Неврозы. Взгляд невролога и психотерапевта

Тема у нас сегодня — неврозы: взгляд психотерапевта и невропатолога. Эту тему давно просили, о ней много писали. Я даже предварительно сделала небольшой пост об истерическом неврозе, и отклики пошли и в директ, и в комментариях. Думаю, тема особенно актуальна сейчас, когда неврозов действительно много.

Начать, наверное, нужно с определения: что такое невроз? В бытовом представлении обычно различают невроз и психоз. Невроз — это состояние, которое характеризуется, во-первых, наличием психогенной причины: она приходит извне, из окружающей среды, в виде какого-то требования и вызывает внутренний конфликт. При неврозе у человека сохраняется понимание болезни, критичность к своему состоянию. При психозе человек не всегда осознаёт, что болен.

При неврозе конфликт находится внутри: между какими-то потребностями, различными сферами психического аппарата. При психозе граница конфликта проходит между человеком и окружающим миром. Если при психозе мне, например, слышатся голоса, я могу считать, что они действительно существуют. Тогда возникает конфликт между внутренней и внешней реальностью.

Когда формируется невроз? Обычно этому способствуют длительные душевные переживания или продолжительные умственные нагрузки. Часто мы видим это у молодых людей при высоких учебных нагрузках, особенно если они совмещают учёбу с работой и у них нарушается режим дня и ночи. К неврозу могут приводить интоксикации, длительные болезни, оперативное лечение. Например, онкологические пациенты или люди с хроническими заболеваниями долго лечатся, проходят операции и обследования, в том числе инвазивные, то есть связанные с вмешательством в организм. Всё это может истощать человека и способствовать развитию невротического состояния.

В нашей стране неврозы изучались очень тщательно. Наш великий физиолог Павлов известен в основном опытами с условными рефлексами у собак, но он также был одним из создателей теории экспериментального невроза. Согласно выводам Павлова, невроз возникает, когда одному живому организму в течение небольшого времени предъявляют противоречивые сигналы, противоречивые требования.

В опытах с собаками одновременно подавался сигнал, что их будут кормить, и сигнал, что их будут бить током. Когда собака сталкивалась с такими противоречивыми стимулами, нервная система не справлялась с нагрузкой, и развивался ситуативный невроз. Впоследствии подобное состояние описывали как выученную беспомощность: организм полностью теряет активность, собака падает на пол, не проявляет инициативы, у неё снижаются настроение и основные жизненные функции. Фактически это состояние можно было бы назвать неврастеническим неврозом, когда возникает конфликт между возможностями организма и требованиями среды.

Думаю, у каждого из нас бывали неврастенические реакции: когда просыпаешься утром и от одной мысли о работе хочется завернуться в плед, заснуть снова, потому что нет возможности вылезти из постели. Это вполне может быть реакцией истощённого организма на повышенную нагрузку.

Теория невроза хорошо описывается и теорией стресса. Когда организму предъявляют определённые требования, сначала он входит в состояние эустресса: активируется и начинает активно работать. Если нагрузка продолжает расти, возможности истощаются, и эустресс переходит в дистресс. В каком-то смысле этот механизм лежит в основе невроза: невроз — это психическое проявление физиологического истощения.

Это можно разобрать и на уровне физиологии. Когда человек готовится к умственному, физическому или эмоциональному действию, он затрачивает определённые медиаторы, которые вырабатываются системой для того, чтобы обеспечить двигательную, умственную или эмоциональную активность. Организм работает посредством возбуждающих и тормозных медиаторов.

Если мы уже подготовились к действию, произошёл выброс возбуждающих медиаторов, но самого действия не последовало, возникает своего рода избыток возбуждения. Организм вырабатывает ресурс, но не расходует его. Потом ситуация повторяется: снова выработка, снова отсутствие реализации. Это приводит к сбоям в работе регуляторных систем. Постоянное чередование выброса и торможения без слаженной работы регулирующих механизмов постепенно способствует развитию невроза.

Когда человек говорит, что он то плаксивый, то возбудимый, то рассеянный, его организм действительно находится в дисбалансе. Если утром мы чётко знаем, что сейчас встанем, пойдём по делам, настроились на это, совершили действие, израсходовали ресурс, а затем знаем, что будем отдыхать, — включаются тормозные процессы, и система восстанавливается. А при невротической ситуации возникает диссонанс между регулирующими структурами: то так, то иначе. Человек объективно чувствует тревогу, плаксивость, рассеянность — это и есть эмоциональный и физический дисбаланс.

Организм вообще умный: первое время он всегда пытается восстановиться и вернуться к прежнему состоянию. Но если невротическая ситуация продолжается, если регуляторные системы остаются нарушенными, в итоге происходит окончательный сбой. Тогда возникают эмоциональные и физические срывы.

У невроза есть общие симптомы, характерные для любого невротического конфликта. Чаще всего мы наблюдаем эмоциональную лабильность — нестабильность аффекта, когда человек из превосходного настроения может перейти в удручённое. Он может нормально себя чувствовать, а через некоторое время под воздействием минимального раздражителя впасть в ярость, злость или негодование, не хотеть никого видеть, бросаться на окружающих. Мы также наблюдаем истощение психических сил. А уже в работе с психотерапевтом исследуется конкретная форма конфликта, которая проявляется такими жалобами.

Обычно говорят, что у человека есть определённый порог стрессоустойчивости. Невроз возникает, когда этот порог превышен. Мы все периодически попадаем в лёгкие невротические состояния: ссоримся, перегружаемся, болеем, температурим, с нами что-то случается. Но нам хватает собственных резервов, чтобы с этим справиться. Когда развивается невроз, значит, порог стрессоустойчивости уже превышен: достаточно небольшой дополнительной нагрузки, и человек больше не может справиться со своим состоянием. Тогда возникает либо эмоциональный дисбаланс, либо соматические расстройства.

Есть прекрасный термин — «раздражительная слабость». Это состояние, когда, во-первых, всё бесит, а во-вторых, совершенно нет сил справляться даже с мельчайшими бытовыми нагрузками. Когда, например, попытка пойти к соседу попросить соли требует больше физических сил, чем Фёдору Конюхову пересечь земной шар три раза. В таком состоянии очень сложно жить, потому что силы действительно пропадают.

Раньше считалось, что невроз — исключительно психогенное заболевание. Позднее всё-таки выяснилось, что для того, чтобы невроз проявился именно как заболевание, а не просто как невротическая реакция, должно быть некоторое изменение на уровне центральной нервной системы. Интоксикация, хронический стресс, повышенная утомляемость, соматические заболевания истощают нервную систему. Возникает неспецифическое изменение её работы, и конфликт, который в обычном состоянии мог бы не привести к неврозу, на фоне ослабления может вызвать уже невротическое состояние.

Конечно, имеют значение и определённые характерологические черты. От них зависит и форма невроза. Например, люди, у которых очень чётко разделены эмоциональная и интеллектуальная сферы, которые не позволяют себе понимать что-то про свою телесную, эмоциональную и чувственную жизнь, часто склонны к компульсивным состояниям. Возникают сомнения: выключил я утюг или не выключил, появляются навязчивости, фобии и так далее. Люди с другими чертами, например со склонностью к инфантилизации, могут быть более склонны к реакциям истерического спектра.

На что обратить внимание, чтобы не пропустить невроз у детей? Наверное, в первую очередь — на родителей. Больше половины неврозов у детей формируются в семье. Это может быть эмоционально нестабильная мама, находящаяся в неврозе, или, наоборот, синдром холодной мамы, эмоционально дистанцированных родителей. Бывает, что у родителей есть нерешённые проблемы между собой и они начинают как будто делить ребёнка.

В семейной психотерапии есть термин «идентифицированный пациент». Часто таким пациентом оказывается именно ребёнок, а его невроз свидетельствует скорее о неблагополучии всей семейной системы. Ребёнок — наиболее психически неустойчивый элемент этой системы, поэтому напряжение, существующее в семье, может проявляться через его невроз. Через болезнь ребёнка родители, например находящиеся в конфликте, начинают коммуницировать и парадоксальным образом улучшают свои отношения: заботятся о ребёнке вместо того, чтобы выяснять отношения друг с другом. В этом смысле ребёнок оказывается заложником непрояснённых отношений, а его состояние может становиться хроническим, потому что для системы невроз становится стабилизатором проблемных отношений.

Но дети — это не только возраст до десяти лет. Есть подростки, переживающие первую влюблённость, неразделённую любовь, и на этом фоне тоже бывают сильные неврозы. Подростки могут наносить себе повреждения, могут даже пытаться спрыгнуть с крыши. Как это заподозрить и что делать?

Здесь важна тревожность. Часто приводят подростков, а родители даже не представляют, что у них происходит. Говорят: «Нет, вроде ничего, всё хорошо было. Да нет, ни с кем не общается, никуда не ходит». И это, опять же, может говорить о внутрисемейной проблеме.

Я с подростками не работаю, не специалист в этой области, но могу предположить, что это очень сложная тема. Подросток в силу особенностей своего периода часто эмоционально замкнут, и трудно различать изменения в его поведении, потому что сам подростковый возраст сложен: меняются поведение, привычки, степень участия в отношениях. Хороший вариант — подростковая группа, где он может делиться своими переживаниями со сверстниками и чувствовать, что не один такой, что его страдания, кажущиеся ему крайними и предельными, можно пережить. Но лучше переживать их, когда рядом есть кто-то другой. Родители очень редко оказываются теми фигурами, с которыми можно проживать сложные моменты, связанные с любовью, потому что первая любовь вообще никогда не повторится.

У детей до подросткового периода невроз чаще всего проявляется тревогой, страхами, фобиями. Ребёнок постоянно держится в поле зрения родителей, прижимается к ним, прячется за них.

Сейчас все сидят за компьютерами, пользуются социальными сетями, смотрят YouTube. Появляются программы и сообщества, которые подталкивают детей к тому, чтобы покончить с собой. Таких детей сейчас много, потому что родители, позволяя ребёнку садиться за компьютер, чаще всего не модерируют то, что он смотрит. Первую неделю или две они ещё могут это контролировать, но дети быстро учатся искать нужное через поисковые системы, приложения и обходить ограничения.

Психическое состояние ребёнка ещё незрелое: он может смотреть взрослый контент, но психика у него остаётся детской. При этом утрачивается эмоциональная сила. Если человеку приходится слишком часто прибегать к механизмам защиты, он как бы расщепляется на два полюса, между которыми возникает разрыв. Доступа к одной части опыта уже нет. Тогда человек либо всё время находится в эмоциональных переживаниях и не понимает, с чем они связаны, либо, грубо говоря, становится роботом: знает, как нужно делать, но холоден и эмоционально не включён в происходящее.

Поэтому лечение заключается в том, что в психотерапевтической работе мы сначала диагностируем симптомы. Они могут быть совершенно разными: раздражительность, слабость, апатия, аффективные расстройства и так далее. Но сам по себе симптом нас не особенно интересует: это точка входа в терапию. Нам нужно понять, каким образом симптом отражает определённые внутриличностные конфликты.

Мы делаем шаг назад: идём от симптома к ситуации, в которой находится клиент, к внутреннему конфликту, проявляющемуся в линии невроза. После этого работаем непосредственно с механизмом защиты, с вытеснением. Пытаемся реинтегрировать опыт: получить доступ к эмоциональной части, если она выключена, либо связать эмоции, которые иногда идут ключом при истерическом неврозе. Мы стараемся придать этому форму, создать рамку, чтобы эмоциональную жизнь можно было вместить, назвать, классифицировать, разобрать.

Даже если человек внешне действует как робот и знает, как нужно поступать, подавленная эмоциональная сфера всё равно влияет на его состояние. Но влияет бессознательно. Наша задача — перевести это влияние в осознанную сферу. То, что вытесняется, продолжает воздействовать на нас. Например, человек может понимать, что делает какую-то ерунду с точки зрения сознания, но не понимать, почему он это делает. Он говорит: «Я действую совершенно иррационально и всё время попадаю в какие-то дурацкие ситуации». Это значит, что решения принимаются на основании бессознательных эмоциональных реакций.

Тогда нужно перевести эмоциональную реакцию в зону осознавания, чтобы человек справлялся с напряжением не вытеснением, а психической переработкой: понимал, что с ним происходит, какие эмоциональные реакции у него возникают. В разговоре мы исследуем это вместе. Задача терапевта — быть исследователем: задать вопрос, получить ответ, отреагировать, задать следующий вопрос, развернуть человека к исследованию себя.

Справиться самому возможно. Если это невроз, на него можно смотреть по-разному. С одной стороны, невроз может быть обратимым. С другой стороны, лучше обращаться к специалисту, потому что, как говорил Уинштейн, проблема не решается в рамках той системы, в которой она возникла. Специалист нужен, чтобы развернуть человека к осознаванию тех вещей, которых он сам не осознаёт.

Механизм защиты, лежащий в неврозе, как раз препятствует тому, чтобы мы могли что-то про себя понять. В неврозе есть, грубо говоря, защита от доступа к конфликту. На это и направлены защитные механизмы: чтобы мы не разобрались. Поэтому даже когда клиент приходит к психотерапевту, он одновременно хочет вылечиться и одновременно не хочет ничего о себе знать, хочет оставить всё как есть. В этом и состоит конфликт. При неврозе специалист нужен потому, что он может посмотреть на происходящее со стороны.

Организм направлен на выживание в любых ситуациях. Сначала он пытается вернуться в первоначальное, нормальное состояние, а затем адаптируется к тому, что есть, и начинает воспринимать это как норму. Поэтому медикаментозное лечение при неврозе может быть необходимо: тело привыкает жить в патологически привычном, невротическом состоянии.

Невроз — это заболевание, которое можно лечить с двух сторон. Медикаментозно можно помогать организму справляться с симптомами, если они слишком интенсивные. Но медикаменты не устраняют внутренний конфликт, поэтому лечение должно сочетать медикаментозную терапию и психотерапию.

Например, человек долго жил в стрессовой ситуации: дома кто-то болел, он сам перенёс операцию. Он постоянно испытывал тревогу и опасность, возбуждающих факторов было слишком много, и организм начал автоматически вырабатывать слишком много возбуждения. Стрессовая ситуация уже закончилась, внешне всё благополучно, но организм по привычке продолжает работать в прежнем режиме. Самостоятельно остановить это и вернуться к нормальному состоянию бывает невозможно.

Медикаментозная терапия нужна, чтобы подавить эту избыточную выработку возбуждения. А психотерапия — чтобы разобраться с ситуацией, которая привела к невротическому состоянию и эмоционально продолжает проживаться, хотя давно закончилась. Современная теория развития невроза как раз показывает, что недостаточно просто устранить причину. Причину можно убрать, но нельзя автоматически устранить уже запущенный механизм. Тогда мы переходим в зону внутреннего конфликта, к которой самостоятельно подобраться сложно: для этого нужны высокие навыки рефлексии и самонаблюдения.

Социальная адекватность при неврозе сохраняется. Опасность таких людей может состоять в том, что они игнорируют социальные нормы: например, работу, супружеские обязанности или что-то ещё. Иногда они манипулируют состоянием окружающих, с которыми живут рядом. Особенно при истерическом неврозе существует понятие вторичной выгоды: невроз становится способом получить признание, любовь, тепло и заботу, которые человек не может получить обычным способом. Дети очень часто этим пользуются.

Генетическая предрасположенность к неврозу не доказана. Можно говорить о какой-то специфической слабости нервной системы, но конкретный ген пока не выделен.

БАДы вреда, скорее всего, не принесут, но при заболевании эффекта от них не будет.

Тики — частое моргание, подёргивания, небольшой тремор в руках, который человек может даже не замечать, — могут восприниматься как что-то случайное: «Мне что-то попало в глаз, поэтому он дёргается». Однако тик — это хроническое, патологическое, привычное и стойкое состояние, которое является отголоском пережитого неврологического состояния либо продолжающегося состояния, к которому человек адаптировался.

Избыточное возбуждение может находить разные выходы. Кто-то начинает агрессивно вести себя за рулём, кричит на других из окна машины, а кто-то ходит на носочках или тикает. Каждый по-своему расходует сохранившуюся избыточную медиаторную возбудимость. Чем дольше сохраняется тик, тем больше организм воспринимает его как норму. Это физиологически патологическое, но привычное состояние. Для организма тик — всего лишь выход.

Если тик продолжается пять или десять лет, вылечить его очень трудно. Например, есть мужчина, который лечится от заикания, а заикание тоже является формой тика. Оно идёт у него с раннего детства. Часть симптомов удалось убрать, ему стало легче, но заикание всё равно сохраняется, потому что в детстве был глубокий невроз. Убрать это полностью очень и очень сложно.

Бывает и так, что симптом уже отделяется от самого состояния. Человек может оставаться в невротическом состоянии, но тогда появляется другой симптом. Например, заикание уменьшается, человеку становится легче, но возникает нервозность. Мы убираем одно, а организм всё равно возвращается к патологическому состоянию через другое. Поэтому важно понимать, что именно мы лечим: только тики или всё-таки душу. Лучше лечить душу, потому что тики тогда могут уйти сами.