Зависимость концепции, феноменология, терапия

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Сегодня мы попробуем рассмотреть феномен зависимости в комплексном измерении: поговорим об истории формирования самого понятия, о концепциях, которыми зависимость объясняется, о том, каким образом она поддерживается и с помощью каких механизмов защиты. Поскольку я работаю в гештальттерапии, отдельно поговорим о том, как гештальт-подход работает с зависимым поведением. Это может дать вам ориентиры и расширить представления о спектре терапевтических техник, которые можно использовать.

Также поговорим об особенностях терапевтических отношений и о контракте. Терапевтические отношения с зависимым клиентом — это особая и довольно сложная история. Посмотрим, каким образом не попадать в ловушки и при этом сохранять терапевтическую позицию. Я предпочитаю формат, в котором вы задаёте вопросы по ходу: так будет понятнее, что вы участвуете в процессе, и всем будет удобнее.

Начать лучше с классификации, потому что существует несколько видов зависимости. В качестве основного примера мы, конечно, будем рассматривать химическую зависимость. Условно зависимости делятся на две большие группы: химические и нехимические, или зависимости от поведения. При нехимической зависимости в качестве аддиктивного объекта выступает некоторая форма поведения. Термины «зависимость» и «аддикция» можно использовать как сходные.

К химическим зависимостям относятся любые химические препараты, которые изменяют состояние сознания: алкоголь, наркотические вещества, а также лекарственные препараты, если человек употребляет их уже не по назначению врача, а потому, что они меняют его психическое состояние. Например, лекарственная зависимость от барбитуратов или транквилизаторов тоже относится к химической зависимости, потому что препарат используется уже не для лечения. Конечной целью становится изменение психического состояния.

Здесь можно говорить об одном из критериев зависимости: происходит сдвиг мотива на цель. Пока человек, например, употребляет алкоголь или препарат без признаков зависимости, мотив и цель могут быть другими. Но при зависимости препарат употребляется именно ради изменённого состояния сознания. Алкоголик на второй или третьей стадии пьёт уже не для того, чтобы побыть в компании, поговорить с незнакомыми людьми или сделать что-то, чего не может в трезвом состоянии, а для того, чтобы опьянеть и получить комфортную интоксикацию. К химическим зависимостям относится и курение.

В современных представлениях зависимость трактуется как заболевание. Зависимое расстройство — это болезнь. Раньше зависимость могли считать слабостью характера, социальной распущенностью, снижением морально-нравственных установок или проблемой, с которой можно справиться усилием воли. Можно было сказать человеку: «Петрович, возьми себя в руки, у тебя семья», — апеллировать к совести и ответственности. Но это, к сожалению, не работает, потому что конфликт зависимого клиента находится в зоне бессознательного, и увещеваниями повлиять на него невозможно.

Заболеванием считается не только химическая зависимость. Алкоголизм и наркомания всегда относились к болезням, алкоголизм есть в МКБ-10. Но и феномены, которые относятся к нехимическим зависимостям, в настоящее время также рассматриваются как заболевания.

К нехимическим зависимостям, или зависимостям от поведения, могут относиться шопоголизм, зависимость от экстремальных видов спорта, интернет-зависимость, трудоголизм. При трудоголизме человек пропадает на работе, и вся его жизнь сводится к выполнению трудовых задач. Здесь также происходит сдвиг мотива на цель. Человек может быть финансово обеспечен и объективно не нуждаться в том, чтобы так много работать, но продолжает это делать, потому что, например, в пятницу испытывает сильную тревогу: он не знает, чем заняться в субботу и воскресенье. Это хорошо описанный феномен, синдром уикенда.

Когда человек работает, чтобы выжить, потому что ему нужно кормить семнадцать детей, это ещё не зависимость, а необходимость. Но если он предпочитает оставаться на работе вместо того, чтобы проводить время с семьёй, если его круг интересов сужается, — это уже может быть признаком зависимости.

Пищевая зависимость в разных классификациях может относиться либо к нехимическим, либо к смешанным зависимостям. Смешанной она считается потому, что есть вещество, которое человек употребляет, и определённые продукты становятся для него триггерами. В этом смысле здесь соединяются химический и нехимический компоненты. Кофеманию также условно можно назвать зависимостью.

Появляются и такие виды зависимости, как орторексия — зависимость от здорового образа жизни. Это ситуация, когда человек занимается спортом до такой степени, что его увозят из спортзала на каталке от истощения.

К нехимическим зависимостям относятся и эмоциональные зависимости. Ещё один вариант эмоциональной зависимости — созависимость. Это немного разные термины, и важно различать их. Вообще понятие эмоциональной зависимости выросло из понятия созависимости. Созависимость, насколько я помню, ввели американские учёные, наблюдавшие за поведением наркологических пациентов после их возвращения в семью.

Наркологический пациент проходит лечение в реабилитационном центре, достигает более-менее качественной ремиссии, затем возвращается в семью — и срывается. Оказалось, что семейная система может поддерживать этот срыв. В таком состоянии реализуется знаменитый треугольник Аркана: спасатель спасает, спасает, спасает, но не получает вознаграждения за свои усилия и начинает преследовать. А когда зависимый в очередной раз срывается, потому что ему невыносимо жить в поле таких посланий, спасатель превращается в жертву: «Я старался, старался, а ты опять напился». Затем всё начинается заново.

Главная черта такого эмоционально зависимого поведения в том, что человек, заботясь о другом, бессознательно может быть заинтересован в том, чтобы тот никогда не прекращал употреблять алкоголь. Это нужно для поддержания привычной системы отношений. Почему люди, возвращаясь в семью после реабилитационного центра, начинают срываться? Потому что система подталкивает их к этому. Если ты не пьёшь, нам как будто не очень понятно, как жить с тобой. Ты не пьёшь — мне скучно. Я не могу другими способами получать благодарность или подтверждение собственной значимости. Поэтому бессознательно возникает потребность вернуть всё на прежние рельсы. И оно возвращается.

Именно поэтому в двенадцатишаговой программе, которая является программой реабилитации наркологических больных и сейчас применяется для самых разных зависимостей, существует достаточно жёсткое правило. Человеку, уехавшему в реабилитационный центр, иногда нельзя в течение года контактировать с семьёй, а порой даже возвращаться в родной город. Это правило вызывает много вопросов, особенно в российских условиях, поскольку сама система во многом американская. Но предполагается, что прежняя среда обладает определённой наркогенной активностью. Это подтверждает значимость системного фактора в зависимости.

При эмоциональной зависимости один из партнёров зависит от эмоционального состояния другого. Такие отношения строятся по принципу обслуживания: один человек предлагает себя в качестве поставщика определённых переживаний, другой это принимает. Особенность эмоциональной зависимости в том, что в отношениях нельзя проявляться полностью. Существуют запреты на выражение определённых переживаний.

Советские и российские психологи описывали это как феномен дисфункциональной семьи. Семья строится по принципу: кто-то один прав, а кто-то виноват; кто-то хороший, кто-то плохой. Если происходят неприятные события, виноват обязательно кто-то один. Конфликты не поддерживаются, потому что семья должна оставаться прекрасной и идеальной. Чувства, которые не нравятся, выражать нельзя, поскольку это может привести к конфликту, а конфликты запрещены.

В чём здесь зависимость? В том, что такие отношения могут сохраняться достаточно долго. В основном зависимость — это сепарационная история, сепарационная травма. Человеку трудно находиться в автономном состоянии, и он меняет свою эмоциональную экологию на возможность быть в отношениях. Даже если отношения плохие, в них он чувствует себя лучше, чем без отношений. Поэтому приходится многое терпеть, накапливается напряжение, часто возникают психосоматические расстройства. И такие отношения могут длиться очень долго.

Ещё одна форма эмоциональной зависимости — сексуальная, или любовная зависимость. Это не совсем одно и то же, но любовная зависимость является одной из форм эмоциональной зависимости. Люди в состоянии любовной зависимости не могут быть друг с другом в зоне спокойных, средних переживаний. Они могут находиться либо в состоянии влюблённости, слияния, экстаза, либо в состоянии раздора, конфликта и уничтожения друг друга.

Любовную зависимость можно назвать зависимостью от сильных эмоциональных переживаний. В ней тоже формируется аддиктивный цикл. Пока люди находятся в слиянии, у них всё хорошо. Затем накапливаются различия и непонимание, но говорить об этом нельзя, потому что само устройство отношений зависимое. Напряжение растёт, возникает ситуация, которая приводит к мощному аффективному конфликту. Люди разбегаются, зализывают раны, но сепарационная тревога никуда не девается. Переживание одиночества накапливается, вспоминается идеализированный партнёр, который способен дать сильные переживания, — и люди снова возвращаются к слиянию.

У меня была клиентка, которая жила в таком состоянии семь лет. Они были в браке, у них были квартира и дети, но муж периодически на две недели уезжал к маме. Возникал конфликт, оба понимали: всё, мы расходимся, вместе жить невозможно. Муж убегал к маме — а мама, понятное дело, очень хороший объект: она никогда не скажет ничего против. Он две недели зализывал раны, потом возвращался. Около двух месяцев у них всё было хорошо, к концу первого месяца снова начинались сложности. Они понимали, что опять начинается какая-то ерунда, но никак её не разворачивали, а ещё через две недели расходились. Такой цикл — два месяца и две недели — повторялся шесть лет.

Потом клиентка пошла в терапию, ситуация развернулась. Муж вернулся к маме, у него всё хорошо. Ничего особенного не произошло. В этом смысле терапия любовной зависимости достаточно сложна: приходится преодолевать зависимость от очень сильных переживаний. Один из фокусов работы направлен на то, чтобы клиент мог оплакать тот факт, что он, возможно, никогда больше не будет испытывать этих сильных переживаний.

Когда грудь пропадает, на её место нужно что-то поместить. Задача психического развития состоит в переходе от обладания объектом к обладанию представлением об объекте, то есть к формированию репрезентации. Эта внутренняя история позволяет опираться на представление об объекте, когда самого объекта нет рядом; на опыт того, что нам уже было хорошо, что было здорово, когда объект был рядом и удовлетворял нас.

Проблема зависимости здесь рассматривается как проблема этого перехода. Либо человек в своём психическом развитии хорошо проходит данную стадию и может опираться на некоторый внутренний ресурс, на хорошую идентификацию, либо в сложных ситуациях регрессирует на оральную стадию и переходит к обладанию объектом. Если мы посмотрим на алкоголика, то он обладает объектом: берёт бутылку водки, выпивает её. Он не вступает с ней в отношения, а строит гарантированные отношения, направленные на получение удовольствия. Это удовольствие быстрое, гарантированное, предсказуемое — и связано с идеей обладания.

Если человек по какой-то причине недостаточно прошёл оральную стадию, у него затем возникают проблемы с этим переходом, и он постоянно ищет повторения. Терапию можно строить именно вокруг того, что человек не может осознавать, как ему быть с собой, и потому постоянно зависит от другого человека. Ему нужно учиться это осознавать.

Если говорить об эмоционально зависимых отношениях, они развиваются, в частности, по такому направлению: один человек занимает доминирующую позицию и фактически управляет другим. Например, я понимаю, что я прав, а ты виноват; я знаю, что тебе лучше, что для тебя важно. Здесь происходит нарушение границ, нарциссическое схватывание партнёра. Мне уже не важно, что ты думаешь, чего хочешь, есть ли у тебя возражения. Тебе что-то не нравится — значит, ты просто дура, сама виновата. Возникает запрос на зависимое отношение: «Вот ты иди к психологу, приди в себя, а потом вернёшься — и у нас всё будет в порядке». То есть виноват другой, и именно ему нужно что-то сделать.

Это использование человека, а не равные отношения и не отношения на границе, где есть я и есть ты, ты отдельное существо, я отдельное существо. Ты имеешь право на собственные мысли, чувства и ощущения, даже если они мне не нравятся; тогда мы будем договариваться. В зависимых отношениях этого нет: один использует другого, а второй предлагает себя в качестве того, кого используют.

Это связано с особенностями симбиотического и орального характера. Симбиотическому характеру бессознательно внушали, что сам по себе человек ничего не может: как отдельная единица он будто бы не существует, в одиночестве погибнет и никогда не сможет автономно жить. Оральная история — это ощущение постоянного голода, который невозможно насытить. Тогда человек требует ещё, ещё и ещё.

Проблема связана и с возможностью отпускать другого человека. Ребёнок в младенчестве должен понять, что его жизнь постоянно состоит из потерь: мама ушла — потеря, груди нет — потеря. Удовольствие всё время прерывается. Если появление матери было предсказуемым, если мать была доступной и понятной, ребёнок, опираясь на опыт предыдущих удовлетворений, может выдерживать этот перерыв удовольствия. Если такого опыта не было, если мать была непредсказуемой, возникает психическая травма.

Эта травма связана с тем, что человеку всё время нужно кого-то удерживать, к кому-то подцепляться. В зависимых отношениях мы часто наблюдаем такой страх. Как будто внутри нет образа хороших отношений. Партнёр не пишет в течение двух дней — это ещё ладно; но иногда тревога актуализируется уже через полчаса: что он делает, где он, что происходит с ним без меня? Всё время необходимо его присутствие рядом, удержание, порой удушающее. Невозможно опереться на внутренний опыт хороших отношений.

Это означает, что нет внутренней репрезентации отношений. Всё время нужно подтверждение: «Ты меня любишь? А ещё любишь? А через пять минут до сих пор любишь?» Как Осёл в «Шреке»: «Мы приехали? Нет? Ещё до сих пор не приехали?» Это порождает очень много тревоги. Решением в такой зависимой истории становится попытка удержания, которая позволяет снизить этот очень сильный уровень тревоги.

Поэтому в зависимых отношениях мы прежде всего работаем на возможность автономного существования, на способность переживать фрустрацию и выдерживать неудовлетворение. Обычно при аддиктивной реализации человек чувствует дискомфорт, но не очень разбирается, что именно с ним происходит. Он понимает только: «Мне как-то стрёмно, а жить так не очень хорошо, значит, нужно пойти что-то сделать». Более здоровый путь — попытаться найти этому дискомфорту место, связать его с чем-то: что произошло, из-за чего он возник, какая поломка случилась.

Сейчас речь шла о периоде, когда младенец рассматривает мать как принадлежащую ему часть. В четыре года ребёнок уже не будет так её воспринимать: у него формируется психика, представления, и процесс сепарации фактически завершается. В этом возрасте ребёнок переходит к стадии эдипального конфликта, и там возникает совершенно другая история.

Сепарация и индивидуация связаны с глобальной задачей: ребёнок должен воспринимать себя в интегрированном аспекте, понимать, что у него есть хорошие и плохие черты и что эти хорошие и плохие черты одновременно принимаются родителями. Примерно до четырёх-пяти лет у ребёнка существует представление: если мама недостаточно хорошо удовлетворяет мою потребность, значит, это не у мамы есть сложности, а я какой-то плохой. Плохая мама, если её слишком много, затем интроецируется как нечто плохое во мне, из-за чего мама ко мне недостаточно добра.

Если нет достаточно хорошей подстройки матери к ребёнку, у него возникает ощущение, что в нём есть не очень хорошие вещи, которые нужно прятать. Иначе он не дождётся того, чтобы мама пришла и удовлетворила его потребности. Здесь же возникает проблема нарциссических личностей, потому что нарциссизм и зависимость очень похожи. Ребёнок интуитивно начинает понимать, что нужно маме, за что она становится к нему расположена, и формирует ложную самость.

Проблема зависимости тоже связана с внутриличностным расщеплением: «я хороший» и «я плохой». «Я плохой» — это то, что нельзя демонстрировать, потому что это приведёт к отвержению. «Я хороший» — небольшая, как правило, очень небольшая зона жизни, в которой я могу действовать. Часто она связана с тем, что тебе нужна от меня любовь — я дам тебе любовь; я могу заботиться о тебе, быть для тебя полезным. Репертуар этой хорошей части достаточно мал. Гораздо больше места занимает зона отрицания и отвержения себя: тем, какой я есть, я в отношениях появляться не буду.

Задача родителей до пяти лет — помочь ребёнку сформировать представление: я могу быть не очень хорошим, но меня всё равно любят. Если это представление не сформировано, в терапии мы делаем примерно то же самое. В контакте, в отношениях предлагаем клиенту проявлять те части, которые у него есть, быть тем, кем он является, обнаруживать разнообразные переживания, неприятные ему самому. Мы можем их выдерживать и тем самым подаём сигнал: с этим можно быть в отношениях, можно оставаться в контакте; это не приводит к изгнанию из отношений.

Зависимость можно описывать по нескольким параметрам. Во-первых, как определённую структуру характера, связанную с внутриличностным расщеплением, фрагментированной идентичностью и ощущением себя. Во-вторых, как историю драйвов и аффектов — переживаний, с которыми зависимый клиент не может контактировать, которые не может демонстрировать другому человеку. Это переживания вины, стыда, собственной плохости, недостаточности.

Может ли зависимый клиент сказать партнёру: «Мне сейчас плохо, мне нужна помощь»? Чаще всего нет. А по идее, нужно. Я могу быть в отношениях разным: иногда сильным, иногда слабым; иногда мне нужна помощь или поддержка. Если я могу опереться на партнёра и понимаю, что он достаточно надёжен, чтобы увидеть меня слабым, это значит, что отношения достаточно хорошие. Не в смысле, что «мужик должен быть таким, чтобы только чашки разбивал взглядом», а в том смысле, что я могу быть разным в отношениях.

Третий параметр — адаптивные механизмы, которые клиент использует, чтобы психологически нормально себя чувствовать и не сталкиваться со сложными для себя переживаниями. Одним из этих механизмов становится аддиктивная реализация: например, употребление алкоголя или построение эмоционально зависимых отношений. Это форма построения дисфункциональных отношений. Всё это помогает клиенту со структурой зависимости не сталкиваться с неприятными переживаниями, которые он не может выдержать.

Зависимое поведение позволяет избегать этих переживаний. Наша задача в терапии — развернуть клиента к тому, чего он избегает, и дать возможность психически переработать эти состояния: создать о них представление, прожить некоторые чувства. Фактически мы поддерживаем клиента не в избегании сложных переживаний, а в способности идти в них, смотреть на них, выдерживать и понимать, что рядом есть терапевт, который может поддержать даже тогда, когда я кажусь себе «стрёмным». Для зависимого клиента это очень важный опыт.

Аддикция — по сути синоним зависимости. Можно говорить о любовной аддикции, сексуальной аддикции. Аффекты и драйвы — это неприятные переживания: стыд, вина, чувство ничтожества, брошенности, страх.

Если вспомнить опыт курения: когда человек выходит, например, на пачку сигарет в день, для поддержания изменённого состояния сознания ему может требоваться сигарета каждые полчаса. Это рост толерантности. Человек понимает вред курения, пытается снизить порог, курить меньше или не курить вовсе, но это не всегда означает, что зависимость исчезает.

При никотиновой зависимости физическая абстиненция обычно полностью проходит примерно к пятому дню: фактически в никотине организм уже не нуждается. Но остаётся психологический компонент. В отношении любовной или эмоциональной зависимости тоже может развиваться своеобразная толерантность: сначала, вступая в отношения, мы осторожны, а затем становимся всё более требовательными. Если раньше хватало одной СМС в день, то теперь нужно двадцать, иначе нарастает тревога.

Один из критериев зависимости — употребление несмотря на вредные последствия. Следующий критерий — безуспешные попытки контролировать употребление. Есть простой вопрос: «Задумывались ли вы о том, что вам нужно бросить пить?» Если человек отвечает утвердительно, это уже может быть признаком зависимости, потому что зависимость возникает там, где появляются проблемы с контролем.

Попытка контролировать употребление, которая не увенчалась успехом, — это ситуация, когда человек хотел бросить, но не смог. Например, кто-то говорит: «Я целый год не пил, какой я молодец». Иногда это может указывать на зависимый радикал: жёсткая попытка контролировать употребление может означать, что в анамнезе уже были нарушения контроля и последствия, а теперь человек пытается держать себя в руках. Но здесь, конечно, важно разбираться в каждом конкретном случае.

Один из критериев зависимости состоит в том, что с помощью объекта зависимости человек регулирует своё эмоциональное состояние. Если, условно говоря, вместо морковки я съел колбасу и от этого резко изменилось моё эмоциональное состояние, то, возможно, речь уже идёт о зависимом варианте поведения. Важно не само системное употребление, а то, регулирует ли объект зависимости внутреннее состояние человека.

Когда мы начинаем работать с алкоголиком или любым другим зависимым клиентом, важно разделить непосредственно объект аддикции и состояние, с которым связано употребление. Человек, в сущности, нуждается не в алкоголе как таковом, а в эффектах, которые алкоголь на него производит. Поэтому нужно сделать шаг от самого факта употребления к состоянию, на фоне которого оно происходит: что с тобой было за несколько минут до того, как возникло желание выпить?

Ещё один критерий зависимости — тяга к употреблению, потребность в объекте. Кроме того, зависимость постепенно захватывает практически все сферы жизни и становится самоцелью.

Почему зависимость считается болезнью? В частности потому, что она имеет стадийность, развивается по определённой логике. У алкоголизма выделяют первую, вторую и третью стадии. У многих людей зависимость протекает по сходным принципам, возникает похожая симптоматика. На третьей стадии алкоголики нередко становятся очень похожи друг на друга: зависимость приводит их примерно в одну и ту же точку психического развития.

Первая стадия алкоголизма преимущественно характеризуется повышением толерантности и патологическим влечением к алкоголю. Если есть патологическое влечение, то должно существовать и непатологическое. Чётких формулировок на этот счёт немного, но можно сказать так: непатологическое влечение возникает по психологически понятным причинам и может контролироваться человеком.

Если в конце тяжёлого дня или в ситуации стресса однократно захотелось немного выпить, это ещё не обязательно говорит о зависимости. Но если такая потребность возникает постоянно, если человек с понедельника думает: «Скорее бы пятница, я уже устал, надо как-то до неё дожить», — формируется определённый стереотип, и это уже может приобретать характер зависимости. Сколько времени нужно для формирования алкогольной зависимости, у всех по-разному.

Патологическое влечение к алкоголю отличается тем, что возникает в ситуациях, не располагающих к употреблению: например, утром, на работе или в других обстоятельствах, где это психологически трудно объяснить.

Распространённая позиция звучит так: «Алкоголик вообще не просыхает, а я просыхаю, могу позволить себе несколько лет трезвости, значит, я не алкоголик». Здесь важен критерий снижения критики. Отсутствие представления о собственной болезни и проблемах называется алкогольной анозогнозией.

Одно из важных направлений работы — работа с критикой. С алкоголиком можно заключить своеобразный, иногда провокативный контракт. Если он говорит, что способен контролировать употребление в течение определённого времени, можно предложить ему это проверить. Уже на первой стадии алкоголизма часто нарушается контроль за употреблением — и ситуационный, и количественный. Если человек действительно контролирует употребление, это одна история. Если срывается, можно сказать: «Смотри, похоже, что контролировать употребление ты всё-таки не можешь».

Важно, чтобы клиент признал невозможность контроля и невозможность дальнейшего употребления алкоголя. Алкогольные клиенты часто пытаются договориться: «А можно сделать так, чтобы я употреблял как все?» На это иногда уходит много работы: необходимо подвести человека к мысли, что «как все» он уже употреблять не может. Отсюда и представление о зависимости как о неизлечимой истории: может быть достигнута длительная, качественная ремиссия, в том числе на всю оставшуюся жизнь, но для этого нужно принять, что употребление алкоголя для этого человека невозможно в принципе.

Кодирование построено на том, что алкоголика на определённый срок лишают возможности употреблять. За это время ему необходимо пройти психологическую адаптацию, реабилитацию: научиться регулировать своё психическое состояние не алкоголем, а с помощью внутренних ресурсов. Если за время кодировки человек проходит реабилитацию, то к её окончанию у него уже появляется навык жизни без алкоголя.

Бывает, что человек закодировался, но реабилитацию не проходил, а после окончания кодировки начинает употреблять вновь. В этом смысле реабилитация — один из важнейших механизмов работы. Кодировка сама по себе не меняет структуру характера. Человек может год не пить, а потом сказать: «Это был самый ужасный год в моей жизни». Тогда возникает вопрос: зачем всё это было нужно?

Задача не в том, чтобы поместить человека в ситуацию, где трезвость воспринимается как обуза. Если за это время он не смог найти ничего, что удовлетворяло бы его потребности, срыв рано или поздно очень вероятен. Сначала может возникнуть «сухой срыв», тяжёлое внутреннее состояние, «шкуроход», а затем уже обычный срыв с употреблением. Нужно предложить такую работу, в ходе которой человек сможет перейти на иной уровень удовлетворения потребностей: найти что-то положительное или другую, менее разрушительную зависимость.

Очень часто, например, люди с алкогольной зависимостью «пересаживаются» на чай: заваривают чифир, увлекаются чайными церемониями, разбираются в сортах чая, становятся гурманами. Это вполне нормальная, менее разрушительная зависимость.

Если мы видим у человека достаточно низкий интеллектуальный уровень, можно ли прогнозировать, что кодирование будет неэффективным? Чаще всего — да, хотя однозначно утверждать это нельзя. Родственников можно предупредить, но точный прогноз сделать трудно. В моём опыте были случаи кодирования людей с лёгкой умственной отсталостью, и у них, наоборот, ремиссия протекала очень хорошо. Не знаю, за счёт чего: возможно, они находили для себя другую тему, увлекались ею — и результаты оказывались хорошими. Поэтому связь с интеллектуальным уровнем возможна, но уверенно говорить об этом нельзя.

Третья стадия алкогольной зависимости — это стадия личностной деградации. Для неё характерно снижение толерантности: человек пьёт уже значительно меньше и употребляет прежде всего для поддержания физического состояния, потому что абстиненция становится очень выраженной. Происходит интеллектуальная и эмоциональная деградация, личностное снижение и уплощение. В этом состоянии алкоголики во многом становятся похожи друг на друга.

Теперь о подходах к терапии. В гештальт-терапии есть важная концепция, которая называется аддиктивным циклом контакта. Она связана с общим представлением о цикле контакта в гештальт-терапии и показывает, каким образом человек удовлетворяет свои потребности.

На первом этапе у человека возникает некоторое телесное ощущение, например жажда. Этот этап называется преконтактом: я понимаю, что моему организму что-то нужно. Сюда относятся не только физиологические, но и эмоциональные потребности. Например, может возникнуть потребность в безопасности, душевной теплоте и так далее. Я распознаю что-то внутри себя.

Когда я понимаю, что именно мне необходимо, я начинаю обращаться к окружающей среде и проверять, есть ли в ней что-то, способное удовлетворить мою потребность. Если я хочу пить, я ищу водопроводный кран. Если речь идёт о другой потребности, я пытаюсь понять, может ли конкретный человек дать мне то, в чём я нуждаюсь. Это вторая стадия: я тестирую окружающую среду на наличие нужного ресурса.

Третий этап наступает, когда я непосредственно вступаю в контакт. Например, беру кружку, наливаю в неё воду и выпиваю. В этот момент моя внутренняя потребность встречается с внешним объектом, который её удовлетворяет. Это и есть нормальный цикл контакта.

В ситуации зависимого поведения особенно важна зона преконтакта, где человек пытается ответить на вопрос: «В чём я сейчас нуждаюсь?» Здесь сильно действует механизм психической защиты, который называется слиянием. Слияние — это состояние, когда я плохо выделяю собственные потребности и не очень понимаю, что со мной происходит.

Мы часто видим это в эмоционально зависимом поведении, например в созависимости. Жена приходит к доктору и говорит: «Помогите ему бросить пить». Её спрашивают: «Как вы себя чувствуете?» Она отвечает: «Мне плохо от того, что он пьёт». Её пытаются спросить иначе: как она вообще живёт, какие у неё эмоции, переживания? Но все её переживания оказываются связанными с тем, что другой человек пьёт. Здесь возникает проблема автономии.

Автономный человек понимает, что сейчас происходит с ним, с его телом, какой у него уровень энергии, какие эмоции и фантазии, чего он хочет. Возможность отвечать на такие вопросы говорит о хорошей внутренней дифференциации и достаточно высоком уровне психического развития. Человек способен отделять себя от другого и на вопрос «Как ты?» отвечать не просто «Нормально» или «Хорошо», а более тонко и дифференцированно. «Нормально» вообще почти ни о чём не говорит.

Человек может быть хорошо или плохо дифференцирован. Плохая дифференциация — это и есть состояние слияния, когда я не могу выделить собственную потребность и понять, что со мной происходит. У алкогольных клиентов, как и у людей с любой зависимостью, возникает большая сложность с прохождением стадии преконтакта. Фактически они её не проходят.

В нормальном цикле сначала есть преконтакт, где я пытаюсь понять, чего хочу и что мне нужно. В аддиктивном цикле объект зависимости возникает почти сразу. Преконтакт оказывается очень коротким или практически отсутствует. Возникает эмоциональный дискомфорт, но человек не может понять, с чем он связан, не может проделать работу по выявлению потребности. Если есть тревога, он не способен спросить себя: какая за ней стоит потребность, с кем она связана, что можно сделать, чтобы её уменьшить?

Вместо этого человек сразу переходит к действию: сидел, чувствовал что-то непонятное — и вдруг решает пойти выпить. После этого ему становится классно, энергия поднимается. А в норме человек некоторое время размышляет: «Что со мной происходит? Я не хочу есть, не хочу этого, не хочу того — чего же я хочу?» Пока он пытается это понять, энергия в преконтакте постепенно нарастает.

Часто человек подавляет свои желания или вообще не даёт себе возможности их осознать. Тогда тревогу нужно куда-то сбросить: либо в какое-то действие, либо непосредственно в аддиктивную реализацию. Первая особенность аддиктивного цикла как раз в том, что преконтакт в нём почти отсутствует.

Не любое действие, которым человек отвечает на дискомфорт, обязательно имеет негативный характер или является зависимостью. Можно начать, например, мыть полы. Если это происходит время от времени, это может быть просто способом отреагировать и сбросить лишнее напряжение. Но если человек начинает всегда мыть полы, если это становится единственным способом справляться с состоянием или из-за этого появляются проблемы, тогда можно говорить о зависимом характере поведения.

У каждого из нас не так много способов справляться с напряжением. Иногда мы выражаем тревогу в действии, даже не осознавая этого, и это может быть просто привычный способ разрядки. Однако аддиктивная реализация чаще связана с тем, что человек не может пройти преконтакт, потому что боится обнаружить внутри себя что-то болезненное: что ему плохо, грустно, что он кажется себе «стрёмным», толстым, никчёмным, что находится в хронической депрессии.

Столкнуться с этим трудно. Поэтому человек делает рывок: выходит из преконтакта и вступает в контакт с аддиктивным объектом. Этот объект вызывает ощущение «плюса», и человек облегчённо выдыхает: «Ну вот, справился». Употребление нередко начинается именно при приближении к той зоне, где становится не очень хорошо. По-хорошему, надо было бы остановиться и разобраться: что это за депрессия, почему мне плохо? Но на это нужна достаточно большая психическая энергия и хороший уровень функционирования. Если человек не может этого сделать, он ускоряет преконтакт и получает быстрое облегчение через зависимость.

Такая возможность связана и с ранним опытом. Маленький ребёнок не может управлять матерью: например, он травмируется её отсутствием, но ничего не может с этим поделать. Аддиктивное поведение создаёт ощущение контроля: я могу сам контролировать процесс удовлетворения, могу справиться, у меня есть хороший способ. Я становлюсь как будто хозяином мира.

В эмоционально зависимых отношениях это видно особенно ясно. Допустим, у меня есть потребность, чтобы меня пожалели, заметили мою слабость. Но прямо заявить об этом я не могу. Вместо этого я начинаю делать что-то другое: например, кричать на человека, вызывать у него чувство вины за то, что он чего-то не сделал. В результате настоящий контакт между людьми не происходит: моя потребность остаётся нераспознанной.

Такая структура характера часто возникает потому, что мать недостаточно хорошо распознавала потребности ребёнка и не очень эмпатично на них откликалась. Из-за этого появляется ощущение, что какие-то мои потребности плохие или неприемлемые. Отсутствие эмпатии приводит к формированию расщеплённой структуры.

Чтобы эту структуру исцелять, человеку важно быть эмпатически распознанным другим человеком. Но аддиктивный цикл контакта приводит к тому, что потребность в таком распознавании постоянно остаётся неудовлетворённой. У человека есть потребность, чтобы его увидели полностью — несовершенным, плохим, грязным, каким угодно. Именно через это он может развиваться и идти дальше. Но из страха отвержения он организует контакт так, что эта потребность оказывается заблокированной. Получается замкнутый круг: в рамках аддиктивного цикла контакта невозможно осуществить то, что на самом деле необходимо, и всё ходит по кругу.

Можно ли вырастить внутренние части себя только самостоятельно, через понимание и принятие своих тёмных сторон? Мне кажется, как терапевту и гештальт-терапевту, что это возможно только в отношениях. Иначе возникает нарциссическая история: мне никто не нужен, я сам себя доращу. Сейчас много литературы говорит: «Соберись, тряпка, прими себя, полюби себя — и всё будет хорошо». Но здесь возникает вопрос о том, что тебе всё-таки нужен другой человек.

Через обмен, через разницу между тем, как я себя ощущаю, как вы меня видите и какую реакцию вы мне даёте, у меня появляется возможность что-то получить для себя, а потом использовать это для своего развития.

Аддиктивный цикл контакта приводит к тому, что потребность не реализуется: не происходит встречи с человеком, который может что-то изменить в моём опыте. Следующая особенность этого цикла в том, что здесь не происходит и процесс ассимиляции, потому что ассимилировать нечего. У меня не было опыта обнаружения разницы: опыта того, что есть другой человек, отдельный от меня; что я в чём-то нуждаюсь; что я испытываю большой риск, когда обращаюсь к нему и что-то говорю.

Этого опыта не было. Я, например, выпил — и в этот момент мало что знаю о себе. Конечно, я могу иногда как-то поконтактировать со своими переживаниями, поплакать, потанцевать на столе. Это всё чудесно, но это шизоидная история: я не получаю ничего снаружи и не развиваюсь.

На что тогда направлена работа? На мой взгляд, очень большая её часть направлена на создание таких терапевтических отношений, в которых клиент сможет полностью поконтактировать с терапевтом в ситуации, когда он может быть не очень хорошим, не очень совершенным и так далее.

Мы, конечно, работаем с преконтактом, потому что у зависимого человека вообще плохо обстоят дела с границами. И под границами мы понимаем не только ту границу, на которой происходит контакт, но и то, что происходит внутри меня: когда у меня есть достаточно хорошее представление о себе, о своих чувствах, когда я могу прислушиваться к своему телу.

Здесь могут быть полезны достаточно тренинговые вещи: рефлексия, самоконтроль, медитация, телесные техники, работа с зонами осознавания, с ощущением границ. В групповой терапии такие клиенты тоже достаточно хорошо продвигаются, потому что начинают получать много опыта контакта с разными людьми, разные реакции и удивляются тому, что, оказывается, разные люди реагируют на них по-разному.

На мой взгляд, самая важная работа происходит именно на границе контакта. Несмотря на то что мы имеем дело с патологической личностной структурой, в ходе того, что между нами происходит на границе, мы можем давать клиенту новый опыт. Он помещает этот опыт внутрь, и это немного меняет его внутреннюю структуру.

Тогда появляется ощущение, что плохие части не настолько плохие. Можно выдерживать неприятные переживания, использовать психику, чтобы справляться с тревогой, лучше себя понимать и становиться более эффективным пользователем самого себя. Оказывается, не всё плохое.

— Можно задать вопрос? Если мы говорили о том, что ребёнка, например, мама внезапно лишала удовольствия, то для клиента будет целительно привести его в состояние, когда он сможет прожить и описать эту тревогу, горе, депрессию, полностью признать себя брошенным, одиноким? Будет ли это для него целительным шагом?

— Смотри, не полностью брошенным, потому что это скорее травмирует.