Я понимаю, что если брать слово «психопатология», то практически во всех источниках его определяют как раздел медицины, который занимается изучением психических расстройств, нарушений или отклонений. Но при этом понятно, что еще до медицины психопатологией активно занимались самые разные люди. Например, в древние времена этим занимались шаманы. Они считали, что странности в человеческом поведении возникают потому, что в человека вселяются духи и не могут выйти. Поэтому эффективным лечением психопатологических состояний, с их точки зрения, была трепанация черепа и другие малоприятные процедуры.
Затем, с возникновением религии, психопатология перешла в разряд морали и греха. Соответственно, с людьми, у которых были какие-то странности и отклонения, пытались что-то делать уже в этой логике: молиться, изгонять дьявола более цивилизованным способом. А еще до этого придумывали устраивать им отдельные поселения: пусть сами там живут и страдают.
Потом, с индустриализацией общества, психопатология и люди, имеющие к ней отношение, перешли в юрисдикцию права. Их начали как-то вменять через задержание, удержание в кандалах, собирали в определенные группы. Всем известна больница Бетлам — по-нашему Бедлам. С 1377 года там таких людей содержали. И только в начале XIX века психопатология действительно перешла в медицинскую сферу. Всем известный психиатр, гуманист и реформатор Филипп Пинель первым во Франции начал снимать кандалы с душевнобольных, как их тогда называли, и относиться к ним более гуманно. С этого момента активно начала развиваться медицинская парадигма.
Несмотря на то что психофармакологии тогда еще не существовало, были разные способы лечения: холодные укутывания, раскручивание на центрифугах, вытягивание на дыбе — такие вот воздействия. Но это все-таки было гуманнее, чем раньше. XX век вообще оказался очень бурным для разных парадигм. Медицинская парадигма активно развивалась и развивается до сих пор. На помощь ей пришла психофармакология. Сегодня психофармакологический рынок очень прибыльный. Иногда даже прибыльнее заниматься разработкой антидепрессантов, чем торговлей наркотиками и оружием.
Как альтернатива медицинской парадигме начали развиваться аналитические подходы. Фрейд ввел свою первую классификацию, где есть невроз и психоз, и дал определение, которое для своего времени было вполне адекватным. А дальше уже ученики стали описывать различные особенности и различные типы, с которыми им доводилось встречаться. Но по-прежнему расстройства рассматривались как нечто чуждое здоровой психике, как что-то, возникающее то ли под воздействием болезнетворного объекта, то ли еще каким-то непонятным способом, как будто в человека что-то чуждое вселяется.
Потом приходит 1938 год, и, по-моему, Адольф Стерн впервые использует слово borderline. Он употреблял его для определения пограничной шизофрении, пытаясь выделить тот спектр людей, которые не вписывались в классические диагностические критерии. А уже дальше, в 1950-х, начинает использоваться слово, которое прижилось и активно употребляется до сих пор: пограничная личность, пограничное расстройство личности.
Кернберг создает свою школу, и дальше диагностика психопатологии становится более обширной, более детально описанной. Кернберг начал говорить об уровне организации личности, а не просто навешивать ярлыки вроде «психотик» или «невротик». И, естественно, он пытался различные стилистики, характерные для разных пациентов, соотносить с определенным уровнем организации личности.
Дальше появляется известная у нас Нэнси Мак-Вильямс. Я, к сожалению, спрашивал у иностранных коллег, и они как-то не очень ее знают. Тот же Кернберг удивлялся: кто это? Хотя она знает о нем и вдохновлялась его трудами. И мне кажется, что она делает действительно очень важную вещь. Она четко разделяет и, по сути, впервые ясно заявляет, что есть уровни функционирования личности. Она берет психотический, невротический и пограничный уровни. И при этом остальная симптоматика, картина или феноменология, в наших терминах, может быть различной и проявляться на каждом из этих уровней функционирования.
Мне кажется, это довольно значимый шаг: от скорее структурных, жестко детерминированных категорий — к более процессуальным и функциональным, которые нам, как гештальтистам, на самом деле ближе. Если подумать над этой идеей дальше, то можно представить одну ось — вертикальную, на которой выделяются уровни функционирования, и горизонтальную ось, на которой выделяются типологии или стилистики, то есть то, что описывается в различной литературе. Это начинали делать и Лэйнг, и Личко в советское время, и другие психиатры, которые описывали скорее специфику феноменов поведения, феноменов контакта, того, как люди воспринимают реальность и совершают действия.
Тогда клиента можно было бы диагностировать, например, как функционирующего с нарциссической типологией на пограничном уровне или как шизоидно функционирующего на психотическом уровне. То есть таким образом можно сочетать уровень функционирования и стилистику.
С моей точки зрения, если мы вспомним классические труды по гештальтерапии, то еще со времен Смэтса, которого Перлз очень любил и которого в свое южноафриканское время активно изучал, впервые было указано, что организм невозможно рассматривать в отрыве от той окружающей среды, в которой он существует. Дальше Перлз более подробно описал это в книге «Эго, голод и агрессия», а потом это стало одной из классических, очень важных основ гештальттерапии: мы не можем рассматривать индивидуума, как это часто делается в психоанализе, в отрыве от той среды, в которой он существует.
Если взять также идею, о которой говорят современные гештальтисты — полевые и реляционные, — что мы как личность в принципе являемся некоторым опытом отношений с другими, со значимыми людьми, разной степени ассимиляции и разного качества, то можно предположить следующее. У каждого из нас довольно много разных опытов отношений. И эти опыты могли организовываться определенным способом на каком-нибудь из уровней функционирования. Например, с одним значимым человеком могла быть одна стилистика и один уровень функционирования, с другим — другая.
Если попытаться представить это визуально, то я бы нарисовал некоторую трехмерную картинку. Если взять круг как общее поле нашего опыта, то в нем будет достаточно большое количество зон. И в каждой из этих зон можно мысленно разместить и вертикальную ось уровней функционирования, и горизонтальную ось стилистик. У каждого из нас есть довольно большое количество разных опытов, которые по-разному ассимилированы и обладают разным качеством.
Если к этой картине добавить еще и окружающую среду, которая окружает организм, то получается, что и сама среда может быть устроена специфическим образом, который активирует определенный ответ. А наш ответ, в свою очередь, может быть разным. В одних ситуациях мы, приспосабливаясь к окружающей среде, можем отвечать какой-нибудь истерической стилистикой. Другой вызов среды требует уже иного творческого приспособления, которое включает другой уровень функционирования.
Например, когда я ехал сюда, если бы я ехал, погруженный в себя, обдумывая какие-то незавершенные мысли, пытаясь найти на что-то ответ, то есть функционировал бы скорее обсессивным способом, то шанс того, что я доехал бы быстро, качественно и безопасно, существенно снизился бы. Для меня среда была устроена так, что более уместным оказалось перейти к пограничному уровню функционирования параноидного вида, параноидной стилистики.
И, соответственно, мы были на клиническом разборе. Я понимаю, опять же вспоминая психиатрическое прошлое, что, например, госпитализированные с шизофренией составляют очень небольшой процент популяции, стабильно. И здорово, что есть коллеги-психиатры, которые действительно могут этим заниматься. Но остальная часть популяции и все разнообразие особенностей построения контакта, особенностей удовлетворения наших потребностей в мире — это, собственно говоря, очень разнообразная область.
Я на самом деле считаю, что чем больше у нас разной психопатологии и чем больше у нас возможностей функционировать на разных уровнях, тем потенциально более адаптирующимися мы являемся. Если смотреть с гуманистической точки зрения, то получается, что все эти приспособления как будто стигматизируются обычным традиционным медицинским или традиционным аналитическим подходом. И мы до сих пор используем слово «психопатология», которое включает в себя «психо» — душа, «патос» — болезнь и «логос» — наука, то есть буквально это наука о душевных болезнях.
И я, например, не очень понимаю, можем ли мы как гуманистические психотерапевты и как гештальтерапевты найти какое-то другое слово, которое не было бы настолько загоняющим в рамки и стигматизирующим. Потому что то же слово «пограничник», например. По рассказам одного английского психотерапевта, Питера Филиппсона, он до сих пор видит коллег, которые говорят: «У меня был пограничный клиент», когда на самом деле хотят сказать: «Этот клиент вытащил у меня все кишки». И действительно, слова вроде «истеричка», «параноик», «шизик» — это все стигматизирующие обозначения. И человеку начинает казаться: боже, у меня же психопатология, какой кошмар.
Очень часто студенты, когда обучаются и подходят к теме психопатологии, начинают бояться: вдруг у меня что-то есть. Я обычно, конечно, радую их тем, что, конечно же, есть. И на самом деле это прекрасно. Потому что, еще раз повторюсь, с моей точки зрения, чем богаче у нас ресурс потенциальной реакции на вызовы меняющейся окружающей среды, тем адаптивнее мы можем функционировать.
Поэтому я в последнее время перестал использовать слово «психопатология». Мне пока нравится использовать слово «психотипология». Потому что типы есть, определенные закономерности есть, а являются ли они болезнью — не всегда. Так получилось, что я общался с создателями книжки Фила Джойса и Шарлотты Силлс «Гештальт. Шаг за шагом», и они тоже довольно радостно сказали, что да, слово, похоже, действительно надо менять. Им эта идея тоже понравилась.
И вот я хочу вернуться к той картине, которую, к сожалению, не могу нарисовать. Если представить этот круг, внутри которого разные сегменты опыта, разные уровни функционирования и разные стилистики, то я думаю, что даже тех клиентов, которые попадают в разряд пациентов, с моей точки зрения, можно отнести туда в двух случаях. Первый — если все опыты отношений со значимыми людьми включали только одну стилистику и только один уровень функционирования. Второй — если этих опытов было очень мало и весь опыт был сконцентрирован вокруг какого-то одного значимого человека.
Тогда у этих людей очень маленькие, очень ограниченные ресурсы приспособления, потому что у них просто нет навыков, как функционировать по-другому. И тогда им приходится на все вызовы окружающей среды реагировать тем, что у них есть. Например, в ситуации, которая требует какой-нибудь игривости, скажем, в ситуации интимного контакта, они будут постоянно реагировать параноидным образом. Или в какой-то другой ситуации — тоже параноидным образом. Просто потому, что ничего другого нет.
И это, с одной стороны, сложность, а с другой — для меня это ресурсное место как для гештальттерапевта. Потому что мне как гештальттерапевту очень важно, что я клиентов не меняю и не лечу. Я, помимо расширения навыков осознавания, просто работаю с тем, чтобы у них появлялось достаточно новых опытов, которые они могут ассимилировать, и чтобы за счет этого расширялись их навыки и стили реагирования.
Один из моих учителей, Майкл Винсент Миллер, у нас не очень известен, но он написал довольно много книг. В свое время он организовывал Бостонский гештальт-университет, учился у Перлза, а его терапевтом был Изадор Фром. И одна из его книг называется «Как научить параноиков летать». Он пытался показать эту идею на наглядных примерах.
Если взять ту же параноидную стилистику, то в чем обычно заключается ее феноменология? В том, что любопытство параноика, и это тоже наблюдение Майкла, сфокусировано в основном только на внешнем мире и только в одной особой зоне: какую угрозу таит окружающее и что сейчас плохого непременно должно произойти здесь и сейчас. Как будто человек живет, постоянно фокусируясь на недалеком будущем, и пытается предотвратить катастрофу, которая обязательно должна случиться.
Получается, что его любопытство направлено наружу, на внешнюю реальность, а внутрь себя он смотрит редко. И он ждет, что что-то плохое случится, причем каждый параноик обычно выбирает свою зону этого «плохого случится»: кого-то кинут, где-то будет физическая угроза — это уже зависит от того опыта, который у него был.
Соответственно, если в терапии обращать внимание на любопытство клиента и использовать свое собственное любопытство, то можно замечать, насколько свободно мое любопытство движется. Или оно начинает следовать за любопытством клиента, и тогда я тоже начинаю осознавать, что сейчас обязательно должно произойти что-то плохое. Это можно отслеживать и постепенно развивать, расширять зоны возможного любопытства.
Понятно, что если удастся создать достаточно безопасное пространство, где человек действительно сможет перестать ожидать опасности и перестанет жить в ощущении, что вот-вот что-то случится, то, может быть, ему станет любопытно что-нибудь про собственные чувства и переживания. Или ему может стать любопытно что-то про вас — уже не как про источник угрозы, а как про источник какого-то живого, теплого, безопасного опыта.
В принципе, я стараюсь при встрече с клиентами, если вижу какие-то типологии, которые они приносят в контакт, смотреть и изучать, где находится их любопытство, где оно заблокировано, где есть невозможность его проявления. Почему именно любопытство? Потому что это одна из очень важных движущих сил, которые помогают нам встречаться с новизной, контактировать с ней, присваивать ее и ассимилировать. Если у людей любопытство фиксировано или они слепы к нему в определенных зонах, то они потенциально не могут ассимилировать новизну. А значит, не могут построить ту часть личности, которая может быть необходима для определенного контакта и определенных жизненных ситуаций.
Например, не всегда очевидно, что при истерической стилистике прямое проявление любопытства тоже потенциально блокировано. Если вы вспомните клиентов с истерической стилистикой, то заметите, что они не задают прямых вопросов. Они привыкли выживать в той среде, в которой прямое любопытство было табуировано. И при этом, конечно, это шикарный уровень функционирования для ситуаций выживания в неблагоприятных условиях, когда есть способ влиять на окружающую среду. Собственно говоря, чем они и занимаются. Они обычно используют аллопластический способ творческой адаптации, то есть меняют среду под себя. Приспосабливаться самим им не нужно. Соответственно, сколько силищ нужно, чтобы континенты двигать, — много. Вращение вселенной. Но зато и так все понятно, и сомнений никаких.
Естественно, есть ряд ситуаций, в которых просто необходимо уметь так функционировать. Один пример я уже описал, когда ехал сюда. Если меня сейчас, сидящего, тревожащегося, пользующегося истерической стилистикой для того, чтобы оставаться в этом контакте, перенести куда-нибудь под Донецк, я, наверное, не проживу там. Вернее, проживу — спрячусь как-нибудь, и все. Потому что там на самом деле пограничный уровень функционирования — это самый здоровый и оптимальный уровень, который соответствует тяжести ситуации.
Если же взять невротический уровень, то мне кажется, что это как раз очень адекватный уровень функционирования для ситуации стабильности и развития. Те два уровня прекрасны для выживания, а здесь начинается возможность стабильности, роста и развития. Здесь есть возможность субъектной встречи, возможность контакта «я — ты» и возможность доращивать остальные части личности, расти, наращивать их. Поэтому мне кажется важным именно это различение.
Тут из зала прозвучал вопрос: можно ли еще раз пояснить про ресурсы, потому что пример с окопом понятен, а вот почему, например, реактивный психоз может рассматриваться как ресурсное образование? И правда, это сложный момент — увидеть в таких состояниях ресурс. Но пример здесь может быть очень наглядным. Допустим, человек ехал на машине, все было хорошо, и вдруг происходит какая-то незначительная поломка, а у него на глазах погибает ребенок. Нужно вытаскивать растерзанное тело, а потом как-то это все переживать. Уровень ощущений и эмоций может быть просто непереносим. Люди ведь иногда действительно умирают от эмоционального шока: сердце останавливается, либо, наоборот, уровень катехоламинов настолько высок, что происходит разрыв сердца или что-то подобное.
И тогда как форма защиты зачастую формируется реактивное психотическое состояние. Человека госпитализируют, выводят из психоза, он постепенно, с фармакологической поддержкой, выходит и получает возможность как-то справиться. То есть психоз в этом случае оказывается способом не умереть от непереносимого переживания. В этом смысле он и рассматривается как ресурсное образование — не в том смысле, что это хорошо, а в том, что это способ психики сохранить человека, когда иначе он не выдерживает.
У меня есть пациент — молодой человек, 20 лет, очень хороший ученик, очень примерный. Родители известные люди своего уровня: отец бизнесмен, спортсмен, все у него было прекрасно. Сам он очень успешный, очень старательный, «самый лучший». Он приезжает в Киев и начинает здесь употреблять наркотики. Потом прекращает это делать. Но это настолько постыдная для него ситуация, что он даже не может прямо сказать: «я употреблял наркотики». Это настолько непереносимое для него состояние — каким он стал. Потому что он должен быть таким, как был раньше, а сейчас он, в его переживании, не просто другой, а полностью опозорившийся человек. И это же никто не должен узнать, этого никто не переживет.
И у него наступает деперсонализация и дереализация. То есть он вроде как не он — не то чтобы совсем не он, но и не очень он. Мир вокруг него теряет реальность. И вот в этом нереальном мире, в состоянии психоза, он живет уже больше двух лет. Это мой пациент. То есть для того, чтобы справиться с собой таким и с таким миром, он находится в психозе, в котором мир сделался нереальным. Вроде как основная опасность для него стала меньше. Именно в этом смысле такие состояния можно рассматривать как защитные и ресурсные.
Дальше был еще важный вопрос: как быть с реальностью? Потому что, например, при психотическом уровне функционирования тестирование реальности нарушено. При пограничном уровне человек не очень чувствителен к контексту. А при невротическом вроде бы с этим все лучше. И тогда возникает сомнение: если я невротик, то я могу в пограничной ситуации реагировать пограничным образом, а если я пограничный, то я не могу в нормальной ситуации функционировать невротически?
И это как раз о том, о чем я говорил. Те люди, о которых обычно и говорят как о «пограничниках», «психотиках» или «невротиках», то есть те, кто может функционировать только одним способом и на одном уровне, действительно существуют, но встречаются не так часто. На самом деле чаще мы имеем дело с людьми, которые могут функционировать на разных уровнях. И бывает так, что человек, например, на работе вполне может функционировать невротически, а в отношениях с партнером у него действительно нарушается тестирование реальности, он теряет представление о себе, появляется расщепление. Такое тоже довольно часто бывает.
Именно поэтому я и говорю, что сами слова «пограничник», «психотик» и «невротик» как будто сильно сужают картину и к тому же стигматизируют. И еще мне хочется успокоить: у каждого из нас есть и психотический, и пограничный, и невротический опыт функционирования. Сколько бы у нас ни было невротического опыта, мы бы, наверное, не занимались этой профессией и не дошли бы до этого места, если бы у нас не было и других уровней опыта.
Ребенок до года функционирует на психотическом уровне. Соответственно, переживания, которые там есть, — это либо ужас, когда нет навигации, либо божественный экстаз при переживании безопасного слияния. Дальше, примерно с года до четырех-пяти лет, ребенок функционирует на пограничном уровне, осваивает его прелести и его ресурсы. Это тоже естественный и очень важный этап развития. И если повезет, дальше, после пяти лет, он осваивает невротические способы и невротические ресурсы.
Соответственно, если уже освоен довольно широкий диапазон, тогда мы можем использовать свою гибкость и учитывать контексты окружающей среды для того, чтобы функционировать наиболее оптимальным способом. То есть вопрос не в том, чтобы быть только на одном уровне, а в том, чтобы иметь доступ к разным способам организации опыта и контакта.
И еще пару слов я хотел сказать по поводу извечной, как мне кажется, борьбы монолитического подхода с его структурностью и классического гештальта с его процессуальностью. Наверняка вы слышали ранние идеи некоторых гештальтистов о том, что личность является лишь функцией поля. Мне кажется, что одно без другого невозможно. Очень часто в гештальт-терапии принято говорить о потребностях, например о витальных потребностях, тех, которые ежедневно надо восполнять, обо всех этих дисбалансах организма и стремлении к гомеостазу.
Я думаю, что потребности развития были в свое время как будто выкинуты из классической теории гештальта для того, чтобы отстроиться от психоанализа. Но без них как будто сложно понять, откуда берется разнообразие типологических стилистик. Если быть чутким и внимательным к современным теориям развития, это становится особенно заметно. Например, я очень люблю две теории и комбинирую их. Это Дженей и Бэрри Вайнхолды, которые разработали теорию созависимости, противозависимости и взаимозависимости. А также одна из самых последних теорий — бодинамическая теория развития.
Не знаю, слышали ли вы про такую. Для меня она прекрасна тем, что в ней выделяют семь структур характера, которые обозначают потребности развития, существующие у каждого из нас на определенных этапах. А также выделяют их блокировки, которые ведут к формированию у каждой структуры ранней и поздней позиции. Соответственно, получается уже целых четырнадцать вариантов, которые могут комбинироваться между собой, еще и включать шоковые травмы. И тогда получается все то прекрасное разнообразие и уникальность, которые мы имеем.
Соответственно, именно потребности развития и их удовлетворение, в частности в терапии, являются, как мне кажется, очень важным основанием для построения структурных опор нашей личности. А дальше уже, благодаря этому, появляется возможность большей гибкости, большей устойчивости и более свободного способа быть в контакте с миром.
