочь. Это очень часто эксплуатируется.
В частности, я недавно встречал репринт закона о психологической помощи, неизвестно кем разработанный. Слава богу, он не прошел в 2014 году. Авторы включили туда положение о том, что психолог обязан оказывать экстренную психологическую помощь бесплатно. Какой простор для пограничного отреагирования. У человека что-то случилось, он не несет ответственности за то, как дошел до жизни такой. Соответственно, он приходит к психологу, и психолог обязан ему каким-то образом помочь. Вот эта идея помощи в каком-то смысле способствует тому, что человек отказывается от ответственности за тот образ жизни, который он ведет, за тот образ действия, который он выбирает. И часто это служит основой для манипулирования терапевтом, для того чтобы сделать терапевта так или иначе беспомощным.
Сфера применения гештальт-подхода, как говорил Перлз, многообразна. Гештальт-терапия не настолько хороша, чтобы применять ее только в случае болезни. Ее распространили на очень разные сферы. Это и организационное консультирование, и супружеское консультирование, и коучинг, ныне очень распространенный, и супервизия специалистов. Весь этот спектр так или иначе охвачен гештальт-подходом. Я остановлюсь на различиях между консультированием и психотерапией, как я их понимаю, в связи с разностью задач гештальт-терапии.
Сложилась определенная тенденция к тому, что гештальт-терапия не вписалась в конвенциональные, согласованные формы оказания медицинской помощи. Мы знаем, что в консультировании есть конкретный запрос, в русле которого мы работаем. Если же говорить о клинической психотерапии, то задача здесь более глубокая. Это изменение личности и устранение психопатологии. То есть есть некое нарушение, и оно устраняется. Это тоже задача. Но психопатология, как многократно говорили коллеги, — это вершина айсберга. Симптом — это результат нераспознанной потребности или конфликта в зоне потребности.
Поэтому, когда мы в гештальт-подходе исходим из того, что работает организмическая саморегуляция, симптоматический уровень, как правило, достаточно быстро переходит на уровень отношений. А дальше возникает та же проблема регуляции границ и социальных отношений. Потому что симптом психологический, психотерапевтический, психиатрический, очень часто даже психиатрический, является результатом дисфункции в регуляции границ.
Если говорить о глубине вмешательства, то случай консультирования — это работа в рамках запроса, в рамках действия и принципа «лечения ситуации». В случае психотерапии интервенция терапевта направлена чуть глубже: на расширение и переформулирование запроса, от ситуационно-центрированного или симптом-центрированного, проблемно-ориентированного — к личностно-центрированному. То есть вопрос в том, как перейти и как замотивировать клиента к переходу к этим личностным изменениям.
Если консультирование — это краткосрочное вмешательство, примерно 10–15 терапевтических сессий, то психотерапия — это уже среднесрочное вмешательство, от 20 до 60 сессий. А если речь идет, допустим, о психотических расстройствах, психосоматике, зависимостях, то это уже годы терапии, потому что длительность определяется задачей.
Терапевтические отношения в случае консультирования могут не являться фокусом терапии. Они просто позволяют работать с согласованными проблемами, но такого акцента на переносе и на событиях взаимодействия терапевта и клиента для консультирования может и не быть. А для психотерапии это уже и фокус, и инструмент работы. Собственно, вопрос «я и ты здесь — как?» становится центральным. Через фокус отношений мы понимаем, и сам клиент понимает, устойчивость своих проблем.
Если говорить об образовательном цензе, то для консультирования достаточно знания метода и нормальной психологии. А вот если речь идет о терапии, то здесь, конечно, необходимо и знание метода, и философии метода, и одновременно знание психопатологии и патопсихологии. Хотя бы для того, чтобы понимать, что с человеком происходит, и уметь это диагностировать. Для чего вообще нужен диагноз? Диагноз — это свернутый план интервенции, план лечения, который позволяет ориентироваться специалисту в условиях неопределенности. Константин Витальевич говорил: твердость, ясность и открытость. В ситуации, когда один участник пары — клиент или пациент — не ориентируется в происходящем, нужен хотя бы кто-то один, кто может распознать и назвать то, что происходит с человеком.
В отличие от консультационного вмешательства, где мы можем сохранять некоторый объем неопределенности, позволяя человеку узнавать себя, и он этот объем неопределенности перенесет и еще поведет нас туда, куда нужно, — для клиента консультационного это хорошо. Но для клиента, который обращается с психотерапевтическим запросом, это может быть трудно переносимо.
В медицине очень часто встает вопрос, и у нас в стране тоже есть такая специальность — врач-психотерапевт, которая сама по себе содержит некоторый ролевой конфликт. С одной стороны, человек является врачом, с другой стороны — психотерапевтом. Если мы разберем ролевой функционал, он различен. Врач является экспертом по опыту болезни, он ставит диагноз. В этом врачебная экспертность. Врач-психиатр оценивает психопатологию. С другой стороны, он несет ответственность за изменения. Понимаете, что начнется в психотерапии, если я начну нести ответственность за изменения клиента, особенно клиента пограничного, который часто приходит не за изменениями как таковыми, а для того, чтобы разыграть с нами некие модели поведения.
Врач активно и директивно, как правило, лечит. Медицинская модель чаще всего наиболее наглядно представлена в хирургических вмешательствах, где я четко знаю, что делать. В психотерапии я вряд ли буду знать с такой же степенью четкости, что делать. Врач имеет дело с расстройствами и руководствуется более или менее объективными критериями. Консультант же, в отличие от врача, информирует, обучает, развивает новые навыки, отражает опыт клиента и является экспертом по процессу, происходящему между терапевтом и клиентом, следуя принципу интерсубъективности. То есть мы вместе исследуем, что с тобой происходит. Поэтому психотерапию сложно без остатка отнести к медицинской модели: ролевой функционал врача и психотерапевта конфликтует, и врачебная роль по содержанию противоположна психотерапевтическому вмешательству именно как роли вмешательства.
Гештальт-подход в индивидуальном консультировании вы хорошо знаете. Обычно, если мы сталкиваемся с проблемно-ориентированным запросом, мы движемся в рамках этого запроса, концентрируемся на механизмах того, как человек прерывает сам себя, и начинаем искать, где и как проявляются эти механизмы там и тогда, здесь и сейчас. Это принцип челночного движения, который еще Перлзом в его учебнике был хорошо описан. То есть мы ищем признак общего процесса, который видим в разных ситуациях, в проблемных ситуациях, в том числе и в ситуации взаимодействия клиента и терапевта. Это, собственно, и составляет содержание работы гештальт-консультанта с последующим использованием экспериментов.
В случае семейного консультирования наша задача очень часто заключается в том, чтобы поддержать семью, находящуюся в проблемной ситуации. В случае пары, допустим, Зинкер начинает свою интервенцию с того, что пару объединяет. Когда они пришли к терапевту, у них очень много разного, и терапевт способствует такой интеграции: а что же вас все-таки удерживает вместе? Это делается для осознания смысла конфликтующих, часто полярных позиций. И дальше идет совместное исследование общей границы: как пара существует в социальном мире, как она взаимодействует с другими людьми. То же самое касается идентификации коммуникативных паттернов и механизмов прерывания, как и в индивидуальной терапии. Только теперь мы смотрим, какие конфликты и какие механизмы прерывания в этой паре являются доминирующими.
Наша задача — реконструировать, по сути дела, травматическое событие так, чтобы оно перестало быть травматичным. Чтобы сформировать ресурс самоподдержки у человека, который оказался в опыте беспомощности и уничтожения. Об этом применительно к нарциссической травме Ирина Юрьевна подробно сказала. Я, пожалуй, остановлюсь на следующем — на зоне дефицитов, которая присутствует у наших клиентов, которых мы можем отнести к красной зоне или к пациентской зоне. Это люди, которым очень многого не хватило.
Есть такая ось психической структуры, которая отражает структурный дефицит. Это операционализированная психодинамическая диагностика, которая уже включена в практику оценивания и гештальт-терапевтами, когда они говорят о невротическом, пограничном, психотическом уровне организации, следуя подходу, развитому Кернбергом. Если совсем просто сказать об этом подходе, то на психотическом уровне как будто еще нет младенца как интегрированной структуры. И задачи терапевта здесь совершенно особые. Если мы имеем дезорганизованный уровень интеграции, то человек, клиент, который к нам обращается, в каком-то смысле как младенец: он нуждается в очень большом холдинге, в опеке, в отражении. Там не до конфликта, не до экспериментов, не до интерпретаций в привычном смысле. Здесь техника терапевта будет скорее материнская: крайне бережная, малоинтервентная, направленная прежде всего на то, чтобы человек знал о надежности терапевта. Быть совместно с другим, быть в безопасности, быть способным рассказать о своих странных переживаниях — это очень важно. Те, кто работают с психотиками, знают, насколько значимо, когда мы можем что-то обозначить для психотика, например момент, когда у него произошел переход в область аутистического мышления, понять, что именно в его тревоге является непереносимым, и начать потихонечку переводить эту тревогу из психотического регистра в распознаваемые для него связи с конкретными событиями внешнего мира. По сути, это примерно то же, как ведет себя мама с младенцем, когда успокаивает его и называет происходящее.
Дальше идет низкий уровень интеграции — это наши пограничные клиенты. И здесь важна сама идея, которую я пытаюсь донести: консультирование ориентируется на тех людей, которые способны переносить тревогу неопределенности. Если же мы берем клиническую психотерапию, то должны создавать такие рамочные условия, при которых человек в результате работы станет способен эту тревогу переносить. Это принципиальное различие.
У меня был еще материал, касающийся частностей, но, думаю, лучше я отвечу на вопросы. Я не успел сказать об изменении, а это важно, потому что клиент, который выбирает формат консультирования, находится обычно в одной из двух позиций. Либо у него все достаточно хорошо, и он просто не нуждается в детальной проработке запроса, не нуждается в личностных изменениях. Либо у него все настолько плохо, что чаще всего это соматически ориентированный пациент: он ориентирован на внешнее вмешательство, на таблетки, на какую-то быструю помощь, и иногда вмешательство действительно может быть ограничено только консультативным уровнем. То есть он не готов идти глубоко. Но один не готов идти глубоко потому, что ему это не нужно, а второй не готов потому, что это ему очень нужно, но он к этому не готов и не информирован об этом.
Поэтому здесь возникает развилка: пойдем ли мы глубоко или останемся в русле заданного им запроса. Если мы занимаемся консультированием, мы можем получить, условно говоря, супервизию у нашего клиента, запросив, на каком уровне он готов работать, и осветив ему эти дилеммы, эти альтернативы. Можно идти глубоко, и тогда это займет много времени, а можно поработать ситуационно. В случае наших пограничных клиентов, о которых я говорил, очень часто это становится их способом тестирования, особенно когда речь идет о психологах-консультантах. Если хорошо поработали над запросом, человек увидел какие-то результаты, что-то для себя понял, у него возрастает уровень доверия. И в следующий раз он уже вернется с доверием, а тогда появится возможность углублять и расширять этот запрос.
Сам человек постепенно убеждается, что какие-то ситуационные вмешательства сработали, ему стало легче, но проблема повторилась на другом уровне. И тогда мы получаем мотивированного клиента. А если мы сразу начинаем глубокую личностную интервенцию, потому что этого хочется нам, потому что нам это кажется правильным и профессионально обоснованным, мы можем напрячь альянс еще до того, как он сложился. Поэтому вопрос глубины — это не только вопрос метода, но и вопрос готовности клиента, его способности выдерживать неопределенность и доверять процессу.
Может ли любое консультирование перерасти в психотерапию? Может. И наоборот — тоже может. Потому что в каком-то смысле переход от консультирования к терапии — это переход в глубину, а переход от терапии к консультированию — это некоторая редукция и упрощение.
