Продолжим сегодня разговор, такой экскурс в психотерапию травматических состояний, кризисов. Чтобы завершить тему травмы и, может быть, двинуться дальше, рассмотрим подробнее тему хронической травмы, или посттравматического стрессового расстройства, ПТСР.
Теория посттравматического стрессового расстройства появилась примерно в 80-е годы прошлого столетия. Возникла она довольно интересным образом. Спустя некоторое время после того, как первые ветераны Вьетнамской войны стали возвращаться домой, у них начали проявляться симптомы, которые стали их мучить и которые содержательно были связаны с событиями войны. Интересно, что в течение долгого времени сразу после боевых действий этих симптомов не было, а затем, по прошествии довольно длительного времени, они появились. Это время было различным, но обычно речь шла о 5, 10, 15 годах.
Эти симптомы стали изучать. Так появились первые лаборатории, первые исследования, которые в них проводились. Через некоторое время стали обнаруживать феномены, связанные с тем, что травматические события могут иметь отдаленные последствия в том случае, если нет возможности эти события переживать. Я снова опираюсь на, пожалуй, самый важный для психотерапии концепт переживания, о котором мы с вами уже не раз говорили на лекциях на протяжении последнего года. Если такой возможности нет, то велика вероятность, что сформируется не просто травма, а травма хроническая, когда вместо жалоб на само событие появляются скорее хронические симптомы, которые зачастую с этим событием напрямую не связаны.
Дальше этот концепт, эта нозологическая единица, ПТСР, появилась в классификаторах. И со схожими феноменами стали сталкиваться психиатры в разных странах, в разных участках земного шара. Например, после того как закончилась Афганская война, тоже стали обнаруживать те же феномены. Симптомы, связанные с травматическим воздействием, стали проявляться у ветеранов войны спустя довольно длительное время, опять же примерно через 10–15 лет. Тогда и возникла необходимость в какой-то систематизации представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве. Так появилась теория ПТСР.
Может быть, буквально в двух словах я расскажу, что же такое ПТСР. Если воспроизвести основные признаки посттравматического стрессового расстройства, то, конечно, не в полной мере, но по крайней мере главные из них я постараюсь назвать. Следующее, и это, разумеется, нужно было назвать первым шагом, — наличие психической травмы в анамнезе. Если никакой психической травмы нет, то посттравматического стрессового расстройства, конечно же, быть не может. Тогда те симптомы, которые мы наблюдаем, могут быть связаны с какими-то другими нарушениями психологического или клинического свойства. То есть наличие психотравмы в анамнезе обязательно: боевые действия, насилие, потери, утраты и так далее.
Первое — это повышенный фон возбуждения. Такой неспецифический признак, но вкупе с остальными он дает довольно очевидную картину. Люди становятся возбудимыми, импульсивными. Они все время пребывают как будто бы в каком-то фоне возбуждения, который заставляет их действовать или выбрасывать это напряжение, например, в виде алкоголизации, правонарушений, асоциального поведения, дезадаптации различной формы и степени проявления.
Следующий важный признак — устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой. Это один из самых ярких признаков посттравматического стрессового расстройства. Первый раз я встретился с этим проявлением, когда только попал служить после выпуска из военной академии в десантную часть, которая одной из первых ходила в Афганистан и одной из последних оттуда выходила. Картинка была следующая. Я попал служить, по-моему, в конце июля, а 2 августа — День десантника. Как обычно, на День десантника устраиваются сначала вполне приличные мероприятия: показательные выступления, песни, стрельба, рукопашный бой, чтобы народ посмотрел, как живут десантники.
И первое, что я увидел, когда приехал на этот праздник, была такая сцена. Стоит много военных, и вдруг летит вертолет — понятно, откуда должны прыгать парашютисты. Первый раз он пролетел довольно низко. И вот один из прапорщиков, здоровый такой мужик, больше двух метров ростом, кулак как моя голова, — представили себе такого огромного человека? — вдруг вскрикивает и падает на землю. Закрывает голову руками, прямо в землю. Причем дождь прошел, было сыро, а он прямо в грязь. Я, конечно, удивлен: что происходит? Люди тоже встрепенулись. А несколько офицеров подошли к нему, к этому здоровому амбалу, сели рядом и стали гладить его по голове. Просто уселись и так сидели с ним какое-то время, пока он приходил в себя.
В этом смысле, конечно же, этот механизм не очень управляемый. Это не элемент показательного выступления, разумеется. В какой-то момент человек после травматического события начинает обнаруживать, что он избегает мест, которые ему напоминают об этом событии. Есть такой классический фильм, о котором я дальше еще буду говорить и который рекомендую посмотреть, — «Глаза ангела». Это, можно сказать, учебник по переживанию горя. Следующая тема у нас будет горе, может быть, сегодня мы ее уже начнем. Так вот, один из главных способов, которым главный герой справлялся с болью утраты жены и ребенка, состоял в том, что он просто переехал на другую квартиру, оставив всю обстановку, все вещи в старой квартире как были. И стал избегать кладбища: построил маршрут так, чтобы не ходить там вовсе.
Например, одна моя клиентка, которая находилась в переживании острого горя, примерно через 3–4 месяца после события, когда ее муж погиб на открытии байкерского сезона, выполняя какой-то трюк на мотоцикле и просто разбившись, болезненно переживала его смерть. И справлялась с этим таким образом: путь из ее дома до работы всегда лежал через кладбище, оно находилось в городе. И она построила путь так, чтобы больше не сталкиваться с этим местом, объезжая его. Потому что как только она оказывалась рядом, у нее появлялись чувства, которые оказывались для нее неконтролируемыми и чрезвычайно болезненными.
Итак, устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой. Время проявления этих симптомов должно быть не менее трех месяцев. И еще один признак: содержание симптомов так или иначе отсылает к событиям травмы. Потому что сейчас мы будем говорить о симптомах, и некоторые из них будут специфическими, прямо указывающими на наличие этой травмы в анамнезе. А некоторые будут неспецифическими, которые напрямую с травмой визуально и содержательно никак не связаны. Но тем не менее в проявлении посттравматического стрессового расстройства всегда должны быть симптомы, связанные с содержанием травмы. Например, как в случае с этим прапорщиком, о котором я рассказал: очевидно, есть связь с летящим вертолетом.
Давайте перейдем к симптомам. Первый довольно важный симптом — это немотивированная бдительность. Люди зачастую становятся подозрительными и на малейший намек на угрозу в поле реагируют довольно резко. Например, однажды мы с клиентом заходили в подъезд, где находится мой кабинет. Мы зашли вдвоем, дверь закрылась, и за нами кто-то шел следом. Кто-то открыл дверь, и он довольно резко, с лицом, искаженным гримасой паники, прижался к стенке, развернулся и поднял руки. И какое-то время приходил в себя. В этом смысле малейший шорох, звук — это не всегда так, разумеется, что при каждом открытии двери он реагирует, — но тем не менее люди становятся довольно уязвимыми к любой угрозе, даже к ее иллюзии. Немотивированная бдительность, подозрительность — это очень характерно.
Такая важная часть — непрошенные воспоминания. Человек оказывается в своей памяти, все время возвращается к травматическим событиям. Все время их вспоминает. Причем это может проявляться либо как воспоминания в каком-то диссоциированном виде, как нечто существующее в форме картинок, либо в виде довольно точной вспышковой ретрансляции, когда в этот момент человек как будто снова оказывается там. Это так называемые флешбеки. Не знаю, слышали вы или нет, но часто, если посмотреть американские фильмы, где показывают ветеранов войны или жертв катастроф, это выглядит именно так: вспышка перед глазами, и человек как будто снова оказывается в этой ситуации, видит людей, стрельбу, взрывы и какое-то время в ней пребывает. Как правило, это довольно короткое время, действительно вспышка, очень короткая. Но, как вы понимаете, это чрезвычайно мучительно.
Флешбек, конечно, один из самых ярких симптомов посттравматического стрессового расстройства. Если он есть, то в этом смысле мы можем практически с уверенностью говорить о том, что имеем дело с ПТСР. Еще один типичный симптом — бессонница.
Довольно типично для посттравматического стрессового расстройства, особенно по мотивам боевых действий, — это вина выжившего. Когда человек утратил в результате боевых действий какого-то своего близкого друга, причем вне зависимости от того, находился ли он рядом, мог ли он его спасти или нет, чувство вины довольно часто преследует людей. По какой причине? Потому что, по крайней мере, тому возбуждению, которое есть, человек может придать статус вины. Например, этому возбуждению очень легко придается статус не боли и не страха, а, скажем, гнева. Даже люди, которые, например, в той ситуации в подъезде прижались к стенке, в этом смысле не испытывали страха. Когда я спросил у него: «Что с тобой происходит?», он не мог ответить. Страх гораздо сложнее переживается этими людьми, чем, например, гнев. Гнев — довольно популярный способ справиться с какими-то другими сильными чувствами. Сбросил напряжение — и все. Поэтому и первый симптом, о котором мы говорили, не просто вспыльчивость, а возбудимость, бдительность, — помогает справиться с переживаниями, которые гораздо более сложные.
И вина, похоже, тоже такой способ, в который легализованно можно разместить это возбуждение. Но вина, конечно же, довольно трудное чувство, потому что искупить ее человек уже не может, а сама вина часто не очень обоснованна. Например, если его друг был на задании совсем в другом месте и погиб, тогда вина относится к тому, что «почему я не оказался рядом». Но на самом деле оснований для вины вроде бы нет, а вину человек испытывает.
Следующее. Разумеется, хорошим способом справиться с переживаниями травматического свойства оказывается любого рода цинизм. Например, мужики, когда рассказывали про войну, — все ужасные истории я, конечно, рассказывать не буду, есть такие, от которых волосы встают дыбом, — но вот одна история такого почти бытового свойства, которая показывает нечувствительность происходящего. Были, значит, веселые шутки, которые они чинили друг над другом. Например, один из них заходит в туалет, дощатый туалет, представляете, садится, а другой подходит и бросает туда гранату. Тот выскакивает со спущенными штанами, и всем весело. И при этом интересно, что они правда рассказывают это с весельем. Потому что, конечно, чувствительность к более болезненным чувствам утрачена.
Почему это происходит? Потому что все время находиться в зоне страха и ужаса просто невозможно. Первоначально срабатывают некоторые шоковые реакции, как я уже говорил: диссоциация, дереализация. А потом потихоньку притупляется чувствительность. Например, когда мне рассказывали такие истории, причем ровным тоном, спокойно, обычно, правда, после того как много выпьют, разумеется, чаще всего, у меня даже на пьяную голову волосы вставали дыбом во всех местах. А люди просто никак не переживают эти события.
Как, кстати, формируется посттравматическое стрессовое расстройство? Помните, мы с вами на одной из прошлых лекций говорили об острой ситуации сильной интенсивности, которая трансформируется в хроническую ситуацию низкой интенсивности? Судя по вашим лицам, не все помнят, но я могу повторить. Представьте себе, что в жизнь человека вторгается какое-то сверхнормативное событие. Контекст поля меняется радикально. Война, например. Жил человек мирно, его доставили самолетом в Афганистан, а тут свистят пули, каждый день могут убить, взрывы, отрывают руки и ноги. Человек, например, уже при приземлении первое, что увидел, — это цинковые гробы, которые грузят на самолет. И первое, что он узнает, прибывая туда, — это что такое груз-200. Понятно, возникает очень сильный страх.
А дальше к этим событиям нужно как-то приспособиться. В гештальтерапии есть такое понятие — творческое приспособление. Я, кажется, тоже об этом говорил. Любой симптом, даже самый тяжелый, даже при самом грубом клиническом нарушении, появляется как творческое приспособление. То есть когда-то даже такая большая помойная яма психиатрии, как шизофрения, появляется тоже как творческое приспособление. Симптомы шизофрении, расщепление появляются как необходимость справиться с угрозой жизни. И на основе этого расщепления дальше формируется симптоматика. Но первоначально это всегда творческое приспособление.
В случае войны представьте себе: когда летят вертолеты, человек вынужден падать на землю, потому что могут стрелять; когда идет по полю или по тропинке, он должен смотреть под ноги, чтобы не зацепиться за растяжку; когда слышит пули, он должен падать на землю и смотреть, где находится противник. В общем, он создает целый комплекс адаптивных способов организации контакта в этой среде для того, чтобы выжить. Это называется острая ситуация высокой интенсивности. Поле меняется, и я создаю способы адаптации. И это очень адаптивно, это очень творчески. Формула здесь звучит примерно так: аномальная реакция в аномальной ситуации равна норме. Так человек создает некоторый баланс, адаптируясь к новой ситуации поля.
Что происходит дальше? Да, это продолжается в течение какого-то времени. Хотя на самом деле посттравматическое стрессовое расстройство может формироваться и после однократного события, например в случае насилия. Но в случае боевых действий это обычно происходит в течение какого-то времени — полугода, года. И понятно, что способы, которыми человек выживает, фиксируются. На самом деле они могут зафиксироваться и в результате однократного часового события. А дальше война для человека заканчивается. Он возвращается домой.
Кстати, по впечатлениям как раз тех офицеров, с которыми я общался, все они рассказывают одно и то же: на самом деле им гораздо сложнее было приспособиться к жизни после войны, чем к самой войне. Да, война, конечно, трудна, но они в течение двух-трех-пяти дней приспосабливались, и еще в течение месяца-двух их жизнь устаканивалась до появления фонового цинизма, в котором они спокойно выживали, даже испытывая некоторые вполне очевидные радости от этой жизни. А вот когда они вернулись, они описывают, что к ситуации мирной жизни приспособиться практически невозможно. Почему? Потому что способы организации контакта остались прежними.
Поэтому формирование посттравматического стрессового расстройства можно описать следующей формулой: аномальные способы существования в нормальной ситуации равно аномалия. Такова формула ПТСР. Они говорят, что приспособиться к той жизни, где они уже не нужны со своими навыками и со своим способом жить, почти невозможно. И речь здесь не только о технических навыках, не о навыках убивать, стрелять, нападать. Я имею в виду навыки жить в широком смысле: как строить отношения с другими людьми, как быть с близкими, с женой, с детьми. А способ контакта остался прежним.
Я уже говорил вчера: главная задача, пожалуй, заключается в том, чтобы помочь человеку восстановить чувствительность. Вы будете сталкиваться с крайней степенью цинизма, потому что цинизм помогает выжить. Что такое цинизм? Принято думать, что цинизм — это попрание основ морали. Хотя учение киников как раз было адресовано тем давящим моральным принципам, которым они подвергали критике. С тех пор цинизм принято ассоциировать с аморализмом. Я обещал вам отдельную лекцию про этику и мораль, может быть, в следующий раз это будет уместнее. Но если коротко, то цинизм появляется там, где существует избыток возбуждения. Цинизм является попыткой каким-то образом обойтись с этим возбуждением.
Например, как работает мораль? Любая мораль всегда вырастает из интенсивного чувства. Заповедь «не убей» появляется в очень сильном месте страха. Если бы общество не приняло эту договоренность, было бы очень опасно. Нам и так опасно ходить по улицам, неизвестно, все ли из вас вернутся сегодня домой живыми. Но если бы об этом не договорились когда-то, если бы не было этого общего правила, то нам пришлось бы постоянно обходиться с безумным страхом, с ужасом. Потому что, возможно, пока мы еще здесь, как-то безопасно, хотя кто его знает. Если такой договоренности нет, то можно ожидать от самых приятных людей вокруг каких-то страшных вещей. Могут ударить, могут нож под ребро засунуть — просто потому, что захотят, например, хороший диктофон забрать. Ничего личного. И вот в этом месте всегда появляется некоторое правило как результат договоренности.
А что такое цинизм? Цинизм — это иной способ справиться с этим возбуждением. Он оппозиционен морали, он пытается разоблачить власть морали. Он делает следующую вещь: берет некоторый моральный принцип и обнажает в нем реальность, те мотивы, из которых этот принцип был создан. Например, мы говорим, что убивать людей нехорошо. Если мы применяем к этому цинический ход, то получаем доступ к сильному страху, который лежит в основании этого принципа. И дальше здесь существуют два пути. С одной стороны, цинизм помогает деконструировать мораль. Но если на этом остановиться, то он гасит все возбуждение, убивая его и формируя противоположный полюс. Например, если грубить людям плохо, то я буду делать это намеренно. Это может принимать форму эпатажа, но в любом случае я как бы плюю на мораль. И тогда это возбуждение снова утрачено.
У посттравматиков это происходит именно так. Потому что есть и второй способ — вернуть это возбуждение в пространство этики. Ладно, я сейчас не буду вводить эти различия, это довольно сложно, может быть, лучше прочитать отдельную лекцию. Но если говорить о посттравматике, основанной на цинизме, то это остановка именно на этом этапе. То есть дальше человек просто убивает всю витальность. Тогда мы и говорим о цинизме. Если цинизм — промежуточный механизм, это прекрасно. Если это цель, тогда человек снова убивает витальность, примерно таким же образом, каким витальность когда-то убивает мораль. Надеюсь, я сейчас не рушу основы морали, лучше я потом отдельно еще раз про это расскажу.
Так вот, главная задача заключается в том, чтобы помочь человеку восстановить чувствительность. А это значит, что мы снова оказываемся в том месте, где умерла витальность. Поэтому главная задача — помочь человеку восстановить чувствительность в контакте с вами. Я уже об этом вчера говорил. Но вы будете сталкиваться с цинизмом. С посттравматиком вы всегда будете сталкиваться с цинизмом. Например, на ваше чувство ему будет глубоко наплевать, потому что вообще-то в его мире это не имеет никакого значения. Более того, это является угрозой. То есть он будет реагировать на это как на угрозу.
Если, например, вы помните, я говорил о том, что восстановить витальность в поле, в контакте, можно только если терапевт остается сам живым, то в данном случае, если вы будете работать с посттравматическим расстройством, будьте готовы к тому, что клиент не просто будет говорить: «Это не важно». Он будет реагировать на это как на угрозу. Потому что он и так эффективным образом справился с тем, что происходило в его жизни, а вы хотите все это разрушить. Фактически вы разрушаете его мир. Дальше все по той схеме, которую я описывал вчера.
Теперь по поводу вопроса о том, в каких временных рамках идет терапия ПТСР. Это довольно трудно. Вообще, во-первых, важно не очаровываться романтикой психотерапии. Это первое. Если у вас есть идея, что вы излечите человека с довольно грубыми психологическими нарушениями, то лучше не браться за эту работу. Вы окажетесь травмированными в ваших лучших чувствах. Поэтому важно понимать, что изменения в терапии довольно ограничены, и время, которое на них будет потрачено, тоже нужно оценивать трезво. Вполне возможно, что через несколько лет, в лучшем случае, если клиент удержится эти годы, он уйдет от вас с очень небольшими изменениями. Если вы готовы к этому, тогда вполне можно приступать.
Прогноз непредсказуемый. Конечно, он зависит от многих факторов: от глубины дефекта, от времени проявления симптомов, от того, насколько сегодняшняя встреча отстоит от травматического события, и так далее. Одно дело, если вы имеете дело с травмой пятилетней давности, другое дело — с травмой пятнадцатилетней давности. Потому что на основании этой травмы уже выстроено все здание жизни человека. И чем больше это здание, тем большую угрозу вы представляете для клиента. Тем с большим сопротивлением вы столкнетесь, тем с большей вероятностью клиент будет делать все, чтобы не изменяться. Потому что это действительно угроза его жизни: перестраивать теперь надо всю жизнь.
В некотором смысле ему проще окажется поехать в Чечню и пострелять, чем ходить на терапию. То есть количество срывов здесь очень велико. А при некотором уровне цинизма ваша терапевтическая стратегия, основанная на том, о чем мы говорили, будет совершенно выпадать из его ценностей. Он будет снова убивать ее цинизмом. Поэтому количество уходов из терапии здесь гораздо больше. Важно понимать, что мы ограничены в своих ресурсах. Но если говорить о минимальном времени, то, наверное, речь идет по крайней мере о двух, трех, четырех годах, когда результаты будут ощутимы, заметны глазами и диагностикой.
Хотя на самом деле хорошая терапия — это вообще терапия больше года. Если вы решили пойти на терапию и думаете, что хватит полгода, не тратьте деньги. Сходите просто на консультацию один-два-три раза, оплатите эти две-три сессии и живите дальше спокойно. Если вы решили заниматься психотерапией, то важно понимать, что трата денег оправдана только временем. Это вообще большие ресурсы, особенно по киевским пробкам. Безумно большие ресурсы. Я даже не знаю, что дороже — в смысле времени и нервов. Поэтому если вы не готовы потратить на это хотя бы год-полтора-два, то лучше не заниматься этим предприятием. При травме, конечно, изменения минимальные.
Был еще вопрос: не много ли вообще будет терапевтировать людей с ПТСР? Я не знаю, насколько этот вопрос осмыслен. Для меня вообще вопрос «терапевтировать этих людей» не очень осмыслен, потому что я глубоко убежден, что любая психотерапия может быть только добровольной. Я не верю в принудительную психотерапию. Она сейчас популярна на Западе, но я в нее не верю. Сколько я общался с иностранцами, которые занимались психотерапией, как правило, довольно опытные психотерапевты практически не работают по страховке. А люди, которые только получают опыт, как правило, работают по страховке, и именно к ним, как показывает опыт, отправляют на принудительную терапию.
У меня как раз был пример из другой страны: если человек сам, сознательно пришел к терапевту, и у него при этом минимальные изменения через четыре года, то что уж говорить о принудительной терапии. Может быть, только Господь не ограничен, а терапия, созданная человеком, ограничена. Хотя люди бывают мотивированы. Более того, люди приходили, понятное дело, в ремиссию, если речь шла, например, о шизофрениках, если это шизофрения, предполагающая ремиссию. Но по ходу они, разумеется, давали все новые кризисы, и терапевт оказывался во все новом отчаянии. Так что в этом смысле важно умерить терапевтический пыл и мальчишеские иллюзии.
Наверное, вы их уже умерили. Я очень надеюсь, что да. Я больше ту женщину не видел, надеюсь, что она умерила свои ожидания и как-то ее работа стабилизировалась. Но вообще, что касается выгорания, разумеется, это довольно сложная вещь. Я думаю, что ей понадобилось каких-нибудь пару-тройку месяцев, чтобы восстановиться. На тот момент, когда она пришла на мастерскую, она не работала уже месяц вообще. Она с кровати не могла встать. Так что такое бывает месяцами. Выгорание — это не так, что поработал с клиентом и просто немного устал. Бывает так, что мама не горюй. Но, может быть, о выгорании поговорим когда-нибудь потом.
Двинемся дальше. У нас такой цикл лекций, простите, оптимизма мало. Но следующая тема будет еще более трагична и при этом более оптимистична в терапевтическом смысле. Поговорим об остром горе. Хотя, конечно, есть и патологическое горе как некоторый аналог посттравматического стрессового расстройства. Итак, клиника острого горя. Что же такое горе?
Чаще всего под горем мы понимаем некий процесс, который сопровождает психологическую жизнь человека в результате утраты близкого другого: отца, матери, сына, дочери, бабушки, дедушки, друга, жены или мужа, хотя они родственниками не являются. Но я бы расширил это понятие до утраты вообще. В этом смысле горе, похоже, — это реакция на утрату чего-то ценного. На самом деле, даже если речь идет об утрате близкого человека, как правило, в терапии очень скоро обнаруживается, что это не просто другой человек, а некоторое сосредоточение ценностей, которые с ним связаны. То есть это вообще утрата ценностей. И это имеет большое значение.
Пожалуй, та модель горя, о которой я сейчас расскажу, наиболее адекватна с точки зрения терапевтического процесса. По крайней мере, довольно много лет я работаю именно в этой модели. Это горе как реакция на утрату привязанности. Кто-нибудь знаком с работами Джона Болби? Почитайте, его работы переведены на русский язык. Это один из самых крупных теоретиков привязанности. Например, работа «Установление и разрушение эмоциональных связей» переведена на русский язык. Планировалось продолжение, но я не следил, вышло ли оно. Это довольно крупный теоретик, связанный с отношениями, основанными на привязанности.
Помните, когда я говорил о ярости, я приводил в пример его эксперименты, связанные с ребенком, которого оставляет мать? Он сначала плачет, потом начинает сильно кричать, потом впадает в ярость, а потом наступает апатия и истощение. Он перестает плакать, через некоторое время перестает стучать ручками и ножками, наступает истощение и отчуждение от матери, даже если она возвращается, вплоть до утраты двух базовых рефлексов — цепляния и сосания. Так вот, модель горя, о которой я сейчас хочу рассказать, как раз основана на этой идее утраты привязанности.
Представьте, что кто-то был рядом с нами, очень важный, близкий для нас, и этот кто-то ушел. Хотим мы того или не хотим, он уже занимает часть нашего сердца. И в этом смысле это рана. Помните, когда я говорил о боли, я говорил о нарушении границ контакта — может быть, по принципу проникновения, может быть, по принципу отрыва. В данном случае просто кусок сердца у человека вырывается. Это, может быть, пафосная метафора, но мне кажется, она достаточно точна для того, что я хочу описать. И теперь наступает процесс, который называется горем, который помогает человеку восстановить целостность психической ткани.
В этом смысле горе — важная вещь, совершенно естественный процесс, более того, полезный процесс. Ничего полезнее в ситуации утраты, чем горе, нет. И самый важный тезис всей лекции заключается в том, что самое худшее, что может сделать человек, — это избавиться от переживания горя. Горе само по себе является целебным механизмом. Поэтому если мы говорим об остром горе, то задача заключается просто в сопровождении этого процесса. Не мешать ему, поддерживать его естественное течение.
Собственно говоря, мне кажется, хорошая терапия вообще заключается в том, что терапевт просто поддерживает естественную динамику происходящего в поле. Вот парадокс. Например, то, что подразумевается под диалогом в гештальт-терапии, заключается именно в этом: просто сопровождение того, что есть. Многие терапевты бросаются работать, что-то менять. Высокомерие неизлечимо, хочется что-то менять, хочется излечивать человека. Но горе этому учит: мы ничего не можем изменить. Мы не можем вернуть близкого. Мы не можем поменять те процессы, которые сейчас происходят. Мы ничего не можем сделать.
Но что мы можем сделать? Мы можем присутствовать в этом процессе. И это немало, это очень много. Мы можем присутствовать с человеком в этом месте, в этом процессе, разделяя его чувства, разделяя его переживания, соприкасаясь своей жизнью с этой трудной жизнью другого человека. Итак, двинемся к описанию структуры этого процесса. Как же проходит горе?
Горе предполагает наличие нескольких основных этапов. Наверняка вы о них слышали. Может быть, я их еще раз назову и более подробно опишу. Первое, с чем сталкивается человек, у которого произошла утрата, — это шок. Собственно, первый этап так и можно назвать: шок. В этом месте человек, конечно, пока еще не может переживать по той простой причине, что естественная реакция организма — это тотальная анестезия на некоторое время. Потому что боль настолько сильна, что она просто сметет человека. Это естественная и очень важная реакция. Если человек ее использует, он на время как будто обезопасен. Этот буфер гарантирует ему безопасность. Если буфера не будет, он может оказаться в клинике надолго. И так зачастую и происходит.
Сейчас много фильмов, особенно Голливуд это показывает: люди просто не в силах создать буфер, реакция настолько сильна, что они не успевают его сформировать и оказываются в клинике. Последний фильм, который я смотрел, — с Леонардо Ди Каприо, «Остров проклятых». Примерно по такому же механизму. Когда нет буфера, человек просто разрушается. И тогда он прибегает к еще более радикальным механизмам, к сплиту, который лежит в основе шизофрении. Психика просто расщепляется, и тогда болезненное электричество как будто не возникает. В случае героя Ди Каприо произошло именно так.
Итак, шок — естественная реакция. Человек может воспринимать все как бы отстраненно, как будто через подушку, как будто то, что происходит, происходит с ним, а может, и вовсе не с ним. Например, именно на этом этапе человек вынужден отнестись к реальности происходящего. И зачастую на этом этапе он даже не отдает себе отчета, что близкий человек умер или погиб, скажем, в катастрофе. Остаток возбуждения, который не удалось погасить шоком, человек вполне может использовать для того, чтобы довольно деловито действовать.
Я помню ситуацию, когда погибло 53 человека. Их просто раздавили. Буквально через несколько часов была создана команда. Обычно это делается так, потому что специальных профессиональных команд психологов тогда не было. Да и сейчас я не знаю, есть ли они в Беларуси, которые бы оперативно реагировали, вылетая на место. Поскольку терроризма в России больше, у них такие команды уже давно функционируют. У нас, может быть, тоже уже есть, просто я давно этим не занимался. Так вот, команда была создана в первые часы, а реальная работа у нас появилась только через несколько дней. Люди просто банально не обращались. Это невероятно, но это так. Там не было места, куда бы они приходили. Трупы развезли, а дальше по разным больницам были развешаны объявления, что можно обращаться туда-то и туда-то. И только через несколько дней мы смогли увидеть первых людей, с которыми можно было работать. Поэтому шок. В этом смысле кофе и сигареты имеют значение именно там, на самых первых этапах. Но вы вряд ли будете с этим иметь дело, если, еще раз повторюсь, не будете работать в специальной команде спасателей.
Следующий этап — этап острого горя. В этот момент анестезия отходит, и человек сталкивается с очень сильными, острыми чувствами. Он пытается с ними каким-то образом справиться. Конечно, красивое, естественное течение горя — это когда человек позволяет себе дальше жить в этот момент, жить с той болью, которая есть. Я немного скажу о терапии, но сначала — об осложнениях терапии, потому что сразу по ходу буду о ней говорить, чтобы потом не возвращаться отдельно.
С чем вы можете столкнуться на этом этапе работы терапевта? Первая сложность заключается в том, что человек может отрицать факт смерти. Это может показаться странным, но это довольно популярная мера, чтобы справиться с радикально интенсивными чувствами. Отрицать факт смерти. На самом деле близкий не умер. Это не всегда так, это лишь частный механизм, осложняющий процесс. Конечно, довольно часто человек с этим не сталкивается. Но такое происходит. И, например, когда мы будем иметь дело с патологическим горем, может оказаться так, что человек и через 10–15 лет видит своего умершего отца, мужа или жену в толпе, бежит, окликает, дергает за руку — а это не он. И так происходит почти каждый день или каждую неделю, много лет подряд. Патологическое горе в этом смысле фиксируется.
В этом есть большая ценность: знать, что близкий не умер. Но сложность, как вы понимаете, заключается в том, что тогда переживать больше не надо. Важно принять факт смерти. Это одна из самых важных вещей — принять факт смерти. Самые большие травмы у людей, которые получали во время Великой Отечественной войны похоронки, а потом и во время Афганской войны подобные документы, были связаны с формулировкой «пропавший без вести». Самые грубые психологические нарушения были именно в этих случаях. Потому что отмашки для переживания не дано. Зачем хоронить близкого, если он еще не погиб? Но его нет, и утрата оплакивается. Это происходит одновременно. То есть процесс горя просто остановлен. Он становится хроническим, он не может произойти.
Поэтому спустя очень много лет такому человеку говорят: ну прими факт, твой отец, скорее всего, погиб. Но принятие этого факта невозможно, потому что это не является фактом. Именно эту идею эксплуатировал известный вам персонаж из Москвы, Гробовой, кажется, Григорий. Что он фактически делал? К нему приходили люди, которые находятся на этом этапе начала переживания, которые отрицают факт смерти. И все, что он делал, — просто подтверждал их мотивы. Он говорил: да, разумеется, ваш близкий не умер, он в Новой Зеландии выполняет миссию. В другом теле, разумеется. Не пытайтесь с ним встретиться, он вас не узнает. Этого было достаточно, чтобы люди благодарили и давали ему незначительные суммы — тысячу, две, три евро. Этого хватало на жизнь. Люди чувствовали себя после этого комфортно.
Никто, конечно, не проводил катамнестических исследований, что было с этими людьми через некоторое время. Я не знаю. Может быть, какая-то магическая убежденность в том, что близкий жив, и правда давала бы прекрасный результат. Но только не очень честный с точки зрения витальности по отношению к себе самому, то есть основанный на лжи. Я не знаю, бог ему судья. Его, конечно, судили по Уголовному кодексу, но я считаю, бог ему судья, потому что сказать однозначно, что это плохо психически, я, наверное, должен был бы с точки зрения психотерапии и психологии. Но, в общем, кто его знает. Факт остается фактом: если человек не принял факт утраты, он не может дальше переживать. Повода нет переживать. Никакой мотив зоны переживания не будет.
Поэтому очень важно на этом этапе, если говорить о терапии, конфронтировать. Конфронтировать довольно ясно, обозначая, что близкий у вашего клиента умер, и это необратимо. Кстати, второй механизм, который помогает существовать первому или существует самостоятельно, — это отрицание обратимости смерти. Это совершенно естественно для маленьких детей. Если я забуду сказать, спросите меня о нюансах переживания маленьких детей. Многие задают вопрос, стоит ли детям участвовать в похоронах или нет. Это отдельный вопрос, поговорим об этом.
Так вот, отрицание обратимости. В этом смысле довольно часто имеет место регресс. Потому что концепция смерти, такая, как у нас с вами, у взрослого человека, формируется у детей примерно к 9–11 годам. Тогда ребенок начинает представлять, что такое жизнь, что такое смерть, появляется представление о необратимости смерти, о природе физиологических актов и так далее. Полное представление о жизни и смерти формируется примерно к этому возрасту. До этого возраста, если вы встречались с детьми в таких ситуациях, да и в фильмах это показывают, ребенку говорят, что папа-летчик улетел. Или что он на небесах. Потому что другое просто не дойдет.
На мой взгляд, текст «на небесах» гораздо более адекватен, чем «улетел летчик». Потому что «на небесах» предполагает, что потом, когда концепция смерти сформируется, это может быть встроено в зону переживания. А «летчик» — ему встраиваться некуда, он летает. Космонавт на другую планету — что там еще можно придумать. Мне кажется, если коротко отвечать на этот вопрос, мы сильно преуменьшаем способность детей переживать горе. А горе у них гораздо более адекватно, чем у взрослых. Гораздо менее искажено, процесс происходит проще. И с точки зрения здоровья это гораздо более здоровые процессы. Это даже поучительно. Может быть, я потом расскажу один пример, который меня в свое время потряс.
Итак, важно конфронтировать с отрицанием факта смерти или с отрицанием ее обратимости. Дальше, с чем сталкивается человек на этом этапе? Конечно же, с переживанием очень острой боли. Мне кажется, когда мы говорили об эмоциональной жизни, мы уже говорили и об особенностях терапии. Главная задача заключается в том, чтобы дать возможность этой боли жить в контакте с терапевтом. Но для этого, по крайней мере, важно начать об этом говорить.
Кстати говоря, на самых первых этапах фазы острого горя человек испытывает большую необходимость рассказывать о случившемся. Причем рассказывать порой в деталях. Буквально с того момента, как он узнал, как получил известие о смерти близкого человека, и дальше — что он делал. Порой ему важно рассказывать об этом поминутно. Причем он рассказал один раз, второй раз, пятый раз своим близким. Понятно, что некоторые отправляют родственников в горе на терапию именно в связи с этим, потому что по восьмому разу слушать уже не могут. И это довольно понятно: другие тоже находятся в трудной ситуации, и слышать каждый раз про это очень тяжело. Но необходимость говорить об этом есть.
Здесь очень важно давать человеку возможность говорить так много, так детально и так часто, как ему говорится. Не останавливать процесс. Это естественно. Особенность, пожалуй, заключается в том, что, если пользоваться концепцией переживания, важно не просто плакать и не просто рассказывать, а жить этим в контакте. Давать этому место. Давать этому происходить.
Еще один очень важный феномен на этом этапе — вина. Очень часто человек чувствует себя виноватым. Например, не оказался рядом. Это, пожалуй, самый частый мотив. Уехал в другой город в командировку. Вышел купить продукты, а папа умирал от рака и в этот год должен был умереть. Вроде бы стабилизировался, человек ушел, а когда вернулся — он умер. И так далее. Вина может быть совершенно необоснованной, и довольно часто это является попыткой не пережить гнев. Не всегда такая схема верна математически, но такое случается довольно часто. Вина может быть и обоснованной, и тогда вы работаете точно так же, как мы уже говорили: через процесс переживания вины. Процесс переживания един. Давать витальность, давать возможность жить каждому из феноменов, которые появляются в контакте.
Если говорить о гневе, то здесь важно отметить следующее: горе может быть очень сильно отягощено. Как правило, как показывает опыт, наиболее тяжелые последствия и наиболее труден процесс острого горя у людей, которые утратили человека, отношения с которым были амбивалентны. То есть, например, и любили, и ненавидели одновременно. Помните, наверное, я приводил пример женщины, восемь лет пребывавшей в хроническом состоянии горя, которая и любила, и ненавидела своего отца одновременно. В чем здесь причина? В том, что обе интенции не могут быть пережиты. Я люблю — поэтому не могу сказать о ненависти. И я ненавижу — поэтому не могу пережить любовь. Они как будто парализуют друг друга.
Задача заключается в том, чтобы дать возможность жить и одному, и другому. И тогда важно, чтобы человек осознал одну вещь: то, что он любит этого человека, не означает, что у него не может быть сильного гнева или ненависти к нему. И наоборот: если он ненавидит — за дело или за фантазию, — это не значит, что в его сердце нет любви. Порой любовь и ненависть живут в одном сердце одновременно. Если, конечно, это не амбивалентность как характеристика хронически больных шизофренией. Это другая история, не имеющая отношения к горю. Амбивалентность в этом виде совершенно естественна.
Поэтому, когда люди утрачивают близкого человека, с которым отношения были сложные, процесс переживания гораздо более трудный. И потому, как правило, поддержка им очень нужна. Без психотерапии здесь редко обходится. Как правило, они доходят до нас уже в ситуации не острого, а патологического горя.
И так продолжается в течение какого-то времени: нескольких месяцев, полугода. Может быть, такая реакция длится до года — переживание острой боли, фаза острой боли. Но с течением времени, если витальные процессы не умирают, все же благодаря этому процессу жизнь начинает восстанавливаться, и боль становится потихоньку меньше. Хотя я не знаю, можно ли вообще использовать слово «меньше».
Есть некая иллюзия, бытующая в психологии, пожалуй, с подачи концепции переживания, основанной на теории деятельности, когда говорят, что переживание — это некоторый процесс, условно говоря, справления, совладания с каким-то событием. То есть есть горе — пережил горе. Когда используется глагол совершенного вида — «пережил», как будто что-то можно пережить и закончить. На самом деле, как я понимаю переживание и как оно точнее понимается в диалоговой модели гештальтерапии, переживание — процесс перманентный, он никогда не заканчивается. Невозможно что-либо пережить окончательно.
Так и боль. Если мы правда думаем, что боль исчезнет, мы ошибаемся. Боль не исчезнет никогда. То, что поменяется, — это витальное окружение этой боли. То есть мы по-другому будем с ней обращаться. Вообще, у меня есть идея, о которой, может быть, я уже говорил: на самом деле интенсивность любого чувства — это иллюзия. Она производна от способа обращения с чувством. Когда мы говорим, что боль сильная, чаще всего это просто специфический способ обращения с болью.
И здесь, мне кажется, происходит то же самое. Боль не устроена так, будто это два ведра, канистра или цистерна, из которой в процессе терапии все постепенно вытекает, а в конце ничего не остается. Не бывает так, что мы все высушили феном, по ведру поводили — и боли нет. Если боли нет, то и воспоминаний не может остаться. Наши воспоминания всегда имеют эмоциональную основу.
Если, например, вы спросите женщину, которая потеряла ребенка, хочет ли она забыть его, входит ли это в ее планы, она никогда не скажет «да». Это значит, что боль останется всегда. Но, еще раз повторю, изменится способ обращения с этой болью. И благодаря тому, что этот процесс станет более витальным, на его фоне начнут появляться и другие чувства. Все равно каждый год, в день смерти, в день рождения, в течение какого-то времени будут очень значимы годовщины, цифры, даты — их будет очень много. Например, первое путешествие без близкого, первый пирог или борщ без близкого, первое что-то, когда его не стало. Потом, соответственно, останутся уже более фиксированные даты — годовщина смерти, день рождения. И в эти моменты, конечно же, боль останется. Люди приходят на кладбище и по-прежнему плачут. Это их уже не убивает, но боль все равно остается. И это важно.
Задача терапии острого горя — не избавить человека от боли. Упаси Боже. Если вообще у вас есть такая идея — в терапии избавить человека от чего-то, — лучше не занимайтесь ею вообще. Если эта идея как-то в клетках, в душе, в сердце, в теле у вас внедрена, бросайте немедленно это занятие. Займитесь чем-то другим. Продавайте косметику — это лучше. Это очень важно. Потому что если вы с этой идеей приходите к людям, вы будете для них просто опасны. Мы не можем избавить человека ни от чего. Но мы можем помочь человеку научиться обращаться с этим уважительным к нему самому образом. А именно — давать этому возможность жить. И в этом случае боль переживается как менее мучающая. Меняется аспект переживания: она уже не так мучает человека.
Не знаю, приводил ли я этот пример, но давайте расскажу. Одна женщина пришла ко мне в терапию по поводу довольно тяжелого события в ее жизни. Это было очень-очень давно, и детали, может быть, не так важны, но суть в том, что она трагическим образом утратила ребенка. Точнее, первого ребенка; потом у нее родилась девочка, и это в какой-то степени способствовало тому, что боль на некоторое время стала для нее меньше. Плод замер, причем на последних сроках. Ее положили в больницу и вычистили. Она пришла ко мне спустя двадцать лет после этого события и говорила: «Я до сих пор в деталях, в запахах, во вкусе на губах, в звуке голосов врачей, в виде кусков ребенка, которые вытаскивали и бросали в ведро, — я до сих пор вспоминаю это событие детально». И когда она это вспоминала, она, конечно, выглядела просто мертвой.
После этого, через несколько лет, у нее родилась девочка, которая на тот момент уже была, по-моему, совершенно взрослой. Значительный кусок терапии был посвящен именно этому событию. А дальше эта женщина решила обучаться терапии, как раз когда начались первые программы подготовки терапевтов. Это было, наверное, лет двенадцать назад. В Витебске я взял ее в эту программу, и она стала учиться терапии. И все бы ничего, но когда она начала практиковать, она столкнулась с очень серьезным препятствием.
Препятствие было вот какого рода. К ней почти всегда приходили женщины с утратами. Может быть, не каждый раз, но, как она описывала, практически всегда. И на супервизию она приходила все время с одной и той же ситуацией. Приходили женщины, которые говорили, что утратили ребенка. Кто-то делал аборт, но довольно часто это были ситуации, практически идентичные ее собственной: либо ребенок умер в младенчестве, либо в очень раннем возрасте от болезни, трагически, либо плод замер, либо случился выкидыш. Она все время встречалась именно с этим. И как только женщина, как правило уже на первой сессии, озвучивала это событие, терапевт оказывалась парализованной. Она говорила, что больше ничего не чувствует.
И здесь возникает важный вопрос: позволяете ли вы себе переживать вместе с клиентом. Почему-то в нашей культуре — не в культуре вообще, а именно в психотерапевтической культуре — на это есть запрет. Как же это: лечиться за счет клиента? Это довольно важный вопрос, может быть, ему не сейчас стоит посвящать отдельное время. Но, на мой взгляд, лучшая терапия — это когда терапевт лечится вместе с клиентом. Этот ответ, возможно, требует расшифровки и большего пояснения, но мне правда кажется, что если терапевт рискует жить и рискует начать переживать то, что он не переживал раньше, терапия движется гораздо более эффективно, чем до этого. Вместе с клиентом, разумеется, не стоит путать место.
