Спасибо, что вы пришли на наш сегодняшний семинар. Я рада представить коллегу, который приехал к нам сегодня из Америки. Это Люба Сиян, врач-психотерапевт, ведущий клинического общества психотерапевтического консультирования, специалист в социализации и социальных процессах. Это такие первые общие сведения, и я передаю микрофон.
Спасибо вам за приглашение. Для меня было бы, конечно, более комфортно не в формате лекции, а уже просто встречаться с вами, размышлять вместе о том, как строить мысли и наш разговор. Но раз уж это случилось, мы уже встречаемся, и, наверное, я поделюсь с вами своими размышлениями, связанными с психосоматическими заболеваниями. Это вопрос очень непростой и для психотерапевтов, и для врачей. Поскольку я изначально врач-лечебник, я, в общем, могу посмотреть на заболевание как будто бы с двух сторон. И для врачей, и для психотерапевтов психосоматические заболевания — это то, что все время вызывает некоторое расщепление.
Например, очень часто я встречаю взгляд на психосоматику как на нечто ненастоящее. Когда говорят: «Нет, я думала, я заболела, а это просто психосоматика». Как будто бы если это психосоматика, то я не заболела. Но болезнь-то настоящая. И тогда возникает вопрос: что же означает наше обращение к болезни и называние ее психосоматикой? Это то, что случилось за последние, может быть, сотни лет в медицине, когда стали обращать внимание на то, что никак не удается отделить самого человека от его болезни. Бывают ситуации, которые очень сложно объяснить только медицинскими понятиями или только медицинской парадигмой. Почему одно и то же заболевание по своим проявлениям очень похоже, а при лабораторных исследованиях выглядит совершенно по-разному? Почему одинаковые заболевания у кого-то становятся хроническими и не проходят никогда, а у кого-то проходят и больше не фиксируются?
С появлением в философии и психологии тенденции к пониманию целостности и вариативности человеческого организма эти проявления постепенно становятся все яснее. И становится все более понятным, что любое заболевание всегда имеет в себе психосоматический компонент. То есть его могло бы не случиться, если бы не было для этого психологической подготовки, потребности — называйте как угодно. Мы болеем всегда не просто так, даже когда этого не осознаем. Это положение кажется сложным, но давайте посмотрим на него таким образом.
С самого начала, когда мы рождаемся, у нас нет совершенного психологического аппарата. Его просто еще нет. Мы живой организм с огромными потенциалами. Когда-то у нас будет психика, когда-то у нас появится язык, но пока у нас есть только наше тело. И все свои ощущения мы передаем телесным способом. Мы краснеем, синеем, кричим, покрываемся пятнами, сучим руками и ногами, истошно орем. И это задача мамы — обнаружить, в чем же наш дискомфорт. Это фаза, когда человек является практически в чистом виде сомой, телом.
Но постепенно мы взрослеем, подрастаем, и наше ближайшее окружение обучает нас обращаться с жизнью не только с помощью тела, но и с помощью психики. Постепенно, если наше окружение достаточно талантливо и достаточно чутко, мы научаемся различать, чего мы хотим, и называть то, что для нас является дискомфортом. Через какое-то время ребенок уже не просто орет, а показывает пальцем: туда, туда, туда. Его нужно поднести. Но это уже проявление психики, это уже какая-то активность, когда ребенок осознает, чего он хочет, и интенсивно это проявляет.
И по мере взросления, чем более талантливы, эмоционально зрелы и устойчивы наши родители, тем в большей степени оформленным оказывается наш эмоциональный аппарат. Мы начинаем различать чувства, мы научаемся их называть. А ведь чувства — это, собственно, фильтры, сигнализирующие о потребности, абсолютно точный сигнал о том, что сейчас с нами происходит, чего мы хотим и чего нам не достает. Только чувства сигнализируют нам о нашей потребности. Сначала это ощущение голода, потом чувство огорчения, когда что-то становится некомфортным, нежность, когда хочется кого-то обнять. Есть масса чувств, которые позволяют нам понять, чего мы хотим.
И очень важно, как нас этому учили, потому что чем быстрее и качественнее это происходит, тем быстрее и качественнее идет процесс персонализации. Тогда мы заменяем реакцию телом на реакцию психологическую, на реакцию психической защиты. Дальше, понятное дело, если бы все происходило без сбоев, мы бы выросли абсолютно здоровыми людьми, умеющими своевременно обеспечивать свои потребности, и вряд ли бы когда-нибудь болели. У нас вообще была бы идея о том, что жизнь — это свобода, осознавание, предъявление и удовлетворение своих потребностей. Это были бы люди очень счастливые. Не в том смысле, что они жили бы вечно, понятно, биология есть биология, но сама идея красива.
Но возникает воспитание и социальные знаки. Общество, социум начинает накладывать ограничения на нашу свободу выражения, на наши чувства. Мы же должны чем-то заплатить за то, что у нас есть мозги, за то, что у нас есть разум, за то, что мы не просто животные, а социальные животные. И начинается воспитание, связанное с массой социальных особенностей. Что-то красиво проявлять, а что-то нет. Какие-то чувства признаются социально приемлемыми, а какие-то нет. Если брать общечеловеческую популяцию, то, например, плохо быть слабым, плохо быть жадным, плохо быть злым, плохо быть нуждающимся, грустным. Хорошо быть сильным. Получается, что действительно есть такое расщепление, созданное культурой.
Помимо этого большого социального слоя, есть еще очень важный детский слой, когда ребенок должен в семье учиться выживать. Это такой зависимый момент, влияние родителей трудно переоценить. Ведь мама вправе прервать деление этих клеточек по своему усмотрению, правильно? А потом, когда мы маленькие и беспомощные, мы тоже зависим. Нас могут не кормить, и мы умрем. Нас могут ударить, потому что мы маленькие и беспомощные. И вообще потребность в том, чтобы мама любила и чтобы ребенок маме нравился, настолько велика, что ребенок интуитивно считывает мамины страхи, мамины тревоги, мамино раздражение. Он это считывает буквально транзитом через кожу.
И дальше становится понятно, где что нельзя. Нельзя быть злым, если раздражение ребенка вызывает у родителей напряжение, страх и неудовольствие. Нельзя быть слишком счастливым ребенком, потому что будешь выглядеть как выскочка. Очень много всяких посланий в семье, вы их знаете. «Смех без причины — признак дурачины». «Что ты ревешь?» «Смотри, плакса, будешь такой и дальше». И вообще много чего нельзя. Нельзя умирать, нужно всегда быть лучше всех. Тогда тебя любят. Говорят: «Не ной». Значит, ты хочешь, чтобы тебя стало жалко. И так далее. Нельзя быть жадным — «раздай». Иначе тебя осудят. Или наоборот, нельзя быть слишком щедрым — «обманут». Или нужно непременно всем делиться, даже если ты только что-то отдал прекрасному дружку, а теперь должен еще отдать сестричке. Сколько же нужно сил, чтобы отдать эту игрушку, с которой сейчас невозможно расстаться, только для того, чтобы не быть жадным, потому что когда тебе говорят «жадина», у мамы такое лицо, что тебе страшно.
И вот тут формируются те самые ранние блоки в теле, в организме, которые направлены на то, чтобы держать, удерживать нежелательную эмоцию. Через какое-то время у ребенка появляется характер. И характер — это начало патологии. Слава богу, характер не вечен. Но именно за счет этого начала патологии мы так отличаемся друг от друга. Кто-то грустный, кто-то все время веселый, кто-то раздражительный, кто-то как будто ничего не боится. И так далее.
Если возвращаться к идее психосоматики, то для того, чтобы удержать какую-то эмоцию, нужно удержать ее в теле. Начинается определенная мышечная работа. Если вы посмотрите работы Вильгельма Райха, у него есть рисунки этих поясов, мышечных панцирей. Там подробно, опытным путем, описано, какой пояс вынужден напрягаться для того, чтобы удержать ту или иную эмоцию. Это телесный взгляд на психосоматику, связанный с тем, что та часть тела и те органы в зоне этого пояса, которые находятся в хроническом напряжении невысокой интенсивности, становятся зонами риска. За счет того, что это напряжение постоянно есть, слегка изменяется иннервация этих частей тела. И как будто бы именно эти зоны в организме становятся местами, где возможны патологические изменения.
Это такая райхианская система взглядов. И она очень интересно работает. Наша работа в психотерапии с удерживаемыми эмоциями, с их распознаванием и отреагированием, меняет осанку, выражение лица, позу, походку, жест. Можно двигаться и с противоположной стороны, как это делали Александр Лоуэн или Вильгельм Райх: они работали с напряжением напрямую, усиливали его, расслабляли, и при расслаблении высвобождались те самые эмоции, которые были удержаны. Неожиданно появлялись рыдания, или злость, или рычание, или отвращение. То есть те чувства, те переживания, которые были когда-то остановлены.
Если посмотреть на психосоматические заболевания еще из одной парадигмы — как на то, что делает сам человек, который болеет своей болезнью, — тут возникает интересная вещь. Например, клиент и терапевт работают не с болезнью, а с этим болеющим человеком. Разница заметна. Сам клиент как будто превращает свою болезнь в отдельную стихию. Это что-то, что он не может контролировать, что его пугает, что ему мешает жить спокойно и свободно. И это что-то он приносит психотерапевту для того, чтобы это изгнать, убрать, избавиться. У психотерапевта тоже есть большой соблазн отнестись к болезни клиента как к чему-то отдельному, как к чему-то, что нужно убрать. Сказать: да, действительно, надо что-то сделать, чтобы клиенту стало лучше. И тогда расщепление между «я» и «моя болезнь» нарастает. Психотерапевт оказывается как будто бы агрегатором этого расщепления, он его поддерживает.
Есть и медицинские модели, и психотерапевтические модели, три варианта взаимодействия с болезнью, которые, на мой взгляд, все являются скорее защищающими, чем объединяющими пациента и его болезнь. Первый способ обращения — это подавление. Например, у вас какое-то воспаление, вы получаете противовоспалительное, и оно воздействует на процессы, которые дают само воспаление. Сужаются сосуды, убирается раздражение, воспаление исчезает. Но причина возникновения этого воспаления потенциально не меняется. Если брать терапевтическую практику, проговаривающие практики, это, например, работа с завистью таким образом, что пациенту объясняют, вводят его в какую-то программу и говорят: «Не ты один такой». Мы как будто бы подавляем причину какой-то боли, но совершенно не касаемся того, откуда эта причина, что находится на шаг раньше этого симптома.
Второй способ обращения с болезнью — это замещение. Например, у вас регулярно возникает тошнота, вам трудно так жить, вы едите жирную пищу, принимаете ферменты поджелудочной железы, которые помогают с этим справляться, и можете есть жирную пищу дальше, только уже вместе с ними. Тошнота как будто бы уходит. А в психотерапии аналогом такого подхода может быть тренинг навыка. Не умеешь просить — научат просить. Не умеешь отказывать — научат отказывать. Но, на мой взгляд, это не совсем терапия в глубоком смысле. В позиции клиента, если ставить клиента в центр, он получает новый опыт, который ассимилируется и становится его собственным опытом, и тогда у него действительно расширяется жизнь. Но простое замещение симптома — это все-таки не то же самое.
И третья возможность работать с симптомом, кроме подавления и замещения, — это усиление, или, если угодно, провокация терапии. Например, повышение температуры как способ усиления иммунного ответа, чтобы болезнь прошла быстрее. Или при начинающемся воспалении прикладывается что-то теплое, что позволяет быстрее созреть воспалительному процессу, чтобы он быстрее завершился. То есть не ликвидировать, а приблизить, ускорить. Мы, кстати, тоже этим пользуемся. Например, при различных страхах мы предлагаем не избегать страха, а пойти в него. Когда мы предлагаем человеку зайти в темную комнату и пройтись по ней, мы идем навстречу своему страху.
Но, на мой взгляд, избегать парадокса вообще не так просто. И если искать философию, которая возвращает человеку авторство, то наиболее действенный способ работать с психосоматикой — это все-таки возвращать человеку его собственное участие в происходящем. Смотрите, мы остановились на том, что после фазы детской сомы, тела, дальше происходит процесс психизации. То есть постепенно психический аппарат замещает телесные реагирования. Но за счет того, что много в нашей человеческой культуре некрасивого, нехорошего, недостойного, за счет массы индивидуальных и социальных запретов мы вынуждены какие-то свои потребности удерживать, а может быть, и оставлять их на детском уровне. Мы как будто убираем их из психического аппарата и обращаем обратно в сторону тела.
Например, если в семье жаловаться нельзя, а где-то жаловаться тебе было бы очень выгодно, потому что потребность огромная — чтобы кто-то взял на руки, просто посмотрел на тебя теплыми глазами, — то вы же понимаете, что когда мы заболеваем, мы это получаем. Если повезет. Бывают, конечно, разные варианты, когда родители, даже если ты заболел, говорят: «Сам виноват, надо было носки надевать». Но тем не менее пару раз чай сделают, кого-то позовут, прикоснутся, пожалеют. И на этом этапе мы как будто бы часть своей психической энергии за счет социализации начинаем опять возвращать в тело. Там, где наши потребности не могут удовлетворяться прямо, они начинают удовлетворяться за счет телесной реакции.
Можно привести такой пример. Молодая женщина живет в семье. У нее муж, который учит французский, поэтому мало зарабатывает, и ей приходится тянуть очень многое на себе. Мама в больнице, денег мало, нужны очень дорогие продукты, а в распоряжении фактически одна пенсия. Эта маленькая, хрупкая женщина работает на двух работах и живет в доме с детьми, с их потребностями, с постоянной нагрузкой. И у нее случайно возникает роман с мужчиной, женатым, который живет в другом городе. Она живет в этом романе, не оставляя семью. Они договариваются, что поедут вместе на одну психологическую программу, будут там заниматься, смогут видеться. И за неделю до начала этой программы он ей звонит и говорит, что, к сожалению, ничего не смог поделать, но его жена тоже едет на эту программу. Он не смог ей отказать, потому что она беременна, в начале беременности, и решила, что тоже хочет поехать.
Для этой женщины это могло стать совершенно невыносимым ударом, который вообще разрушил бы ее внутреннюю экономику. Потому что до этого сообщения от любимого мужчины она жила как любимая женщина, как единственная для него. По крайней мере, в его посланиях было именно это: что она одна, что она особенная, что в его сердце есть только она. И вдруг такое изменение: нет, теперь тебя как будто бы разменяли, теперь рядом будет еще и жена, да еще беременная. И даже если разумом можно что-то понимать, все равно это задевает ее как любимую женщину. Оказаться рядом с этой другой женщиной, держаться в стороне, чувствовать себя той, которую в любую минуту могут отодвинуть, — это очень больно. И тогда организм сохраняет целостность так, как может. Он как будто бы берет на себя задачу не дать этому переживанию разрушить человека.
И потом, спустя какое-то время, она уже могла бы сказать: «Боже мой, какое счастье, что я тогда сломалась». Потому что иногда только через такой разрыв можно обнаружить все то, что этот разрыв нам обнаруживает. Наверное, это трудно. Но иногда нужно показать маленькое «нет». Нужно сказать «нет» тому, что разрушает. Хотя внешне это может выглядеть как несчастье, как слабость, как болезнь. А на самом деле организм здесь делает все, чтобы обозначить тот тупик, в котором оказался человек. Просто делает это в такой форме, что принять это человеку, который просто пришел в терапию и болеет, почти невозможно.
И вот здесь возникает очень интересный момент. Удается ли психотерапевту не расщепиться? Удается ли ему оставаться в пространстве творчества? Потому что ведь очень соблазнительна идея избавить человека от симптома. Но как человек без этого симптома будет удовлетворять те потребности, которые сейчас удовлетворяются при помощи этого симптома? Это как будто бы отобрать у него то, на чем он сейчас держится, то, на чем он передвигается. И тогда возникает вопрос: что такое творческое принятие? Мы не работаем с симптомом. Мы не работаем с болезнью. Мы работаем с контактом нашего клиента с окружающим миром. С тем, как он выстраивает свои отношения с внешним миром, насколько он свободен, насколько его организация способна к творческому приспособлению.
Я понимаю, что здесь в зале много гештальтистов, и, наверное, для многих это уже знакомо. Я надеюсь, что представление о творческом контакте, о творческом приспособлении уже известно большей части присутствующих. Потому что получается так: мы изучаем в гештальт-психологии и гештальт-терапии способы организации и прерывания контакта. Мы знаем проекцию, ретрофлексию, интроекцию и другие механизмы. Мы их знаем, но мы почти никогда не называем болезнь способом организации контакта. А на самом деле это действительно способ организации контакта с миром и одновременно способ прерывания контакта с миром.
В моей практике были очень интересные наблюдения. Тогда мне не удавалось сохранить эту двойную правду. Я очень проникалась страданиями своего клиента и заражалась этой энергией, особенно если внутри у меня включалась спасательная парадигма. Это очень опасная парадигма для терапевта. Вылечить — это не значит убрать. Это не значит услышать, что говорит симптом, какая потребность за ним стоит, что с помощью этого симптома решается, зачем он мне. А вылечить в смысле убрать — дело, казалось бы, простое и очень соблазнительное.
Но если я включалась слишком сильно, то обижался симптом болезни. Он усиливался. Потому что получалось, что нас с клиентом много, и мы так напряжены, что сейчас его изымем. А кто хочет быть изъятым? Никто. И тогда симптом усиливается, уцепляется, демонстрирует свою силу. Болезнь усиливается. Если же я старалась обратить внимание клиента на то важное, что делает для него его болезнь, тогда обижался клиент. Он пришел с этой отвратительной болезнью, рассчитывал на мое понимание и помощь, а я пытаюсь объяснить, что эта замечательная болезнь дает ему какие-то возможности. Конечно, клиент на это обижается.
Поэтому для гештальт-терапевта так важна возможность опираться на собственное бессилие в решении проблемы напрямую, особенно если речь идет о телесных болезнях. За клиентами, которые ходят в длительную терапию, это очень хорошо видно. Иногда болезнь идет последовательно, пока человек не болеет. Особенно если терапия движется, если что-то происходит, если человек проживает новый опыт, если в его жизни возникают изменения. Но как только дело касается болезни, оказывается, что задача болезни важнее. И тогда приходится тратить достаточно времени, чтобы этот круг «избавиться» немного ослабел, чтобы возникла возможность не торопясь рассмотреть, что предшествует тому, чтобы этим заболеть.
Многие клиенты не способны это выдержать. Они приходят и говорят: «Ну, может быть, я, конечно, сговорился, но я к вам уже десять раз пришел, а мне легче не стало». И это тоже сложность для психотерапевта: что с этим делать? Что еще может быть важным в теме психосоматических расстройств? Мне кажется, здесь очень важно учитывать экзистенциальные факторы, которые побуждают нас страдать и болеть. Это то, что мы, люди, очень сильно стали конфронтировать с естественной формой жизни. Нам оказывается совершенно нелегко принять, что, когда мы зародились, мы зародились для того, чтобы прожить этот кусочек и умереть. И что мы обязательно постареем.
Это было очень забавно в сегодняшнем разговоре про восточную мандалу жизни. Если жизнь укладывается в эту мандалу, то там точно есть середина жизни, после которой мы двигаемся дальше, а когда доходим до края, начинаем возвращаться опять в центр. И очень многое в этот момент случается из-за того, что мы сопротивляемся. Мы пытаемся раздвинуть края этой мандалы. Человечество все больше приветствует молодость и все больше пытается отрицать старость. И тогда старость становится чем-то нехорошим, тем, что нужно прятать, тем, что нужно вырывать, с чем нужно бороться, что нужно сокращать и так далее.
Как будто бы у дописьменных народов, которых мы уже считаем нецивилизованными, нет такого страха старения. Для них это просто другая фаза жизни, в которой исчезают одни потребности и появляются другие. Жизнь перемещается из деятельной, активной, сексуальной стадии в духовную, из контакта с большим количеством людей — в контакт с собой. Наверное, это замечательно видно в тот момент, когда старый человек разговаривает и прикрывает глаза. Почему-то именно прикрывает глаза. Наверное, вы знаете, что есть такие прекрасные явления, как подростковые обмороки. Их тоже можно рассматривать как поведение, а можно — как состояние, когда человек уже не рассматривает мир очередным жадным взглядом. Он как будто бы перестает видеть только внешнее и начинает смотреть дальше, за пределы суетного, теперешнего.
Например, сейчас человечество очень трудно принимает такие вещи, как беременность. Девочка, подросток, женщина — вообще-то с какого-то момента она может рожать. Если даже рассказывать о том, что где-то в межсезонье животные объединяются в пары и начинают размножаться, то в архаических культурах отсутствует такое явление, как токсикоз первой половины беременности. Его нет. Потому что нет социальных наслоений на генетические процессы. Я не к тому, что, чтобы быть здоровым, нужно жить как первобытные люди. Я вовсе не об этом. Я скорее о понимании того, что происходит.
Если есть токсикоз в первой половине беременности, это повод для психотерапии. Что происходит с женщиной в ее отношении к беременности, в ее отношении к жизни? Насколько она чувствует себя в безопасности? Насколько эта беременность выбрана ею, насколько она к ней готова? Насколько она препятствует ее жизни? Какие надежды вызывает? Для чего вообще она есть сейчас? Это все вопросы. Потому что плод в это время настолько маленький, там такие клеточки, такие крошечные, что объяснять все только токсинами недостаточно. Одна и та же женщина может иметь несколько беременностей, и при одной будет токсикоз, а при другой нет. Потому что это разный контекст ее жизни, разное состояние, разный опыт собственного развития. Она может не знать, как будет справляться с этой беременностью, не знать, что будет с ней самой, и тогда возникает токсикоз первой половины.
Точно так же интересны такие заболевания, как, например, остеопороз возрастной. Это тоже очень интересная штука. Вы, наверное, знаете, как сейчас важно переживается менопауза, изменение гормонального фона. Женщина переживает это как кризис и начинает рассыпаться по костным параметрам. И совершенно известно, что никакой прием кальция сам по себе не помогает. Только вместе с гормональной поддержкой, с попыткой улучшить гормональный фон. Как будто бы нужно обмануть организм, сказать ему: ты еще молодой, у тебя все хорошо. И какое-то время эта иллюзия, конечно, держится.
Но с остеопорозом получается интересная вещь. Женщина может быть совершенно приемлемой по состоянию костей, если она проживала свою жизнь активно, достаточно бегала, двигалась, занималась сексом, принимала напряженные позы, то есть ее жизнь была полноценна в полном смысле этого слова. И тогда мы видим, как гормональный фон угасает, и потребность в этой активности, в бегании, в бесконечном сексе, в напряженных позах просто угасает тоже. Этого было много, этого было достаточно, это было хорошо. Потребность уходит. И тогда ей уже не нужны такие крепкие кости, чтобы все это выдерживать. Кальций вымывается. Она ходит иначе, действует иначе. Когда идет по высотам и вдруг видит карниз, на который раньше запрыгнула бы, теперь просто этого не делает. И ей на самом деле такие крепкие кости уже не нужны.
Если же мы отрицаем те переживания, которые у нас сейчас есть, если нам не хочется что-то делать, но мы не хотим это признать, вот это типично человеческое — не хотим сдаваться, — тогда начинается другая история. Мы говорим себе: подожди, мы же бегаем, Господи, конечно, побежим, побежим, мы готовы бегать. Но если жить на уровне идеи, а не на уровне той потребности, которая есть сейчас, это тут же ведет к тому, что все время нужно что-то делать со своим организмом, чтобы он успевал за нашими идеями.
Совершенно точно известно, что для того, чтобы справиться с какой-то критической ситуацией, важно переживание. Важно эту ситуацию пережить, прочувствовать, отплакать, отпугаться, обидеться, отболеть. Делать то, что просится, что случается с организмом. И совершенно точно известно, что первой фазой для соматизации является избегание переживаний. Когда мы избегаем переживаний, мы их удерживаем, напрягаемся, а переживания просятся наружу. И тогда с нами что-то случается для того, чтобы это прожить в другом контексте, в другой форме.
Наверное, тогда становится понятным, почему одной из главных причин развития соматических заболеваний является алекситимия, рядом с которой развивается много психосоматических расстройств. Алекситимия — это отсутствие слов для выражения чувств. Само слово «алекситимия» впервые возникло именно в исследованиях психосоматических заболеваний. И получается, что для того, чтобы мы меньше болели, нам нужно работать с осознаванием, с замечанием и обращением на границе контакта с другими своих чувств. Вы, наверное, понимаете, что терапия на самом деле является профилактикой психосоматических расстройств. И даже иногда лечение острых состояний на внутренних уровнях может быть профилактикой психосоматических расстройств.
В логике этой работы есть такая важная мысль: для того чтобы получить понятие языка симптома, причем важно, чтобы язык симптома понял клиент, а не только терапевт, нужно, чтобы случилось несколько шагов. Потому что терапевт, даже если попытается понять, все равно поймет из своего внутреннего языка, из своих проекций, из своего опыта. Чтобы понял клиент, терапевт должен быть в состоянии поддерживать полярность, не расщепляться, быть и на стороне болезни как способа творческого приспособления к какой-то драме жизни человека, и на стороне клиента, который сегодня от этого способа страдает.
И второе: очень важно попробовать вызвать симптом или болезнь на границе контакта. Вот интересная вещь. Если у вашего клиента прямо сейчас во время встречи заболела голова, у вас есть возможность спросить его: что в нашем разговоре сейчас связано с этой головной болью? Или что в происходящем могло так задеть, зацепить, разбудить, вызвать этот симптом? Какими угодно словами, какими угодно метафорами, которые вы используете. Как будто бы симптом возникает прямо на границе контакта.
Точно так же это можно наблюдать в группе. Если у кого-то начинается головная боль, или вдруг тошнота, или стыд, или страх, что «я сейчас выйду в туалет», «я сейчас отсюда уйду», — ему можно позволить прямо сейчас, в группе, реагировать на это обращение. Это очень интересно. Но бывает и так, что клиент рассказывает о том, что у него очень сильная, например, головная боль, а во время сессии ее сейчас нет. И тогда мы используем похожий феноменологический способ работы, которому мы обучаемся в гештальт-терапии: на свободный стул высаживается сама болезнь или симптом. И терапевт разговаривает с внутренним феноменом клиента, с его болезнью, спрашивает, как живет его болезнь. Это может случиться практически в любой терапии, и это очень хорошо получается.
Самое важное, что тогда терапевт спрашивает, а болезнь отвечает. Клиент как бы децентрируется по отношению к своей болезни и отвечает за нее. В то же время он становится этой своей отчужденной частью, тем субъектом, о котором мы говорили вначале. Болезнь — это болезнь, и это должно случиться. Но в это время терапевт хорошо помнит, что вторая часть, страдающий клиент, слышит этот диалог. И его отношение к своей болезни может очень сильно измениться. Может появиться страх, может появиться уважение, может появиться некоторая растерянность. Хотя бы растерянность: оказывается, все не так просто, совсем непонятно, зачем болезнь это делает, и непонятно, как же ему из этого выйти.
И вот эта растерянность — первое, на что надеется психотерапевт. Я надеюсь, что клиент этого не понимает слишком быстро и слишком просто. А у психотерапевта есть надежда на то, что мы как-то продвинемся во внутреннем мире клиента, что он сохранит попытку выполнять то, чего избегает сам клиент, и что самому клиенту удастся найти какие-то терапевтические инструменты для удовлетворения своих потребностей. И тогда болезнь может расслабиться.
Я не считаю, что болезнь — это потребность. Это, наверное, что-то другое. Но то, что потребность позади болезни, это можно назвать диалогом. Иногда это прямо так и звучит. Что-то вроде: «Ну вот, я пошла на терапию, пошла учиться, решать свои проблемы, надежды какие-то появились, что ты можешь сама учиться, сама что-то делать». А психолог говорит: «Ну вообще да, она уже потихоньку начинает». И как будто бы симптому говорят: «Ну ты порадуйся, порадуйся». А он отвечает: «Ну бывает. Потому что она научится, скажем, сама, а я вот уже не научусь. И она меня тогда оставит. Надо, чтобы это случилось осторожно».
Потому что в терапии иногда происходит прощание, и клиент начинает плакать. Говорит: «Жалко стало». И мы понимаем, что с симптомом тоже придется как-то обходиться. Тогда можно сказать: «Давай, Лена, будем с тобой наедине, я его в отпуск куда-то отправляю». И вообще важно, чтобы эта часть была замечена, потому что я сама могу не справиться. Это такая гигиеническая вещь. Потому что вопрос в том, что в симптоме застывает практически неразрешимый конфликт.
Есть потребность, и есть одновременно невозможность эту потребность удовлетворить. Чтобы позволить себе проявить эту потребность, нужно или нарушить какие-то интроекты, или потерять целостность. Например, если я не уступлю место старушке в трамвае, то моя целостность будет разрушена, потому что тогда мое представление о себе как о воспитанном, доброжелательном человеке будет разрушено. И получается, что для того, чтобы не уступать место старушке, нужно быть все время или беременной, или больной, или еще в каком-то особом состоянии. Я сейчас, может быть, говорю это грубовато, но это помогает понять, что происходит.
Получается, что симптом одновременно является и проблемой, и разрешением этого конфликта. Если человек сидит в автобусе, например, то симптом является и проблемой, и как бы удобной функцией. Он представляет страдание, но как факт все равно что-то делает за человека. И какая-то, может быть, чужая потребность, предназначенная для тебя, но почему-то для тебя неосознаваемая и неудовлетворяемая, удовлетворяется через болезнь. Например, тебе стыдно быть среди людей, зато люди шарахаются, потому что тебе плохо. И ты отказываешься от единения, а в заключение еще и стыдишься этого. Потому что очень сложно признать, сколько тебе нужно, сколько ты не можешь выдержать, какой нужен симптом, чтобы не открываться миру, если открытость тебе совершенно непереносима.
Если ты решаешь проблему с помощью болезни, или через нервную полноту, или еще через что-то, то первое, что, как мне кажется, нужно при работе с болезнью, с симптомом, — это научить клиента слышать язык симптомов. Научить его видеть, что симптом ему не враг, а друг. И в то время как симптом вроде бы препятствует какому-то важному делу в его жизни, в это же самое время он обслуживает какую-то очень важную, неосознаваемую потребность.
У нас есть такие ранимые люди, у которых случаются спазмы перед большими оценочными мероприятиями. Например, экзамены, страх выступления на публике, когда человек перестает соображать. Каждый раз, когда ему очень важно где-то выступить, он так волнуется, что не может говорить, теряет способность к ясному мышлению. И поскольку это с ним случается постоянно, его постепенно начинают от этого освобождать. У меня есть девочка-подросток, у которой паническая атака развивается каждый раз перед экзаменом по математике. А ее на этот экзамен буквально везли. Она не держится на статистиках, но, например, в школе все убеждены, что она должна хорошо сдать экзамен и поступить. И это настолько важно, это требует настолько много родительских вложений, ей настолько страшно оказаться несостоятельной в этой зоне, что за пару недель до экзамена у нее начинается легкое инфекционное заболевание, а потом утром обязательно случается что-нибудь еще. И тогда она вроде бы не делает то, что было так важно для нее: не участвует во вступительных экзаменах.
И кажется, что это чистое несчастье, которое с ней случилось. Вот она попала в руки болезни — ну чистое несчастье. И с такими ребятами нужно говорить очень бережно и неоднозначно, чтобы понять, где это патологическая болезнь, а где это случай, в котором симптом что-то делает за человека. По-моему, это очень интересная вещь. Во-первых, это действительно интересно, это любопытная идея. И очень приятно бывает смотреть, как, исследуя форму, работая с границей контакта, с функцией симптома, с творческим приспособлением, обнаруживаешь приятный побочный эффект: в то время как мы перестаем воевать с болезнью, соматическая конструкция болезни исчезает.
Например, девочка научилась говорить с родителями, понимать бабушек, не перебивать. А раньше она как будто пела песню: «Ой, одна я, одна, и не с кем мне даже поговорить». Теперь она уже знает, что если ее бабушке понадобится реальная помощь, она придет и сделает. Но вот это «ой, одна я, одна, и не с кем мне поговорить» теперь уже можно распознавать как нечто иное. Теперь у нее появляется основание понимать, что, извините, это не какое-то спонтанное страдание, а вполне определенный способ устроить отношения. Ей нужно радоваться, учиться справляться, сильно переживать — все правильно. Но теперь у нее появляется некоторое отторжение, возможность говорить «нет», выбирать, смотреть в перспективную реальность. Потому что если нет этой возможности, то можно только по-подростковому протестовать на все, что говорят старшие. Тогда будешь мучиться чувством вины и ретрофлексивно наказывать себя болезнью.
То есть в психотерапии у нас есть возможность работать в психосоматике. И важно не становиться на сторону клиента, который хочет избавиться от своей болезни. Удачи на этом пути. Наверное, это самое важное, что мне хотелось вам сказать. Вот несколько таких наших психотерапевтических наблюдений.
Потом возникает вопрос про онкологические истории. Есть вообще вещи, связанные с заболеваниями, потому что, во-первых, это очень философская тема. Для того чтобы прикоснуться к какой-то основе, на которой возникает парадокс заболевания, прежде всего приходится понимать, что заболевания возникают не на пустом месте. Есть такое слово — «нормопатия». Знаете, что такое нормопатия? Это абсолютно нормальный, гипернормальный человек. Это человек, который все успевает, ответственный, идет навстречу другим людям, доброжелательный. Человек, у которого все есть, у которого много энергии, он задевает немыслимое количество дел за один день. Человек, который интересуется многими вещами, который никогда никому не отказывает. Это нормопатия.
Почему это состояние опасно? Если сравнить появление нормопатии и появление раковой клетки в организме, то что мы видим? Нормопат — это абсолютная норма. Он всегда уместен, хорошо чувствует контекст, не бежит впереди паровоза, очень уважает естественную иерархию, социальную и возрастную иерархию, потому что уступает старшим, заботится о младших, делает все как нужно. И чем больше в нас вот этих качеств, тем больше у нас шансов встретиться с противной реакцией нашего организма на эти бесконечные нормы. Потому что для того, чтобы такую жизнь вести, сколько нужно подавить разных частей себя.
А раковая клетка характеризуется как раз противоположностями, которые можно назвать детскими. Она бессмысленна и беспощадна ценой уничтожения того организма, частью которого сама является. Мы, конечно, говорим метафорически, но это важно. Потому что клетка, начиная делиться, не достигает зрелости. Она начинает делиться бесконечно за счет того гена, который обычно должен профилактировать генетический материал, а здесь он как будто раздут. Эта клетка переходит на анаэробный способ жизни. Смотрите: обычная клетка участвует в кислородном обмене, а это значит, что она зависит от легких, от дыхания, от воздуха, который находится вокруг. Это уже некоторая зависимость. Раковая клетка переходит на анаэробный способ. Поражающе самостоятельный, примитивный способ. Она выживает даже тогда, когда человек перестал дышать. Если мертвые ткани посадить на стекла, они не растут, а раковые клетки растут. То есть продолжается жизнь.
Здоровая клетка, когда соприкасается с другой клеткой, прекращает расти. Она останавливает рост. И она может хотеть дальше расти, но не будет. За счет этого клеточки одна к другой, и все действительно в одном размере, в одном порядке, каждая на своем месте. Раковая клетка — все равно. Она растет, размножается. А здоровая клетка знает границы своего органа, своей среды. Мышечная не выходит за пределы мышечной ткани. То есть она знает границы. Она достигает зрелости, а потом вовремя умирает. Раковая клетка не признает никаких границ. Она делится, не успевая вырасти. Та еще не успела отделиться от предыдущей, а уже идет деление на следующую. Она пролегает через все преграды, прорастает в ткани, к которым не относится, и теряет стабильность.
На самом деле это все то, что свойственно очень раннему организму. Если вы вспомните эмбриональное развитие, там клетки еще совершенно не специализированы. Конечно. По мере взросления клетка воспитывается, научается жить среди своих, знать срок своей жизни, знать свое место. Все знать. И получается такая история, как будто бы раковая клетка — это и есть объективная реакция, отклик на чрезмерное, психологически чрезмерное наше взросление, ответственность, устроенность, обслуживание других, на чрезмерное пренебрежение своими потребностями, своими желаниями.
Я замечала, что удачной оказывается психотерапия с клиентами, которые перенесли первую атаку болезни. У кого-то обнаружили узел, удалили, стало ясно, что он качественный или некачественный, назначили химиотерапию, радиотерапию, облучение, и вот человек все это проходит и приходит в терапию. И удается ему обнаружить те жизненные стереотипы, которые его очень сильно соглашают на такую жизнь. И если появляются изменения в способе жизни, то рецидивы не происходят. Если ничего не меняется, то происходит рецидив.
Потому что метастазирование — это тоже интересная штука, тоже крик о границах. Знаете, как малыш в три года: он же заполняет собой все пространство. В доме, где есть двухлетний малыш, зайдешь — и дедушка, и мама, и папа, и гость, который пришел, — все уже как будто живут вокруг одного. И как будто бы опухоль пытается захватить огромное количество территории, распространиться как можно дальше. И еще интересная вещь про опухоль: у нее как будто бы нет предвидения совершенно. В том смысле, что чем быстрее и лучше она распространяется, тем быстрее она погибнет. Это тоже детский способ. Знаете, как дети: они не боятся высоты, потому что не понимают. Это когда человек сильно увеличен, он уже боится, что пальцы в розетку не засунет. А у ребенка просто нет такого аппарата, с помощью которого можно это предвидеть.
Поэтому любое заболевание — это, безусловно, повод работать в длинной логике. Мы пробуем через себя подходить к причинам болезни, но понимание болезни с помощью логических решений всегда связано с опытом. Идти на грубый финал и говорить, что там опухоль, потому что не хватает того-то, или что-то еще не так, — невозможно. Неизвестно, что именно у этого человека. Но общие принципы, границы, жертвование собой — они присутствуют во многих опухолевых заболеваниях. И поэтому работать приходится именно об этом. Приходится учить этому добрых людей.
Потом спрашивают про маленьких детей, особенно когда дети рано заболевают, до трех месяцев. Сейчас очень много маленьких детей с разными заболеваниями. И это, конечно, больше родительская история. Мне нравится, как вы этот вопрос задаете, потому что это действительно так. На самом деле сома детей вся связана с родителями. Что-то там такое происходит, и нужно разбираться в их жизни вместе.
До какого возраста это так? Наверное, до тех пор, пока не завершилась индивидуализация, сепарация. Иногда это означает, что родители отступают раньше, а иногда — что не отступают очень долго. Все зависит от того, что происходит с родителями, которые приходят на могилу своих внешних родителей и продолжают состоять в их власти. Продолжается этот внутренний ролик, продолжаются такие отношения с внутренним ребенком наших родителей. И тогда индивидуализация, индивидуация, сепарация в нашей жизни, наверное, происходят легче. Если мы сепарировались и при этом не потерялись, тогда индивидуализация, индивидуация становятся возможны. Иначе идет вечная борьба: мы все время сражаемся и доказываем, что мы уже большие, хотя могли бы просто по-другому организоваться и происходить в своей жизни иначе.
И все-таки здесь важно одно предупреждение. Сейчас на эту тему очень много всего наговорено, очень много упрощений, как будто есть одна причина и все можно быстро объяснить. Но важно не забывать, что это никогда не одна причина. Там всегда очень много слоев, очень много следов, и информации часто очень мало. Поэтому, когда мы что-то связываем, нужно быть осторожными.
Очень интересно, например, как носят детей. Замечает ли мама, как она носит ребенка? Как она его отправляет в мир, как держит, как обращается с ним? Замечает ли она это вообще? Может быть, это просто приключение мамы. Может быть, это ее беспомощность. Я не знаю, что это. Но это действительно бывает очень по-разному. Из совсем маленького ребенка, месячного малыша, восьмимесячного малыша, из такого крошечного существа уже можно многое увидеть, если внимательно смотреть.
Я в последнее время стала об этом думать в работе. Это очень страшно и очень интересно. Иногда слышишь истории, на которые раньше даже не обращали внимания. Пришли, например, к врачу, а у ребенка огромная шишка. Врач спрашивает: «Что это?» И мама сразу, лениво, приблизительно отвечает: «О, это совершенно случайно». А дальше становится видно, как она это рассказывает, как смотрит, как держит ребенка, какое у нее выражение лица. И врач, например, говорит: «Он у вас сидит?» — «Да, сидит». А мама в это время делает ребенку неприятное лицо, и он буквально заваливается. Врач говорит: «Держите, сидит». Мужчина-врач, мама плачет, ребенок как будто работает на всю эту сцену. И я не знаю, как это однозначно понимать, но там очень много разного. Не только то, что нужно быстро подсветить и сразу объявить причиной чего-нибудь.
Сейчас вообще многое приходится поддерживать искусственно. Дети уже не бегают так, как раньше, не носятся где-то по дворам, все время рядом няни, мамы, контроль. Телесные органы, костная система, разные уровни развития уже не подпитываются в той степени, как раньше, и приходится что-то поддерживать, подпирать. Это тоже часть общей картины.
А теперь я предлагаю вам упражнение. Побудьте несколько минут с собой и напишите на листочке: если ваша болезнь — это животное, то какое это животное? И дайте ему как минимум три прилагательных. Если ваше заболевание — корова, то какая она? Худая, раздраженная, старая, нервная, большая, мамашка — неважно, это уже ваши три прилагательных. Дальше: если ваше заболевание — это блюдо, то какое это блюдо? И тоже три прилагательных. Точно так же с цветом. Какой это цвет? Любой, который приходит в голову. И к нему тоже как минимум три определения.
Дайте себе на это немного времени, минут пять-семь. А дальше мы попробуем сделать следующее. Вы поворачиваетесь друг к другу в пары. Кто не оказался в паре, ищет себе кого-то еще, чтобы объединиться. И дальше вы рассказываете своему партнеру, как психотерапевту, какую-нибудь историю про это животное: как ему живется, какое оно, что с ним происходит. Потом — про это блюдо. Потом — про этот цвет. Вы рассказываете, а ваш «терапевт» все это слушает. Он может спрашивать, но ничего не корректирует, ничего не вносит от себя и никого не лечит. Остановитесь в безумии любопытства. Если вам что-то интересно, вы можете спросить. Например: «А почему твоя корова голодная? Это связано с пищеварением или пастух нерадивый?» И человек может ответить: «Да просто она мотается по всему миру без пастуха». Это должна быть его метафора, понимаете? Но терапевт может спрашивать.
На это нужно дать какое-то время. Пусть разговор идет примерно семь-десять минут. Давайте десять, чтобы «клиент» успел рассказать, а «терапевт» — порасспрашивать. Потом вы меняетесь. Девять-десять минут у одного, потом столько же у другого. И закончить это взаимодействие нужно вопросом терапевта. Когда вы видите, что остается еще немного времени, вы говорите: «Хорошо, останавливаемся. Послушай, как сейчас ты относишься к своей болезни? Что изменилось?» Может быть, ничего. Может быть, произойдут какие-то изменения. Но нас интересует именно отношение к болезни: изменилось ли что-то?
Выбирайте любую категорию, которая больше всего откликается. Можно начать с животного, можно с блюда, можно с цвета. Если что-то непонятно — ничего страшного, начинайте с того, что идет. А терапевт просто просит: «Рассказывай, как живется этому животному». И помните, что за эти десять минут человек должен успеть рассказать три истории: про животное, про блюдо и про цвет.
Потом бывает очень интересно слушать, что произошло. Например, человек говорит: «Для меня это было очень открыто и интересно. Вначале было презрение, такое брезгливое презрение, а в конце это изменилось на ощущение силы. Я действительно почувствовала себя сильной. Почувствовала, что в моих симптомах что-то происходит, но это все ерунда, это не что-то непреодолимое». И действительно появляется какое-то решение внутри. А иногда, наоборот, появляется новый симптом. И это тоже очень интересно.
Люди, которые работают с психосоматикой, знают, что так бывает и с компульсивным симптомом, и с замещающими действиями. Чаще всего, когда не удается сразу добраться до настоящего конфликта, он прячется. И если мы убираем симптом каким-нибудь очень быстрым, поверхностным опознаванием, этот симптом проходит — но потом появляется опять, уже в другом виде. И это, по крайней мере, помогает понять, что симптомы подвижны. Что мы не настолько застыли в этом мире и не настолько стали хроническими, чтобы уже совсем не сдвигаться. Что что-нибудь все-таки может отличаться, может меняться, хотя бы немножко.
И может быть, страшно, что мы не молодеем навсегда. Это правда страшно. Но смотрите: вы можете жить с этой болезнью последние десятилетия, ну, скажем так, уже давно. И если вы будете знать, что с ней можно жить, что вы что-то не успеете осознать, с чем-то не сможете справиться, а что-то сможете только удерживать на пределе, — это тоже реальность. Не все время нужно быть напряженным. Можно жить спокойно и управляться на грани контакта со своими вопросами. Но достичь абсолютной осознанности, абсолютного спокойствия и абсолютной независимости способны как будто бы только люди, которые уже все прошли. А это утопия. Невозможно претендовать на абсолютную осознанность. Это желание величия.
Поэтому не нужно навсегда пытаться расстаться с тем, что тебе помогает. И вы заметили, что мы можем брать вообще что угодно. Это может быть животное, блюдо, цвет. Но психотерапевт может использовать любой материал. Это может быть автомашина, музыкальное произведение, спектакль, намерение, явление природы — все что угодно. Насколько хватает вашего творчества. И задача даже не в том, что именно вы выберете. Все равно человек будет рассказывать о себе, о своем отношении к своей болезни.
Это проективная методика, которая помогает чуть-чуть расшатать вот это застывшее расщепление: я страдаю, а моя болезнь — не я; она враг, а я пострадавший. Знаете, как переводится «пациент»? Терпящий, страдающий. И если удается благодаря таким взаимодействиям, очень простым, но очень помогающим, обнаружить в себе какую-то болезнь — ну какую-то, любую: кто-то назовет ее отчаянной, кто-то — жабой, кто-то — чем-то еще, — а потом выйти от своего психотерапевта и рассказать о ней, то все равно будет рассказано о себе.
И тогда можно задаться вопросом: а что это, когда обо мне? И привести примеры своего поведения, когда вы видите, что это абсолютно про вас. Что это не просто «болезнь такая», а что-то, что связано с вашим способом жить, чувствовать, обходиться с собой. И тогда становится видно, где именно находится зона сложности, с которой мы не можем справиться. Например, нам из-за этого страшно, мы стараемся себя изменить, пытаемся, не получается, и это даже не замечается. Или звучит какой-то конфликт между активностью и способом ее получения.
В общем, я считаю, что это очень интересная работа, если не торопиться и не стремиться сразу все вылечить. Сейчас мы ничего не лечим. Мы исследуем, как это устроено, и как это помогает изменить отношение. Это кусочек похожих телесных тем.
