Такие различения между подходами в работе с пациентом становятся принципиально важными не потому, что описывают какие-то тривиальные особенности взаимодействия, а потому что позволяют увидеть человека в достаточно объемном виде. Я недавно участвовал в специализации по клиническому подходу к гештальтерапии, которую ведет Геннадий Рожков, и там наблюдал почти феноменальную ситуацию. Гештальтерапевт брала супервизию по поводу клиента, с которым она уже измучилась: не понимала, что делать, потому что человек вроде бы «клиент», но его направил врач-психиатр, то есть непонятно, пациент он или кто.
Сначала историю рассказывала гештальтерапевт, потом — врач-психиатр. После первой истории у меня сложилось впечатление, что человек абсолютно здоров. После второй — что он злокачественно болен, и помощь ему почти невозможна. Речь шла об одном и том же человеке, не о двух разных и не о «двойниках», но взгляд гештальтерапевта не просто отличался от взгляда психиатра — он оказался диаметрально противоположным.
Это было связано прежде всего с тем, что гештальтерапевт использовала феноменологический подход, и в ее сознании доминировала феноменологическая установка. А психиатр, хотя она тоже психотерапевт, находилась в роли психиатра и использовала естественно-научный подход, естественно-научную установку. В итоге говорили как будто о двух разных людях. Супервизия во многом свелась к попытке совместить эти два противоположных взгляда и решить, что делать дальше: если отдать человека психиатру, значит, его надо лечить, лечить серьезно, подозревалось тяжелое психическое заболевание; если подходить как гештальтерапевт, то его скорее нужно было бы развивать, «взращивать», социализировать, работать с ним как с клиентом.
Думаю, те, кто работает то с пациентами, то с клиентами — в роли психиатра, психотерапевта — с подобными историями сталкиваются регулярно. И здесь возникает вопрос: чем отличаются два подхода, психиатрический и психотерапевтический, в частности гештальтерапевтический; что у них общего; на какой базе можно найти консенсус; а на какой — консенсуса, вероятно, не будет, потому что психиатрия и психотерапия расходятся иногда почти противоположным образом.
Если говорить о психиатрии как о дисциплине, то в ней серьезно развивается и является общепринятым именно естественно-научный подход, там есть согласие и консенсус. Естественно-научный подход предполагает индуктивную установку, ориентацию профессионала на некоторый предмет, на объект. Наше сознание обладает интенцией: любой сознательный акт — бытовой или профессиональный — всегда ориентирован на некоторый объект восприятия. На этой установке, на исследовании объекта, и основано диагностическое древо современной психиатрии.
Для психиатра важно обнаружить психопатологию, иногда ее видят там, где ее нет, выявить симптомы — признаки психического заболевания, затем объединить эти признаки в более широкие диагностические категории, например синдромы, а дальше, насколько возможно, поставить диагноз, чтобы назначить лечение. Здесь есть и своя абсурдность: мы не лечим диагнозы, хотя так принято говорить; средства психиатрии направлены прежде всего на лечение конкретных признаков, конкретных симптомов. Если я смотрю на пациента как психиатр в естественно-научной установке, мое внимание сосредоточено на объекте, и я должен этот объект исследовать. Не случайно я называю больного «предметом»: для традиционного врача-психиатра больной является именно объектом. Он, конечно, подает признаки жизни, его о чем-то спрашивают, но как к живому существу к нему часто не относятся. Кто бывал на консультации у психиатра, понимает, что даже по тому, как устроена современная психиатрия, отнестись к психически больному как к человеку, а не как к вещи, почти невозможно. Его изучают, выявляют признаки, затем ставят диагноз, а реальные процессы, происходящие у данного человека, остаются на периферии. Это и есть та самая естественно-научная установка.
При этом уже довольно долго, больше ста лет, в психиатрии существует направление, которое называется феноменологическая психиатрия. Она основана не на естественно-научной установке, а на феноменологической. Феноменологическая установка — это ориентация не на объект вне меня, а на мой контакт с живым человеком и на переживания, которые у меня возникают, когда я встречаюсь с психически больным. Эту установку впервые отчетливо обозначил Карл Ясперс в труде «Общая психопатология». И здесь феноменологическая психиатрия тесно смыкается с феноменологической психотерапией, к которой относится гештальтерапия: мы исследуем не свойства, качества или особенности клиента, а феномены контакта, возникающие во время встречи терапевта и клиента.
Феноменологическая психиатрия не столь распространена. С одной стороны, на нее нет социального заказа, с другой — социум не ориентирован на то, чтобы уделять психиатрическому пациенту много времени. До сих пор действуют механизмы, которые Мишель Фуко называл психиатрической властью. Психически больные находятся во власти не только психиатров, но и семей, государства, социума, различных институций, и поэтому они часто существуют скорее как объекты. Это поддерживается технологической цивилизацией: нужно что-то сделать быстро, активно, оперативно. Когда время осмотра в поликлиниках психоневрологических диспансеров и в стационарах сокращается до 12–15–20 минут, максимум до 30 минут, понять индивидуальную природу психического расстройства практически невозможно.
Феноменологическая установка требует хорошей способности к рефлексии собственных переживаний. Встречаясь с пациентом, мне важно не только знать, зачем он пришел, и не только расспросить, чем он болен, поставить диагноз и назначить психотропные препараты, а затем отправить его «в свое плавание» и, может быть, следить за эффектом лечения. Естественно-научная установка ориентирована на результат. Феноменологическая психиатрия и феноменологическая психотерапия ориентированы на процесс, на контакт и на то, что происходит между нами.
В этом поле можно говорить только о приближении или удалении от того, что мы называем идеальным состоянием нормы, которое неуловимо, и о приближении или удалении от состояний явного безумия. Первая конструкция, с которой мы сталкиваемся, — это конструкция модальности бытия. Мы существуем в мире в виде соприкасающихся полей, и модусы бытия определяют наше отношение к норме и патологии. Модальность нормы процессуальна: мы движемся от одной полярности — безумия — к другой полярности — норме, но норма неуловима. Патология тяготеет к полярности.
Первый модус — между «должно», «разрешено» и «запрещено». Можно представить это как треугольник. Это не значит, что безумец делает только «должно» или только «запрещено», а здоровый делает только «разрешено». В этом модусе существуют тенденции, присущие всем, но есть фундаментальная тенденция: здоровый человек стремится к тому, что разрешено, к некоторой серединной норме. Психически больной может тяготеть к полюсу долженствования, например паранойяльный человек будет «должен» отстаивать свои бредовые идеи преследования или воздействия, потому что ему кажется, что так надо. Чем более болезненным становится состояние, тем сильнее тяготение к полюсу «должно». Или, наоборот, тяготение к полюсу запретов, к тому, что запрещено: маниакальный больной будет нарушать нормы и правила, действовать вопреки социальным стандартам. В поле безумия возникает тенденция к расщеплению между этими противоположными полюсами.
Следующий модус — модус соотношения: я могу относиться к своему действию как к хорошему, безразличному или плохому. Это снова треугольник: хорошо — безразлично — плохо. Безумцы или пограничные личности тяготеют либо к полюсу «хорошо», к идеализации, либо к полюсу «плохо», к жесткому обесцениванию. Здесь можно вспомнить Мелани Кляйн: на шизоидно-параноидной позиции ребенок дифференцирует «хорошую» и «плохую» грудь, а на депрессивной — воспринимает грудь как целостный объект. Безумию свойственно либо идеализировать, либо обесценивать. При циклотимии или маниакально-депрессивном состоянии это особенно видно: то «как прекрасен этот мир, посмотри», даже если реальность — больничная палата, то «как все ужасно», даже если вокруг вилла, птички, магнолии, глицинии, а внутри серо и невыносимо. Это не значит, что здоровые люди не идеализируют и не обесценивают, но в психическом здоровье мы обычно не доходим до крайних полюсов, которые ведут к расщеплению.
Здоровые люди скорее стремятся к модусу «безразлично» в смысле внутренней устойчивости. В этом есть и культурные отсылки: Пастернак писал «поражение от победы ты сам не должен отличать», а многие греческие философы говорили о ценности бесстрастности. Эпикур, например, говорил о некотором безразличии как о важной форме здоровья: сохранять спокойствие и не разрушаться от укусов комаров, плохой погоды, сильного ветра и прочего, чтобы продолжать существовать в устойчивом модусе.
Следующий модус — модус знания: «известно», «полагаемо» и «неизвестно». Больной человек может тяготеть к полному знанию и истине: человек с шизофренией говорит «я Иисус Христос», «я Магомед», «я Будда» или «я воплощение», и это становится абсолютным знанием без сомнений. В психиатрии описано состояние кристаллизации бреда: когда бред кристаллизуется, возникает ощущение, что все известно, тайн нет, появляется бредовый инсайт, и это приносит облегчение. Другой полюс — когда неизвестно почти все: этому инсайту может предшествовать состояние бредовой растерянности, когда человек не понимает, что происходит, полон тревоги, катастрофических ожиданий, переживает ужас без слов. Это тоже расщепление.
Мы тоже можем тревожиться или, наоборот, быть в ясности, но в состоянии здоровья, если мы не застреваем в пограничной фиксации на сверхценных идеях, нам обычно достаточно высказать мнение. Мнение тяготеет к «я предполагаю»: это срединное состояние между абсолютным знанием и полным незнанием. «Я полагаю, что это может быть так; это моя версия», и я готов слышать другие версии, контактировать с ними. Психически больного человека, находящегося в бредовой системе, невозможно убедить, что он не Магомед и не Будда, а просто Вася Пупкин; и точно так же человека в бредовой растерянности невозможно успокоить перечислением очевидностей вроде «посмотри в окно». Здесь отсутствуют критические функции.
Дальше появляется временной модус: переживание прошлого, настоящего и будущего. Чем сильнее стремление пребывать либо в прошлом, либо в будущем, тем больше тенденция к расщеплению, потому что одно уже прошло, другое еще не наступило, и возникает тревожная метафора невозможности что-то с этим сделать. В крайнем варианте это приводит к психотическому срыву, и пациент-психотик может жить как будто вне времени. Если у него и есть личное время, то оно соответствует его психотической хронологии: взрослый человек может считать себя младенцем и жить по этой внутренней логике, не совпадающей с внешней реальностью.
Есть и пространственный модус, хорошо знакомый в гештальтерапии: «там», «здесь» и «нигде». Фундаментальная тенденция психического здоровья — стремиться к «здесь», потому что реальность находится здесь, вместе со мной. Это не значит, что мы не уходим в «там» воспоминаний или не воображаем «нигде», но для психически больного характерно тяготение либо к «там», либо к «нигде». В психиатрии известен нигилистический бред, когда человек говорит, что его нет, что внутренности сгнили, что нет головы, нет тела, что он исчезает. Это крайний вариант «нигде».
Невротик скорее скажет, что у него «нет места в жизни», и будет это место искать. Часто клиенты говорят о подвешенном состоянии, и мы работаем с этой подвешенностью: это как раз про нарушение пространственной модальности, когда непонятно, он там, он здесь или нигде. Депрессивным больным тоже может быть характерен модус «нигде»: «меня нет нигде». Бывают деперсонализационные депрессии с нигилистическим содержанием, когда исчезновение переживается феноменологически как реальность опыта. Другой вариант — пребывание «там», в мнимом пространстве, которого на самом деле нет.
Вообще пространств безумия много: безумие создает не только болезненный жизненный мир, но и свои болезненные жизненные пространства. Например, где локализуется пространство истерии, которое описывал Зигмунд Фрейд? Оно локализуется внутри тела истерической личности. Истерия не говорит — истерия демонстрирует: припадки, парезы, параличи, экзотические симптомы. Классическая истерия молчалива в том смысле, что ее «речь» — телесная, и пространство истерии — тело человека.
У человека с фобией пространство — «там»: страхи связаны с пауками, открытыми или замкнутыми пространствами и так далее. Фобии — это про «там», и в терапии мы возвращаем человека в «здесь». Пространство обсессивных клиентов устроено так, что человек то здесь, то снова уходит в «там» ретроспективы: когда-то ему запретили совершать некоторые действия, нарушили интенцию, направленную на объект; препятствие исчезло, а энергия, связанная с достижением объекта, сохранилась. И он начинает двигаться туда-сюда, возникают навязчивые мысли, желания, действия. Пространство паранойяльного человека связано с прерыванием контакта: вокруг как будто нет второго «я», и возникает параноическое пространство, ограждающее организм от взаимодействия со средой. Это хорошо узнаваемо как механизм проекции. Пространство «там» — это интерактивные пространства, и в терапии мы часто вынуждены останавливать этот «челнок» курсирования между настоящим и прошлым.
Все эти модальности не дают нам четкой границы между здоровьем и болезнью. Норма психического здоровья не может быть раз и навсегда однозначно установлена, как это пытаются сделать, например, в формулировках Всемирной организации здравоохранения, потому что это упрощение ради удобства и ради того, чтобы не иметь дела с процессуальностью. То, что для вас сейчас является нормой, может быть сильно патологичным для другого человека. Пройдет время — и норма изменится, потому что нарушится баланс этих модальностей. А состояние болезни, наоборот, кажется более четко определяемым: симптом вроде галлюцинаций или бреда выглядит как нечто постоянное. Естественно-научный подход во многом помогает справляться с потребностью в безопасности: создать психиатрию — это не только организовать власть над психически больными, но и сделать мир более безопасным.
При этом в феноменологической работе важнее не то, что мы видим напротив себя, а что я чувствую по поводу того, что я вижу. Включается переживание: что со мной происходит, когда пациент рассказывает ту или иную историю. Феноменология основана на переживании, чувствовании, актуализации собственной жизненности и способности быть в контакте. Если для естественно-научной установки характерна псевдоясность — ясность, достигнутая конвенцией, договором «эти здоровые, эти больные», — то феноменологическая ясность возникает тогда, когда психиатр или психотерапевт достигает внутренней ясности и контакта с тем, что он встречает как безумие. Когда напротив не объект, которому надо назначить «схему», а человек, с которым что-то происходит, и то, что происходит, может быть не только болезненным, но и в чем-то адаптивным способом существования в достигнутом балансе здесь-и-сейчас.
Я возвращаюсь к примеру, с которого начал: один и тот же человек может выглядеть абсолютно здоровым в одном описании и почти безнадежно больным в другом, и это зависит от установки. Многие воркшопы сейчас посвящены именно феноменологическому подходу. Такая вводная лекция, как мне кажется, позволяет вероятностным образом взглянуть на болезнь и здоровье, на психически больных и, в конечном итоге, задуматься о неуловимости собственного психического здоровья.
Дальше в обсуждении прозвучал важный вопрос: нам сложно перестраиваться обратно, но правда ли сложно перестраиваться? Иногда, когда у тебя большая база естественно-научного подхода, легче переходить к феноменологическому. А если работать чисто феноменологически, как учили с самого начала, но знаний не хватает, возникает много растерянности, особенно когда приходит пациент или клиент с конкретным заболеванием. В этом смысле знания задают опору, дают «историю», и тогда ты можешь выдерживать разные перспективы. Одновременно звучит мысль, что сейчас работа с такого рода клиентами — это вызов времени: раньше конкуренция между врачами и психологами, психотерапевтами была сильной, и сейчас она тоже есть, но сам запрос времени стимулирует искать новую форму сотрудничества. Оба края опасны: опасна медицинская функциональность, за которой не виден человек, но не менее опасна и тотальная психологизация всего.
Здесь прозвучала реплика из позиции психотерапевта, который одновременно не может снять с себя врачебную идентичность: ты сидишь как врач и как психотерапевт, и присутствуешь и той, и другой частью — это позволяет быть аккуратнее. И в качестве примера опасности психологизации вспомнили типичную историю: опухоль надпочечника называют «психосоматикой», обещают «десять сеансов — и как рукой снимет». В ответ прозвучала биографическая реплика: участница обсуждения — психолог с большим клиническим опытом, с 14 лет работала в психдиспансере; она родилась в Донецке и почти год живет в Киеве. Ее особенно ужасает склонность видеть психологические причины за любым явлением, которое приносит клиент. Она вспомнила историю Джорджа Гершвина: психоаналитик обвинял его в сопротивлении лечению, когда Гершвин жаловался на головные боли, а затем он внезапно умер от опухоли мозга. То, что называли «сопротивлением», оказалось соматической катастрофой.
При этом прозвучала и позиция, что оба подхода имеют право на существование. В сомнительных случаях, прежде чем начинать психотерапию, участница обязательно консультирует клиента у психиатра. А если нет сомнений, что это психиатрическая проблематика, она не будет долго прояснять и сразу отправит к врачу лечиться нейролептиками. Она привела свежий пример: месяц назад видела девочку, по ее впечатлению, с развивающейся шизофренией, и с совершенно невменяемой мамой, которая требовала немедленно «вылечить ребенка», потому что сегодня среда, а в пятницу надо писать ЗНО, причем на золотую медаль. Среда, восемь утра — и девочка в кататонии, давно не разговаривает. В этой ситуации практичность и реалистичность диктовали одно: отправить ребенка к доктору, который положит ее в стационар, а маму — собирать справки, чтобы избежать сдачи ЗНО. И вывод звучит так: ключевое свойство для психотерапевта — оставаться в зоне реальности. Перед тем как выбирать, работать феноменологически или из естественно-научного подхода, важно сначала посмотреть реальности в глаза.
В обсуждении возникла еще одна идея: как будто появляется новый «треугольник», где есть естественно-научный подход, феноменологический подход и нечто третье. Во времени «стрелка» может колебаться от одного к другому, и, возможно, это третье состояние когда-нибудь получит название и станет тем, что интегрирует оба подхода и открывает новую дверь к внутреннему синтезу.
Еще прозвучало наблюдение о врачах: среди тех, кто много проработал, чаще встречается взгляд на человека как на предмет, который нужно просто лечить лекарствами или «отрезать» — надо или не надо. Молодые психиатры часто делают то же самое процедурно, но иногда при этом более человечны, больше задают вопросов, больше собирают факты, и это воспринимается как потенциальное движение в сторону более реалистичного, живого взгляда на человека. Тема, очевидно, затронула всех: сомнения, поиск баланса, вопрос сотрудничества между полями — это проходит красной нитью через воркшопы и во многом составляет содержание конференции. В итоге предложили сделать небольшой перерыв.
