Очень приятно, что тема этой конференции сразу идет не только вширь, а сразу идет в грудь. Она, собственно, посвящена клиническому подходу в гештальттерапии. Донецкое сообщество с момента своего основания, наверное, от других сообществ Украины отличалось не столько разнообразием уклонов, как в некоторых иных сообществах, сколько каким-то турбинным изучением некоторых основ гештальттерапии, в частности клиники. По статистике Московского гештальтинститута, больше всего экземпляров книги МакВильямс «Психоаналитическая диагностика» было продано именно в Донецке. Все остальные регионы покупают эту книгу в два, а то и в три раза меньше.
Эта мысль уже была поднята, потому что тема конференции действительно звучит как клинический подход в гештальттерапии. Мне тоже хочется сердечно поприветствовать всех. Я надеюсь, что этот первый опыт конференции будет удачным. Оргкомитет достаточно интенсивно трудился над тем, чтобы программа конференции выглядела достойно. Мы даже придумали хит на завтрашний день: клиническую иллюстрацию с показом пациентки, где будет продемонстрировано два варианта работы — в клинической реальности и в гештальтистской реальности. Те, кто хотят увидеть хит конференции, имейте в виду: это будет не сегодня, а завтра. Поэтому тем, кто намеревался посетить только один день, все-таки придется посетить два. Если будете только сегодня, то пропустите завтра самое интересное. Оно как раз будет с утра.
Чтобы как-то соотнести наши практические вещи и воркшопы с основной идеей, мою сегодняшнюю лекцию я назвал так: «Феномен и симптом». Мне хочется попытаться разобраться в некоторых основах двух реальностей, в которых приходится работать гештальттерапевту, если он имеет дело не с клиентами, а с пациентами, с людьми, у которых есть тот или иной психиатрический диагноз. Но даже если его нет, вы все равно понимаете, что здоровых людей нет. С точки зрения гештальтподхода границы психического здоровья крайне размыты. И в этом смысле я думаю, что до сегодняшнего дня клиническое направление в гештальттерапии развито не настолько, насколько хотелось бы, чтобы оно получило свое настоящее развитие.
Это, в общем, случилось с легкой руки основателя гештальттерапии Фрица Перлса, который очень гордился тем, что ему довелось основать первое светское направление в психотерапии. Он гордился тем, что может помогать не только психически больным, но и психически здоровым. Это действительно было достаточно серьезной реакцией на тот социальный запрос, который существовал в середине 50-х годов. Но вместе с тем некоторые важные вещи, связанные именно с работой в рамках клинического подхода, долгое время не развивались.
Если сегодня посмотреть на разнообразные работы тех терапевтов, которые пытаются осмыслить свою клиническую практику, то мы найдем, наверное, только одного или нескольких авторов, которые действительно пытаются говорить о развитии гештальтподхода в клинике. Это Данила Хломов, это Маргарита Спаниоло-Лобб, это Елена Петровская. То есть их не так много. Все остальные скорее продолжают работать в этом сердечном русле светскости гештальттерапии. И хотелось бы, я думаю, восстановить в правах, если в кавычках говорить, клиничность гештальттерапии. Потому что здесь есть достаточно важные вещи, которые могут помогать работать человеку, который специального клинического образования не имеет.
Я думаю, что причина того, что клиническое направление в гештальттерапии не очень развивалось, состоит в очень важной сложности и трудности, которая возникает перед гештальттерапевтом, если он оказывается лицом к лицу с пациентом. Я буду сейчас традиционно употреблять слово «пациент» как обозначение клиента, у которого есть те или иные психические нарушения. Мы, собственно, в течение этих двух дней в основном будем говорить о пациентах в гештальттерапии.
Сложность, с которой сталкивается гештальттерапевт, состоит в том, что при работе с пациентом приходится сталкиваться одновременно с двумя реальностями. Одна реальность называется клинической, и она восходит к представлениям о клинике традиционной, нозологической психиатрии. Вторая реальность, с которой нам приходится сталкиваться, — это хорошо вам известная гештальтистская реальность. Каждая из этих реальностей имеет свой путь к пациенту в виде определенной диагностической цепочки и имеет свои варианты интервенций, подходов и оценки состояния пациента.
Основная сложность, когда появляется пациент, — это умение для гештальттерапевта соотнести эти две реальности. Традиционно до настоящего времени бытует такое представление, что эти две реальности не очень совместимы, а как минимум параллельны. Достаточно часто можно слышать от выпускников гештальтпрограмм, что клиника — это не мое, пациентами заниматься не буду, они страшные, опасные, в психиатрии я ничего не знаю, зачем мне туда лезть. И в этом смысле даже в нашей практической реальности происходит скорее дихотомия и разделение этих двух диагностических подходов. Они действительно очень разные.
Но сегодняшняя лекция, наверное, имеет своей основной целью показать не столько параллельность или несовместимость, сколько взаимодополняемость этих двух диагностических цепочек и отношения к пациенту в целом. Я думаю, что основная задача, которая стоит в данном случае перед гештальттерапевтом, — уметь находиться в таком диагностическом расщеплении, в таком терапевтическом расщеплении. Мы неизбежно находимся в терапевтическом расщеплении и тогда, когда работаем даже с клиентом, и одновременно должны сочетать в себе два этих вроде бы очень разнородных подхода.
Если попытаться это как-то изобразить, то все начинается в обеих реальностях с единиц психопатологического анализа. Возьмем сначала клинический подход, которым в основном пользуются психиатры, и посмотрим, какой путь к диагнозу или к описанию пациента они находят с помощью такой диагностической цепочки. Первая единица психопатологического анализа в клинической психиатрии называется симптом. Есть много разных пониманий симптома, но в традиционной психиатрии симптом — это нечто элементарное, нечто первичное. Оно может касаться либо субъективных переживаний пациента, либо каких-то внешних признаков той или иной психической болезни. Но основа клинической диагностики всегда начинается именно с симптомов.
Определив некоторую совокупность симптомов — допустим, бред, галлюцинации, возбуждение, какие-нибудь навязчивые идеи, иллюзии и так далее, — мы начинаем искать некоторую совокупность этих признаков и этих элементарных единиц, которые, с одной стороны, статистически достоверно встречаются достаточно часто при определенной категории больных или могут встречаться достаточно часто в течение некоторого количества времени. Следующим этапом этой клинической реальности, который важен, является понятие, называемое синдромом. Синдром — это специфическая совокупность симптомов, которая есть у данного человека. Поскольку она встречается в течение длительного времени, это некоторое психопатологическое состояние, с которым мы имеем дело, и нам важно определить, какое общее описание, какое состояние связано с этим синдромом.
Выделяются самые разнообразные синдромы, и следующим этапом нам надо создать еще один такой индуктивный кластер, который называется уровень реагирования. Мы должны разместить выявленный у пациента синдром в некоторую более общую категорию. А дальше уже попытаться определить некоторое целостное психическое заболевание. Но его, в общем, нет в таком виде, как раньше предполагалось. Никто уже не может с полной уверенностью сказать, что нозологические единицы остаются твердыми. И шизофрения расплывается в диагностических критериях, и маниакально-депрессивный психоз, и истерия, которой был посвящен весь психоанализ, вообще куда-то исчезла, ее как будто не существует. Размывается депрессия, появляются очень важные единицы, в том числе, например, любовь почему-то вносится в число аффективных расстройств в одном из пересмотров. Именно эта схема, о которой тоже сегодня будет лекция, начинает приобретать какие-то важные права. То есть смутности здесь достаточно много.
Но про эту смутность важно знать, потому что, все-таки осуществив эту диагностическую цепочку, мы должны выйти на некоторые клинические интервенции, которые в данном случае по плечу и профессионально принадлежат врачу-психиатру. Здесь, правда, есть еще два выхода. На что мы надеемся, осуществив эту цепочку? Мы надеемся, во-первых, на излечение, либо, во-вторых, на адаптацию. Инструментом, который позволяет осуществить эти два результата, вытекающие из клинической реальности, является, естественно, прежде всего психофармакологическое воздействие. То есть с помощью лекарственных средств мы надеемся либо излечить расстройство раз и навсегда, либо, если это невозможно, добиться адаптации.
Таких попыток полного излечения на сегодняшний день в классическом варианте не так много. Можно разве что говорить о том, что длительный прием препаратов лития, нормотимиков, позволяет купировать, хотя и не остановить вовсе, развитие маниакально-депрессивного психоза. Все остальное относится скорее к вариантам адаптации. Адаптации, когда мы не очень можем справиться с психотическим состоянием, и единственное, что можем делать, — это приостановить тяжесть развития, процессуальность развития заболевания с помощью достаточно систематического приема психотропных средств. Вот так выглядит, может быть, менее вам знакомый, но такой подход, который диктуется клинической реальностью.
Теперь посмотрим, что есть у нас как у гештальттерапевтов с точки зрения нашей гештальтистской реальности и как мы на нее опираемся. Но еще важно сказать одну вещь про клиническую реальность. Она носит коллективный характер. Что это значит? Это коллективный проект, некоторый результат социальной конвенции, социальной договоренности. И в этом смысле цель этой реальности следующая: диагноз шизофрении должен быть шизофренией в Донецке, должен быть шизофренией в Венесуэле, должен быть шизофренией в Буркина-Фасо, должен быть шизофренией в Канаде и так далее. Чтобы этих смутных личностей, которые мешают нам жить, можно было везде одинаково обозначить.
Для этого и собираются консилиумы маститых психиатров, которые договариваются в рамках некоторой социальной конвенции, что вот это выглядит таким-то образом, что симптомы таковы, что синдромы таковы, и мы все разделяем эти определения, что уровни реагирования таковы, и мы все сходимся в их определении, что нозологическая единица более или менее такова. А дальше существует еще и прекрасный способ: приложением к любой DSM-IV или МКБ-10 всегда существуют некоторые прописи, что важно давать при том или ином состоянии. Иногда это доводится до маразма и абсурда, когда никакое экспериментирование в клинической реальности оказывается невозможно.
Особенно если мы жестко следуем этим предписаниям, как, допустим, в западной психиатрии, то там за какой-нибудь клинический эксперимент, если вы немножко повысите дозу лекарства, вас могут не просто наказать, а даже привлечь к уголовной ответственности. Потому что и у нас, и там сейчас все права в основном у душевнобольных. Если раньше все права были у психиатров, то сейчас, с точки зрения любого законодателя, у психиатров никаких прав нет. Я еще удивляюсь, как они продолжают работать, потому что они находятся в крайне бесправном состоянии, где все часто решают больные в психозе и достаточно часто родственники, которые в силу индуцированности находятся не в меньшем психозе, чем они сами.
То есть важно понимать: это коллективный проект. Вся эта конструкция и вся эта реальность является сугубо рациональной и индуктивной. И симптомы, и синдромы, и уровни реагирования, и нозологические единицы, и даже те интервенции, которые мы используем, мы строим исключительно на основании только одной части нашей личности — нашей рациональности и логического механизма, который называется индукцией. Отсюда исключается все то, что есть в другой реальности, о которой важно знать. Именно поэтому эти две реальности являются взаимодополнительными.
Итак, есть еще родная нам, поскольку все вы здесь, я надеюсь, терапевты, гештальтистская реальность. Если мы имеем дело с пациентом, с клиентом, неважно, мы начинаем с хорошо известной вам единицы психопатологического анализа, которая называется феномен. Когда Фриц Перлс основывал гештальттерапию, ему не очень нравилось само понятие «гештальттерапия», потому что это название придумала его жена Лора Перлс, и он относился к этому несколько высокомерно. Он все время пытался придумать какие-то странные названия. Вы это хорошо знаете. Сначала он придумал название «концентрационная терапия». Еврей, который едва избежал концентрационного лагеря, видимо, испытывал некоторую подсознательную тоску по настоящему и решил в 1946 году назвать то прекрасное, чем мы занимаемся, концентрационной терапией.
Потом он называл это экзистенциально-феноменологической психотерапией. И, соответственно, много чего там попутал, так что до сих пор границы экзистенциальной терапии и гештальта оказываются не очень ясными. А то, как называла это Лора Перлс, он, конечно, принимал с большим скрипом, хотя именно это название — гештальттерапия — в конце концов и утвердилось. Но как бы мы ни называли то, чем занимаемся, единицей, от которой восходит начало нашей активности или нашей деятельности, мы называем феномен. А дальше осуществляем некоторый феноменологический анализ.
Что такое феномен? Феномен — это некоторое целостное явление, которое существует либо во внешней реальности, либо в нашем внутреннем мире, и которое дано нам в чувственном созерцании. То есть это явление, которое мы пытаемся узнать, познать с помощью пяти основных модальностей контакта, прежде всего с помощью наших пяти органов чувств. И таким образом, когда к нам приходит пациент, мы прежде всего сосредотачиваемся не на индуктивной установке, не на включении разума в смысле: какой симптом он сейчас мне продемонстрирует. Мы не включаем интеллект сразу, и это принципиально разные вещи. Наоборот, мы используем нашу основную, хорошо вам известную процедуру — процедуру осознавания, которая прежде всего осуществляется и дает нам целостное представление о соответствующем явлении с помощью наших органов чувств. В такой науке, как феноменология, эта процедура, которая в гештальттерапии называется осознаванием, у Эдмунда Гуссерля называлась феноменологической редукцией.
Что это означает? Мы пытаемся, по сути, выделить некоторую фигуру из той точки предразличия, о которой писал Гуссерль. Мы выделяем феномен переживания, мой феномен, принадлежащий границе контакта, который и выведет меня дальше в процесс феноменологического анализа.
Следующий этап, который здесь возникает после того, как мы определили некоторый феномен и позанимались этой самой феноменологической редукцией, — это процесс, связанный с определением способа организации контакта. Вы хорошо знаете, что гештальттерапевта после того, как он определил феномены, актуальные феномены поля взаимодействия между собой и пациентом, дальше интересует то, как клиент, в данном случае пациент, организует свой опыт и какие у него есть сложности, связанные с организацией этого опыта.
Иными словами, каким образом его симптомы, его психические нарушения приводят к тем или иным способам нарушения контакта. Здесь, по сути, в диагностических целях мы определяем патологию контакта. И она хорошо вам известна, проявляется в известных вам механизмах, связанных с нарушениями границы контакта. Что здесь очень важно? Как мы получаем информацию о патологии контакта? В гештальттерапии информацию об этом мы получаем с помощью феноменологического описания. Это то, что предоставляет нам клиент.
И только потом мы начинаем все-таки подключать интеллект. Он не может успокоиться: нам нужны прокрустовы ложа, какие-то индуктивные категории, где мы скажем: это конфлюэнция, это проекция, это ретрофлексия, это эготизм и так далее. Нам невозможно совсем не опираться здесь на интеллект. Но для того чтобы не совершить некоторых преждевременных интеллектуальных действий, мы должны, как гештальттерапевты, опять-таки находиться прежде всего в состоянии осознавания и получать от клиента феноменологическое описание того состояния, в котором он находится.
Что такое феноменологическое описание? Это некоторый аутентичный текст, очень различающийся по своим описательным характеристикам от клиента к клиенту. Это очень уникальный устный текст, с помощью которого клиент описывает нам то, как он переживает то, что мы потом назовем нарушением границы контакта. Мы занимаемся, используя эмпатию и чувство, погружением во внутренний мир этого клиента и в это самое феноменологическое описание. А потом в процессе контакта пытаемся осознать некоторую целостность того феноменологического описания, которое нам дает клиент.
Когда мы этим позанимались, результатом уже может быть, для облегчения дальнейшей деятельности, первичный диагноз в гештальттерапии, связанный с нарушением контакта. Но на этом мы не успокаиваемся. Вы помните, что основная цель Перлза в гештальттерапии — улучшить качество жизни клиента. И следующий этап, которым занимается гештальттерапевт, — это определение качества жизни клиента.
Из чего состоит качество жизни клиента? По сути, это и есть тот психологический диагноз, в кавычках, который мы в гештальттерапии ставим. Он состоит из трех основных компонентов. Первый — это диагностика фигуры, или как раз диагностика тех феноменов, потому что в данном случае фигуры и феномены — вполне синонимические определения. Диагностируя фигуру, мы прежде всего определяем некоторую актуальную, но неудовлетворенную потребность, которая и есть у нашего клиента.
Диагностика фигуры, феномена или феноменов и актуальной потребности приводит к тому, что мы начинаем осуществлять серию интервенций, связанных прежде всего с удовлетворением этой самой потребности — неважно какой: в безопасности, в привязанности или в достижении. Если посмотреть работы многих современных гештальттерапевтов, этой диагностике уделяется очень много внимания. Но она не единственная, что определяет качество жизни клиента.
Ну удовлетворим мы его потребности, накормим его, в кавычках, тем, в чем у него дефицит. А что дальше? Если заниматься только диагностикой и работой с фигурой, мы как раз не совершим тот переход, о котором писал Перлз, — переход в процессе терапии от внешней поддержки к так называемой селф-поддержке. Этого не случится, если исключительно работать с фигурой.
Более того, есть состояния и пациенты, где работать с фигурой, с некоторой актуальной потребностью, попросту бессмысленно. Например, приходит к вам клиент с панической реакцией, с панической атакой. И что? Актуальная фигура понятна — это его паническое состояние. Чувствуй, не чувствуй — это совершенно естественно. Но как в данном случае с паникой работать? С ужасом вообще работать невозможно. Хайдеггер говорил, что ужас — это невозможность следующей возможности. И как работать с ужасом в виде Ничто? Никак невозможно.
В данном случае эта фигура представляет собой, наверное, скорее вершину айсберга, которую мы пытаемся растопить каким-то теплом. Ну и что? Начнем растапливать верхушку айсберга, а он все равно, силой тяжести, будет подниматься. И никакого толку при работе только с фигурой не бывает. Точно так же, если взять более серьезные симптомы: как психотерапевтически работать с галлюцинациями, которые вы выявляете, скажем, при какой-нибудь вялотекущей шизофрении, или с шизофренией, входящей в ремиссию, когда такой человек приходит к вам в качестве пациента?
И здесь на помощь приходит второй компонент определения качества жизни клиента — диагностика ресурсов. Вы знаете, что ресурсы бывают внешние и внутренние. В начальной гештальттерапии многое было связано с поиском внутренних ресурсов, по знаменитому высказыванию о том, что бутон — это не несовершенная роза, это совершенный бутон. Сейчас много внимания уделяется и внешним поддержкам, то есть поддерживающим социальным сетям, которые помогают при работе с пациентами во многом осуществить творческое приспособление.
И дальше, там, где в психиатрии мы ищем нозологическую единицу, у нас после определения качества жизни возникает цель. Эта цель вам хорошо известна — в гештальттерапии это творческое приспособление. И именно этого творческого приспособления мы и пытаемся достичь с помощью наших гештальттерапевтических интервенций. Что можно сказать об этой гештальтистской реальности? Это всегда феноменологический и очень индивидуальный проект.
Теперь еще несколько слов о взаимодополняемости этих состояний. Если представить себе некоторую метафору, то возникает попытка соотнести феномен и симптом. Более того, это соотнесение в чем-то закладывалось уже у основоположников феноменологического направления, в частности у Карла Ясперса. Потому что Карл Ясперс определял симптом как субъективный феномен. С этой легкой руки Ясперса симптом как субъективный феномен вроде бы дает основание для того, чтобы соотнести эти два понятия как две единицы. А нам действительно нужно твердое основание, на котором мы можем строить эти два диагностических древа и все время соотносить их друг с другом, когда занимаемся пациентом.
Дело это сложное. Если симптом — это некая неделимая элементарная единица, скажем, галлюцинация, бред, паника и так далее, то симптом клинической реальности можно уподобить атому, тому неделимому атому, который существовал в физике, по-моему, до 1896 года, пока не открыли и не стали открывать электроны, позитроны, нейтроны. А сегодня уже и бозон Хиггса открыли, который всех нас перевернет, и все это там внутри. То есть на наших глазах некий неделимый атом превратился во что-то такое, за чем открывается еще какой-то микромир или микрокосм. Алхимики говорили, что микрокосм всегда повторяет макрокосм, и, в общем, это были умные люди.
И тогда, если сравнивать эти два состояния, симптом — это некий неделимый атом, а феномен — это как раз такой атом, за которым дальше открывается много чего еще. Это дорога куда-то в очень сильную неизвестность. Поэтому если мы ищем симптом, мы можем познать или увидеть его только один раз в актуальной реальности. Потом он исчезнет, как исчезает неделимость атома: он распадется на множество составных частей. И только наши индивидуальные усилия, и это самое умение пользоваться феноменологической процедурой, могут зафиксировать некоторый момент, который окажется прекрасным, а потом возьмет и исчезнет.
Я думаю, например, что на самом деле точки соприкосновения находятся не здесь, между симптомом и феноменом, а между синдромом и феноменом. Потому что что происходит, когда психиатр диагностирует то или иное психопатологическое состояние? Мы ведь с точки зрения гештальта работаем не так уж далеко от этого. Когда мы видим пациента, мы сразу реагируем и диагностируем нечто целое. Не анализируем — анализировать мы начинаем потом, а вначале видим некое психопатологическое состояние.
Наш организм устроен таким образом, что вначале мы фиксируем синдром, то есть состояние, а только потом с помощью нашей профессиональной подготовки начинаем разделять этот синдром на какие-то отдельные элементарные части. Точно так же, как это происходит с законами нашего восприятия: вначале мы видим нечто целое, а потом это целое начинаем разделять на отдельные ощущения, если это необходимо. Точно так же и здесь. Вначале диагностируется синдром, поэтому он и является в данном случае основным, а только потом, ради некоторого профессионального интереса, мы можем разделить его на отдельные составляющие.
И в этом смысле синдром и феномен оказываются гораздо более близкими состояниями, чем, допустим, феномен и симптом. Здесь есть много подводных камней, связанных с тем, как эту схему соотнести с нашим профессиональным самосознанием. Потому что до тех пор, особенно при работе с психосоматическими расстройствами в гештальте, мы говорим, что работаем с симптомом. А для меня остается вопрос: мы работаем с симптомом или с чем-то другим?
Многие гештальттерапевты, занимающиеся психосоматикой, говорят о работе с симптомом. Есть некоторые представления о том, что стоит за этим симптомом: что он наполнен символическим содержанием, что когда-то был творческим приспособлением, а потом стал препятствием, что это способ жить человеку в окружающем свете, что это некое межличностное послание и так далее. Но как, например, соотнести подобное представление о симптоме с этой схемой? Пока здесь много вопросов. Подумайте об этом, тем более что многие из вас работают с психосоматикой, подумайте, как это соотносится с таким состоянием.
То есть в этой предлагаемой мною картине соотнесения симптома и феномена на самом деле не столько много ответов, сколько, я думаю, у вас возникнет достаточно много вопросов. В этом смысле одна из задач моей сегодняшней лекции как раз в этом и состоит. Спасибо за внимание.
