Терапевтическая ситуация

Хорошо. Сегодня мы читаем лекцию с Катей Бабалыч — о терапевтических отношениях и терапевтической ситуации. Сначала будут небольшие лекционные фрагменты, а потом, возможно, мы будем задавать вам вопросы. Вы постепенно видите, что мы всё больше места оставляем для вопросов. Последняя лекция вообще будет состоять из вопросов, так что подготовьтесь, чтобы она не оказалась просто молчанием. Разогревайтесь, не стесняйтесь: плохих и глупых вопросов нет, есть разные вопросы.

Вообще я всегда считала, что лекция — не мой жанр. Но в последнее время, когда мы начали читать лекции в диалоговом режиме, я поняла, что это довольно приятное занятие. Мы с Костей готовились к этой лекции за кофе, обсуждая разные теоретические вопросы. И первый вопрос, который мы друг другу задали: что такое терапия и зачем люди ею занимаются?

Психотерапия как профессия, как вид профессиональной деятельности возникла совсем недавно — чуть больше ста лет назад. Она появилась в контексте определённой исторической реальности: скорость жизни увеличивалась, технический прогресс резко развивался. Чем быстрее становилась жизнь, чем больше нарциссических вызовов получал человек, тем активнее развивалась психотерапия. Она становилась всё более разветвлённой, изощрённой, направленной на разные задачи.

Получается, что возникновение этого вида деятельности — ответ на вызов развития цивилизации. Это специальная деятельность, которая позволяет человеку остаться человеком. Потому что можно превратиться в человеческую массу, обслуживающую потребности социума. Психотерапия, как мы уже говорили с Женей в одной из лекций, нужна для восстановления человеческой спонтанности — но без утраты опоры на среду, без утраты социальных связей.

Это непростая задача, и часто одному человеку она не под силу. Терапия помогает сначала исследовать свою спонтанность, затем найти способы её реализации.

На этом основании можно поговорить о разных видах помощи. Помогающих специальностей очень много: врач, учитель, спасатель. Если разделить их по определённому критерию, получится три категории.

Первая — условно докторские профессии. В них человек знает, что нужно делать, чтобы стало хорошо. «Режьте, не дожидаясь перитонита». Тот, кому адресована помощь, здесь является скорее объектом деятельности специалиста, а не субъектом. Его сознательность и включённость не предполагаются: есть эксперт, который знает, что нужно с вами делать.

Здесь необходимо почти стопроцентное доверие, иначе человек вообще не пойдёт лечиться. У него может разыграться психосоматика. Люди, склонные жёстко контролировать свою жизнь и ситуацию, попадая в ситуацию беспомощности и необходимости полностью довериться врачу, могут выдавать психосоматические реакции. Одно лечим, а другое заболевает как реакция на лечение. Сопротивление постоянно идёт через тело.

Вторая категория — условно говоря, священники. Здесь всё построено на вере, на представлении о том, каким должен быть человек, каким ему нужно стать, чтобы жизнь была хорошей. Нужно укрепить веру и определённым образом себя выстроить. Опора здесь идёт на встроенные социальные и культовые ценности. Человек встраивается в систему — не врачебную, а скорее религиозную.

Это может проявляться не только в культовых вещах. Например, вы приходите к человеку, а он говорит: «Верь в меня, верь в то, что я умею и могу, следуй за мной». Это тоже не терапия, а принадлежность к определённому культовому действию. Такие люди организуют образ жизни, образ действия, способ взаимодействия с миром, исходя из понятий «хорошо» и «плохо».

Здесь очень жёсткая контрастность: это хорошо — так делать нужно; это плохо — так делать нельзя. Если ты выходишь за рамки «хорошо», ты становишься плохим, и это нужно каким-то образом компенсировать. Такая система делает человека удобным для социума, но не всегда удобным для самого себя.

Работа с истинно верующими людьми в психотерапии бывает довольно сложной. Как только вы подходите к критическому осмыслению постулатов, на которых строится их образ жизни и действия, вы сталкиваетесь с сопротивлением, которое им проще не преодолевать. Человек оказывается перед выбором: либо оставаться с вами, то есть с собой, либо разрушить психотерапию, но сохранить свой привычный образ жизни. И, как правило, выбирает второе. Это не значит, что вы плохой терапевт, — просто его вера непоколебима, ему так хорошо.

Важно понимать, что мы не делим профессии на плохие и хорошие. Человеку, который внутренне чувствует много неустойчивости и плохо переносит неопределённость в жизненных обстоятельствах, такая помощь может быть более подходящей: есть чёткие критерии «хорошо — плохо», на которые можно опираться.

Третья категория — терапия. Терапевт сопровождает человека, но не является тем, кто непременно должен куда-то его привести. Это совершенно другой подход: мы идём вместе, я помогаю тебе смотреть, куда ты идёшь и на что сейчас смотришь, но не тащу тебя за руку ни в церковь, ни на кушетку.

Главное отличие — в степени ответственности, которая распределяется между двумя взаимодействующими людьми. У врача ответственности больше, чем у пациента. У гуру ответственности больше, чем у последователя. А в терапии принципиально важно, что ответственность делится между терапевтом и клиентом. Терапевт не отвечает за счастливое будущее своего клиента.

Это определённая точка профессионального роста и профессионального выбора: смириться с тем, что клиент выбирает то, что вам может казаться неверным. Но это его выбор. Ваша задача не толкать его в какую-то сторону, а создать среду и условия, в которых он может остановиться, рассмотреть ситуацию и сделать выбор осознанно.

Я помню случай из своей практики. Ко мне пришла женщина с очень тяжёлыми отношениями с матерью. Эти отношения действительно были тяжёлыми, и она платила за контакт психосоматикой. В этой точке её жизнь была очень сложной. Мы долго разбирали ситуацию, и было очевидно, что можно было бы сократить контакт, уменьшить свой вклад в эти отношения.

Но в какой-то момент она оставила всё так, как есть, и при этом приобрела внутреннюю свободу. Она признала, что, если откажется от того, что делает в отношениях с матерью, то перестанет быть собой. Это окажется за рамками её представлений о порядочности, честности и ценностях. Внешне она ничего не изменила в своей жизни, но приняла этот выбор как собственный, а не навязанный. Её состояние изменилось, хотя её жизнь внешне не изменилась.

Это очень хороший пример, потому что терапевт в такой момент тоже может испытывать сложность. Может хотеться сказать: «Отбрось маму, как ступень ракеты, и лети дальше». А человек не отбрасывает. И здесь важен момент ответственности: клиент платит терапевту деньги не за то, чтобы тот решил за него, как ему жить.

Есть ещё консультативная работа. Вы выслушиваете человека, узнаёте больше о его ситуации, говорите, как вы её видите, на что стоит обратить внимание и что он может сделать, чтобы ему стало проще и чтобы со временем он мог из этой ситуации выйти.

Например, женщина приходит на консультацию и говорит: «У меня постоянные скандалы с мужем». Вы выясняете, в чём дело, и обнаруживаете, что она плохо отслеживает моменты, когда начинает злиться. Злость она замечает уже на очень сильном уровне. Тогда ваша консультативная задача — обозначить это: показать, по каким телесным и другим проявлениям она может увидеть, что начинает злиться, и предложить, как с этим обходиться. Тогда ситуация не будет превращаться в разрушительное для неё действие.

На этом консультация может закончиться. Прекрасно, если человек доволен, уходит и дальше хорошо существует. Было бы здорово, если бы такой консультативной работы было больше: люди могли бы развиваться в своих отношениях, не обязательно переходя в длительную терапию.

Переход к длительной терапии наступает в тот момент, когда человек говорит: «Я всё это услышал, пробую — ничего не помогает. Более того, я понял, что вообще не очень понимаю свою злость. Вы назвали мне маркеры, но я не могу найти их у себя, определяю только тогда, когда чувство уже очень сильное». Тогда вы можете предложить длительный формат работы, где будут совсем другие задачи.

В длительной работе вы начинаете собирать историю человека, проводить вместе с ним первичную диагностику. Постепенно возникает формат того, что мы называем терапевтическими отношениями. Именно этот длительный формат нам сейчас особенно интересен.

Есть и третий вариант — кризисное консультирование. Это ситуация, когда человек находится в остром состоянии, которое переживается им как опасное или действительно опасно для его психической жизни. При этом нужно понимать: психологи не работают с физическими состояниями, угрожающими жизни. Если к вам пришёл человек, истекающий кровью и просящий психологической консультации, направьте его в реанимацию, а не беритесь с ним работать.

Если у человека тяжёлая язва и он хочет прямо сейчас излечиться от неё через психотерапию, сначала нужно обратиться к врачу, пролечиться, а уже потом можно заниматься тем, как она возникла и как сделать так, чтобы она не обострялась. То же относится к головной боли или боли в глазу, которую нередко интерпретируют как психосоматический симптом. Часто с такими жалобами приходят люди, близкие к психологии: они много читали, что-то слышали и считают, что это психосоматика.

Если вы сталкиваетесь с физическим симптомом, пожалуйста, прежде чем работать с ним как с психосоматическим, попросите заключение врача. Очень часто проблемы разрешаются обычным клиническим способом.

В кризисном консультировании задача — помочь человеку снять острое состояние, и всё. Человек может вас не замечать, не видеть, и ему может быть совершенно не важна ваша личность. Главное для него — чтобы ему стало лучше сейчас. Например, после психической травмы, полученной в аварии, человеку нужно много действий, чтобы действительно прийти в себя. В этом случае вы выполняете определённую функцию. Потом человек уйдёт и, возможно, вас не вспомнит — и это хорошо, потому что его витальность восстановится.

В кризисном консультировании неуместны вопросы вроде: «Что ты чувствуешь ко мне?», «Замечаешь ли ты меня?» — и вообще вопросы, относящиеся к длительной терапии. Кризис — это состояние, когда по каким-то причинам рассыпается реальность мира, рассыпается представление о нём. Ваша задача — заземлить человека, дать ему возможность почувствовать опоры и пространство для точки сборки. Не более того. Не нужно брать на себя другие обязательства.

Очень часто начинающие терапевты переводят работу из феноменологического контекста в контекст отношений. Но нужно понимать, что это неуместно. Нам вообще бывает сложно находиться рядом с людьми, испытывающими сильные чувства, а в кризисном состоянии переживания и эмоции очень интенсивны. Терапевту хочется сбежать.

Нужно достаточно объективно оценивать свои возможности: можете ли вы находиться в зоне сильных переживаний, достаточно ли у вас собственных ресурсов, не берёте ли вы на себя больше, чем способны нести. Не все могут работать с кризисами — это реальность. Это непростая работа, и не нужно стыдиться того, что вы не можете работать с кризисами.

Есть ли у вас вопросы? А то лес рук не образовался. Немножко пугает: то ли мы не в контакте с вами, то ли слишком неясно говорим.

Нет, я подошёл и сказал: очень понятная лекция.

Точно. Если лекция понятная, вопросов нет. Нам надо развиваться и начинать говорить что-нибудь путаное, невнятное. С этого момента и начинаем.

Хорошо. Я постараюсь, чтобы сейчас язык заплетался. Дальше мы планировали поговорить о терапевтической ситуации, которая появляется в длительных отношениях, в длительной терапии. Прежде чем об этом говорить, важно заметить, для чего вообще нужно терапевтическое пространство.

Оно нужно для появления нового опыта, для замедления. Оно нужно, чтобы в достаточно безопасной ситуации человек мог столкнуться со стыдными для себя вещами и не разрушиться от этого, не убежать, а остановиться и постараться в них всмотреться. Как хорошо сказала в одной из лекций Галя Каменецкая, терапия — это пространство, где можно говорить о небезопасных и рискованных вещах в безопасной обстановке. То есть происходит что-то довольно непростое, но сама обстановка может быть для нас достаточно комфортной.

Этот комфорт в терапевтической ситуации обеспечивается рядом факторов. Во-первых, терапевт — это один и тот же человек. Он стабилен: остаётся в одном лице и выполняет одну и ту же функцию — уделяет внимание клиенту, а не себе. За счёт этого формируется большая безопасность. Представьте: вы приходите, а терапевт то обращает на вас внимание, то начинает расспрашивать о себе, а потом вдруг подробно рассказывает, как позвонил домой и что там у него произошло. Вам нужно что-то с этим делать. Или на каждой встрече перед вами новый терапевт: сначала один мужчина, затем другой, потом вдруг женщина. Понятно, что никакой стабильности здесь не будет. Определённость в отношениях с терапевтом поддерживает возможность развиваться и идти глубже.

Важна и другая часть терапевтической практики: терапевту вы платите деньги, а не отношениями. В бытовой ситуации мы платим близким своими отношениями за то, что происходит между нами. Человек, который всегда ласков, добр, принимающ, поддерживает и говорит: «Не плачь, деточка, головка у тебя не квадратная», — это некоторый миф.

Терапевт берёт на себя обязанность присутствовать. Это включает подлинность переживания и включённость. Но степень включённости, которую я могу обеспечить, зависит не только от меня: ситуация между нами создаётся нами двумя. Я нахожусь в этом пространстве со всем своим опытом, жизненной историей и привычными реакциями. Человек, который приходит ко мне, тоже приносит всю полноту своей жизни и переживаний. Как в капле воды можно догадаться о существовании океана, так по нашему взаимодействию можно понять, что человек делает в своей жизни.

Наши позиции отличаются не тем, что я должна сдерживать собственные реакции или куда-то продвигать клиента. Они отличаются тем, что я не вношу своих фигур. Я беру на себя обязательство в этот час поддерживать процесс клиента всей полнотой своего переживания и опыта, всей собой — но не рассказывать: «Слушай, мне вчера позвонили из дома, сейчас я тебе расскажу, что у меня там».

Когда психотерапия в нашей стране только начиналась, у меня была коллега-психолог, которая говорила: «Иногда приходят такие клиенты: расскажешь им, как тяжело жить, они так радуются, успокаиваются, уходят и больше не приходят». Иногда это, конечно, работает, но психотерапией назвать такое нельзя. На мой взгляд, это хорошая чистая поддержка созависимых и контрзависимых паттернов.

Именно включённость терапевта, его витальность, присутствие создают активный фон и поддерживают процесс. Тогда появляются неожиданные попадания в важные для клиента места. Клиенту, конечно, хочется, чтобы фон был тухлым, а фигурой оставалось только то, что он сам хочет рассматривать. Но когда терапевт становится действительно витальным и работает на клиента, возникает многое, что начинает возмущать, вызывать сопротивление. И именно в эти моменты начинается терапия, особенно если мы говорим о длительной терапии.

Клиент может сказать: «Я не хочу к вам идти на сессию», или: «Что вы на меня смотрите? Вы мне уже давно не нравитесь». Может быть скучно вместе с терапевтом: «Что ещё хорошего может произойти, уже всё произошло». Или возникает: «Кто вы такой? У вас опыта вообще никакого нет, что вы со мной разговариваете?» Это прекрасный момент: терапия уже действительно идёт. Главное — помочь человеку посмотреть на происходящее как на возбуждение и препятствие движению дальше. Если человек вместе с вами сможет осознать это как своё сопротивление, считайте, что работа в этом месте проделана на девяносто процентов. Как только появляется критичность к тому, что сейчас происходит, возникает интерес, и движение вперёд становится естественным.

Качество присутствия и умение поддерживать процесс клиента, оставаясь для него фоном и не вынося собственную фигуру, — профессиональное качество. Поэтому не так важно, какой у терапевта собственный жизненный опыт, насколько он старше, моложе или ровесник клиента. Даже пол не очень важен. Поддержать процесс можно разными способами. Профессионально значимые характеристики терапевта не связаны с его социальными характеристиками, а связаны именно с качеством присутствия и умением быть активным фоном.

Очень часто говорят о поддержке, но поддержка — это не только поглаживание и создание хорошего настроения. Достаточно часто она обеспечивается конфронтацией, фрустрацией привычных способов взаимодействия. Фрустрация развивает: когда вы в чём-то фрустрированы, вам необходимо актуализироваться, активироваться, начать шевелиться самому. А если за вас всё делают, шевелиться незачем.

Терапевт может прекрасно организовать свою практику на спасательской деятельности. Человек приходит, вы его выслушиваете, он бесконечно рыдает, ему становится легче, а в конце вы добавляете: «Я так тебя понимаю, так тебе сочувствую. Никто из твоих близких не понимает тебя так, как я». Тогда человек понимает, что ходить сюда нужно вечно. Такая спасательская деятельность начинает заполнять жизнь клиента. Он не развивается сам, а всё больше выстраивается в зависимость от терапевта.

Поэтому важно заметить, что поддержка может быть и во фрустрации. Например, не стоит каждый раз с большим энтузиазмом расспрашивать человека, как у него дела. Он и сам может рассказать, потому что ему важно, чтобы вы его поняли. Если вы чувствуете, что не можете остановиться, пора задуматься: не занимаете ли вы спасательскую позицию? Когда вы останавливаетесь, вы сталкиваетесь с необходимостью справляться с собственной тревогой. Одна из важных задач терапевта — уметь обходиться со своими состояниями самому, а не делать клиента человеком, который будет их обслуживать и проживать за него.

В терапии важно замечать, что происходит в настоящем, и обращать внимание на то, как это связано с прошлым опытом. Мы присутствуем в терапии своим опытом. Все мы тем или иным образом сформированы семьёй ранних лет: родились в определённой семье, и она нас обтачивала. Затем был этап социализации — детские сады, любимая первая учительница и так далее. Нас определённым образом дрессировали, поддерживали у нас определённые паттерны поведения. Эти паттерны воспроизводятся независимо от нашего осознания: мы повторяем их, не замечая этого.

Терапевт замедляет клиента, чтобы мог возникнуть процесс осознавания: что именно я делал, как я это делал. Тогда паттерны могут быть приостановлены, и только в этой точке становится возможным появление нового опыта. Но, пытаясь остановить их, мы сталкиваемся с сопротивлением. Есть инерция жизни, и эти способы до сих пор работали. Остановиться, найти что-то новое, расширить свой репертуар — не столько сложно, сколько энергозатратно. Поэтому отдельная задача терапии — создать условия, в которых такая остановка возможна.

В длительных терапевтических отношениях важно наблюдать и то, что возникает между вами. Одна часть переживания действительно связана с конкретным человеком, а другая — с моим опытом. Если я безумно люблю своего терапевта, если он кажется мне таким прекрасным и замечательным, хорошо бы посмотреть: кого в своей жизни я недолюбил? Какую потребность я реализую в любви к этому человеку? Возможно, это связано с мамой, которую любить невозможно, к которой много злости и при этом остаются большие чувства, с которыми трудно обращаться. Тогда я реализую их в отношениях с терапевтом.

Мы точно так же обращаемся и с собой, точно так же себя клюём. В терапии важны осознавание и способность это увидеть. На этом мы останавливаемся: не заканчиваем, потому что остаётся ещё как минимум три темы, которые можно открыть, но время закончилось.