Это слово и сама нозологическая единица, представление о ней, появились, точно не скажу когда, но, кажется, в 80-х годах прошлого столетия. Тогда появилась теория ПТСР, а поводом для нее послужила, конечно же, клиническая практика. Вдруг в 70-х годах стала появляться масса клиентов, точнее пациентов, в клиниках и у частных практикующих терапевтов с разными, но в чем-то сходящимися симптомами. Эти симптомы сходились к одному важному факту: в их основе всегда лежало какое-то страшное событие. В данном случае это был шквал обращений ветеранов разных лет Вьетнамской войны.
Симптомы были разные: бессонница, утрата аппетита, депрессия, сильная возбудимость, вспышки ярости, алкоголизация, криминализация и так далее. Как правило, эти люди обращались благодаря какому-то мотиву извне, благодаря родственникам, которых уже измучила такая жизнь. Или, например, в случае каких-то состояний и симптомов, которые мучили самих людей, они приходили по собственной инициативе. Но так или иначе в основе всего лежала травма, полученная во время боевых действий.
Что интересно: такой шквал симптомов, когда люди стали обращаться, проявился только спустя довольно длительное время. От 5 до 15 лет проходило после того, как человек вернулся с войны, и только потом ветераны разных лет начинали обращаться за помощью. Тогда психологи, психотерапевты, психиатры были вынуждены задуматься о том, что же это такое, с каким феноменом они имеют дело и какой искать к нему подход. Так появилась теория посттравматического стрессового расстройства, которая сейчас есть во всех возможных классификаторах.
Если говорить точнее, сталкиваться с этим стали, полагаю, в конце 70-х — начале 80-х годов, потому что понадобилось некоторое время, чтобы систематизировать полученные данные. Сложность заключалась еще и в том, что симптоматика ПТСР, львиная ее доля, неспецифическая. То есть в симптоме не всегда отражено событие или его отголосок.
Что важно знать относительно посттравматического стрессового расстройства, что это такое. Я, может быть, буду трансформировать этот текст через призму гештальт-подхода. Формула здесь примерно следующая: люди, которые оказались в экстремальной ситуации, в гештальт-терапии это называют острой ситуацией высокой интенсивности. Это событие, которое начинает требовать от меня радикальных изменений в моих выборах, поведении, переживании, способе жить, способе строить контакт. То есть появляется событие, которое заставляет меня очень сильно измениться.
Например, свистят пули — я должен падать. Если слышу звук летящего самолета — я должен спрятаться. Если слышу, что кто-то за моей спиной, — я должен резко развернуться. Чтобы выжить, я должен использовать какие-то специфические способы с этим справляться. Нужно быть бдительным, нужно контролировать ситуацию, в противном случае вообще можно погибнуть. Это может быть что угодно: не только война, как вы понимаете. Это может быть землетрясение, оползни, извержение вулкана, стихийные бедствия, массовая катастрофа. Например, человек уцелел в авиакатастрофе, и дальше спустя много лет это трансформируется в посттравматическое стрессовое расстройство. Но может быть и одинокая травма — например, насилие, совершенное в адрес человека много лет назад.
Вы помните, что мы говорили об острой травме. Острая травма — это отказ от переживаний, отказ от целого комплекса феноменов, которые с этим травматическим событием связаны. И если этот отказ от переживаний длится довольно долго, а источник этих переживаний все равно остается, он все равно актуален, то, чтобы как-то с этим справиться, через много лет человек создает различную симптоматику, которая так или иначе вписывается в клиническую картину.
Как правило, человек это осознает, конечно, но не всегда связывает с событием. Почему они идут в психологию? По многим причинам. Во-первых, люди, которые отказались переживать эту ситуацию, уже должны были оказаться в такой ситуации, когда поле не предоставляет им такой возможности. На войне было не до переживаний: если я буду переживать, меня просто убьют. В случае насилия, например, человек тоже может отказаться от переживаний — из-за сильного стыда и никому про это не рассказывать, или из-за сильного страха и боли, которые все заблокировали.
И даже когда симптомы становятся очевидными, если человек не пошел на терапию через неделю, месяц или полгода после события, то шансов, что он пойдет через 8 лет, в этом смысле тоже немного. Он думает: 8 лет жил с этим — ну и что. Тем более что, как я уже говорил, подавляющее большинство симптомов неспецифические. Например, раздражительность, бессонница, кошмары, иногда не связанные напрямую с событием, потеря аппетита, тревога. В этом смысле они сами по себе ничего не говорят. Такие подарки судьбы, как флешбеки, встречаются крайне редко, чтобы отсылка была прямо к событию. О симптомах я еще расскажу подробнее, сейчас мне важно объяснить сам механизм.
Итак, случается экстремальная ситуация — острая ситуация высокой интенсивности. Если эта ситуация была чрезмерно сильной, однократной, либо, как в случае войны, еще и пролонгированной во времени, или, например, в случае домашнего насилия, тоже пролонгированной во времени, хотя и не такой острой, как ситуация прямой угрозы жизни, то что происходит? Острая ситуация высокой интенсивности трансформируется в хроническую ситуацию низкой интенсивности.
Если описать это не словами теории поля, а простыми словами из бытового сознания, то получается так: я привыкаю строить отношения с острой ситуацией, которая предъявляет ко мне требования. Я создаю способы строить отношения с людьми, переживать, действовать — актуальные и подходящие именно для этой ситуации, чтобы выжить. Дальше ситуация уходит. Война заканчивается. Из концлагеря человека выпустили, освободили или он бежал. Землетрясение закончилось. Жизнь изменилась. А хроническая ситуация забирает на себя власть, и способы остаются прежними. Способы не меняются. Вот это и есть ПТСР. Способы реагирования, способы строить контакт остаются прежними.
Человек как был сверхбдительным, так и остался. Например, многие афганцы сообщали о том, что, когда заходят в подъезд и за ними кто-то входит, они резко разворачиваются и становятся к стенке. Или разворачиваются в боевой стойке. И это вне их контроля. Или, например, первый раз, когда я увидел такое шокирующее для меня действие: здоровый мужик, офицер, кулак как моя голова. 2 августа, День десантника, как обычно — вертолеты, стрельба, показательные выступления, разведбат. Я смотрю: этот мужик меняется в лице, когда летят вертолеты, и падает на землю, зажав голову руками. Я, конечно, удивлен, думаю, что с ним происходит. Но мужики, которые его знают, тихонечко сели рядом с ним, кто-то его гладит, кто-то говорит: «Петрович, я здесь». И это вне его контроля. Он сначала делает, и только потом приходит в себя, осознает, что происходит.
То есть способ строить контакт с миром оказывается гораздо сильнее возможности переживать и управлять. И чем больший объем необходимых для переживания чувств, желаний, фрустраций и так далее в симптоме похоронен, тем, как вы понимаете, этот хронический симптом стабильнее во времени, он не меняется. Поэтому он может длиться на протяжении десятков лет. Чем слабее событие, тем меньше вероятность формирования ПТСР и тем менее стабильны симптомы. Формула, если простыми словами, именно такая.
Мы иногда в мирной жизни, в психотерапии, тратим годы на то, чтобы восстановить у человека способность переживать. Что уж говорить о той ситуации, где переживать просто невозможно. Здесь возник вопрос: получается, что туда шли люди, которым в принципе сложнее строить контакт с людьми, чем, условно говоря, логически адаптироваться? Если речь идет, например, об Афгане, то идея сама по себе интересная, но обычно у этих людей никто не спрашивал, хотят они идти или нет. Военкомат действовал по разнарядке, людей иногда отправляли практически случайным выбором. Никто не спрашивал, хочет человек идти в Афган или нет. Как правило, не спрашивали.
Поэтому сказать, что это зависело от темперамента или от каких-то заранее известных личностных особенностей, я не могу. Они часто даже не знали, куда их отправляют. Вопрос о том, какие люди потом больше всего переживали сложность адаптации, понятен, и, может быть, в нем есть хорошие гипотезы. Возможно, кто-то действительно больше подвержен ПТСР, кто-то меньше. Наверное, да. Но я лично таких исследований не проводил и сам о надежных данных не слышал.
Если говорить о профессиональных военных, то, конечно, туда идут не всегда только из-за денег. Там много факторов. Многие идут, чтобы хлебнуть романтики. Некоторые идут, чтобы реализовать свою импульсивность, возбудимость. Может быть, для кого-то это действительно лучший способ, пусть будут контрактниками в армии, чем потом будут избивать, хулиганить или грабить людей на гражданке. Кстати, многих действительно армия спасает от тюрьмы. В некотором смысле, если говорить аналитическими словами, да.
Или, к примеру, в армию приходят люди, которые не очень были адаптированы на гражданке. Как правило, это люди с более низким интеллектом, которые не нашли себе дорогу. В форме, в армейской системе, по крайней мере у нас в Беларуси, где армия не контрактная, но контрактников много, помимо срочников есть еще масса сверхсрочников. Как правило, это люди с невысоким интеллектом, как правило, из деревень. Редко это люди из каких-то состоятельных, обеспеченных семей, закончившие университет. Такое бывает редко.
Прозвучало замечание по поводу акцентуаций личности, что якобы более подвержены демонстративные, тревожные и так далее. Значит, какие-то исследования на эту тему все же есть. Но здесь есть серьезная методологическая проблема. Это все прекрасно, если бы этих людей исследовали до ПТСР. Я полагаю, что возможности такой просто не было. Это невероятно трудно провести. Если бы, условно говоря, все население страны или планеты заранее тестировали, а потом смотрели, кто из них попал в травматическую ситуацию, кто не попал, кто обратился, и дальше поднимали бы базу, тогда можно было бы сказать, что выборка хоть немного репрезентативна.
А если берут людей уже с ПТСР и смотрят их акцентуации, то я могу сказать и обратное: что именно ПТСР оказалось причиной заострения черт характера. Что здесь первично? В этом смысле, может быть, это просто отражение симптоматики. А симптоматику как раз очень легко спутать с акцентуацией характера. Элементарно. Поэтому, к сожалению, подобные глобальные исследования, полагаю, может позволить себе только очень богатая страна, которая почему-то не задалась целью такого всеобщего тестирования людей.
Теперь о признаках ПТСР. Я не уверен, что вспомню все, их можно посмотреть в классификаторах, но, говоря своими словами, признаки следующие. Во-первых, наличие в анамнезе психотравмы. Потому что если этого события не было, тогда это может быть вовсе не посттравматическое стрессовое расстройство, а что-то другое. То есть обязательно должно быть наличие в анамнезе психической травмы.
Следующее — устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой. То есть чего угодно, что напоминает о событии. Когда я говорил о звуках летящих вертолетов, о звуках выстрелов, о каких-нибудь фрагментах фильмов, — человек всячески этого избегает. А если не избегает, то оказывается в этом слишком сильно вовлечен чувствами. Поэтому еще один важный признак — в динамике симптомов и переживаний встречается содержание события. То есть все время есть отсылка к этим событиям: иногда в сновидениях, в кошмарах, в воспоминаниях.
Еще один важный момент — длительность проявления симптомов. Симптоматика, на которую жалуется клиент, должна быть проявлена не менее трех месяцев. Да, минимум. Как показывает опыт, обычно это гораздо больше, иногда значительно больше. Но меньше трех месяцев — это может относиться скорее к острой травме, к первому периоду переживания событий, к горю и так далее, где симптоматика тоже может быть очень причудливой.
Практически во всех симптомах ПТСР встречается повышенная тревожность и сверхвозбудимость. Это не единственное проявление, но одно из самых важных. Оно может проявляться, например, в подозрительности, бдительности. Может действительно проявляться во взрывчатости. Человек может взрываться буквально на ровном месте. Кстати, одна из причин, по которым такие люди обращались в пору моей службы в войсках, — это были жалобы в женский комитет на домашнее насилие. Эти люди взрывались по малейшему поводу. Если еще на службе они как-то могли себя контролировать, то дома срывались на детях, на женах, иногда на фоне алкоголизации.
Если говорить о симптоматике ПТСР в целом, то, из того что я сейчас вспомнил, можно назвать следующее. Во-первых, немотивированная бдительность. Что это значит? Это значит, что человек пытается события своей сегодняшней жизни контролировать в большей степени, чем этого требует современная ситуация. Он становится как будто гораздо более подозрительным, настороженным. Это те случаи, которые я уже описывал, когда люди на каждый шорох, на каждый звук прижимаются к стене, у них начинает сильно стучать сердце.
Следующий признак — довольно часто происходят вспышки гнева и ярости, причем иногда, казалось бы, без внешне значимого повода. Похоже, что гнев и ярость — это способ избавиться от напряжения, которое относится к каким-то другим довольно сильным чувствам: к боли, вине, страху. Но не всегда именно к этим, потому что одним из симптомов может быть как раз вина выжившего. И, кстати, одним из оснований, может быть даже центром всех симптомов, может быть именно вина.
Например, если человек потерял своих близких на войне или в катастрофе, он может испытывать очень сильное чувство вины вне зависимости от рациональных оснований. Многие, например, испытывают очень сильную вину просто потому, что не могли оказаться рядом с умирающим отцом. А теперь представьте, каково чувство вины человека, если он с другом пошел на войну, и друга у него на глазах убили, а он был в метре от него. И, конечно, вне зависимости от того, что он не мог его закрыть, не мог крикнуть, не мог броситься на него, сбить его с ног и так далее, чувство вины может оказаться очень сильным и токсическим, таким, которое очень трудно пережить.
Кстати, еще один важный симптом — суицидальные мысли. Но они чаще всего являются производной именно этого, производной вины, депрессивного процесса, невозможности это пережить. И если уж говорить об этом, то депрессия оказывается одним из составляющих процессов при посттравматическом стрессовом расстройстве. Когда я говорю о симптомах, вы понимаете, что, в отличие от признаков как диагностических критериев, здесь речь идет о том, как это проявляется в живом опыте человека.
Например, человек не может уснуть, потому что ему снятся кошмары. Причем здесь есть несколько вариантов. Это могут быть кошмары, никак напрямую не связанные с травматическим событием: просто ужастики, монстры, какой-то общий тревожный фон, когда кто-то гонится, и человек просыпается в холодном поту. Но кошмары могут быть и связаны с событиями травмы, быть как бы по их мотивам. И есть совсем специфический симптом, встречается он не так часто, но для ПТСР довольно характерен: человеку снятся события травмы с точностью почти до видеозаписи. Пожалуй, еще более ярким симптомом являются только флешбеки, когда человек как будто снова оказывается в ситуации травмы уже в бодрствующем состоянии. Это часто эксплуатируют в американских фильмах: человек идет по улице, стоит, задумался, и вдруг как будто снова видит, как кто-то стреляет, убивает, и он снова там. Это и называется флешбек — буквально вспышка назад, вспышка в прошлое. Важно, что человек при этом не просто вспоминает событие, а переживает его заново.
Но если говорить именно о воспоминаниях, то еще один симптом — это так называемые непрошенные воспоминания. Они могут появиться в любой ситуации и оказываются настолько беспокоящими, что могут просто парализовать актуальную психическую активность человека. Они настолько сильны, что он может блокировать любые контакты. Он говорит: «Я выйду, я не могу», — потому что воспоминания в этот момент заполняют все его существо. Он уже не может вести переговоры, заниматься спортом, делать что-то еще. Они настолько интенсивны, что их невозможно просто отодвинуть в сторону.
Как более экзотические симптомы, говорящие о более глубоких нарушениях, могут появляться галлюцинации. Человек может слышать голоса или видеть людей. Эти галлюцинации, как правило, тоже связаны с событиями травмы или, по крайней мере, возникают по их мотивам.
Все, о чем я говорил раньше, когда делал отсылки к хронической травме, к утрате чувствительности, к тому, что человек оказывается как будто замороженным, — все это справедливо и для ПТСР. Человек оказывается замороженным, и на границе контакта он игнорирует любые радикальные изменения. Улыбка другого человека, смешной анекдот, что-то живое, возникающее в контакте, как правило, не производит на него впечатления. Не потому, что он специально сжал скулы, решил не смеяться, стал таким серьезным, потому что воевал. Нет. Он просто не чувствует, что это весело.
Человек также, ввиду отсутствия чувствительности, часто не может чувствовать удовольствие. Довольно часто случаются сексуальные дисфункции на фоне тенденции к контролю. Особенно это касается сексуальных дисфункций, связанных с разрядкой. Довольно часто встречалось преждевременное семяизвержение, о чем ветераны войны, кстати, очень редко говорили, хотя это наблюдалось нередко. Про женщин я знаю меньше, но полагаю, что, поскольку в моей практике аноргазмия всегда была связана с контролем, с необходимостью что-то удерживать под контролем, то, если у женщин есть ПТСР, это, вероятно, тоже может проявляться сходным образом. Это то, что я сейчас вспоминаю из того, что видел. Наверное, есть и еще какие-то симптомы. Соматизация, например, — один из самых распространенных, но это уже не специфический признак, потому что соматизация может быть при самых разных расстройствах.
И здесь важно отличать последствия травмы от просто разумной осторожности или принятого решения. Например, если я иду по улице и вижу пьяных подростков, я могу перейти на другую сторону. Не потому, что это травма, а потому что это расчет: зачем мне туда идти. Или если ребенок научен, что не надо никуда ходить с незнакомыми дядями, которые предлагают конфетку за углом, — это нормальная реакция. Но при травме все иначе. Человек, например, заходит в лифт и автоматически вжимается в стенку. Это происходит помимо его воли. Это не решение в духе: «Так, не буду с ним ехать, мало ли что». Нет, его тело уже реагирует. У него нет выбора. А у человека, который просто не любит неприятные ситуации, выбор есть: пойти навстречу этим подросткам или не пойти, сесть в лифт или не сесть. У травмированного человека выбора нет — его тело заставит его этого не делать.
Теперь про терапию при посттравматическом стрессовом расстройстве. Даже не знаю, что вам сказать: с терапией все довольно тяжело. Теоретически я могу рассказать, как это устроено, но вы должны понимать, что мы здесь довольно ограничены. Если мы имеем дело с хронической травмой пятнадцатилетней давности, то терапевтически наши возможности очень ограничены. Я довольно много работал с такими людьми, с нашими офицерами. Конечно, во-первых, у меня тогда не было той квалификации и того опыта, который есть сейчас. Во-вторых, у меня не было длительного опыта работы именно с ними. Но в целом на протяжении полугода работы терапия бывает почти незаметна. По той простой причине, что способы избегания жизни значительно сильнее, чем мотивация жить. Симптомы выигрывают конкуренцию по отношению к переживанию.
Поскольку это завязано на длительное время, и симптомы в этом смысле, как метастазы, десятками распространились по всем сферам жизни человека, они очень трудно продвигаются в терапии. Но тем не менее терапия, конечно, возможна. Это терапия очень малых шагов, и заключается она в постепенном восстановлении чувствительности. Никакое восстановление через знание взаимосвязи симптомов с событием не работает. Совершенно бессмысленно предлагать человеку заново пережить событие, которое не было пережито десять лет назад: мол, вот тогда ты это не прожил, поэтому страдаешь, давай теперь проживем. Это игра в терапию, а не терапия.
Одна из самых главных задач, и только после нее можно говорить об осознавании и переживании, заключается в восстановлении чувствительности. И это восстановление может длиться месяцами, годами и быть малозаметным. Причем связано оно не с воспоминаниями о событии. Это тоже ошибка — пытаться акцентировать внимание на восстановлении чувствительности человека именно к событию. Это бессмысленно. Если вы будете фокусировать внимание на событии, максимум, чего вы добьетесь, — клиент всплакнет у вас в кабинете. Вы еще раз поймете, что жизнь у него тяжела, и он сам еще раз в этом убедится. Скорее всего, он скажет вам спасибо. Но в целом это ничего не изменит.
А вот восстановление чувствительности в контакте с вами, в контакте с его близкими, когда он через три месяца начинает замечать в контакте чуть больше, чем замечал три месяца назад, — вот это уже имеет значение. Вдруг он начинает замечать какие-то мелочи, которых раньше не видел. И мне кажется, что чувствительность — это свойство психического контакта, принадлежащее самому контакту, и оно тотально. Другими словами, оно не может быть локальным: здесь чувствую, а там не чувствую.
Часто терапия срывается потому, что терапевт не может выдержать этой части процесса. Мне кажется, что боль, как и осознавание, принадлежит контакту. Это может показаться странным тезисом, я не буду его здесь разворачивать, это слишком сложно для лекции. Но когда мы говорим о чувствительности, она принадлежит контакту. Сам человек здесь лишь агент. И в этом смысле контакт с нами обладает чувствительностью, а мы — агенты, более натренированные в этой чувствительности. Если мы восстанавливаем чувствительность клиента, то это часто происходит через осознавание, которое мы, будучи его агентами, вносим в контакт. То есть мы что-то размещаем в контакте, что раньше клиент бы проигнорировал, а теперь уже не может. И поскольку это для него важно, поскольку это чувствительность самого контакта, он оказывается вынужден с этим соприкоснуться.
А что потом? Если процесс не срывается, то следующая задача заключается в легализации этих чувств. Что это значит? Это значит, что ситуация контакта должна продемонстрировать клиенту, что он имеет право на эти чувства, с одной стороны, и что он не будет ими уничтожен — с другой. Он имеет право, например, на злость. Потому что там масса чувств, которые симптомами заблокированы. Ярость, например, есть, но она оказывается перекрыта стыдом, болью, чем-то еще. Или виной, если вина выступает как симптом. Потому что вина может быть и не симптомом. Но если вина — симптом, то она может блокировать, например, гнев, который человек не смог реализовать.
Например, у одного из моих клиентов на глазах убили друга. И многие годы он испытывал вину. Эта вина избавляла его от переживания сильного гнева на этого человека, который фактически оказался виновен в его нынешних переживаниях. Это очень странное чувство, потому что оно как будто необоснованно, и поэтому не может быть легко легализовано. Довольно странно испытывать гнев к другу, которого застрелил душман. И тем не менее гнев есть. И вот тогда происходит некоторая легализация этих чувств.
Цепочка здесь такая: сначала восстановление чувствительности, дальше — осознавание, после этого — легализация чувств. «А, я имею на них право». И что еще важнее: «А, они выносимы». Если ваш контакт демонстрирует клиенту, что эти чувства выносимы, то он получает возможность перейти к следующему, последнему этапу — к восстановлению динамики переживания. Потому что обычно, когда человек сталкивается с чувством, он испытывает его и тут же как будто зажимается, пытаясь удержать его внутри себя. Это последняя рефлекторная попытка затолкать чувство обратно. Но уже поздно. И, как вы понимаете, жизнь человека на этом этапе значительно усложняется: она становится болезненнее, труднее. Чтобы вы понимали прогноз, этот период может длиться годами.
И только потом становится возможным собственно переживание. Когда человек может разместить чувства в контакте с вами и может начать жить и дышать вместе с этими чувствами. Поскольку уже не нужно тратить силы на то, чтобы удерживать их внутри, они начинают свободно течь в контакте. Суть восстановления переживания заключается в том, что мы поддерживаем динамику феномена в контакте. Одно чувство трансформируется, на его фоне появляются другие, и мы поддерживаем эту свободную динамику. То есть мы делаем все, чтобы вернуть полю его власть. Тогда человек в контакте с вами и с миром испытывает эти чувства и проживает их в динамике.
Но я хочу удержать вас от излишнего оптимизма относительно ПТСР. Важно понимать, с чем вы имеете дело и на что можете рассчитывать, чтобы не сгореть самим. Важно понимать прогноз и понимать, что клиент может уйти на каждом из этапов, и на это у него будут все основания. При этом люди, страдающие ПТСР, часто имеют не очень высокий уровень именно психологической культуры. Не в смысле общей культуры. Они могут быть очень образованными, интеллигентными и умнее многих людей нашего времени. Но быть при этом очень некомпетентными в устройстве отношений.
Я думаю, например, что если брать Ницше, то общий интеллект у него был выдающийся, а вот эмоциональный интеллект, думаю, не очень высок. А социальный — тем более. Какая у Ницше была травма, я не знаю. Но у меня есть ощущение, что что-то там было, по крайней мере, он, похоже, вообще с людьми общаться не очень мог. А с женщинами, похоже, совсем было плохо. Хотя, если честно, и с мужчинами тоже не особенно. Я читал его биографии, и у меня есть ощущение какой-то травмы, связанной с женщиной, тем более что там, кажется, наибольшая страсть и пролегала. По пальцам можно пересчитать, была ли кроме Лу Андреас-Саломе хоть кто-нибудь, кто мог быть рядом с ним. Может быть, были еще одна-две женщины, я просто не знаю. В то время как среди близких к нему людей, насколько я понимаю, чаще были мужчины. Что это была за травма — черт его знает. Я думаю, что-то вроде пролонгированной травмы развития, что-нибудь из детских историй, с множественными усложнениями контекста.
Теперь вы примерно знаете, как работает ПТСР. И если говорить о том, какие события могут его вызывать, то это может быть что угодно: военные события, бытовые травмы, стихийные бедствия, массовые катастрофы, насилие. Но, по большому счету, все-таки не любое бытовое событие сюда относится. Например, развод родителей и тому подобное — это, скорее всего, не совсем сюда. Для ПТСР должно быть очень сильное событие, которое вторглось в жизнь человека и спровоцировало соответствующую симптоматику. Скорее всего, если брать то, что называют посттравматическим стрессовым расстройством как отдельной нозологией, то по таким случаям диагноз поставить не удастся, исходя из тех признаков, о которых я говорил. Их просто не удастся обнаружить.
Но сам механизм, на самом деле, тот же. Вообще механизм формирования невроза в самом общем, не клиническом смысле этого слова один и тот же: это трансформация острой ситуации высокой интенсивности в хроническую ситуацию низкой интенсивности. То есть человека уже не колбасит так сильно, но способы реагирования остаются теми же. Поэтому подобные травмы, скорее всего, можно условно отнести к какому-нибудь другому компромиссному словосочетанию, например к хронической травме. Хотя на самом деле для них есть масса других обозначений в современных диагностических классификаторах.
Когда я говорю «расстройство личности», я не имею в виду какую-то конкретную классификацию. Здесь речь идет о поражении того, что является наиболее устойчивым, а не о симптомах, которые лежат сверху. То есть я говорю не об усложнении жизни симптомами, оказавшимися на поверхности: фобиями, паническими атаками, тревогой, которая более или менее контролируемо время от времени появляется, или присоединенными навязчивостями — мытьем рук, ритуалами и так далее. Я говорю скорее о расстройствах дефицита, которые в основе своей имеют деформацию представления о себе и о других. В их основе всегда лежит травма. В основе неврозов всегда лежит травма.
Если говорить о классификациях вообще, то когда уже набрался опыта и считаешь себя профессионалом, можно даже отказываться от каких-то классификаций. Как показывает опыт, классификация почему-то не помогает справиться с тревогой, а скорее ее усиливает. Потому что когда приходит клиент, тревога становится еще больше от того, что его нужно классифицировать. А если почувствовать собственную задницу, то она подскажет, стоит ли вам иметь с этим дело или лучше направить человека к другому специалисту.
Здесь речь именно о тревоге от незнания. Например, когда звучит какая-то вещь, а я понимаю, что этого не знаю, у меня возникает вопрос: где я могу это почитать? А если я не знаю, к чему обратиться, тогда и появляется тревога, с которой ничего не могу сделать. Но мне кажется, что идеология гештальтерапии — в смысле контакта, процесса, поля, чувствительности к нему, и главное здесь слово именно «чувствительность» — уже достаточно для того, чтобы не слишком париться на эту тему. Чтобы не брать на себя лично того, чего вы не можете вынести. А диагноз я даже не знаю зачем ставить, по крайней мере тревогу это обычно не снимает.
Хотя перед началом работы тревогу действительно может сильно снижать чтение какой-нибудь хорошей книжки. Тогда появляется ощущение, что психологические мышцы растут, становятся более устойчивыми. Можно спорить, растут они или нет, но если это помогает снять тревогу, то хорошо. В этом смысле очень рекомендую прослушать курс пропедевтики психиатрии. Если после него тревога снизилась — отлично. Это уже полезно. Всем рекомендую прослушать курс психиатрической пропедевтики. Не знаю, поможет ли это именно в понимании травмы, полагаю, что не особенно, но тревогу полностью эвакуировать все равно невозможно.
У меня есть ощущение, что современная клиническая теория и идеология гештальтерапии находятся как будто в разных комнатах жизни. Они почти никак не пересекаются. Мы много об этом говорим. Альтернативу гештальтерапия пока предложить не может, потому что клиническая теория развивалась последние триста лет. А последние сто лет ее еще и подстегивает психофармакология совершенно безумными темпами. Поэтому гештальтерапия пока не располагает сопоставимым аппаратом. Думаю, что лет через пятьдесят должны появиться какие-то другие представления о тех феноменах, которые мы реально видим. Потому что в современных классификаторах, как мне кажется, есть масса того, чего нет в реальности, но есть и масса того, к чему все равно придется как-то отнестись. Например, к галлюцинациям и бреду, о которых я говорил. А психотерапия сейчас предпочитает к этому не относиться, просто изолируя это за своими пределами.
В этом смысле ситуация мало чем отличается от той эпохи, когда психиатрия только появлялась. До этого люди, которых позже стали называть безумными, имели другой статус. В лучшем случае это был статус юродивых, провидцев, странных людей. В худшем — это были люди, от которых просто избавлялись, тоже из сильного страха. А потом этот страх стал канализироваться в создание клинической теории. Раньше с такими людьми поступали очень просто: их либо селили где-нибудь за городом, либо сажали на корабль и отправляли в другую страну. Они уезжали и жили там своей жизнью. К ним предпочитали никак не относиться.
Это примерно как в истории про царя, у которого родился Эдип. Он уже знал пророчество о том, что Эдип должен его убить и жениться на его жене. И он решил как бы не знать о том, что будет с сыном. Он просто отдал младенца слуге и велел отнести его в горы. То есть сам вроде бы не убил. Ребенку два дня от роду, ему прокалывают ноги и уносят в горы. Вот примерно так же еще триста лет назад и не относились к безумцам — никак.
А потом случились два события. С одной стороны, победила Французская революция, и нужно было куда-то девать политические силы и вообще перераспределять социальное пространство. С другой стороны, победили лепру, и лепрозории остались пустыми. С этим нужно было что-то делать. И тогда на волне такой псевдогуманизации появились сначала общие госпитали. Они возникли во Франции, в Англии, в Бедламе и в других местах. Что такое общий госпиталь? Это место, куда сгруживали всех вместе: бомжей, уголовников и тех, кого позже назовут психически больными. Их держали в одном пространстве.
И только после реформ Пинеля, уже в XVIII веке, стали создавать психиатрические клиники. Там, конечно, тоже развлекались как могли: кровопусканием, обертыванием в холодные простыни, всякого рода причудливыми исследованиями. Дальше это гуманизировалось в лоботомию и инсулиновый шок. А потом появились первые ребята, которые решили делать таблетки, и дальше все понеслось. Сейчас это уже не остановить. Чем больше денег и чем больший сегмент рынка занимает психофармакология, тем больше средств тратится на исследования.
Если в стоматологии это носит более или менее понятный обычному человеку характер — зубы действительно стали лечить лучше, — то в психиатрии, относительно этой самой большой помойной ямы, шизофрении, лучших результатов так и не получили. Но тем не менее таблеток стало больше, диагнозов стало больше, книжки все толще, учебники все толще, специалистов выпускают все больше, и тревожных среди них тоже все больше. А тревога — это материал либо для супервизии, либо для создания новой теории, а следовательно, и новой нозологической единицы. И эта цепочка бесконечна.
То, что я сейчас описал, лучше всего, на мой взгляд, изложено не мной. Я, по сути, пересказываю идею Мишеля Фуко, его книгу «История безумия в классическую эпоху». Почитайте, это очень интересная вещь.
