Давайте составим список личностных нарушений. Классические примеры — это нарциссизм и пограничный синдром. Сюда же сегодня мы относим депрессию. Депрессия так и называется, хотя, возможно, по-английски это звучит немного иначе. Есть также нарушения, связанные с паническими атаками. На другом уровне у нас находятся пищевые расстройства и все виды зависимостей: интернет-зависимость, игровые зависимости, зависимость от сообщений, алкоголизм. Это те нарушения, которыми мы будем сегодня заниматься. Некоторые виды нарушений как будто исчезли или, точнее, были переименованы. То, что раньше называлось истерией, сейчас называется иначе. Я думаю, что специфические переживания, которые раньше относили к истерии, сегодня выражаются и проговариваются по-другому, и иногда они могут быть описаны как пограничные нарушения.
Если говорить о пищевых расстройствах, то в предыдущей версии DSM-4 булемия включала в себя оба явления. Булемия могла быть с рвотой, и тогда это было связано с отсутствием изменения веса, потому что происходит рвота. Но потом это разделили на два вида пищевых нарушений: собственно булемию и приступы обжорства. Это разделение связано с тем, что в их основе лежат разные переживания. Одна вещь — это есть и усиливать питание, делать так, чтобы тело становилось толстым и большим. А другая — это есть много-много, а затем восстанавливать равновесие, причиняя телу другой вред, то есть через рвоту. Это очень тяжелая область. В разделе пищевых нарушений в DSM-4 мы видим три вида расстройств: булемия, анорексия и приступы обжорства. При анорексии человек не ест. При булемии он ест и затем его тошнит, происходит рвота. А при обжорстве он только ест.
Важно понимать, что пищевые нарушения находятся на границе между психологическими и медицинскими нарушениями. Мы можем смотреть и на навязчивости, потому что это связано, например, с рынком лекарств, с тем, что страдающий человек находит в своем окружении. Зависимости, в свою очередь, связаны с обществом и с близкими отношениями в обществе. А пищевые нарушения связаны с телом и с контактом с физиологическими потребностями. Депрессия, как мне кажется, сегодня тоже очень тесно связана с социальными вопросами, с социальным окружением. И основной критерий здесь — это то, с чем мы реально сталкиваемся в работе с нашими клиентами.
Если говорить о переживаниях пограничных клиентов, то это избегание слияния и приложение очень больших усилий к сохранению границы. Это то, о чем мы говорили в первый день. А переживания нарциссической личности — это тоже избегание слияния, keeping the isolation, сохранение изоляции, healing the other, исцеление других, но без того, чтобы позволить достичь здорового слияния. Фокус нарциссизма — не быть обманутым слиянием, не быть поврежденным в слиянии, потому что это снова возвращает боль от того, что ты не был принят и узнан в своей спонтанности. Для пограничных же основной фокус — сохранять различия, потому что их боль заключается в том, чтобы быть проглоченным в слиянии.
Так что основная боль нарцисса — в том, что его не видят в его спонтанности. А основная боль пограничного клиента — в том, что его затянут в слияние. Также нарциссический клиент старается переводить стимулы со стороны окружения примерно так: «Ты говоришь мне это, потому что хочешь, чтобы я сделал то-то, то-то и то-то». А пограничный клиент склонен думать иначе: «Ты говоришь мне это, потому что хочешь, чтобы я был таким же, как ты. Ты считаешь, что можешь определять меня как угодно». В первом случае толчок идет в сторону помощи другому, во втором — в сторону того, чтобы тебя не затянули, не проглотили. Это очень различный опыт. И нарциссический, и пограничный клиент избегают здорового слияния, но по совершенно разным причинам.
Панические атаки и посттравматические нарушения — это более новые симптомы. Панические атаки выглядят менее логичными, менее разумными. А посттравматические нарушения имеют более понятную структуру, потому что там уже есть травма: война, несчастный случай, потеря, пожар, землетрясение, эмиграция в другую страну, сексуальное насилие — любой вид травмы, который прерывает спонтанное развитие человека. Человек остается в состоянии, о котором я говорила в первый день: он не может выдохнуть и расслабиться, потому что снова и снова возвращается к острой ситуации. Ему приходится переключать фокус с того, что он делает в своем нормальном развитии, на эту остроту. Он вынужден постоянно поддерживать готовность и откладывать в сторону нормальное развитие.
Проблема в том, что человек не может вернуться к нормальной ситуации. Даже если война закончилась, землетрясение прошло, опасность миновала, он все равно остается с этими ранами. Он продолжает жить так, как будто острая ситуация все еще продолжается, и не может вернуться к нормальному течению жизни. Люди, которые помогают травмированному населению, и те, кому приходится иметь дело с детьми, пережившими физическое или сексуальное насилие, сталкиваются именно с этой проблемой: как вернуть ребенка к его нормальному развитию. Поэтому в работе с посттравматическими нарушениями многое выглядит достаточно логично. Эти люди должны рассказать кому-то о своем опыте. Они должны социализировать свои переживания. С детьми это еще труднее, и здесь полезны рисование и многие другие техники.
Если говорить на языке гештальтерапии, то здесь важно выстроить мост с другим. Возможность рассказать свою историю возникает на границе контакта. Другие люди здесь чрезвычайно важны, потому что в переживании травмы человек остается изолированным: изолированным от прежних контактов, от прежних чувств, от желаний и планов. Поэтому так важно выстроить мост с другим человеком. А на физиологическом уровне первое, что необходимо, — это выдохнуть, чтобы снова обрести спонтанный ритм дыхания. Группы в этой ситуации являются очень хорошим инструментом. Одна из техник, которые используются при посттравматических нарушениях, и, насколько я помню, она очень много использовалась в Косово, — это то, что называли групповым дыханием. Что-то вроде психологической скорой помощи. Там были очень хорошие техники для восстановления нормального дыхания.
На языке гештальтерапии мы понимаем это как возвращение к нормальной физиологии и к переживанию границы контакта в более расслабленном варианте. Это способность действительно нормально дышать на границе контакта и видеть другого как другого, а не как часть опасного окружения.
Панические атаки — более сложная вещь, потому что они происходят в обществе, где нет войны. Они затрагивают нормальную жизнь хорошо реализованных профессионалов, и кажется, что в них нет никакой логики. Я помню одного клиента, очень успешного педиатра. Когда он пришел ко мне, он плакал и сказал, что больше не может спать. Первая паническая атака произошла так: он был пилотом небольшого самолета, это было его хобби, но в тот момент он ехал в машине и попал в пробку. С ним был брат. Они совершенно нормально разговаривали, и вдруг он почувствовал, что умирает. Сердце стало очень быстро биться, он почувствовал, что не может дышать. Он был врачом и не понимал, что происходит с его телом. Он был уверен, что это что-то очень серьезное — может быть, инфаркт или приступ аллергии. Поэтому он обратился в скорую помощь. Его обследовали и сказали, что это приступ тревоги. Он был очень разочарован. Так это случилось в первый раз.
Первый раз всегда очень важен, потому что происходит своего рода импринтинг первой травмы. Вторая атака обычно снова происходит без всяких причин, в другой ситуации, и человек этого не ожидает. В случае этого клиента это произошло, когда он летел на своем небольшом самолете. Он вдруг подумал, что ведь такое может случиться, и тут же это случилось. Но ему удалось быстро приземлиться, и он снова пошел в больницу. На этот раз он ушел оттуда очень быстро, а потом обратился к неврологу, которая дала ему лекарства. Некоторое время ему удавалось справляться с этим при помощи психотропных препаратов, и все было хорошо. А потом это снова пришло, чудовище пришло снова. Паническая атака возникла уже в совершенно нормальной ситуации. Это был третий раз, уже после лечения препаратами, когда он надеялся, что справился и этого больше не будет. И именно третий раз показал ему, что он от этого не избавился.
После этого это стало для него навязчивостью. Он начал бояться, что паническая атака может произойти в любой момент, и что он больше не контролирует то, каким образом существует. Тогда он пришел на терапию в полном отчаянии. И что мы делали? Мы начали говорить о его жизни, в целом вполне удовлетворительной. Но он рассказал мне о смерти одного из своих братьев, и он думал, что это уже завершенная история. Этот брат был для него очень важен. Он умер неожиданно от инфаркта. У них было очень много общих планов, они были очень близки. Тот брат, с которым он был в машине, не был для него так важен. А с тем братом, который умер, у них было очень много общего. Этот умерший брат был первым в семье, когда мой клиент был маленьким. Иными словами, если коротко, мы говорили о потере брата и о том, как это стало для него травмой. Мы говорили о том, как он не обращал достаточного внимания на те важные вещи, которые потерял вместе с братом.
Но это еще не было завершением терапии. Завершением стало называние, проговаривание того, что он уже не самый маленький, а взрослый человек. Ему пришлось изменить свое восприятие того, кто он такой, чтобы принять смерть брата. Панические атаки приходят из переживания, что больше нет опоры. Когда этот старший брат умер, маленький остался один, без всякой опоры. Блок заключался в невозможности признать себя взрослым и перестать быть маленьким. Он продолжал жить как маленький ребенок, лишенный опоры на старшего брата. При этом он вел профессиональную и семейную жизнь, прилагая огромное количество усилий, создавая огромное внутреннее давление. И панические атаки были как возможностью сбросить это, заставить его почувствовать, что у него нет опоры.
Это идея, которую мы разработали в нашем институте: панические атаки как нарушение, связанное с тем, что наше окружение, наше общество не может дать опору во взаимоотношениях и взаимосвязях. Мне кажется, наш институт — единственный в мире, который написал книгу о панических атаках, я имею в виду в рамках гештальтерапии. И та идея, которую мы предлагаем, заключается в том, что наше общество не может обеспечить опору безопасности, которая приходит из социальных взаимоотношений и взаимосвязей. Отсутствует чувство принадлежности. А эта опора возникает именно из чувства принадлежности, из социальных привычек, из включенности в сообщество. Сейчас этого часто не хватает.
Когда я определяю себя, я определяю себя как итальянку, а вас как русских. Я также определяю себя как принадлежащую к определенной семье, к определенному сообществу. И я могу буквально пощупать это сообщество, у меня есть с ним взаимодействие. Я участвую в ритуалах моего сообщества, у меня есть диалоги с людьми моего сообщества. Если у меня есть ребенок, я могу доверять, что люди из моего сообщества смогут какое-то время за ним присмотреть, например проводить его в школу. И я знаю, что если я посылаю ребенка в школу, то это безопасное место. Но если я думаю, что ребенок в школе находится в опасности, я чувствую сильнейшее напряжение. Это огромный стресс.
Представьте себе, что должны чувствовать родители в американской школе, зная, что кто-то может взять ружье и всех перестрелять. И у вас есть примеры из российской жизни. Я помню и ситуацию, связанную со школой. В Италии тоже бывают случаи, когда учителей обвиняют в сексуальных домогательствах по отношению к детям. И это только один из примеров. В Италии, если вы родители подростков, то важна идея крепкого сообщества. Тогда подростки могут собираться в группы, и там их видят старшие. Они могут заниматься своими делами, но это не опасно. Но когда взрослые приходят в эти подростковые группы, чтобы предложить им наркотики и таким образом разрушить их жизнь, тогда насколько сообщество вообще может чувствовать себя в безопасности?
Есть много таких аспектов, которые не позволяют развиться чувству принадлежности и безопасности в нашем нынешнем сообществе. И это один из примеров того, каким образом разрушается функция Personality в случае панических атак. А другой аспект — это функция Id, которая тоже имеет отношение к травме. Это может быть то же самое, что я ощущаю на уровне тела. Люди не могут дышать. Ребенок, который ходит в начальную школу и там проживает какой-то травматический опыт, с одной стороны, чувствует, что не может принадлежать, не может доверять этому сообществу. У него проблемы с Personality. С другой стороны, он не может дышать. Он живет в острой ситуации и не может свободно ощущать свою физиологию.
В этом и заключается наша теория панических атак. Работа идет в направлении этих двух оснований, исходя из того, что отсутствует, чего не хватает. Я думаю, что это очень важный инструмент для психотерапевта, потому что он немного освещает, в терминах гештальтерапии, то, на что нужно смотреть. С одной стороны, это чувство принадлежности к социальной сети и то, каким образом терапевт может поддержать возникновение этого чувства. С другой стороны, это свободное дыхание и возможность восстановить свою спонтанную физиологию. Критерий здесь в том, чтобы удерживать хаос. Потому что когда человек ведет себя таким образом, он переживает хаос. И ему нужен какой-то якорь, чтобы удержаться в пространстве.
Так что тебе нужно быть таким якорем. Ты можешь сказать: «Посмотри мне в глаза, посмотри на меня, сейчас ничего не происходит, ты в безопасности, дыши нормально». Нам надо что-то делать.
Я думаю, что мы еще и политические единицы, социальные единицы. И то, что мы являемся гештальтерапевтами, не заканчивается в кабинете психотерапии. Мне кажется, очень важно, что мы проводим какие-то курсы, объясняем эти идеи учителям. Это наша социальная, политическая функция. Я думаю, что функционирование Id связано с травмой в случае панических атак. Моя гипотеза в том, что паническая атака всегда является результатом непреработанной травмы. Это связано не только с социальной сетью, но и с переживаниями человека, который страдает от панических атак. Это еще и травма, которая не проработана, которая ушла в фон.
Это может быть все что угодно. Это может быть авария на мотоцикле или несчастный случай с твоим ребенком. С ним все в порядке, ничего не произошло, и поэтому люди вокруг говорят, что все хорошо, радуйся, что все хорошо, слава Богу, все закончилось прекрасно. Но это все равно остается травмой. Отец начинает думать: как могла измениться моя жизнь за одну секунду, если бы эта машина раздавила моего ребенка? Здесь есть нечто, к чему нужно обратиться. Это и провоцирует травму. На этот вопрос нет ответа. Этот человек должен снова найти источник безопасности.
Вы говорили об elementary school, когда говорили о функции. Но это не только начальная школа, я говорю о социальных условиях вообще. Когда у нас есть клиент с панической атакой, нужно поискать травму, которая не была проработана на физиологическом уровне. Это не обязательно становится главным фокусом работы. Но когда они разговаривают с вами о своей физиологии, то хотят, чтобы их снова подтвердили в том, что они могут нормально существовать, что их организм может нормально работать. И если ты можешь это сделать, подтвердить, что их тело нормально работает, тогда это не будет такой интервенцией с их стороны. Это скорее боковая интервенция. Потому что они могут поверить тебе только на несколько минут, а потом им уже надо найти уверенность в себе.
Эта женщина была хрупкой и потом оказалась затронута травматичным опытом, потому что не могла называть свои эмоции. Я думаю, что здесь следствием могло бы быть такое соображение: как терапевты мы умеем называть свои эмоции, но означает ли это, что мы свободны от панических атак? Я думаю, что в какой-то степени мы более поддержаны. Потому что мы привыкли оставаться со своими эмоциями, называть их, интересоваться своими эмоциями. Все, что с нами происходит, нам интересно. Иначе мы просто не могли бы заниматься этой работой. И это дает нам поддержку. Мы можем чувствовать сильную тревогу, можем пережить неожиданную тревогу, но мы более защищены от панических атак. Мне кажется, что такое любопытство по отношению к себе может называться эгоизмом. Мы очень любопытные существа.
