В некотором смысле суицидальное поведение является следствием того, что у человека сходит на нет способность адаптироваться к той реальности, в которой он живет. Конечно, в разной степени все люди, живущие на этой планете, более или менее адаптированы и более или менее дезадаптированы. Что такое адаптация? Это некоторое приспособление к той реальности, в которой я живу. Причем речь идет именно о социально-психологической адаптации, не столько о социальной. Потому что может казаться, что социально человек вполне адаптирован, а психологический аспект оставляет желать лучшего. В этом смысле суицидальное поведение чаще всего разворачивается на фоне психологической дезадаптации. Внешне вроде все хорошо, а внутри разворачиваются довольно тяжелые процессы, которые отягощают психическую боль.
Как я уже сказал, дезадаптация — не такое редкое явление. Не каждый человек, находящийся в дезадаптации, кончает жизнь самоубийством. Но, похоже, для того чтобы процесс дезадаптации стал суицидоопасным, очень важно наличие некоторого конфликта. Это может быть социальный конфликт, внутренний конфликт, но он неизбежно все равно становится конфликтом Self. Когда блокирована функция Ego, человек не в состоянии разрешить сложившуюся ситуацию и тот контекст поля, в котором он живет.
Чаще всего динамика происходит следующим образом. Разворачивается некоторый дезадаптационный процесс. Что такое адаптация применительно к суицидальному поведению? Это значит следующее. У каждого из нас, и у наших клиентов в том числе, есть некоторый набор способов устроить отношения с окружающими людьми в зависимости от того, с какими жизненными ситуациями я сталкивался. У кого-то этот набор больше, у кого-то меньше, у кого-то более гибкая способность адаптироваться, у кого-то менее гибкая. Сталкиваясь с каким-то препятствием в жизни, с ситуацией фрустрации, я вынужден создавать какие-то способы, чтобы к ней адаптироваться. Это называется творческое приспособление. Чем больше подобных ситуаций, к которым я творчески приспособился, тем больше у меня набор способов адаптироваться к существующей реальности.
Что происходит дальше? Сталкиваясь во взрослой жизни с какими-то новыми препятствиями, я сканирую те способы, которые у меня есть: сталкивался я с этой или схожей ситуацией в жизни или нет, оцениваю значимость этих способов, их пригодность для этой ситуации и разрешаю конфликтную ситуацию, которая сложилась. Одним из способов адаптации, условно говоря, предельным способом адаптации, является суицид. В некотором смысле я бы рассматривал суицид как способ адаптации. Может быть, не самый лучший, но зачастую единственный. И этот способ находится в адаптационной модели в некоторой иерархии — от наиболее пригодного до наименее пригодного. Я сталкиваюсь с какой-то ситуацией и выбираю один из них.
Суицидальное поведение чаще всего характеризуется несколькими основными фактами. Во-первых, это ограниченное количество известных человеку способов разрешения ситуации. Во-вторых, это оценка этих способов как непригодных: «это не сработает». Чаще всего этому помогает ощущение уникальности ситуации. Это еще один фактор, о котором тоже важно сказать. Ситуация для человека представляется уникальной, он никогда с ней не сталкивался. Несмотря на то, что внешнему наблюдателю, то есть нам, может казаться, что эта ситуация обычная. Любимый человек бросил — с этим встречаются миллионы людей. Может быть, каждый день миллионы людей сталкиваются с отвержением в сексуальной сфере. Вроде бы много таких людей. Но для клиента эта ситуация представляется уникальной. И, соответственно, разрешить ее способами, которые я знаю, не представляется возможным. Если я не нахожу такого способа, то суицид выступает тем предельным способом адаптации к окружающему миру, к тому контексту поля, в котором я оказался, к которому я прибегаю.
А дальше включается амбивалентное отношение. Потому что все же понимают, что смерть — это страшно, это больно, это может быть некрасиво, это может быть грех и так далее. Масса антисуицидальных факторов может здесь удерживать человека. И происходит вот эта борьба между жизнью и смертью, что называется пресуицидом, или, как это было обозначено, первым этапом суицидальной адаптации. Причем какую важную вещь здесь стоит иметь в виду? В пресуициде человек, конечно же, пытается найти некоторое место, в котором психическая боль и психологическое напряжение могут быть дренированы. То, что было обозначено немного раньше как разрядка или утешение. Если психической боли станет меньше, то человек может оказаться, условно говоря, отброшенным на предыдущий этап, до пресуицида, когда это напряжение еще можно было выносить. И он начинает искать какую-то зону в поле, которая могла бы оказаться поддержкой. Условно говоря, можно назвать это поиском точки опоры, для того чтобы дренировать то напряжение, которое есть.
Если человек находит такую точку опоры, где напряжение может быть дренировано, — это могут быть окружающие люди, друзья, близкие, терапевт, который позволяет вернуть надежду, — то суицидальный, суицидоопасный кризис миновал. Человек оказывается все в том же фоне дезадаптации, который был до пресуицида, но в относительно более или менее адаптивном виде. Если же нет, тогда поведение человека может радикально меняться. Например, до этого он был очень напряженным, печальным и демонстрировал более или менее очевидные, к сожалению, часто менее очевидные, признаки суицидального риска. А после того как эта точка опоры не найдена, человек может вступать в период, когда внешне диагностировать суицидальный риск практически невозможно. Именно по этой причине очень часто завершенный суицид выглядит совершенно неожиданно. «Да все же было хорошо». У человека может нормализоваться настроение, он может становиться довольно активным, у него может появляться хороший аппетит и так далее. А через три-четыре-пять дней человек совершает суицид. Такое довольно часто встречается. Но важно понимать, что совершенно естественным способом совладания с суицидальным кризисом является именно этот поиск точки опоры. И это важно для понимания помощи.
Вторая вещь, о которой стоит сказать, — это психическая боль. Мы уже немного говорили о том, что психическая боль является маркером нескольких основных моментов. Во-первых, и это самое важное, психическая боль является реакцией на утрату или угрозу утраты чего-то очень ценного, какой-то ценности в жизни. Это могут быть отношения, это может быть какая-то вера или убеждение. Например, вера в то, что мир справедлив, или мир добр, или мир надежен, то, что давало мне базовое ощущение стабильности в этом мире. Эта ценность может быть утрачена. Поскольку это было что-то очень ценное, я был довольно сильно к этому привязан. И отрыв привязанности, как мне кажется, довольно схож с тем, что является в некотором смысле эквивалентом горя, когда я утрачиваю что-то ценное.
Если посмотреть на горе через призму концепции Боулби, эмоциональной привязанности, то что такое горе? Горе — это процесс переживания утраты привязанности. Привязанность разрушается, и это вызывает боль. То есть то, что было частью меня, некоторая ценность в жизни, как будто бы отрывается от меня. И вот эта боль, как что-то кровоточащее, лежит в основе суицидальной динамики. Почему, например, если говорить об особенной группе риска, это, как правило, люди, у которых дисбалансирована система ценностей? Например, когда одна из ценностей оказывается гиперидеализированной. Одна из наиболее суицидоопасных групп — это, например, подростки с идеализацией чувства любви. Или фанатики. По какой причине это опасно? Не потому, что само по себе есть нарушение в системе ценностей, а потому, что компенсировать утрату этой ценности ничто не может. Она слишком с большим отрывом уходит от других ценностей. Больше ничего в жизни нет. И тогда человек сталкивается с некоторой пустотой. Опереться больше не на что. Значимая вещь утрачена.
Если у меня был опыт переживания — переживания не в смысле просто чувствовать и подавлять, а переживания в смысле давать жить этому чувству, — то, как правило, подобный объем чувства в будущем будет для меня способен к переживанию. Если это чувство оказалось запредельным, я не могу его пережить. И тогда что происходит? Тогда это чувство останавливается в своей динамике, и функция оказывается блокированной. Представьте себе простую, может быть, слишком простую метафору: если вы очень хотите писать и никак не можете, то через некоторое время желание пописать трансформируется в боль. Когда стенки мочевого пузыря раздуваются, он вот-вот лопнет. Формируется боль. То есть боль довольно часто является реакцией на удержание каких-то очень сильных чувств, на удержание от переживания.
Слово «переживание» здесь важно. Это значит дать жизнь этим чувствам. Можно, например, говорить о своей злости сколько угодно, но не переживать ее ни одной секунды. Можно сказать: «Ах ты мудак, негодяй», — но не переживать это в контакте с другим человеком. Тогда это остается мертвым словом. Гнев есть, но он не живет в сердце. Или, например, человек плачет. Но если спросить, кому он плачет, чаще всего можно получить ответ: «Себе плачу. Никому не плачу». То есть это чувство не может жить. И если это чувство не может жить, довольно скоро оно трансформируется в боль.
Поэтому задача суицидальной терапии, да и вообще психологической помощи в ситуации суицидоопасного кризиса, заключается в том, чтобы дать возможность боли жить. Как это происходит? Когда мы говорим о суицидальной динамике, мы используем выражение «невыносимая психическая боль». Проблема психической боли заключается именно в первом слове — «невыносимая», а не в слове «боль». Невыносимая — буквально потому, что она кажется нам настолько сильной, что разрушит нас. Невыносимая — просто по отсутствию опыта вынесения этой боли на границу контакта с окружающими людьми. Почему эта граница контакта важна? Если вы помните из гештальт-терапии, именно там происходят все изменения. Вне границы контакта жизни нет, поэтому и переживание невозможно. Одна из самых главных задач заключается в переживании боли, а следовательно — в вынесении ее на границу контакта.
Однако здесь важна еще одна вещь. Одна из самых основных проблем суицидальной динамики заключается в уникальности. То есть ситуация, в которой оказался человек, для него уникальна. И в большинстве книжек по психологии суицидального поведения вы обнаружите, что одна из самых главных задач терапии заключается в некотором снятии уникальности. Потому что тогда человек может приспособиться к существующей реальности, если понимает, что его жизненная ситуация не уникальна. В этом смысле и групповая терапия может работать. Но в чем здесь фокус? На мой взгляд, если воспринять эту инструкцию как прямое руководство к действию, это может быть одна из самых бестолковых инструкций. По какой причине? Потому что на самом деле ситуация, в которой оказался человек, действительно уникальна. И в этом смысле, на мой взгляд, одним из самых первых этапов, еще до переживания боли, является безоговорочное принятие уникальности этой ситуации.
Например, молодая девушка возвращается в Минск и приходит на терапию. Она долгое время жила в Израиле, примерно два-три года. Хотела выйти замуж за молодого человека. В конце концов они пошли на дискотеку, и у нее на глазах какой-то араб наносит 28 ножевых ранений ее жениху, из которых 20 или 25 — смертельные. То есть он убивает его прямо у нее на глазах. Представляете состояние девушки, которая возвращается домой в Минск. Приезжает домой, родители оказываются в ситуации шока. Их дочь в шоке, и они не знают, что с ней делать. И, конечно же, предпринимают какие-то действия по утешению.
И вот здесь хочу предостеречь: слово «утешение» не предполагает обесценивания чувства, не предполагает обесценивания ситуации. Слово «утешение» предполагает, иначе утешить невозможно, только безоговорочное принятие этой ситуации. А родители говорят примерно следующее: «Ну что же ты, такая красивая, ты себе еще найдешь». И в этом смысле они оказываются в конкуренции с реальностью, с феноменологической реальностью этой девушки. Конечно же, они правы. Конечно, она красивая, и, возможно, через какое-то время, если она с такими родителями не совершит суицид в ближайшие два месяца, она действительно найдет себе еще кого-то. Это правда. Но объективная реальность не имеет с феноменологической реальностью почти никаких пересечений. Это реальности разной природы. В этом смысле очень важно было признать, что эта ситуация уникальна и что никто с такой ситуацией в жизни до нее не сталкивался. И только после того, как эта уникальность была признана, она смогла переживать боль.
Кстати, одна из причин, почему в шоковом горе переживание может задерживаться на длительное время и формировать трагическое горе, заключается в невозможности принять факт. Потому что если факта нет, мне не нужно его переживать. Если факт не принят, его нельзя пережить. Например, по причине инфантильной, детской утраты взрослой концепции смерти — того, что смерть необратима, — тоже можно довольно долгое время блокировать переживание горя. Эта девушка была на грани суицида, да, она была в очень остром суицидоопасном кризисе.
Если продолжать разговор об утешении, то в быту под утешением мы действительно часто понимаем некое обесценивание. Типа: «У тебя умер сын, у тебя еще двое родятся», или «Что ты переживаешь, когда дочь умерла, у тебя еще двое детей есть». Это как раз не утешение. Потому что утешение можно осуществлять только тогда, когда в контакте мы используем какую-то ценность. Утешение может быть не обесцениванием, а предъявлением какой-то ценности.
В свое время, по-моему, в IV веке нашей эры, жил такой философ Боэций. В античности его иногда называют последним философом. Он жил в то время, когда в Римской империи все рушилось, возникали варвары, вандалы, все висело в разрухе. И он написал книжку, достаточно интересную, можете почитать, называется «Утешение философией». Там он говорит о том, что утешиться можно только какой-то ценностью, каким-то противопоставлением, собственной мудростью и так далее. То есть утешение ценностью — это не просто важный психотерапевтический принцип, это важный мировоззренческий и философский принцип.
Поэтому, когда я утешаю человека, ценностью, которую я транслирую в контакт, являются наши с ним отношения. Вот эта ценность. Смотри, у нас сейчас с тобой происходит что-то важное для нас обоих. Какие-то отношения утрачены, но вот эта ценность есть в нашей актуальной ситуации. Но это возможно только в том случае, если я действительно отношусь к этой встрече как к важной, как к действительно ценной для меня, а не просто формально провожу время. Это важно, потому что другой человек становится для нас важным, и именно это формирует то, что связано с присутствием, несмотря на то, что страх может сначала это присутствие останавливать. Потому что если дальше продолжать испытывать только страх, то путь идет уже не к важности, а к страху как к продолжению отсутствия: я не справлюсь. И здесь очень важна ценность присутствия. Отсюда же и ценность жизни. Что еще может удержать человека в жизни? Сама жизнь, когда он понимает, что разница есть.
Боль и жизнь начинают конкурировать по той простой причине, что их разводят по разные стороны баррикад. То, что мы предлагаем, концепцию переживания в том виде, в котором я сейчас ее предлагаю, — это когда боль и жизнь не разъединяются искусственно. На самом деле это одно и то же. Боль, как и любое другое чувство — нежность, удовольствие, радость, — это витальный феномен. И расщепить жизнь и боль — это как раз суицидальная штука. Вот тогда они и начинают конкурировать: боль и жизнь. Если мы ликвидируем это расщепление и даем послание, что боль — это боль той ситуации, в которой человек уникально оказался, что это естественная вещь, что он имеет право на переживание этой боли, тогда боль и жизнь перестают конкурировать. Они становятся одним и тем же.
Поэтому эмоционально, если человек заблокировал боль, ему может стать легче, хотя на самом деле твой текст относится не совсем к суицидальной динамике. Клиент приходит с невыносимой душевной болью. Твой текст более справедлив, когда ты говоришь, что он отказывается сейчас об этом говорить. Это скорее про хроническую травму. Суицидальный клиент, поверьте, придет с болью. И все, что мы даем, — это возможность ему эту боль дожить. Это понятно?
Технически это происходит следующим образом, если совсем упростить. Вы предлагаете вашему клиенту рассказать об этой боли лично вам. И вы, скорее всего, убедитесь в том, что он о своей боли никому никогда не рассказывал. То есть он говорил в сторону чьего-то лица, возможно, в сторону чьих-то ушей, но не говорил лично. И как только он начинает осознавать эту разницу между просто болеть и болеть кому-то, боль потихоньку начинает меняться. Почему я говорю «потихоньку»? Потому что эти прикосновения могут быть секундными. И опять откат, и опять откат, и опять откат. Но когда он приобретает опыт, это похоже на прикосновение к горячему: сначала кажется, что очень горячо, и я пугаю себя, а потом, прикасаясь, понимаю, что это тепло. Я остаюсь сначала полсекунды, потом секунду, потом десять секунд. И наконец получаю то самое отличие: боль может жить в таких очень мелких прикосновениях.
И тогда ваша задача заключается в том, чтобы поддерживать феноменологическую динамику происходящего. Потому что помимо боли вы столкнетесь с другими чувствами, с другими желаниями. Очень важно в этот момент поддерживать телесные реакции, потому что восстановление жизни в первую очередь происходит через тело. Например, слово может еще оставаться прежним — «не больно», — а в теле уже будет появляться что-то, что маркирует другое чувство, например благодарность. Благодарность за то, что вы первый человек, который услышал и не бросил. И тело ему это подскажет. Слово сначала не появится, появится тело. И задача — поддерживать контакт с телом клиента. Появляются какие-то образы, картинки, представления — и их тоже поддерживать в контакте. Но всегда на одной и той же линии, которая называется граница контакта. Он рассказывает это лично вам, и вы слушаете: рассказывает ли он это лично вам.
Если вам удастся создать такое пространство присутствия в контакте, процесс переживания пойдет автоматически. Не вы им управляете, им управляет ситуация. Помните эту красивую фразу с первого года: дайте ситуации управлять, она сама все сделает. Мы с вами специалисты по ситуации. Если мы поддерживаем чувствительность — свою и клиента — к ситуации, ситуация сама вырулит. Это называется Self-регуляция. То, что Кристофер Сеплборн в своей книге делал центральным сюжетом. Ситуация сама разрулит, если мы помогаем быть чувствительным к ситуации. Тогда Self начинает целебный процесс. Понятно?
В этом месте, как вы видите, текста про то, что я отвечаю за жизнь клиента, просто не может быть. Я не могу отвечать за жизнь клиента, я не имею к ней доступа. Я имею доступ к ситуации. Поэтому мы в некотором смысле специалисты по чувствительности к ситуации. Это то, что касается основных вещей относительно терапии суицидоопасности.
Есть у вас вопросы? Для меня остается какое-то очень важное понимание того, что до конца надежда появляется именно в контакте с терапевтом и обусловлена сеттингом, присутствием. Кто-то может что-то еще добавить? Надежда, конечно же, — это какая-то базовая вещь, благодаря которой мы выживаем. Потому что в первые дни, недели и месяцы жизни никаких гарантий, что мы выживем, нет. И только с течением времени, когда мы понимаем, что мир более или менее надежен, у нас формируется некоторое базовое ощущение, иногда его называют базовым доверием, — ощущение надежности.
Дальше что происходит? Человек попадает в суицидоопасный кризис. И, кстати, человек попадает в него по причине той самой аномии, про которую мы два последних дня говорили, которая образуется благодаря некоторому отчуждению от людей, которые могли бы поддержать, благодаря которым, помните, в самом начале надежда к миру и сформировалась. И тогда формируются безнадежность и беспомощность, потому что нет никого, а если кто-то и есть, то это куклы — в моем понимании куклы. То есть к ним невозможно приблизиться, невозможно переживать рядом с ними. Происходит это благодаря одной-единственной вещи — утрате присутствия. То есть мое тело может присутствовать в жизни других людей, тело рядом с телом, но оно не живет. Я не живу рядом с этими людьми. Следовательно, потихоньку утрачивается то, что было связано с моими смыслами жизни, с моей базовой идентичностью, с моей верой в то, что мир надежный и предсказуемый. Боль становится сильнее.
Что происходит, когда надежда восстанавливается? Мы первоначально восстанавливаем присутствие — то самое место, в котором эта базовая надежда когда-то образовалась. Если формируется это самое присутствие, если я начинаю экспериментировать со способами жизни в контакте с другим человеком, тогда с течением времени оказывается, что не случайно я несколько раз ссылался на благодарность. Потому что довольно часто именно она появляется как место, в котором происходит восстановление надежды. Терапевт оказался тем человеком, который не ушел, несмотря на то, что, по моему ощущению, весь мир должен был рухнуть, исчезнуть, я должен был сгореть в огне. Наверное, это и есть утешение. В этом смысле утешение представляет собой некоторую большую подмышку, в которой можно плакать. Поэтому присутствие является необходимым условием восстановления надежды.
Гарри, у меня, может быть, это из моих личных переживаний, но ведь есть семьи, где близкие люди не особенно присутствуют. Контакт там такой, что они не кончают жизнь самоубийством, хотя у них есть суицид контакта, отношения заблокированы, больно. Ты знаешь, мне кажется, что тотальная анестезия, например в случае довольно острой травмы, которая спустя некоторое время стала хронической и сформировала алекситимию, является в некотором смысле именно этим — альтернативой суициду. Потому что суицид человеку уже не грозит: боль он никогда не почувствует как невыносимую, потому что чувствительность утрачена.
Это как раз к той отсылке, которую, по-моему, Саша сделал про суицид контакта. Кто-то сегодня даже спрашивал об этом. Да, это альтернатива. Если я уничтожил контакт, то боль мне уже доставить ничто не может. И человек с ПТСР может жить до конца жизни на том уровне чувствительности, который у него сформировался. Суицидальный день у него может никогда не наступить. Социально адаптирован ли он? Чаще всего такие люди редко бывают по-настоящему социально адаптированы, по крайней мере социально-психологически. Очень узко, в какой-то одной сфере, они могут быть вполне функциональны — там, где чувствительность особенно не требуется. Например, они могут быть клерками, выполняющими одну специальную задачу. Или гениальными математиками. Или телохранителями — в тех профессиях, где чувствительность скорее противопоказана.
То есть в некотором смысле это действительно альтернатива, и в каком-то смысле даже профилактика: если я не чувствую ничего, то зачем мне кончать с собой? В этом смысле суицид многообразен. Можно убить в себе все живое. И если это суицид, то что такое суицидальные мысли, когда они появляются? Они появляются тогда, когда суицид собственной витальности оказался неудачным проектом. То есть когда хронификация травмы не смогла состояться, когда не удалось убить себя до конца. И тогда...
