Уровни организации психики. Структурное интервью

Вот Кернберг, который написал замечательную книгу «Тяжелые личностные расстройства» и описал структурное интервью, которое мы сегодня будем разбирать. Оно поможет нам ориентироваться в структурах психики. Для этого важно выделить несколько критериев, отличающих разные структуры.

Сначала скажу пару слов о развитии, а потом попробуем составить таблицу. Психотическая структура формируется в возрасте до одного года. Если говорить про Эриксона, главный конфликт этого периода — безопасность или страх: страх выживания, уничтожения. Это еще не расщепление как таковое, а расположенность к нему. Можно назвать этот период шизоидной стадией развития: здесь формируется шизоидный радикал. Человек либо выстраивает базовую безопасность, либо нет. Можно сказать и по-другому: на этой стадии у человека либо формируется психика, либо она не формируется.

Первый и самый главный критерий, по которому мы оцениваем структуру психики, — тестирование реальности. Это способность отделять то, что происходит внутри, от того, что происходит снаружи, понимать, что реальность существует отдельно от меня. Эта способность закладывается на шизоидной стадии, в течение первого года жизни.

Критерием нарушения тестирования реальности является то, что мы называем продуктивной психосимптоматикой, психопродукцией: бред, галлюцинации, синдром психического автоматизма. Психический автоматизм — это когда человеку кажется, что на него воздействуют, что его мысли открыты, что другие могут читать его мысли. Тестирование реальности включает возможность отделять себя от окружающей действительности. При психозе граница между психикой и внешним миром стирается. Если мне кажется, что мои мысли читают другие люди, значит, я открыт для окружающих.

Тестирование реальности нарушается и тогда, когда человек воспринимает реальность фрагментарно, не целостно. Один из главных механизмов защиты здесь — отрицание реальности. Например, при синдроме Котара человек говорит: «Меня не существует, у меня сгнили внутренние органы». Или, напротив, утверждает, что смерти нет и мы будем жить вечно. Реальность воспринимается отдельными фрагментами: я не могу понять, где заканчивается моя психика и начинается окружающий мир.

Есть и другой критерий нарушения тестирования реальности: мы как будто не можем оказаться с психотическим клиентом в одном семантическом пространстве. Все время ощущается, что мы находимся в разных плоскостях, живем в разных мирах, не попадаем в резонанс. Например, психотический клиент рассказывает, что за ним следят. Мы пытаемся уточнить: почему за вами следят, кто вы, почему за вами организовали слежку? У невротика такой вопрос может вызвать желание объяснить ситуацию: сесть рядом и рассказать, что происходит. Психотик же часто возмущается, как будто мы на него нападаем. Наше сомнение для него непонятно; он не может эмпатически разделить наше удивление.

Вообще способность эмпатически контактировать и чувствовать другого человека у психотиков и пограничных клиентов сильно нарушена. Психотик может быть чрезвычайно чувствителен к невербальным проявлениям: мы только заходим в кабинет, еще ничего не сказали, а он замечает: «Похоже, у вас сегодня плохое настроение». Но дальше обсудить это как будто невозможно. Невербальная, телесная часть восприятия оказывается очень сильной, а возможность связать ее в осмысленный контакт нарушается.

Мы сейчас говорим именно о структуре, а не о норме или заболевании. Человек может не находиться в психозе, но иметь психотическую структуру. Тогда он может постоянно жить в напряжении: не попадать с людьми в резонанс, чувствовать, что его никто не понимает, не уметь строить адекватные отношения, переживать изоляцию. Он приходит на прием не в психозе, но его внутренний мир настолько неупорядочен, что нам трудно понять, что с ним происходит, трудно составить целостную картину.

Это связано с ранней стадией развития. Винникотт писал, что не существует младенца самого по себе: существует система «мать — младенец». В первое время возникает психосоматическая спутанность: ребенок плохо понимает, где находится его психика; по сути, психики еще нет. Есть кожа, соприкасающаяся с кожей матери, есть внутренние ощущения, возбуждение рецепторов от молока или другой пищи. Физическое здесь очень плотно соприкасается с психическим.

Задача матери — достаточно точно отражать ребенка, контейнировать его, называть его потребности, то есть отделять психическое от физического. Если мать достаточно хорошая, терпеливая, если она может успокаивать ребенка, напитывать его первичным нарциссизмом, ухаживать за ним с любовью, создавать холдинг, то через это у ребенка возникает граница: психика внутри, окружающий мир снаружи. Если же мать дезорганизована, сама не вполне здорова, находится в хронической депрессии или, наоборот, инцестуозно совращает ребенка, когда кроме ребенка у нее никого нет и он становится частью ее жизни, она остается с ним в слиянии. Тогда у ребенка не формируется психика.

В психике ребенка есть положительный опыт, связанный, например, с присутствием родителей, и отрицательный — с их отсутствием. В раннем возрасте ребенок еще не может объединить эти переживания разного знака. Если было хорошее впечатление, а потом появилось плохое, плохое может переживаться как нечто, способное напасть, разрушить, повредить хорошее. Поэтому задача ребенка — спроецировать отрицательный опыт на родителя, а задача родителя — выдержать недовольство и злость ребенка, вернуть ему эту ярость уже в виде переживаний, эмоций, слов, успокоения: «Все в порядке, ты сейчас злишься, гневаешься, это нормально, я тебя люблю».

На ранних стадиях действуют примитивные механизмы защиты. При психозе это, например, отрицание реальности. Здесь действует расщепление: когда внутри психики есть два разных опыта, отрицательный опыт отправляется во внешнюю среду, родитель его каким-то образом успокаивает, а затем возвращает ребенку в виде слов, переживаний и эмоций.

Главная задача к концу этой стадии — интегрировать положительный и отрицательный опыт себя. Ребенок должен понять, что он может быть и плохим, и хорошим, но родители все равно его любят. Он также должен понимать, что родитель может быть одновременно плохим и хорошим. В теории Маргарет Малер это называется константностью либидинозного объекта: мама одновременно и хорошая, и плохая.

Этот опыт затем переносится на дальнейшие отношения. Если мы прошли эту стадию достаточно благополучно, то понимаем, что партнер неидеален, у него есть хорошие и плохие качества. Если же мы не можем выдержать его несовершенство, возникают зависимые отношения. Вообще проблема зависимости — алкогольной или любой другой — связана именно с этой стадией: у человека нет опыта справляться с отрицательными переживаниями, и он вынужден искать другой способ регулировать эмоциональное напряжение.

Если расщепление к концу этой стадии не сменяется интеграцией, появляется второй важный критерий оценки психической структуры — стабильность и интегрированность идентичности. У пограничных клиентов нет стабильной, ясной, интегрированной идентичности. В ходе одной сессии их психическое состояние может резко меняться; между сессиями оно также меняется: человек ушел в одном состоянии, приходит в другом, совершенно разобранном, и мы не можем понять, что с ним произошло.

Из-за отсутствия хорошего представления о себе пограничный клиент не может переживать себя одновременно хорошим и плохим. И другой человек для него тоже не может быть одновременно хорошим и плохим. Сегодня терапевт хороший, а завтра он превращается в тирана. Клиент не может вспомнить, что когда-то мы были для него хорошими, не может собрать в психике эти два представления. В какой-то момент в его реальности он оказывается преследуемым и не может на нас опираться.

Мы предлагаем отношения, в которых он мог бы получить поддержку, а он нападает на эти отношения, потому что в его реальности это отношения с преследующим объектом. В конкретной ситуации мы часто ничего не можем немедленно исправить. Даже обладая пониманием происходящего, мы не можем прямо сейчас изменить его внутреннюю реальность. Поэтому работа с пограничным клиентом сложна: она во многом направлена на контейнирование, удержание и предоставление ему возможности быть плохим.

Первая человеческая реакция, когда на нас нападают, — ответить ударом. Но мы не можем себе этого позволить. Мы вынуждены соглашаться на роль нападающего, преследующего объекта, хотя внутри протестуем: «Нет, я не это имел в виду, посмотри, как все было на самом деле». Но в этот момент неважно, как было на самом деле. Нас приглашают в эти отношения для того, чтобы пограничный клиент смог выдержать нас как плохой объект и не разрушиться. А для этого мы в какой-то момент должны оказаться плохими.

Здесь мы испытываем то, что называется проективной идентификацией. Пограничный клиент эвакуирует в нас свою отрицательную часть и заставляет чувствовать себя плохим, ничтожным, неподдерживающим, отвратительным специалистом, вообще никуда не годным. Так можно сидеть пятьдесят минут и думать, что, похоже, надо уходить из профессии и зря все это было начато. Иногда это может длиться годами, хотя, к счастью, не на каждой сессии.

С помощью проективной идентификации это содержание эвакуируется, мы его выдерживаем, и через это пограничный клиент может постепенно восстанавливаться. Такое внутриличностное расщепление связано и с другими примитивными механизмами защиты, но проективная идентификация — один из главных.

Перейдем к невротикам. Я несколько самонадеянно говорю «у нас», потому что у каждого из нас есть и психотические, и пограничные, и невротические части. Все зависит от того, какую часть времени мы функционируем в той или иной структуре, в каком регистре.

У невротиков идентичность, по идее, должна быть связанной. Это значит, что внутри есть некоторое целостное представление о себе, хотя на периферии могут оставаться не очень связанные куски представлений о себе. Например, я могу более-менее ориентироваться в том, какой я, но плохо понимать, какой я сын.

Есть прекрасная книга французского психоаналитика Дидье Анзье — «Я-кожа». Там хорошо описаны психические функции кожи: с одной стороны, она разделяет, а с другой — является тем, что в терминах гештальт-терапии называется контактной границей.

Невротическая структура стоит несколько особняком. Психотическая и пограничная структуры имеют друг к другу больше отношения, больше родства, чем пограничная и невротическая. Почему? Потому что для психотика и пограничника характерно нарушение тестирования реальности.

Если психотик, например, видит галлюцинации, слышит что-то и у него возникает бред, то у пограничника реальность нарушается потому, что он сильно опирается на свой аффект и не может использовать реальность, чтобы корректировать свои представления. Допустим, невротик заходит в этот зал и думает: «Что-то люди на меня недобрительно смотрят, наверное, думают: “Что за фигню он несет?”» Он может с этим немного пожить, а через какое-то время заметить, что лица теплеют, глаза становятся лучистыми — или не становятся. Он ориентируется на реальность, начинает меньше тревожиться, и ему становится немного лучше.

Пограничный клиент в этом месте не может опираться на реальность: он скорее находится в эмпатическом слиянии со своей проекцией. Если он что-то спроецировал на окружающих, то, что бы ему ни говорили и каким бы ни был его опыт, отказаться от этой идеи он не может. Нужно очень много времени, чтобы эта примитивная проекция начала немного отпускать и чтобы он смог ориентироваться на реальность. Например, когда ему говорят: «Слушай, я ведь не это имел в виду», он может ответить: «Блин, прикольно, попробую теперь об этом подумать». Но такой возможности может и не быть.

Пограничные клиенты не способны к ментализации. Ментализация — это представление о том, что у другого человека есть другая психика, что у него могут быть другие цели, что он может жить своими представлениями. Очень часто зависимые пограничные клиенты в терапевтических отношениях атакуют границы. Например, клиент просит перенести встречу на полчаса. Вы говорите, что после него у вас следующий клиент, а он отвечает: «Ничего, вы позвоните, пусть он тоже передвинется на полчаса. Какие проблемы? Мне надо».

В этом смысле у него действительно нет представления о том, что у вас есть какая-то жизнь, что в двенадцать часов ночи вы вряд ли способны эмпатично отвечать на его звонок, что у вас может быть желание не работать. Психотики тоже могут так себя вести, но у психотика это выражено еще сильнее. Он может, например, писать вам сообщения, наполненные его галлюцинациями, или переписываться с вами из своих особых представлений.

Если пограничник не может пользоваться реальностью, которая есть, то у психотика посреди этой реальности может появиться, например, воображаемый друг, сидящий на этом стуле. И тогда всю лекцию я говорю ему, а вы мне вообще не важны и я даже не знаю, кто вы такие. Конечно, это было бы так, если бы я сейчас находился в психозе.

Из этих трех вариантов невротик — самый адаптированный. Психотик придумывает собственную, иногда совершенно фантастическую реальность. Пограничник больше ориентируется на свои аффекты и драйвы, чем на окружающих. А невротик представляет, что он такой же, как другие: у людей есть границы, ценности, и он пытается как-то прислушиваться к окружающим.

Это все варианты структуры, которые могут быть нормой. Человек психотической структуры может быть более-менее адаптированным. Пограничник тоже может, например, быть айтишником, сидеть в серверной, ни с кем особенно не строить отношений, жить с мамой — и в данный момент быть вполне здоровым человеком. Но стоит ему выйти в окружающий мир, например попытаться построить отношения, — может возникнуть декомпенсация.

Когда мы говорим «невротик», мы не подразумеваем патологию, а говорим о структуре характера. Невротик — это человек, который при декомпенсации выдаст ту или иную клиническую картину невроза. В классике это, как правило, либо истерия, либо обсессивно-компульсивный невроз. Соответственно, по уровню фиксации: оральная стадия — истерия, анальная — обсессивно-компульсивный невроз. Но об этом вам будут дальше рассказывать на клинике.

Существуют ли здоровые невротики — интересный вопрос. На этот счет есть разные представления. Например, Лакан, которого я очень люблю, говорит, что нормы в принципе нет, что мы все структурированы по невротическому типу. Когда мы вступаем в эдипальную стадию, у нас есть два варианта: либо остаться в психозе, либо выйти в невроз. Здоровых, условно говоря, невротиков нет.

Мне кажется, здоровый человек — это тот, кто, как дикарь на острове, увидел человека, убил его, съел, забрал у него шкуру. У него вообще не было того, что мы называем психическими защитами: он все время находился в отреагировании. Увидел самку — догнал, овладел. Увидел слона — догнал, тоже овладел. Никакого конфликта, потому что это сплошная реакция: захотел спать — лег спать, захотел в туалет — тут же сходил в туалет. Но, к сожалению, в современном обществе это недостижимо.

Здесь появляется третий пункт в характеристике структуры — тип психических защит. У психотиков и пограничников преобладают примитивные, или первичные, механизмы защиты, а у невротиков возникают вторичные, или высшие, психические защиты. Невротическая оснастка — достаточно сложный инструмент.

Примитивные, или первичные, защиты у пограничника и психотика скорее оперируют с самой реальностью, а вторичные защиты — с представлением о реальности. Например, когда психотик говорит, что смерти не существует, он как будто отрицает реальность. Он не формирует понятия, символа смерти. Мы же можем сказать, что в каком-то смысле будем жить вечно в своих детях или творениях. Это некоторый символ: я не отрицаю смерть как явление, а отрицаю персональную смерть через такую невротическую настройку. Я думаю об этом, успокаиваюсь: эта запись попадет куда-нибудь в анналы, и через нее я продолжу существование.

Вытеснение хорошо описано в гештальте. При вытеснении пропадает целостность опыта. Есть эмоция, есть ее репрезентация, представление. Вытеснение — это, например, когда репрезентация вытесняется, а эмоция остается. Я прихожу в незнакомую компанию, мне все время страшно, но я не могу сказать, что мне страшно. Я говорю: «Я волнуюсь» или «Я так рад вас видеть», а в терапии оказывается, что это не радость, а страх. Эмоция есть, репрезентации нет — это вытеснение.

Бывает и наоборот: есть репрезентация, некоторое представление, но нет переживания, которое с ним связано. Мы через это понимаем, что опыт человека неполный. Часто на терапии видно: человек сидит, его колотит. Спрашиваешь: «Ты, наверное, злишься?» Он отвечает: «Да нет, какая злость? Я просто на себя злюсь». При этом видно, что злость есть, только она обращена на себя — это называется ретрофлексией. В его опыте самой злости на другого нет. Наша задача — помочь невротику переработать этот конфликт, вернуть целостность опыта по отношению к самому себе.

Вытеснение — очень хороший механизм, потому что оно позволяет создавать желание. Мне кажется, в основе желания всегда лежит вытеснение. Нас часто увлекает именно то, чего мы не понимаем; самое сладкое — то, что остается непонятным. В отношениях вроде бы все хорошо — становится скучно. Как только возникает напряжение, сразу появляется какой-то драйв, начинает звучать струна. Непонятно, с чем это связано, и вроде бы даже связано с чем-то не очень хорошим, но удовольствие все равно сохраняется. Так работает вытеснение. Это прекрасный механизм: без вытеснения, как и без остальных защит, жить было бы скучно.

Дальше структуру дополняет то, что Мэйс МакДилленс описывает, а Кернберг добавляет как функцию степени интегрированности суперэго. Поскольку Кернберг работал с пограничными расстройствами, я понимаю это так: у невротиков есть достаточно нормальное суперэго, которое отвечает за возможность регулировать себя моральными нормами и поступками.

Плохая интегрированность суперэго приводит к тому, что пограничник, социопат, психопат или психотик не регулируется нашими моральными нормами — ему будто бы наплевать на них. А как ему ими регулироваться, если для него реальность существует не вполне, если он все время движим аффектами?

Но возможна и обратная ситуация: внутри человека суперэго чрезвычайно токсично. Эти требования возникают из расщепления, из внутреннего послания: «Ты не должен быть плохим. Если будешь плохим, мы тебя бросим, перестанем любить, уйдем от тебя, выгоним на мороз». То есть это угроза несуществования.

В этом случае суперэго настолько сильное, что у человека нет репрезентации вины. Невротик понимает: «Я, допустим, накосячил, могу пойти и исправить вину». Для пограничного клиента вина тотальна и неисправима, у нее нет репрезентации. Нельзя просто спросить: «А что можно сделать, чтобы эту вину убрать?» Ничего нельзя: она токсическая, всеобщая и все время присутствует в тени.

Например, у меня есть клиент, который, приходя в какое-нибудь общество, весь сжимается. Его парализует страх, но он не понимает, из-за чего, и не может вымолвить ни слова. Работа долгое время была направлена просто на то, чтобы он смог назвать этот страх, понять, что это такое. Позже обнаружилось, что страх связан с отношениями с людьми. Но от первой встречи до момента, когда он смог это назвать, прошло, наверное, месяца четыре. Это было нужно только для того, чтобы назвать феномен, который он переживает.

В моем понимании токсическое суперэго и плохая степень его интегрированности — именно про это: опыт токсической вины есть, но он не представлен в слове. Человек говорит: «Я просто боюсь и не могу понять, чего боюсь». И тогда нет возможности выстраивать какие-то отношения.

У психотика вина тоже может проявляться, например, в нигилистическом или мегаломаническом бреде. Он может говорить: «Из-за меня гибнет вся Вселенная», «Я настолько виноват, что меня вообще нет», «Я ничтожен», «Я сгнил изнутри», «Меня никогда не существовало». Либо он говорит, что виноват в том, что вообще все погибли. Это проявления токсической вины. Когда человек начинает так говорить, это уже считается бредом. Но сам бред не возникает просто так: он разворачивается из некоторой структуры, как отражение этой структуры, словно волшебный фонарь.

Лакан хорошо об этом говорит: психоз разворачивается тогда, когда человек обращается к функции, которой у него нет. У Фрейда был описан клинический случай господина Шребера — реального человека, жившего в XIX веке. Фрейд его анализировал. Шребер был очень успешным адвокатом, но у него были плохие отношения с отцом. Мы помним, что психоз по Лакану связан с отсутствием внутри образа отца — грубо говоря, нейтрализованного образа, отвечающего за закон.

Психоз у Шребера развился в момент, когда ему нужно было по карьерной лестнице обогнать более старших соперников. Ему предстояла женитьба, были какие-то проблемы с отцом — кажется, отец болел, но точно сейчас не вспомню. В общем, в тот момент, когда он должен был стать отцом для своих подопечных, у него развернулся психоз. Затем возникли разнообразные галлюцинаторные и мегаломанические переживания.

Любое страдание, во-первых, имеет пределы интенсивности, а во-вторых — пределы длительности. То есть все закончится. Если у меня есть этот опыт, а это тот же опыт, который мы приобретаем в рамках эдипального конфликта, я могу справляться. Мама говорит: «Я вернусь», — и это имеет предел по времени. Папа говорит: «Ты можешь делать всякие разные дела, но не с мамой». Это означает, что и интенсивность переживания переносима.

Если в психике есть такое представление, я понимаю: да, я немного пострадаю, но вполне могу это перенести. Способность переносить тревогу психическим способом, не убегая в действие и не уходя в соматизацию, называется неспецифической силой Ego. Для невротика неспецифическая сила Ego — это то, что улучшает его психическое функционирование. У пограничника этой силы нет: он не может принять переживание, потому что не может его выдержать.

Психотик находится в такой тревоге, что против нее придумывает новую реальность. Впрочем, это уже даже не тревога, а ужас. Он живет в ужасе несуществования.

Пограничник, как правило, сбрасывает аффект в отношениях. Он просто вываливает его на другого, совершенно не учитывая, хочет тот этого или нет, что с ним происходит. Ему неважно: он видит, что вы страдаете, но подстраиваться под это не может.

Невротик тоже может разряжаться аффектом, но у него есть регулирующие механизмы, например чувство вины. Я могу хотеть послать вас куда-нибудь, но вместо этого сам иду куда-нибудь. Это, конечно, шутка, но способность выражать гнев сама по себе не означает, что человек переходит на более низкий уровень функционирования. Это тоже психический способ справиться — при условии, что человек не уничтожает себя и понимает, что у переживания есть предел.

С другой стороны, у каждого из нас бывают ситуации, когда «забрало падает»: треснул мир напополам — и пошел мочить нечисть. Такое тоже случается. Но потом мы все-таки возвращаемся и снова можем справляться психическим способом.

Самоповреждение и суицидальные действия больше похожи на пограничную реакцию. Человек пытается справиться с мучительной болью другими способами. Мысли о суициде, конечно, могут возникать у разных людей — как некоторая конструкция, как мысль. Но когда совершается суицид, это все-таки чаще пограничная реакция.

Способы реагирования — действие, соматизация и психическое перерабатывание через Ego — встречаются у каждого. Невротик тоже может перейти в соматизацию, но для пограничников она более характерна. При неврозе соматизация может происходить через механизм конверсионного невроза: возникает вытеснение, оно не срабатывает до конца, и часть вытесненного получает соматическую проекцию, то есть идет в какой-то орган.

Классическая истерия — это, например, ком в горле, когда я не могу выразить какое-то переживание. Или истерический паралич, если я делал рукой что-то запретное.

Если психотик находится в таком состоянии тревоги, что с ним делать — решает психиатр: нейролептики, связывание с реальностью. Уговорами здесь не поможешь, потому что ты можешь что-то ему говорить, а у тебя, в его восприятии, рога, другое лицо и шесть глаз.

Считается, что именно невротическая «оснастка» помогает человеку переносить тревогу и поддерживать хорошее психическое функционирование. Задача работы с пограничниками как раз состоит в том, чтобы перевести их на этот уровень. Есть разные теории о том, может ли одна структура переходить в другую. По-моему, Кернберг считает, что может, и, собственно, конкретно этим занимается. Во всяком случае, какие-то элементы того, что есть у невротика, пограничник вполне может себе взять.

С психотиками мы работаем не для того, чтобы поменять их структуру, а чтобы они научились имитировать невротика: чтобы у них появились поведенческие навыки, позволяющие снижать тревогу. Психотическая структура, конечно, не меняется. Пограничник находится посередине, поэтому может двигаться и в одну, и в другую сторону.

Бержере, автор книги «Психоаналитическая патопсихология», считает, что существуют только две структуры — невроз и психоз, а пограничник не является структурой, а представляет собой состояние. Поэтому он может сдвигаться и в сторону невротической организации, и в сторону психотической. Психотика же мы можем обучать адаптироваться, то есть вести себя как нормальный человек.

Паническая атака — это переживание, характерное для тревожно-фобического состояния; об этом будут говорить отдельно, в теме тревожно-фобических неврозов.