Скандал здесь, в основном, заключается в том, что эффективность терапии сама по себе очень сложная штука: как ее измерять, по каким критериям судить. Поэтому, когда в англоязычных исследованиях обнаружили, что ее эффективность никак не выше 50%, это вызвало много вопросов. В каком-то смысле это означает, что примерно в 50% случаев психотерапия как-то помогает. Если говорить о кризисах и травмах, статистика примерно такая: люди, оказавшиеся в кризисной ситуации, в среднем в 80% случаев справляются с ней самостоятельно. То есть сами выходят из кризисных ситуаций за счет каких-то своих, не до конца понятных ресурсов. Оставшимся 20% требуется психологическая помощь.
Есть и смежные исследования. Людям, оказавшимся в кризисной ситуации, оказывали психологическую помощь всем подряд. И соотношение в итоге оказалось примерно тем же: 80% справились эффективно с кризисной ситуацией, 20% — нет. Это были, конечно, не совсем те же самые люди: кого-то психологическое вмешательство поддержало, а кого-то нет. И тут невольно задумаешься: зачем тогда вообще психотерапия, если люди и сами как-то справляются? Психотерапия и отсутствие психотерапии дают одинаковый процент. На хрена тогда психотерапия?
И вот стали выяснять, что, оказывается, у человека, похоже, есть какие-то естественные стратегии, с помощью которых он справляется с кризисной ситуацией. И в тех случаях, когда психотерапия была эффективной, терапевт, похоже, интуитивно просчитывал эти стратегии еще до того, как они были описаны в исследованиях, и сопровождал клиента, поддерживая именно эти стратегии. А в других случаях он их либо игнорировал, либо даже конфронтировал с ними. Что это за стратегии? В этой лекции я расскажу только о той части, которая связана с когнитивными стратегиями. Слово «когнитивные» вам знакомо. И эта лекция как раз помогает прояснить, нафига тогда психотерапия, если говорить совсем просто. Она помогает выделить те способы, которыми люди справляются с ситуацией, и понять, как это можно использовать в терапии. Потому что если предположить, например, третье исследование, которое, правда, не проводилось, — что терапия людей, оказавшихся в кризисе, акцентирует внимание именно на сопровождении естественных когнитивных стратегий, — вполне возможно, она была бы эффективна в 95% случаев.
Но мне кажется важным сразу сказать следующее: любые исследования эффективности психотерапии — вещь очень скользкая. Каждая профессиональная общность стремится подтвердить прежде всего собственные гипотезы. А потом еще есть критерии эффективности, и тут вообще можно убиться, пока их выделишь. Исчезновение симптома — это критерий эффективности или нет? Кто-то скажет: конечно. А кто-то скажет: здрасте вам, это вообще ничего не значит, может быть, это только ухудшение. И даже формулировка «сами справлялись» вызывает вопрос: что это значит? В том смысле, что профессиональных вмешательств не было, но люди же все равно с кем-то контактировали, получали поддержку, разговаривали.
Так вот, оказывается, совладание с кризисными ситуациями человек проходит по трем основным темам. Я буду апеллировать к некоторым психологическим теориям. Не уверен, что вы все их знаете, хотя хотелось бы, чтобы знали. Но если не знаете, я буду просто пояснять. Первый этап так или иначе связан с тем, что, когда человек попадает в кризисную ситуацию, он начинает крутиться вокруг попытки приписать причину этому событию чему-либо. Здесь можно вспомнить теорию каузальной атрибуции Гарольда Келли. Суть ее в следующем: когда с человеком случается какое-либо событие, дальше почти автоматически это событие должно быть приписано какому-то фактору — либо внешнему, либо внутреннему. Да, по сути это поиск причины, иногда и поиск виноватого. Внутренние причины — это то, что связано со мной, с моим организмом, с моими качествами. Внешние — то, что связано со средой. И существуют, соответственно, два типа атрибуции: внутренние и внешние.
Оказывается, что у людей, оказавшихся в кризисной ситуации, существует довольно выраженное стремление приписать причину события хоть чему-то. Например, один мой коллега проводил исследование на онкологически больных и говорил, что картина болезни присутствует, по-моему, у 95–98% больных, в то время как у врачей ясных представлений о болезни может не быть совершенно. Но у этих людей, у всех, кто оказался в этой ситуации, есть ясная картина природы заболевания и ответ на вопрос, почему они заболели. Похоже, настолько жизненно важно приписать чему-то причину события, что это происходит помимо воли. Это естественный когнитивный процесс, который запускается автоматически. Дальше станет понятно, почему. То есть первое, что делает человек, — приписывает причину чему-либо, атрибутирует событие какому-то фактору. И важно понимать, что атрибуция может быть внешней или внутренней.
Если говорить об этой первой теме, то наиболее успешно адаптируются те, кто приписывает такие события какой-то причине. Те, кто не приписывает, довольно быстро разрушаются. Им чаще требуется специальная психологическая помощь, они довольно быстро оказываются в депрессии в случае тяжелой кризисной ситуации. А те, кто приписывает, с большей вероятностью имеют шанс на адаптацию.
Вторая тема разворачивается вокруг контроля. Вопрос здесь в следующем: та причина, которой человек приписывает событие, поддается контролю или не поддается? И здесь полезно вспомнить теорию выученной беспомощности Мартина Селигмана. Он представитель бихевиоральной школы. Я кратко расскажу суть эксперимента. Представьте крыс. Их разделили по трем клеткам. В каждой клетке было по два рычажка. В первой клетке на один рычажок крыса нажимает лапкой — ее бьет током. На второй нажимает — открывается кормушка, приезжает еда. Это первое условие. Во второй клетке тоже два рычажка, но куда ни нажми — бьет током. В третьей клетке, наоборот, куда ни нажми — открывается кормушка. И дальше стали смотреть, что происходит с крысами.
Самые подвижные, живые крысы были в первой клетке. Они очень быстро научались контролировать события: нажимали только тот рычажок, который не бил их током, хотя сначала, конечно, ошибались. Поэтому им приходилось все время быть в тонусе. Самыми вялыми были крысы во второй клетке, где в любом случае били током. Они вообще ложились на дно клетки и переставали двигаться. В третьем случае, где в любом случае была еда, крысы тоже были вялыми: ели, но особой активности не проявляли. И во втором, и в третьем случае им не нужно было контролировать события. Во втором — потому что это было невозможно, все равно били током. В третьем — потому что что бы они ни делали, результат был благоприятным. Ничего не зависело от их усилий.
А дальше этих крыс инфицировали. И быстрее всего сдыхали именно те, которые научились быть беспомощными. Отсюда и появилась идея выученной беспомощности. Когда человек оказывается в ситуации, где он не может контролировать события, и пребывает там длительное время, он научается быть беспомощным. То есть я не могу контролировать результат, что бы я ни сделал — все равно. Крайнее выражение такой ситуации — шизофреногенная среда: что бы ни выбрал человек, он проиграет. Выбирает одно — среда его разрушает, и он вместе с ней. Выбирает другое — разрушается опять.
Третья тема связана уже с когнитивным диссонансом, и здесь я апеллирую к Фестингеру. Суть в том, что у человека есть множество когнитивных элементов — знаний о себе, о мире, о других людях, о событиях. Эти элементы могут находиться в разных отношениях друг с другом. Например, если элемент, который дает знание о себе как о матери, и то, что я воспринимаю и обрабатываю как актуальный опыт, соответствуют друг другу, это называется консонанс. Допустим, вы знаете про себя, что вы хорошая мать, и ребенок улыбается, смотрит на вас, обнимает вас. Это консонанс. Прекрасно. Кризиса нет. Консонанс не способен вызвать кризис.
Отношения могут быть и иррелевантными. Слово понятно: не относящиеся друг к другу. Например, вы знаете про себя, что вы хорошая мать, и одновременно знаете, что вода состоит из двух атомов водорода и одного атома кислорода. Эти элементы никак не соотносятся. Просто живут рядом. Это иррелевантные отношения. Таких элементов очень много. Вообще все элементы так или иначе находятся в одном из трех типов отношений.
И третий тип — диссонанс. Это когда вы знаете, что вы хорошая мать, а вам кто-то говорит: ты плохая мать. Или, например, ваш ребенок не улыбается, отворачивается. Или, не дай бог, ребенок заболел. То есть те элементы, которые уже есть, и те, которые поступают как новый опыт, вступают друг с другом в конфликт. Они не соответствуют друг другу. Это и называется диссонансом. Кризис всегда связан с диссонансом. Человек попадает в диссонанс, разрешает его и идет дальше. Или не разрешает. Поэтому стратегия совладания с кризисом так или иначе крутится вокруг того, как нивелировать значение этого диссонанса. Кризис всегда вызывается именно им. Так всю жизнь.
Фестингер описывает три основных способа справляться с диссонансом. Первый способ заключается в том, что можно изменить один или несколько элементов диссонансных отношений. Я для простоты беру два элемента, но их может быть три, пятнадцать, сколько угодно. Например, можно решить, наконец, что вы и правда дерьмовая мать. Ребенок заболел — значит, все понятно, вы плохая мать. И некоторые люди действительно справляются с кризисами именно таким образом. Как мы говорили, лучше не трогать: справились так — и ладно. Хотя надо понимать, что в кризисах этот способ работает в наименьшей степени.
Второй способ — введение нового элемента в диссонансные отношения. Был конфликт, а теперь появляется что-то еще, что меняет картину. Например: я хорошая мать, ребенок заболел, но заболел потому, что бабушка его заморозила, шапочку не надела. Появляется дополнительный фактор, который перестраивает всю систему. Или, например, в случае острых кризисных ситуаций. В одном из исследований, связанном с онкологически больными, было обнаружено, что люди с большей эффективностью справляются с кризисными ситуациями в том случае, если видят в поле других людей, которые переживают схожие кризисные события и справляются так же или лучше. Это, кстати, известное основание групповой психотерапии. Есть хорошая русская поговорка: ничто так не радует, как неудача другого. Но здесь дело не только в этом. Если вспомнить историю Мересьева: он смотрел на других, и ему говорили, что вот был летчик времен Первой мировой войны, у него вообще ступни не было, а он летал. И тогда появляется новый элемент: есть кто-то, у кого последствия были такими же или даже хуже, но он справился лучше. Значит, и у меня есть шанс. Появляется надежда.
В истории с Мересьевым был еще один аргумент: «ты же советский человек». То есть вводился еще один новый элемент, который тоже поддерживал совладание. Каким образом введение двух новых элементов способствовало тому, что он смог присоединиться к жизни, вполне понятно. Введение нового элемента вообще работает очень мощно. В групповой терапии это работает постоянно. Например, сегодняшняя ситуация была построена именно на этом. У меня был соблазн делать собственную терапевтическую коммуникацию с Ирой, потому что состояние у нее было довольно острое. Но гораздо более эффективным, для меня менее затратным, для Иры менее болезненным и при этом более эффективным в смысле справиться с диссонансом, оказалось обратиться к группе. И группа говорит: у меня была такая же история, или похожее событие. Кто-то говорит: я через два года впервые смогла говорить только об этом событии. Кто-то говорит: целую неделю после этого мои коллеги оставляли меня в покое, думали, что я сумасшедшая. И так далее. Все откликаются на эту историю. Таким образом в поле появляется масса новых когнитивных элементов, которые говорят человеку: может быть, я не такая больная, как думаю. Плюс люди говорят: да, ты имеешь право, мне важно, чтобы ты договорила. Появляется множество элементов, которые позволяют справиться с кризисом.
В этом смысле диалоговая модель терапии, основанная на феноменологии, использует именно эту штуку. Правда, в несколько другом режиме: не в управляемом, а в таком, где мы просто отслеживаем феномены, которые появляются, и они работают на совладание с диссонансом. Вся кризисная терапия так или иначе строится вокруг этого. Даже эффективные технологии работы с последствиями техногенных катастроф и стихийных бедствий. Дебрифинг, слышали такое слово? Он целиком основан на этом механизме.
Я помню, когда у нас в Беларуси случалась серия кризисных событий, связанных с чернобыльской тематикой, к нам приезжали иностранцы, которые создавали в Европе множество разных кризисно-психологических центров. И одна из важных вещей, которую я от них взял, — это то, что в учебниках групповой терапии иногда называется эффектом зрительского места. Помните: сидит участник, у него есть какие-то сложные проблемы, конфликты внутри, и он просто слушает. И за счет того, что он только слышит, появляющиеся новые элементы восстанавливают существующий баланс. То есть даже наблюдение может работать.
Одна коллега, довольно долго проработавшая в клинике, еще тогда, когда это не было особенно популярно, вела терапевтические группы в клинике и описывала очень интересный случай. На группу каждый день привозили кататоника. Он просто сидел неделями, месяцами, пока работала группа. И закончилось все тем, что он однажды сказал ей спасибо. То есть просто сидел, сидел, сидел — как зрительское место. И это работает. Я помню, Ялом рассказывал очень схожий случай, только в психодраматической группе. На самом деле даже одно наблюдение за процессом может оказаться довольно эффективным. Конечно, есть правило групповой работы: чем больше сам включаешься, тем больше получаешь. Но даже если включаться только сердцем, а не словами, можно получить довольно много. Здесь, конечно, возникает вопрос, что именно делал в этой группе такой человек, какую позицию он занимал, был ли это своего рода «аквариум», просто пространство наблюдения. И это тоже важный вопрос, потому что проблема заключается в том, что эффективность участия может быть разной, и не всегда она напрямую связана только с внешней активностью.
И третий способ совладания с диссонансом — изменение значимости диссонантных отношений. То есть сам конфликт остается, но его вес уменьшается. Например, снижается уровень притязаний, трансформируется один из элементов этой пары. Это как раз первый способ в более тонком варианте: изменение одного из элементов. Снижается уровень притязаний, и это способствует автоматическому поднятию самооценки. Уровень притязаний падает радикальнее, чем самооценка, и за счет этого они восстанавливаются примерно на каком-то прежнем уровне. А дальше уже начинается медленный рост.
В общем, все происходит естественно. Поэтому важно понимать, что это не инструкция к действию и не описание того, что человек должен специально делать. На самом деле процесс значительно богаче, чем только одна узкая когнитивная составляющая. Но тем не менее это можно учитывать и на это можно обращать внимание.
