Что такое тревога

Здравствуйте. Мы вместе с Галикой Веневской решили записать несколько роликов, которые помогут разобраться с таким распространённым феноменом, как тревога. Она часто встречается и в обычной жизни, и в психотерапевтической практике.

В первом ролике мы расскажем о том, как выглядит и проявляется тревога, в чём суть этого состояния. Во втором поговорим о различии психиатрического и психологического взглядов на тревогу, приведём примеры. В третьем подробнее разберём, как психотерапевт может работать с этим состоянием, а также поговорим о разных формах тревоги: панических атаках, обсессивно-компульсивных расстройствах и так далее. Сегодня мы заложим основу, а дальше постепенно перейдём к более конкретным примерам.

Говорить о тревоге важно не потому, что это популярная тема, а потому, что феномен настолько распространён, что, наверное, не найдётся человека, который хотя бы раз в жизни не сталкивался с интенсивным переживанием тревоги. Это состояние каждому памятно.

Нас будут интересовать аспекты, условно связанные с психопатологией тревоги. Однако психотерапевту не всегда корректно описывать тревогу как исключительно психопатологический феномен или говорить о «патологической тревоге». Скорее, можно говорить о специфической организации опыта, которая оказывается очень функциональной и адаптивной, хотя и осложняет жизнь человека. Она не обязательно полностью разрушает его жизнь, но создаёт заметные трудности.

Здесь важно провести границу и понять, какими терминами пользоваться, потому что психотерапевты и врачи смотрят на тревогу несколько по-разному: с точки зрения психологической или медицинской модели. Если рассматривать психологию как науку о жизненном опыте, то психопатологию можно отнести к науке о нарушениях этого опыта.

Взаимодействие каждого человека с окружающим миром уникально, и поэтому психологический опыт каждого неповторим. О патологии можно говорить тогда, когда утрачивается гибкость, когда человек теряет возможность легко использовать творческие приспособления. Формы реагирования на жизненные ситуации становятся застывшими, исчезает динамика: невозможно создать ничего нового, и человек постоянно пользуется одним отработанным способом.

Это могут быть шаблонные стереотипы реагирования. Например, человек добирается из дома на работу только определённым видом транспорта. Если привычный транспорт перестаёт ходить или маршрут меняется, это вызывает у него почти паралич: он не может найти другой способ добраться до работы и скорее останется дома, чем поедет непривычным маршрутом.

В моей практике был случай, когда человеку, чтобы добраться на работу, необходимо было пользоваться только определёнными городскими маршрутами. Ему было важно, чтобы эти маршруты не проходили по улицам с односторонним движением. Он был готов тратить на дорогу на несколько часов больше, лишь бы не менять привычный маршрут.

С бытовой точки зрения это может выглядеть странно: кажется, что человек просто не может спуститься в метро или выбрать другой путь. Но психологически здесь есть определённая сложность: человеку легче постоянно придерживаться знакомой модели и ни в коем случае её не менять, потому что иначе становится очень тревожно. Изменение маршрута вызывает настолько сильные переживания, что лучше вообще с ним не встречаться.

Тревожными расстройствами занимаются и психологи, и врачи. В психиатрической модели тревожные расстройства рассматриваются в рамках невротических нарушений. Тревожный невроз до сих пор остаётся не только самым распространённым невротическим нарушением, но и одним из наиболее частых страданий среди молодых людей. Чем человек моложе, тем больше у него шансов сталкиваться с интенсивным опытом тревоги.

Особое место тревоге отведено и в гештальт-терапии. Здесь понятие тревоги неотъемлемо связано с понятием возбуждения. Возбуждение возникает вместе с появлением контактной фигуры и стремится присоединиться к объекту, с которым мы контактируем.

Контактная фигура — это предмет или человек, необходимые нам для удовлетворения какой-либо потребности. Если я голоден, контактной фигурой становится еда: например, яблоко, мясо или бигмак. Я вступаю с этой едой в контакт, поглощаю её и насыщаюсь. Точно так же в отношениях: мне может быть нужен определённый человек, чтобы чувствовать себя любимым, ощущать привязанность, чувствовать себя хорошо. Тогда этот конкретный человек становится контактной фигурой, к которой я стремлюсь, чтобы удовлетворить свою потребность.

Возбуждение рождается, растёт, развивается или уменьшается на протяжении всего контакта. Его интенсивность может быть разной, но оно присутствует во всём нашем взаимодействии с кем-то или чем-то, со средой во всех её проявлениях. Когда же возбуждение по каким-то причинам оказывается остановленным, заторможенным или заблокированным, это порождает тревогу.

Тревога — это проявление заблокированного возбуждения и утраты возможности творческого приспособления. Важно пояснить, что возбуждение имеет телесный аспект. Это некая активация: мы чувствуем, как поднимается волна энергии, как кровь приливает к мышцам или лицу, и вслед за этим рождается какое-то действие.

Сначала это возбуждение может быть плохо дифференцировано: человеку неясно, к чему оно, для чего, каков его объект и какая за ним стоит потребность. Оно носит диффузный, мало направленный характер. Задача психики — распознать это возбуждение, понять, к какому объекту и к какой потребности его приложить, чтобы получить удовлетворение. Невозможность распознать возбуждение и перевести его в потребность порождает тревогу. Она может усиливаться, расти, достигать больших масштабов и при этом так и не находить возможности соединиться с объектом потребности.

В гештальт-терапии фокус в большей степени опирается не на медицинскую, а на образовательную модель. Медицинская модель направлена на то, чтобы обнаружить и лечить то, что работает плохо. Человек редко жалуется только на тревогу: обычно он приходит и с другими проявлениями, с которыми ему трудно справляться.

Я часто говорю клиентам и пациентам, что наша цель не в том, чтобы тревоги стало меньше. Цель — научиться обходиться с ней так, чтобы, даже не снижая её уровень, человеку было комфортно жить. Из такого подхода следует, что тревога в каком-то смысле должна присутствовать в жизни человека. Её можно уменьшать лекарствами, но препараты и другие методы лечения не могут изолированно воздействовать только на феномен тревоги: вместе с ней затрагиваются и другие процессы.

Тревожные расстройства, которые нуждаются в коррекции, чаще всего относятся к группе тревожных неврозов. В рамках невротических нарушений обычно выделяют тревожный невроз, истерический невроз и неврастению. Группа тревожно-фобических нарушений занимает в этой классификации наиболее объёмное место.

Тревога привлекает столько внимания и психиатров, и психотерапевтов ещё и потому, что это одно из тех нарушений, которые достаточно хорошо поддаются лечению. Последствия тревожного невроза, особенно в лёгких, незапущенных формах, могут быть устранены практически полностью. Кроме того, если в нарушении есть энергия, если человек сохраняет активность, внутреннюю мотивацию и силы, психотерапия обычно проходит менее затруднительно. В этом смысле тревога также хорошо поддаётся терапевтической работе.

Каждая область, изучающая человека, — и медицина, и психология — формулирует свою концепцию невроза. В медицине и психиатрии под невротическими нарушениями подразумеваются состояния с рядом характеристик. Как правило, у них есть психогенная причина: до появления нарушения произошло какое-то событие, связанное с содержанием того состояния, которое затем развилось.

Психогенная причина — это событие, запустившее изменение состояния человека и тревожные проявления. Она не всегда лежит на поверхности и не всегда очевидна даже самому человеку: он может формально называть совсем другие причины своего состояния. Но если мы говорим о невротическом нарушении, то, как правило, присутствует определённая психогенность.

Характер психогении обязательно отражается в переживаниях человека, хотя не всегда прямо. Он имеет индивидуально значимый характер. Как будто личность человека и событие уникальным образом подошли друг к другу, как ключ к замку, — и возникла психогенная травма. Для одного человека гибель любимой собаки не станет травмирующим событием, а для другого станет. Это зависит от того, как устроен человек, какова его история и какое место это событие занимает в его жизни.

Был случай из практики: клиентка ехала в лифте, и кто-то лезвием срезал у неё сзади довольно большую прядь длинных волос. Получилось, что волосы есть, потом их нет, а затем снова есть. Для неё это оказалось настолько интенсивным событием, что запустило сильное тревожное состояние. После этого она несколько месяцев не могла ездить в институт. Когда она приближалась к нему, тревога поднималась настолько сильно, что она не могла даже подойти к зданию, потому что там нужно было пользоваться лифтом.

Само по себе это событие может показаться не столь значительным: можно было иначе постричься, отрастить волосы. Но для неё длинные волосы были связаны с ценностью красоты, женственности, достоинства, с тем, на что обращают внимание мужчины. Поэтому событие точно попало в её уязвимое место и стало психогенным.

Ещё одна важная характеристика невротического нарушения — обратимость. Кроме того, невротические проявления, как правило, сопровождаются мощными соматоневрологическими и вегетативными реакциями: потливостью, тахикардией, разнообразными телесными ответами, ощущениями в животе и другими выраженными проявлениями.

Чем ближе состояние к условной норме, а невротические нарушения расположены очень близко к этому полюсу, тем больше разных сфер человека вовлекается в реакцию. При неврозе легко заметить и вегетативную, телесную реакцию, и ментальную, и эмоциональную. Они не изолированы друг от друга. Все эти проявления присутствуют у человека и в обычной жизни: мы краснеем, потеем, дрожим, волнуемся. Но при тревожном состоянии они оказываются преувеличенными и особенно интенсивными.

Из всех перечисленных неврозов тревожный невроз был описан одним из первых. В современной классификации существует достаточно большая группа тревожных состояний. Панические атаки — лишь одна из форм существования тревоги, хотя часто терапевты думают именно так. На самом деле группа тревожных расстройств включает значительное количество разных состояний.

К ним относятся панические атаки, которые могут быть ассоциированы с агорафобией или не ассоциированы с ней. На современном этапе агорафобия подразумевает страх любых пространств — как открытых, так и закрытых. Состояния, связанные и с открытыми, и с закрытыми пространствами, объединены термином «агорафобические нарушения». То есть человек может бояться выйти в чистое поле или ехать в лифте: пугающим оказывается и большое, и маленькое пространство.

К тревожно-фобическим нарушениям относятся также социальные фобии, например страх публичных выступлений, и специфические изолированные фобии — например, аэрофобия, страх полёта на самолёте. Сюда же относится генерализованное тревожное расстройство: диффузная, размытая, рассыпчатая тревога, которая в какие-то периоды жизни может локализовываться, приобретать характер тревожных приступов, но не сопровождаться паническими атаками. Такая генерализованная тревога может значительно мешать человеку жить и справляться с повседневными обязанностями.

К этой же группе относятся смешанные тревожно-депрессивные расстройства, когда у человека присутствуют и симптомы депрессии, и симптомы тревоги. По отдельности они могут не достигать уровня полноценной болезни, но в сочетании классифицируются как расстройство. Тревогу важно лечить — терапевтически или медикаментозно, — потому что длительно текущая тревога истощает биологические ресурсы человека и легко предрасполагает к формированию депрессивных нарушений.

Почти каждый человек в своей жизни переживал встречу с приступом паники. Кому-то хватает ресурсов проработать этот опыт так, чтобы он не закрепился в болезненных симптомах. А кому-то ресурсов не хватает либо обстоятельства этому не способствуют, и паническая атака закрепляется в психике как патологическое проявление. Не происходит той разрядки и ассимиляции опыта, которые помогли бы ощущать это состояние как возможное для проживания, неопасное и не угрожающее жизни. Иногда человеку удаётся переключиться, иногда достаточно велика система поддержки — и тогда он не попадает в эту ловушку.

Сложность панической атаки состоит в том, что человек очень быстро сталкивается с двумя группами крайне интенсивных симптомов. В первую очередь это мощная телесная реакция: возбуждаются мышцы организма, имеющие циркулярную, кольцевую структуру. Таких мышц много в самых разных органах, и этим связано обилие вариантов телесного ответа при приступе паники. У кого-то возникает ощущение удушья, сердцебиения, потливость, нарушения зрения или слуха и так далее. Набор симптомов у каждого человека уникален.

Во время тревожного состояния или паники, а также при страхе публичных выступлений, может возникать так называемая медвежья болезнь — например, диарея, позывы к дефекации. Могут возникать и позывы к мочеиспусканию, рвота. Реакция концентрических мышц в области сфинктеров может подсказать, что перед нами не просто волнение, а тревога.

Вторая составляющая панической атаки — очень сильные психологические переживания. Они имеют биологическую природу и связаны с сокращением и расслаблением мышечных структур, которые на короткое время изменяют кровоток головного мозга. Какие-то зоны мозга на миллисекунды оказываются менее эффективно снабжены кислородом. Эта физиологическая реакция вызывает сильный страх: тело сигнализирует человеку, что он находится в условиях опасности.

Возникают эмоции страха и ужаса, переживание летальной угрозы. Угроза не реальна, но человек чувствует её как реальную. На фоне сильных вегетативных проявлений он одновременно испытывает интенсивный страх, связанный с угрозой жизни. Этот страх может приобретать конкретное содержание: например, человек боится инсульта, нарушения кровообращения или сердечного приступа — это кардиофобия. Иными словами, ощущения получают определённую интерпретацию.

Но страх может и не привязываться к соматическим переживаниям. Он может проявляться как страх сойти с ума, потерять контроль над собой. Сочетание мощного вегетативного ответа и интенсивного переживания усложняет картину панической атаки. Если бы человек мог отдельно переживать страх и отдельно — вегетативную реакцию, возможно, он не оказывался бы в состоянии панического реагирования. Но всё происходит одновременно, интенсивность тревоги зашкаливает.

Условно можно выделить три клинических варианта течения панической атаки. Первый связан с преобладанием мощной вегетативной реакции при некотором отставании когнитивных переживаний: страхов болезни, страха сойти с ума или потерять контроль.

При другом варианте, наоборот, вегетативные проявления менее выражены. После приступа паники основным становится охранное поведение: человек выстраивает определённую линию жизни, чтобы больше не оказаться в ситуации приступа.

Например, студент после экзамена, после двухчасовой ночной подготовки, возвращается домой в душном вагоне метро на фоне астении и переживает паническую атаку. Он чувствует дурноту, ему кажется, что плохо с сердцем, не хватает воздуха. Допустим, его отец умер от сердечного приступа в молодом возрасте. Тогда это знание становится интерпретацией его ощущений: студент решает, что, продолжая ездить в метро, рискует разделить участь отца.

Испытав атаку один раз, он начинает строить жизнь так, чтобы никогда больше не оказываться в метро и не встречаться с мощной вегетативной реакцией. Его болезненные переживания концентрируются вокруг того, как организовать охранное поведение: как добираться, как избегать метро, как не остаться одному в подобных обстоятельствах. Он может ходить пешком, пользоваться наземным транспортом, спускаться в метро только с друзьями. При этом вегетативный компонент может присутствовать минимально, а на первом плане будут страхи, опасения, интерпретации и рациональные объяснения.

Есть и более сбалансированный вариант, когда вегетативные и когнитивные симптомы находятся в относительном равновесии. Когда мы объясняем эти варианты на специализации, мы рисуем человечка с очень маленькой головой и большим телом — при выраженном вегетативном компоненте. Или, наоборот, с огромной головой и маленьким телом — когда много чувств и идей относительно панической атаки и мало телесной симптоматики. При равномерном распределении будет обычная голова и обычное тело.

В зависимости от того, с каким клиническим вариантом мы сталкиваемся в практике, терапевтическую работу с клиентом имеет смысл выстраивать по-разному.

По большому счёту есть три с половиной группы психотропных препаратов, которые используются для коррекции тревожных состояний. Первая — изолированные противотревожные средства, анксиолитики. Среди них есть более современные небензодиазепиновые препараты и менее современные бензодиазепиновые. Само название связано со словом «анксиос» — условно, растворяющие тревогу. Они действуют симптоматически, то есть исключительно на феномен тревоги. Одно из распространённых средств, о котором знают люди, — феназепам. В целом препараты, названия которых заканчиваются на «-зепам», имеют бензодиазепиновую природу.

Эти препараты достаточно быстро и эффективно снижают уровень тревоги. Но они не имеют тенденции лечить её: пока человек принимает препарат, тревога снижается; когда он перестаёт его принимать, тревога возвращается к прежнему, а иногда и к более высокому уровню. Это похоже на ситуацию, когда человек идёт, опираясь на палочку: движение возможно, но сама проблема, из-за которой нужна опора, не лечится и остаётся на месте.

Вторая группа препаратов для лечения тревожных расстройств — антидепрессанты с противотревожным эффектом. Антидепрессанты сильно различаются по своему медиаторному профилю и по типу рецепторов, на которые воздействуют. Есть более селективные препараты, действующие на узкий спектр рецепторов, и менее селективные. Современные препараты, как правило, более селективны и вызывают меньше побочных эффектов. Старые препараты менее селективны, могут быть более эффективны в отношении симптомов тревоги и депрессии, но обычно дают больше побочных эффектов.

Если мы хотим совершенно изолированно убрать у человека тревогу, нужно использовать следующую группу препаратов — нейролептики — и давать их в достаточно большой дозе. Но нужно понимать: тревога тесно связана с возбуждением. Если полностью лишить человека тревоги, мы одновременно лишим его возможности возбуждаться вообще и получим заторможенное состояние. Он не будет испытывать тревогу, но в значительной степени снизятся и желания, потребности, интересы, возможность ориентироваться в собственных желаниях. Поэтому стремиться к тотальному устранению тревоги опасно: вместе с ней можно убрать многое важное для психики.

Есть ещё одна группа, используемая как вспомогательное средство, — препараты нейротропного ряда, улучшающие кровоток. Существует тревога органического плана: в отличие от функциональных изменений кровотока при тревожном или паническом расстройстве, когда возникают спазм и расслабление, здесь имеются органические повреждения, связанные, например, с атеросклерозом, перенесённой патологией, возрастными изменениями.

С возрастом тревожных состояний становится больше. Молодые люди иногда удивляются, что родители постоянно звонят и спрашивают, где они, воспринимая это как контроль. Но это может быть не только контроль, а и беспокойство — проявление тревоги, связанное с органическими заболеваниями.

Для коррекции таких нарушений к лечению добавляются нейротропные препараты, направленные на некоторое улучшение кровотока и обменных процессов. Это вспомогательная группа, которая воздействует на феномен тревоги скорее опосредованно.

Тревогу полностью убирать и опасно, и не нужно. Медикаменты могут поддержать человека, помочь снизить уровень тревоги, а дальше важна психотерапевтическая работа, о которой речь пойдёт в следующей части.