Клиническое мышление. Помощь и препятствие диалогу

Я сейчас заметила, что отреагировала на слова Жени, Аллы, Наташи и Светы о том, что хочется вернуть гештальт-подходу клиничность, серьёзность, глубину, научность. У меня с этим есть и согласие, и некоторое сопротивление. Клиничность, серьёзность, глубина медицинская и психотерапевтическая для меня — разные вещи. Мне кажется, гештальт-терапия никогда не теряла своей глубины, она всегда в ней присутствовала. Вопрос в том, могли ли мы заметить её в собственной расщеплённой обусловленности, когда всё наукообразное, всё, что имеет название и диагноз, воспринимается как серьёзное, глубокое и значимое, а всё неопределённое, связанное с переживаниями, чувствами, неясностью, зоной незаангажированности, кажется недостаточно глубоким. Я с этим не очень согласна, хотя по первому образованию врач-диагност.

Хочется, как было хорошо, когда был Саша: он читал первую лекцию в Лондоне, задавал тон, и было спокойно и безопасно. А без него как будто приходится делать это мне, и я встречаюсь с тем, чтобы не брать на себя слишком большую ответственность за то, как начнётся наша конференция. Она начнётся. Я поддерживаю, слышите?

Я заметила, что чаще всего живые люди боятся рака и сумасшествия. Почему такой страх перед онкологическими заболеваниями? Потому что они часто оказываются неумолимыми и почти неминуемо ведут к смерти. Это страх утраты жизни. Хотя, конечно, всякое бывает. Но сумасшествие ведь не означает смерти — а страха не меньше, а может быть, и больше. Мало того, этот страх сопряжён со стыдом, виной, огромным букетом неприятных переживаний, которые добрые люди пытаются скрыть.

Наверное, это связано с тем, что сумасшествие угрожает нашей идентичности как человеческих существ. Разум, наличие психики — то, что добавляет нам, как животным, веса и значимости в этом мире. То, что мы животные, мы знаем: у всех животных есть инстинкты, витальные потребности. Но социальная надстройка, принадлежность к собственному человеческому виду определяется нашей психикой. И тогда это тоже похоже на страх смерти, только смерти социальной: тело существует, какие-то функции сохраняются, но человек лишается возможности принадлежать к другим, условно здоровым людям.

Конечно, наше высокомерие в отношении к нездоровым, недееспособным людям, возможно, не так уж оправданно. Есть слова и выражения, которые каждый из нас говорил хотя бы раз в жизни: «Я был в состоянии аффекта», «Я потерял лицо», «Я был пьян, поэтому вёл себя как сумасшедший». Это означает, что психотическая реальность, то есть поведение недееспособного человека, в какой-то степени случается с каждым из нас. Этот опыт у нас есть. Даже преступление, совершённое в состоянии аффекта, иначе оценивается и иначе наказывается: это смягчающее обстоятельство. В таком случае суд обращается с нами как с сумасшедшими, наша дееспособность ограничена.

Это зависит от очень многих факторов: от утраты разума, попадания в состояние аффекта, опьянения и так далее. Но до поры до времени наши защитные и регуляторные механизмы устойчивы.

Когда мы сталкиваемся с вопросом, что такое здоровый, нормальный человек, вспоминаются студенческие годы в психиатрии. Когда мы заходили в тупик по поводу диагностики и исчерпывали все возможности как-то оценить поведение человека, ставили окончательный диагноз: «Псих. Ненормальный».

Медицина определяет норму как меру вероятности возникновения болезни. Это интересное определение. Для нас, как для психотерапевтов, важно наблюдение о том, что человек может быть анатомически, физиологически и психически вполне адекватным, устойчиво реагировать на внешний мир. Но вызовы этого внешнего мира могут оказаться настолько сильными, что никакой его устойчивости не хватает — и он заболевает. А бывает, что человек и хилый, и неустойчивый, и болезненный, и не очень умный, не очень эмоциональный или, наоборот, слишком чувствительный — словом, совсем несчастье. Но ситуация его жизни такова, что вызовы, обращённые к нему, минимальны. Он живёт в контексте, который никак его не задевает, прекрасно проживает жизнь и никогда не испытывает сложностей со здоровьем. То есть всё относительно.

Психологи определяют психическое здоровье как возможность человека выйти из своей психологической, биологической и социальной детерминированности в ситуации изменяющегося мира, чтобы обеспечить то качество жизни, которое он выбирает себе сам. В гештальт-подходе здоровье также определяется как способность к творческому приспособлению, как способность конструктивно делать выборы и вести себя так, чтобы поддерживалось выбранное самим человеком качество жизни. Это саморегулирующаяся система.

Тогда норма оказывается понятием исключительно индивидуальным и процессуальным. Мир непрерывно изменяется, и человек — процессуальный феномен. Сегодня мы уже не те, что вчера, потому что прожили вчерашний день: изменился наш опыт, другими будут и наши реакции. Поэтому понятие нормы как усреднённого стандарта противоречит феноменологическому принципу гештальт-терапии.

Мы говорим о том, что психологический диагноз для гештальт-терапевта — это результат поиска смысла в соотношении фигуры и фона. Это феноменологическое исследование, происходящее в диалоге клиента и терапевта. И здесь возникает самый интересный вопрос: возможен ли диалог? Оба ли его участника находятся в здравом уме и твёрдой памяти?

В этом смысле для нас, как для психотерапевтов, очень важна дифференциальная диагностика. Но не в медицинском смысле, когда мы разбираемся в нюансах нозологической единицы: как называется болезнь, какой у неё вид, течение и так далее. Нас, психотерапевтов, это особенно не интересует. Нам важно понять, сидит ли напротив нас человек, с которым возможен диалог. Потому что именно в диалоге мы можем осуществлять психологическую диагностику, а гештальт-терапевтическая диагностика — это диагностика качества жизни клиента.

Качество жизни клиента — очень важный факт в общении с ним. Иногда люди, которых мы воспринимаем как совершенно здоровых, оказываются очень больны. В моей клинической практике врача-психиатра, ещё когда я была студенткой и изучала психиатрию, был такой случай. Меня с друзьями и коллегами послали в палату собирать анамнез. Мы долго разговаривали с больным, были внимательны и, как нам казалось, умны. Потом пришли к преподавателю и доложили, что психопатологии у этого человека не обнаружили.

Ему было очень тяжело находиться там, где он был, но, поскольку лошади ехали, он всё бросил и пошёл туда. Представляете: студент престижного вуза в Ленинграде, который пять лет назад исчез из дома. Пять лет он жил, работал, общался с людьми — и ничего не было заметно. Вот здоровье и болезнь: как это выглядит? Таким образом он справился с ситуацией, которая была в его реальной жизни. Я не знаю широкого контекста этой истории, но предполагаю, что какие-то очень сложные, непереносимые переживания, с которыми он не мог справиться, таким способом для него разрешились.

В этом смысле мне очень нравится взгляд гештальт-терапии на болезнь, в том числе психическую. Болезнь — это и проявление непорядка, и отчасти разрешение того непорядка, который существует в жизни человека. В каком-то смысле психическая болезнь становится для него спасением. Поэтому, если у меня есть идея вылечить, хорошо бы, чтобы у психотерапевта была и интенция разобраться: что пациент, клиент решает с помощью психического заболевания, с чем он не справился, в чём это заболевание его спасает, от чего и каким образом.

Вернёмся к тому, что для диалога нужно понять состояние нашего собеседника и провести дифференциальную диагностику уровней организации личности. Давайте даже не будем говорить о здоровье и болезни. Мы уже поняли, что все в какой-то мере проходили психотический опыт. Особенно если вспомнить, что мы были маленькими: дети, пока вырастают, проходят все формы психотической реальности. Они живут в своих фантазиях. Вспомните фильм «Шоколад» и знаменитого кенгуру, с которым дружила девочка. Или дочь моей подруги, которая гуляла с нами и держала за ручку кого-то невидимого. На вопрос, почему она так держит ручку, она сказала: «Я веду её под зонтиком». Её спросили, какой у неё зонтик, и она подробно его описала. Галлюцинатор, сумасшедшая? Но мы все это знаем. И это не так пафосно и ужасно, если смотреть на подобное как на один из способов организации собственной жизни.

Для дифференциальной диагностики, на мой взгляд, хорошо подходит опыт Кернберга. Если гештальт-терапевту, который не психиатр и которому страшно, удаётся опереться на первичное интервью Кернберга и на его метафору круга, где уровень организации личности убывает по часовой стрелке, это может стать серьёзной помощью и опорой для начинающих терапевтов. Я не хочу подробно рассказывать про круг Кернберга: в учебных программах это обычно разбирают, и можно почитать. Но ключевые симптомы, позволяющие заметить переход из одного сектора в другой по мере убывания уровня организации, стоит упомянуть.

Из четырёх секторов круга нам, психотерапевтам, принадлежат первые два по часовой стрелке: невротический и пограничный уровни. Третий, психотический, — пожалуй, зона, где участие психотерапевта очень ограничено. Работать можно только в специальных условиях, под наблюдением врача-психиатра, в клинике; возможно, в ситуации ремиссии, но всё равно в сотрудничестве с психиатром. Это вопрос безопасности и клиента, и вашей собственной. Не стоит связываться и с органическими нарушениями — это четвёртый сектор. Нарушения у таких людей в основном лежат в сфере ощущений, памяти, интеллекта, и это достаточно бесполезные для психотерапевта зоны.

А вот первые два сектора — наши. Первый, невротический, нравится всем: одна моя коллега назвала таких клиентов «здоровые румяные клиенты». Второй — это пограничники. В большинстве случаев считается, что пограничному клиенту очень трудно сочувствовать, потому что ключевой симптом, сигнализирующий о пограничном уровне, — диффузная идентичность. Терапевт никак не может отнестись к такому человеку, потому что за один час тот предъявляет столько практически несовместимых образов себя, что терапевт теряется. Нет общей картины, нет общего отношения к этому человеку. Терапевт чувствует себя растерянным, обессиленным, запутанным — и от этого очень злым. Сочувствовать сложно.

Но пограничные клиенты становятся вызовом для психотерапевта с мощной нарциссической частью личности. Интересно же: смогу ли я понять, выстроить контакт, помочь человеку хотя бы немного склеить его разбросанную по белу свету идентичность? Такие нарциссические вызовы для гештальт-терапевтов очень привлекательны. И ты начинаешь испытывать нежность к пограничному клиенту, как только обнаруживаешь хотя бы небольшие подвижки в его осознавании себя. Из благодарности начинаешь его любить, если у тебя получается.

Если вы определили, что клиент пограничный, но ещё не чувствуете себя достаточно устойчивым, лучше не браться за такую работу. Если же вы чувствуете, что пепел Клааса бьётся в ваше сердце и хочется попробовать, присмотритесь к себе: можете ли вы пользоваться супервизией или тот же нарциссизм вам пока мешает? Если он мешает, а клиент пограничный, вы оказываетесь в сложной ситуации. С пограничником ничего не будет: его жизнь и без вас будет продолжаться. А вот вы можете получить мощную травму. Здесь нужно быть внимательным.

Если вам удалось включить в клиентский список человека, с которым вы более или менее можете справляться, дальше начинается собственно психологическая клиника. Придётся опираться на знания, опыт, теории и производить некоторую психологическую диагностику. Например, все мы знаем и проходим в программе динамическую концепцию личности. Это важный ориентир, потому что то, как мы обращаемся с клиентом, обусловлено тем, каков он. С клиентом, у которого шизоидные реакции проявляются сильнее других, меняется наше поведение, меняются контрпереносные реакции.

И здесь интересно, на что нам опираться: на попытку сразу понять, что это за человек, или на попытку заметить, что он делает и как я на это реагирую, на собственный контрпереносный опыт? Вопрос, звучащий в названии моей лекции, не в том, нужно ли пытаться понять, кто передо мной, или каждый раз быть исключительно феноменологичным и вообще не задумываться, какой это человек, чтобы не вешать на него ярлыки и названия. Вроде бы последнее было бы правильнее для гештальт-терапевтической парадигмы. Но дело не в том, делать это или не делать, а в том, когда это делать.

Попытка понять, что происходит, — функция Personality. Это происходит с нами в постконтакте. Если мы пытаемся понять всё в начале взаимодействия, мы всё путаем. В начале контакта с клиентом задействована функция Id, на фазе контактирования со средой — функция Ego, а в полном контакте не одна из них, а все вместе: там идёт сияние, набирается сила. В постконтакте включается функция Personality.

Это аналогический старт, начало научного поиска. Пока ты не впечатлишься, не заметишь в полной мере, что происходит, бессмысленно думать, что это, зачем это случилось и почему. Нам достаточно важно дать себе время.

Какие ещё ориентиры могут нам помогать? Например, диагностика ресурсов клиента. Это важная вещь: на что мы можем рассчитывать, что у клиента есть? Какой у него интеллект, образование, что он знает и умеет, какой у него жизненный опыт и характер? Умеет ли он радоваться, получать удовольствие, поддерживать себя? Всё это система самоподдержки. Чем располагает наш клиент, на что мы можем опираться?

Если человек никогда не радуется и всегда занят самоуничижением, самообесцениванием, мы понимаем, что на это опираться не нужно. Всё, что с ним произойдёт, он найдёт способ обесценить, не присвоить и так далее. Тогда наши усилия будут направлены на то, чтобы развивать эту способность, помочь человеку постепенно, медленно научиться замечать. Это психологическая диагностика, и от неё зависит, что мы будем делать. Если мы просто будем убеждать такого человека, всё будет бессмысленно.

Следующая вещь, которая мне кажется очень важной, — из аналитической парадигмы, но какая разница? Мы всё равно с удовольствием пользуемся научным трудом психоаналитиков. Это работа с переносом. Она тоже относится к вопросу о том, с кем вести диалог.

Психоаналитические и психотерапевтические направления, начиная примерно с третьего уровня развития, с возраста трёх лет, относительно похожи друг на друга. А вот в периоде от нуля до трёх лет они очень сильно различаются. Это возраст, в котором ещё нет «Я»; к его окончанию, собственно, «Я» появляется. Появляются границы между «Я» и «не-Я», появляется то, на что можно опираться в диалоге. Хотя и в трёхлетнем возрасте ещё нет «Ты».

К нам чаще всего приходят взрослые люди, но их психологический возраст различается в зависимости от того, на каком этапе становления личности произошёл какой-то слом. И если мы пытаемся вступить в диалог с человеком, который формирует перенос к миру как средовой перенос, у нас никак не получится вступить с ним в диалог. Это человек, у которого ещё нет «Я», нет «Ты», но весь мир — среда, которая должна быть для него комфортной и удобной. Он не дифференцирует свои желания, он различает только дискомфорт.

Возможен ли тогда диалог в гештальтистском смысле, когда мы говорим «Я — Ты»? Какое-то время я считала, что гештальт-подход неэффективен для людей в очень раннем психологическом возрасте. А потом поняла, что он может быть эффективен, если гештальтист не оказывается слишком заперт в своём гештальтистском мундире: «Я хочу только “Я — Ты”, и всё». А слабо побыть средой для клиента, пока он подрастёт? Слабо побыть для него улицей? Побыть объектом, пока он наконец не заметит, что ты, сидящий напротив, — живой человек, с полом, возрастом, именем? А можно упереть плечики, мол, граница контакта?

Мне кажется, когда нам не удаётся заметить особенности переноса, который формирует человек, — средовой перенос или это паразитный дефект, — когда не удаётся увидеть, что перед нами совсем маленький человек, это как раз случаи безуспешной психотерапии. Бывают ситуации, в которых и мы, и опытные терапевты оказываемся бессильными.

Мы даже говорим: что же нарушено у этого клиента? Он ходит годами, переживает инсайт, вдруг кричит: «Эврика, я всё понял!» — и счастливый убегает. Через неделю приходит так, будто ничего не было: никаких следов инсайта недельной давности, всё ушло как в песок. Очень может быть, как мне кажется, это связано с тем, что клиент психологически очень маленький. Ему крайне важно, чтобы он вам нравился, чтобы вы были с ним. Это то, что переживают маленькие дети: им важно, чтобы такой человек был рядом, потому что это вопрос жизни и смерти.

Он сделает всё, что вы хотите, а вы продемонстрируете ему своё удовольствие от того, что у него случился прекрасный инсайт. И он будет схватывать эти инсайты каждый день, на каждой встрече, приходить за новыми — ходить и радовать вас. Для психологической диагностики это тоже достаточно важно: чтобы мы не путались в том, что делаем.

Можно даже ничего этого не знать. Можно быть очень чувствительным к себе, к полю, очень феноменологичным и заметить: что-то тут не так. Заметить это своё ощущение и, совершенно не задумываясь, почему так, изменить паттерн своего поведения. Потом изменить ещё раз, ещё раз — и нащупать. Продвигал, продвигал, продвигал — не продвигается. Успокоил, погладил: всё хорошо. И вдруг что-то изменилось. Ага, нуждается в поддержке.

В медицине это называется диагностикой ex juvantibus: когда не знаешь, что происходит с больным, что это — одна болезнь, другая или третья, — назначаешь лечение по одной версии, потом по другой, потом по третьей. То, что помогло, то и правда. То есть диагностика за счёт лечения. В психотерапии это тоже можно делать, потихонечку. Но зачем, если некоторые ориентиры нам помогают?

Важно, чтобы эти ориентиры возникали в контакте, не опережали ваш контакт с клиентом. Чтобы не терялся из виду живой человек с его феноменологией, вы как живой человек со своей феноменологией и чтобы удавалось замечать то, что происходит между вами.

Мне, например, очень интересно, что такое терапевтическая позиция. Я думаю, это кто-то, кто сидит где-то справа сверху и поглядывает. Этот наблюдатель как будто видит всё сразу, но не делает выводов. Он эмоционально не заангажирован, терапевтическая позиция никак к этому не относится. Тогда это, вроде бы, функция Ego? Наблюдающее Ego — мы так и называем.

Может быть, у нашего наблюдающего Ego есть ещё одна функция: удерживать в контакте с клиентом наше тревожное Personality, которое норовит опередить все процессы и всё понять. Тогда функция успокоения тревожной старушки оказывается в руках наблюдающего Ego.

Вообще, мне кажется, работа психотерапевта несравнимо интереснее работы любого врача. У врача медикаменты известны, известно и то, на что они направлены: возбуждение, торможение и так далее. Можно три года проработать в психиатрической больнице и очень заскучать. А здесь — изменяющийся клиент, изменяющийся мир, изменяющийся терапевт. Это никогда не становится одинаковым. Можно долго жить и работать с удовольствием, интересом и любопытством.