Жизнь тревоги - жизнь в тревоге

Жизнь и тревоги тесно связаны. С тревогой сталкиваются люди, страдающие разными видами тревожных расстройств, и просто люди, испытывающие тревогу ситуативно или постоянно. Таких людей очень много. Панические атаки многим знакомы, и, наверное, нет человека, который совсем не знает тревоги.

Когда я готовилась к лекции, я думала, на что опираться, кроме описания тревожного человека: как он выглядит в кабинете, что с ним происходит, как он строит отношения с терапевтом. Я стала понимать, что диагностических показателей недостаточно. Можно установить тот или иной вид тревожного расстройства, а если не получается — направить человека к психиатру. Дальше будет ясно, что это невротическое расстройство: может понадобиться психотерапия, могут понадобиться таблетки, а могут и не понадобиться. Но вам всё равно жить с этим тревожным человеком в кабинете и вступать с ним в контакт.

Диагноз не решает проблему сам по себе. Мы имеем дело не с чем-то «жутким психиатрическим», а с беспокоящим расстройством, которое мешает жить, портит жизнь, иногда сильнее, иногда слабее ограничивает человека в свободе и активности. Когда клиент возвращается от психиатра и говорит: «У меня тревожно-депрессивное расстройство», «У меня паническое расстройство», «У меня простая фобия», — я радуюсь, что ответственность разделена с психиатром. Но человеку не становится лучше только от того, что его состояние названо. Поэтому мне важно было понять, как устанавливать контакт с клиентом, у которого повышена тревожность.

Тревога — это ответ организма на стресс. Когда её слишком много, она приобретает негативную эмоциональную окраску и сопровождается повышенным возбуждением. Именно с этим мы и имеем дело: с возбуждением и негативным эмоциональным фоном. Жалобы тревожного человека легко индуцируют тревогу и у терапевта. Клиенту плохо, его фантазии окрашены негативно, беспокойство мешает ему спать, возникает множество телесных и психосоматических реакций, о которых он может долго и бурно рассказывать.

Любая попытка поговорить с таким человеком о чём-то другом, помимо его тревоги, часто оказывается неудачной. Нужно приложить большое усилие, чтобы выйти за пределы рассказов о том, как он плохо спал, чего боится, какие фантазии ему приходят в голову и какие симптомы он у себя замечает.

Такие клиенты периодически смотрят на терапевта и спрашивают: «Ну что, ничего не проходит?» Иногда они говорят: «Я на вас ведусь, потому что давно к вам хожу. Пусть меня уже не так сильно всё мучает, но всё равно до конца ничего не проходит». Эта динамика отношений вызывает у терапевта ответную реакцию: появляется мысль, что ты делаешь что-то не так. Ты бесконечно создаёшь пространство для исследования феноменологии, внимательно слушаешь феномены, позволяешь состоянию клиента разворачиваться, остаёшься эмпатичным и терпеливым — но всё равно оказываешься неэффективным. Претензия и злость клиента, его слова о том, что ничего не меняется, как будто возлагают на терапевта дополнительную ответственность.

Этот опыт привёл меня к истокам гештальттерапии, а именно к экзистенциальной терапии. Я не работаю как психиатр с людьми, имеющими тревожные расстройства, но в гештальттерапии всё больше ориентируюсь на подходы экзистенциальной терапии. Гештальттерапия и экзистенциальная терапия дружны: гештальттерапия многое взяла из экзистенциальной терапии и, скорее, из экзистенциальной философии. Это не противоречит духу гештальтподхода.

В частности, интересно обратиться к философии Кьеркегора. Когда читаешь Кьеркегора, становится видно, что особых противоречий с гештальтподходом нет. Кьеркегор описывал и различал два вида тревоги. Но прежде чем к нему перейти, напомню более привычное разделение тревоги.

Первый, самый нормальный, реальный и естественный вид — ситуативная тревога. Она выполняет сигнальную функцию. Мы все тревожимся ситуативно, и это помогает нам адаптироваться и регулировать ответ организма на возбуждение, возникающее в окружающей среде. Угроза может исходить извне, а может — из внутреннего мира. Если вы что-то вспомнили или у вас возникла ассоциация, вы также можете начать тревожиться. Если угроза идёт извне, вы тревожитесь; если в этот момент угроза ощущается внутри, вы тоже тревожитесь. Это нормальная ситуативная тревога.

Второй вид — экзистенциальная тревога, тревога бытия, тревога существования. Она знакома каждому и возникает, когда мы задумываемся об экзистенциальных вопросах и данностях: о жизни и смерти, конечности, одиночестве, выборе и ответственности.

Третий вид — невротическая тревога. Это тревога, не связанная напрямую ни с реальной внешней угрозой, ни с внутренней ассоциацией. Она становится генерализованной, её слишком много, она затапливает человека, и он приносит её с собой в любую ситуацию. От неё невозможно избавиться простым усилием: тревога постоянно окрашивает всё происходящее.

Важно различать эти виды тревоги и брать за неё ответственность. До Кьеркегора существовала прекрасная идея, идущая от Спинозы и Декарта: человек может овладеть своими страстями с помощью разума. Люди, приходящие с избытком чувств и тревогой, чаще всего просят именно техник — когнитивных или, в крайнем случае, бихевиоральных, — которые позволят им овладеть своими чувствами и страстями. Но мы давно знаем, что одни техники не работают, хотя стремление справиться со страстями при помощи разума сохраняется.

Кьеркегор возражал против такого подхода. Он говорил, что к разуму необходимо добавить тело, которое действует, и чувства, которые независимо от разума всё равно остаются рядом с нами.

Вернёмся к тревоге как к нормальному сопровождению развития личности. Развитие начинается с рождения и продолжается до конца жизни, если человек совершает для этого усилия. Когда-то я встретила описание шести видов аналитической тревоги. Они важны потому, что, работая с клиентом, можно попытаться понять, какой именно вид тревоги он сейчас испытывает и какая потребность скрывается за этим переживанием.

С точки зрения гештальтподхода мы смотрим не только на то, что клиент тревожится и испытывает дискомфорт. Мы пытаемся понять, какую потребность он не удовлетворяет. То есть человек тревожится вместо реализации какой-либо потребности. Когда удаётся определить неудовлетворённую потребность и помочь клиенту направить усилия на её удовлетворение, тревога начинает отступать. Работа с тревогой состоит в том, чтобы поддержать клиента в его усилии, а не в том, чтобы поддерживать идею, будто тревога — это плохо и сейчас мы сделаем что-то, чтобы она немедленно ушла. Чем меньше удовлетворено потребностей, тем больше тревоги.

Первая тревога, которая посещает нас при рождении и затем сопровождает в кризисных ситуациях, связанных с выживанием и безопасностью, — тревога распада, или анигиляционная тревога. В её основе лежит страх распада, угроза распада собственной идентичности. Это то, что называют первичной тревогой; к ней же относится сигнальная тревога, свидетельствующая о нарушении равновесия. Каждый раз, когда мы боимся сойти с ума или умереть, мы соприкасаемся с этим уровнем. У людей с тревожными расстройствами или тревожной симптоматикой, если внимательно исследовать их переживание, часто можно обнаружить такой глубинный, болезненно обнажённый страх. Они могут переживать анигиляционную тревогу — тревогу распада собственной идентичности.

Следующий вид — персекуторная тревога, тревога преследования. Когда ребёнок растёт, он в определённый момент начинает испытывать страх преследования со стороны плохих объектов. Мир ребёнка разделяется на хорошие и плохие объекты, на хорошие и плохие части матери. Тогда возникает тревога, что плохой объект может съесть, нарушить или поглотить его. Сюда же относится тревога поглощения, когда во взрослых отношениях человек боится, что его поглотят. Это параноидальная тревога.

Третий вид — депрессивная тревога, связанная с персекуторной. Здесь мы переживаем уже не угрозу со стороны плохого объекта, а собственную враждебность по отношению к хорошим объектам: боимся, что можем кого-то разрушить. Депрессивная тревога всегда окрашена огромным количеством вины. Люди помогающих профессий хорошо знают это переживание: в его основе нередко лежат вина и депрессия. Человек переживает свою враждебность к хорошим объектам и как будто в качестве извинения становится психотерапевтом или врачом. Работа в помогающей профессии может спасать от прямого переживания депрессивной тревоги.

Персекуторная и депрессивная тревоги — два крыла, связанные с понятием расщепления. Это ранние процессы, описанные у Мелани Кляйн как шизоидно-параноидная и депрессивная стадии развития; о них также пишет Нэнси Мак-Вильямс. Считается, что человек, переходящий от шизоидно-параноидной к депрессивной стадии развития, способен испытывать в отношениях чувство вины за свою враждебность. Для человека, готового к отношениям, это достижение.

Первые три вида тревоги можно назвать архаическими. Анигиляционная тревога также психотическая: если её слишком много, разрушается Self, другой, мир — всё вокруг. Эти ранние виды тревоги переживаются ещё до отношений с другим как с целостным объектом. Чтобы испытывать их, не нужно быть целостным самому и не нужно воспринимать другого целостным.

Остальные три вида тревоги уже относятся к системе отношений, где есть я и есть другой. Четвёртая — кастрационная тревога. В узком смысле это угроза сексуальной функции, а в широком — страх лишиться возможностей либидо: активности, желания творить, желания что-либо делать.

Следующая — сепарационная тревога. Она возникает с самого рождения, но её апофеоз приходится на подростковый возраст. В её основе лежит страх разлуки со значимым объектом, который важен не просто как любимый, а как необходимый для выживания.

Последний вид — невротическая тревога, связанная с утратой любви и страхом отвержения в отношениях со значимым, любимым объектом.

Когда перед нами клиент, важно попытаться определить, какой вид тревоги он переживает и какая потребность за ней стоит. Тогда мы сможем более целенаправленно помочь ему совершить усилие: встретиться с определённым видом тревоги и преодолеть его. Но определить эту потребность не так просто.

Приведу клинический пример. Клиентке около тридцати лет. Несколько лет назад у неё появился страх летать на самолёте — простая фобия. Позже выяснилось, что её мучают навязчивые мысли: ей кажется, будто она может изнасиловать окружающих, в том числе животных и детей. Она ужасается этим мыслям, постоянно спрашивает, почему это с ней происходит, плохо спит, отстраняется от детей и боится, что умрёт от какого-то неизлечимого заболевания.

Достаточно быстро выяснилось, что мать клиентки болела раком крови и умерла. Болезнь матери была тяжёлой: она долго угасала, лежала в комнате. Также стало понятно, что клиентка очень злится на мужа. Муж постоянно работает, а она каждое утро встаёт в пять часов, чтобы накормить его и собрать ему еду, хотя не может ему в этом отказать.

Я выдвинула две версии. Первая: клиентка не прожила до конца опыт болезни и смерти матери, не может от него отделиться, слишком соединяется с ним и не может пережить собственные чувства. Вторая: у неё много злости на мужа, много сексуальной и несексуальной агрессии, которую она не может признать и выразить; при этом она от него зависима.

Я говорила это довольно прямо, но клиентка ничего не запоминала. Казалось, что я даю очень сильные интерпретации, которые должны были бы произвести впечатление, однако они не попадали в её персональную динамику. В конце концов я сказала ей: «Я не хочу сказать, что вы плохой человек или что вы специально ничего не запоминаете. Но заметьте: вы всё время спрашиваете меня, почему с вами это происходит, а ничего не меняется. Просто остановитесь».

Тогда она действительно насторожилась. В работе с тревогой очень важно суметь остановить клиента: тревожный человек суетится, его словно несёт, и в этой суете он не может встретиться с тем, что с ним происходит. Мне удалось немного остановить клиентку, хотя симптоматика, конечно, осталась. Когда я затронула тему её отношений с мужем, она спросила: «Так что, нам разводиться?» Я ответила, что не предлагаю ей разводиться. Она сказала: «Ну, я не могу». Но и это уже было небольшим продвижением: стало яснее, откуда берётся её тревожное состояние и какие усилия ей предстоит делать. Мне, в свою очередь, пришлось отказаться от её постоянных попыток обвинять меня в том, что ей не становится легче. С этого она обычно начинала, и у меня в ответ возникала ярость.

Другая клиентка, примерно сорока пяти лет, имеет двух дочерей — двадцати двух и семнадцати лет. Её отец болен болезнью Паркинсона, муж страдает алкоголизмом. Она пришла с жалобами на всевозможные болезни. Клиентка обошла множество неврологов, проходила обследования не только в своей стране, но и в Германии, просила много денег на анализы и пыталась найти у себя Паркинсона. Она колебалась между рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона, но в итоге склонилась к последнему.

Она очень много говорит, захватывает собой всё пространство: в разговор невозможно вставить слово. Если ей что-то всё-таки говорят, она как будто терпит, а затем продолжает, словно ничего не услышала. Она почти не спит. Это длительная терапия, и некоторое облегчение в ней уже появилось, но работа ещё не закончена.

В контрпереносе я стала очень сильно ей сочувствовать. Я понимала, что происходит что-то неблагополучное: клиентка агрессивна, блокирует пространство, не даёт мне работать. Но при этом у меня было ощущение, будто я разговариваю с очень маленьким младенцем, которому можно только сочувствовать. Я была с ней мягка и не могла остановиться. Это чувство я в какой-то мере испытываю до сих пор.

Она продолжала плохо спать, ходить по врачам, мучиться и периодически обесценивать меня, потому что, по её ощущению, ничего не помогало. У меня была гипотеза, что соматических заболеваний у неё нет, хотя я не врач. Она приносила анализы, я направляла её к психиатру, и психиатр диагностировал тревожное расстройство, в том числе тревожно-депрессивное.

Я испытывала бессилие, но всё равно ждала её и понимала, что хочу продолжать терапию. Постепенно у меня возникла гипотеза, что она находится в слиянии со всеми своими близкими. Она воспринималась мной как маленькая, вызывала много симпатии, словно поселилась у меня в сердце и заняла там очень много места. Я стала предполагать, что между нами тоже возникает слияние — с моей стороны в позиции хорошей матери. Мне хотелось жалеть её, сочувствовать ей, успокаивать. Наши сессии во многом превращались в успокоение, убаюкивание и поглаживание.

За этим стояла сепарационная тревога. Клиентка как будто набирала на себя все болезни своих близких, потому что не могла отделиться от них. Её потребность была в свободной дистанции, в свободе действий и самостоятельной активности, но переживала она именно сепарационную тревогу.

У предыдущей клиентки с многочисленными страхами и расстройствами была, по-видимому, материнская тревога. Ей было необходимо признать свою враждебность. Её потребность состояла в выражении агрессии и признании собственной враждебности.