Сегодня мы попробуем поговорить о трех темах: откуда вообще берется психотический опыт, потому что психозы — это следствие определенного этапа развития или нарушения определенного этапа развития; что в себя включает психотический опыт, то есть попробуем посмотреть на мир психотика как бы изнутри; и какие подходы в терапии существуют, основываясь на аналитических подходах и аналитических взглядах. И, конечно же, поговорим про гештальт, что гештальт видит в психозе и как гештальт действительно работает.
Чтобы начать, я сделаю небольшую преамбулу. Психотический опыт — это, конечно, не только состояние, которое мы наблюдаем как острое психотическое состояние, когда существуют галлюцинации, нарушение мышления, то есть то, что мы можем видеть. Можно говорить, что психотический опыт имеет более широкое значение, он как бы вплетен в культуру. Например, психотический опыт можно видеть в некоторых литературных произведениях. Если кто-то читал Кафку или Хармса, то все, что пишет Хармс, — это полный психоз. И в этом есть определенный момент, характерный для психотического мышления.
Я введу еще одну маленькую преамбулу. Когда-то я в интернете нашел историю о том, как индеец спрашивает у белого человека: как же вы можете жить, когда вы думаете одно, говорите второе, а действуете совершенно другим способом? И вроде бы эта история была про некую целостность опыта, про то, к чему надо стремиться: когда ты весь такой целостный, делаешь все, что думаешь, и так далее. Но для меня эта история в том числе и про то, что наш нормальный опыт организован по невротическому типу. Ситуация, когда мы думаем одно, делаем другое, говорим третье, — это совершенно нормальная штука. Потому что психотик в некотором смысле не имеет такой возможности. Его психика либо полностью дестабилизирована и вообще не имеет никакой структуры, либо эта структура очень жесткая и очень хрупкая. И тогда возможности быть лобильным в мышлении, в отношении с реальностью у психотика нет.
Или, например, я вспоминаю историю о том, что когда я был в пионерском лагере, там был девиз нашего отряда: «Кем бы в жизни ты ни стал, всегда будь чистый, как кристалл». Для меня это тоже была странная фраза. Если я стану вором, то я не могу быть чистым, как кристалл. Все зависит от контекста. И вот это послание тоже какое-то чисто психотическое. Нельзя быть настолько ригидным, потому что невротическая структура скорее позволяет быть подвижным в своей идентичности. Это просто небольшое введение, потом этот тезис попробуем развить дальше.
Я предлагаю по ходу лекции задавать вопросы, потому что если вы будете задавать вопросы, это будет говорить о том, что вы следите за тем, о чем я говорю, и, может быть, поможет упорядочить изложение. Конечно, это не только про психоз. Да, это то, что называется погранично-личностной организацией, но тоже довольно сложной. Поэтому я еще немножко порисую на доске, хочу несколько схем нарисовать.
Давайте начнем с того, что вообще такое психоз, откуда появилось это понятие. Думаю, начнем мы с Фрейда, потому что с него все начинается. Когда Фрейд написал книгу «Я и Оно», он в своей, можно сказать, первой топике выделил представление о том, что есть две основные формы опыта — невротический и психотический. Если невротический опыт характеризуется тем, что между структурой, которая называется Id, и структурой, которая называется Ego, существуют очень конкурентные отношения, и в итоге Id, то есть инстинкт, сексуальное влечение, либидо, очень жестко подавляется структурами так называемого сознания, то у человека формируется определенная невротическая структура.
Здесь основной механизм психической защиты — это вытеснение, когда то, что мне важно, то, что мне интересно, но то, что встречает некоторый запрет, вытесняется, становится бессознательным и не появляется в моем опыте. И тогда работа аналитика направлена на то, чтобы, наоборот, это вытесненное содержание извлечь и сделать человека более свободным. Это основа невротической структуры: Ego, то есть сознание, условно говоря, побеждает бессознательные влечения.
Если это невротическая структура, то психотическая структура будет заключаться в том, что Ego, или сознание, не может справиться с бессознательным. Если в неврозе Ego очень сильное и преобладает над бессознательным, то в случае психотического опыта, наоборот, бессознательное оказывается тем образованием, которое атакует Ego. И человек как сознательная структура испытывает ужас от того, что его хрупкое Ego может быть в любой момент разрушено, его сознание может быть затоплено невыносимыми аффектами, которые находятся в Id. Соответственно, в психотической структуре Ego оказывается не способным противостоять тому, что идет из бессознательного. Это первое представление о том, чем психозы отличаются от неврозов.
Пограничная структура личности тогда еще не была выделена, потому что понятие пограничной структуры появляется уже на более позднем этапе развития психоаналитической мысли, когда возникает теория объектных отношений. И если мы рассматриваем психотический опыт с точки зрения теории объектных отношений, например с точки зрения понятия развития у Эрика Эриксона, то понятие психоза начинает трансформироваться. Это пока самое простое, дальше мы пойдем смотреть, как оно развивается в трудах других аналитиков.
Если посмотреть на то, что писал Эрик Эриксон, то он выделял в начале три стадии развития человеческого организма и три задачи индивидуации. Первая задача — это задача отделения, задача преодоления симбиоза. Когда ребенок находится в симбиотических отношениях с матерью, у него нет собственных границ, он полностью зависит от той фигуры, которая является его первичным опекуном. Соответственно, первая задача — это преодоление симбиоза.
После того как симбиоз пройден, мы наблюдаем следующую стадию — стадию сепарации и индивидуации, то есть когда ребенок, человеческое существо, формируется как автономная личность. Здесь решается задача диадных отношений: как мне строить отношения с человеком, от которого я завишу, как его не разрушить, если у меня слишком много желаний, как мне пользоваться матерью для того, чтобы придавать форму своим аффектам, чтобы я мог быть сконфигурирован, и так далее. Про это мы уже говорили, когда обсуждали зависимое поведение, и вспоминали стадии, описанные Маргарет Малер, — о том, как из симбиотического кокона ребенок постепенно становится самостоятельным существом.
Третья стадия — это когда появляется уже непосредственно третий человек. Появление третьего человека — это появление отца и формирование эдипального конфликта. То есть когда у нас появляется социум, общество, отец как некоторый закон, который вводит определенный символический порядок. Таким образом, если мы рассматриваем эти три стадии развития, то психоз, психотическое развитие, относится к тому случаю, когда человек застревает на досимбиотической или симбиотической стадии.
Если ребенок в раннем возрасте не получает опыта базовой безопасности, когда я могу выживать и когда я понимаю, что среда, которая меня окружает, достаточно безопасна для того, чтобы я развивался, тогда есть возможность переходить на следующую стадию и решать задачи следующей стадии, то есть устраивать отношения в паре. Если этот опыт не осуществляется, тогда, с точки зрения теоретиков объектных отношений, возникает психотический опыт. Когда базовое доверие не обеспечивается, дальше вся моя жизнь оказывается построена на том, чтобы пытаться отсутствие базового доверия как-то восполнить.
Возникает вопрос: а что именно мать не делает? Про психотический опыт очень хорошо пишет Гарри Гантрипп в книге «Шизоидное явление». Там он более подробно описывает, что мать делает и чего мать не делает для того, чтобы ребенок вышел из этой стадии. Гантрипп выделяет две модели взаимоотношений.
Первая модель возникает тогда, когда потребности ребенка оказываются слишком большими для того, чтобы мать могла их удовлетворить. И тогда ребенок получает послание: ты не достоин моей любви. Или, например: твоя потребность, твой голод настолько большой, что он может разрушить меня саму. И тогда это послание говорит о том, что нужно свернуться и вообще не пытаться к внешнему миру обращаться, потому что ты все равно ничего не получишь. Любой опыт взаимодействия будет связан с отвержением. И лучше за пределы самого себя не выходить.
Речь идет о раннем возрасте, в пределах полутора месяцев. Здесь можно спросить: а у него действительно большой запрос, большая потребность, или это у матери маленький ресурс? Скорее у матери маленький ресурс. У ребенка обычный запрос, ничего сверхъестественного не возникает. Но если на любую потребность ребенка мать отвечает не в контейнирующей функции, если на крик, которым ребенок обычно регулирует активность, она либо не успокаивает его, либо реагирует из страха, из вины, из каких-то своих идей, тогда в ответ возвращается послание, которое не успокаивает, а увеличивает тревогу. В итоге получается замкнутый круг: ребенок орет, а мать не успокаивает, а, наоборот, еще больше его распаляет.
На этой стадии симбиоза ребенок не может справиться со своими аффектами сам. Он нуждается в матери для того, чтобы она брала эти аффекты, помещала в себя и возвращала обратно уже упорядоченными. Если у меня собственной способности к этому нет, а мать мне этого не делает, тогда какой выход? Мне нужно как-то справляться с этими аффектами самому. Грубо говоря, замораживать себя. И соответственно, вот этот аутистический уход возникает именно на этой стадии. Когда мне проще замереть, проще привести себя в состояние такой психогенной смерти, чем просить. Потому что если я прошу, опыт приводит к тому, что я не получаю удовлетворения, а оказываюсь еще более травмированным.
Такой опыт отношений Гантрипп описывает как отказ от возбуждающего желания объекта. То есть есть объект, например мать, который возбуждает желание, но отношение к нему заключается в том, что ребенок как бы начинает отказываться от отношений, начинает сворачивать себя, и вся его активность направлена на то, чтобы ничего не желать. Потому что если желать, то от этого все равно ничего хорошего не получится. Это первый тип реакции, и это то, что можно назвать шизоидной фазой.
Основной момент здесь в том, что активность ребенка не разворачивается. Мы можем говорить о том, что здесь возникает состояние абсолютной ретрофлексии, когда я всю свою активность сворачиваю на себя. Если мать, соответственно, может продвинуть ребенка на этой стадии, то есть дает ему возможность все-таки что-то выделять из себя, обращаться к окружающей среде, тогда ребенок переходит на депрессивную фазу.
Депрессивная фаза — это когда ребенок одновременно испытывает и любовь, и ненависть. Он нуждается в матери, но при этом может злиться на нее, потому что она не всегда может удовлетворить его на сто процентов. И именно в этом месте, когда мать не удовлетворяет потребности ребенка полностью, возникает эффект достаточно хорошей матери, то есть такой, которая создает ребенку пространство для некоторого развития. Тогда у человеческого существа возникает символическое мышление, возникает некоторое напряжение, которое приводит к тому, что я, например, чему-то научаюсь делать для себя сам.
Пока матери нет рядом, я могу что-то сделать сам. И психотерапия тоже направлена на то, чтобы человек научился со своей тревогой справляться сам. Фактически это завершение задачи развития. Когда мать не удовлетворяет ребенка полностью, она становится объектом отвергающим, ребенок может на нее злиться, при этом он остается в ней нуждающимся. Здесь возникают амбивалентные отношения, и злость не разрушает отношения, а, наоборот, приводит к тому, что возникает развитие. Это и есть депрессивная фаза. Если человеческое существо ее проходит, то дальше уже начинается более позднее развитие, и психоза, шизоидного опыта, психотического опыта уже не будет. Дальше развивается либо пограничная структура, либо невротическая, если повезет.
Если спрашивать о периодах, то точной периодичности я сейчас не помню, но все это примерно происходит до четырех лет. Симбиотическая фаза начинается с самого раннего возраста, а когда происходит эдипальный конфликт и депрессивная фаза, это примерно три-четыре-пять лет. Точные сроки можно дальше посмотреть отдельно.
Из того, что мы здесь видим, уже можно выделить некоторые характеристики психотического опыта. Потом, когда будем говорить о них подробнее, мы будем апеллировать к тем феноменам, о которых уже сказали. Первый феномен — это ощущение ужаса, ужаса и возможности распада, распада Ego, распада личности. Это ужас не экзистенциальный, а ужас, связанный с выживанием. Если при пограничной патологии опасность — это скорее отвержение или слияние, но уже у более-менее зрелой личности, у которой есть хоть какая-то идентичность, пусть и хаотичная, то ужас психотика в том, что сама личность может расколоться, не выдержать аффектов, развалиться. Поэтому здесь можно говорить о страхе исчезновения. Психотический клиент все время испытывает этот страх, какую-то неуверенность в себе: имею ли я право чего-то хотеть, имею ли я право вообще жить, есть ли у меня вообще возможность что-то утверждать и так далее. Это страх исчезновения.
Второй феномен — это аутизация. Когда я защищаюсь от этого ужаса, от ужаса, связанного с контактами с окружающим миром, самый простой способ — уйти во внутреннюю реальность. Это и есть аутизация.
Третий феномен — это формирование собственной психотической реальности. Пока просто зафиксируем это как отдельный пункт, а потом будем расшифровывать, что это такое и откуда это берется. То есть у психотического опыта есть не только страх исчезновения и аутизация, но и создание особой психотической реальности, которая становится способом организации опыта там, где базовая безопасность и базовое доверие не были сформированы.
Самое главное здесь в том, что нормальная неудовлетворенная потребность, если она не удовлетворяется, становится голодом. Она принимает очень большие размеры. Дело не в том, что психотический младенец просит чего-то большего, чем обычный. Нет, он просит того же самого. Но если эта потребность не удовлетворяется, она разрастается до громадных пределов и становится неукротимой. И в этом месте возникает срыв дальнейшего развития. Если во мне слишком много этого голода, я уже не могу вступать в отношения, потому что боюсь собственного желания.
Здесь можно также сказать о том, что идет очень большой аффективный поток. Аффекты возникают с такой силой, что их становится трудно удерживать. Например, приводится такой пример: находясь здесь и сейчас, вы можете одновременно идентифицироваться со своим телом и с некоторой задачей, которую перед собой ставите. Вы можете испытывать голод или сон, но при этом сидите здесь, делаете над собой усилие, потому что это зачем-то надо. Так работает здоровая функция выбора: хочется спать, но одновременно хочется здесь присутствовать, делать усилие, и поэтому вы остаетесь.
Если бы человек был психотиком, он, скорее всего, здесь бы не остался, потому что тело сказало бы ему: иди спать или иди есть. Когда телесного присутствия становится слишком много, эти аффекты контролировать уже невозможно. Тогда клиент испытывает страх того, что аффекты могут его поглотить, и идентифицироваться с каким-то представлением о себе становится невозможно. Действительно, трудно о чем-то думать, если тело становится самым важным и самым громким.
Если говорить про Personality, то здесь у нее могут быть две формы. Первая — она может быть совершенно дезорганизована. Это те состояния множественной личности, о которых говорят применительно к психотическому опыту. Либо, наоборот, Personality оказывается очень ригидной. Получается, если психотический клиент все время испытывает ужас исчезновения, он должен за что-то зацепиться и вокруг хотя бы какой-нибудь ерунды выстроить свою идентичность. Понятно, что она будет очень хрупкой, потому что не опирается ни на связное представление о себе, ни на связанную историю, ни на телесные ощущения. Идентичность психотика как будто висит в воздухе, и ее все время нужно к чему-то прилеплять. Поэтому в эту хрупкую идентичность психотик вкладывает очень много усилий: если за это не якориться, тогда вообще нет никакой опоры.
Отсюда можно говорить о том, что у психотика нет того, что называется наблюдающий Ego. Психотик не может посмотреть на себя со стороны, не может символизировать то, что с ним происходит. Поэтому психотику бессмысленно задавать вопросы вроде: «Как ты думаешь?» или «Что на самом деле происходит?» Такие вопросы могут вызвать психотический срыв, потому что тогда психотик начинает подозревать, что существует еще какая-то реальность помимо той, за которую он держится. А если есть еще что-то, тогда это полный провал в тот ужас, от которого он и защищается.
Это хорошо иллюстрируется сказкой про трех поросят. Можно сказать, что один поросенок — психотический, другой — пограничный, третий — невротический. Психотик — это тот, который построил домик из прутиков: волк дунул один раз, и все, идентичности нет. А невротик, условно говоря, построил из пеноблоков, потому что знал, где их купить подешевле, а психотик не знал, не интересовался. Поэтому, если говорить о характеристике психотического опыта, то ужас, страх исчезновения и аффекты относятся к телесному опыту, а на уровне структуры мы говорим об отсутствии наблюдающего Ego и о хрупкой идентичности.
Если говорить про цикл опыта, а про гештальт нельзя говорить, не говоря про цикл опыта, то основные психические защиты в психотическом опыте — это, конечно, конфлюенция, то есть слияние. Этот ужас, страх исчезновения — это и есть конфлюенция. Я не могу из телесных ощущений выделить что-то, что могу назвать, символизировать, сказать: это похоже на то-то, это связано с тем-то. Я совершенно не могу про себя этого сказать. Конфлюенция здесь очень мощная.
Если есть аутистический уход, тогда можно сказать, что у психотического клиента возникает и очень мощная ретрофлексия. А те защиты, которые находятся между конфлюенцией и более оформленными способами переработки опыта, не то чтобы совсем отсутствуют, но они носят особый характер: это не чистая интроекция, а проективная идентификация. Психотический клиент что-то проецирует и сохраняет эмпатическую связь с содержимым проекции. То есть он в этом не сомневается. Если я на тебя спроецировал, что ты злой, ты можешь сколько угодно доказывать мне, что ты добрый, я все равно буду считать, что ты злой, потому что для меня этого уже достаточно. Это и есть проективная идентификация.
Здесь возникает еще один важный феномен, о котором дальше можно говорить уже в связи с лакановским психоанализом. Психотик не может сформировать еще одно значение. Иначе говоря, психотик не может формировать метафоры. Метафора — это замена одного свойства на другое, а у психотика мышление буквальное. Мы, как невротические люди, все время строим свой опыт по типу метафор. Мы говорим одно, а подразумеваем другое. У нас есть формальная часть высказывания и есть то, что мы в него вкладываем. И коммуникация часто происходит не на уровне денотатов, не на уровне буквального значения сказанного.
Например, я говорю: «Пойду выйду», а все понимают, что я пошел в туалет. Или: «Пойду припудрю носик», хотя на самом деле просто хочу в туалет, но мне неловко говорить об этом прямо, потому что в нашей культуре как будто стыдно признаваться, что у меня есть тело. Или: «Пойду посмотрю, как взлетают самолеты». Всем все понятно, хотя прямо это не сказано. Мы все время общаемся на таком уровне, потому что у нас есть формальная лексика и есть смысл, который мы в нее вкладываем. Иногда мы можем вообще обходиться почти без формальных слов. Например, влюбленные разговаривают на своем птичьем языке, который сами придумали, и они при этом не психотики. Они просто обмениваются смыслами, минуя формальную часть языка.
У нас есть возможность отпустить слово в свободное плавание и не бояться, что оно потеряется. А у психотика есть страх, что если он не будет жестко привязывать слова к значениям, то все распадется. Поэтому для него реальность устроена буквально: так есть, и ничего с этим не поделаешь. У него не возникает критики, не возникает сомнения, не возникает возможности посмотреть на это со стороны, потому что оно просто таково. И в работе с психотиком как раз важно в этом месте останавливаться и не пытаться создать для него какой-то дополнительный смысл.
Например, если начать конфронтировать его словами: «Вы сейчас несете полную чепуху, это же совершенно разные люди», — у психотика может возникнуть срыв. Его реальность, в которую он инвестировал, начинает плыть, и он попадает в тот самый ужас. Поэтому мы не пытаемся его конфронтировать, потому что понимаем: наша реальность и реальность психотика — это две совершенно разные вещи. Когда мы говорим ему: «Вообще-то мы, здоровые, понимаем, что это не твой отец», и пытаемся с этим конфронтировать, психотик может сорваться, потому что той реальности, в которой мы можем чувствовать себя в безопасности, у него просто нет.
Вот эти сравнения и приводят к тому, что карточный домик, который кажется ему незыблемым, начинает валиться. У нас есть опыт безопасной реальности, у психотиков такого опыта нет. И когда он покидает свое пространство, он просто проваливается вниз. Поэтому здесь важно понимать не только симптомы, но и то, откуда это все берется.
Если говорить совсем коротко, то эти вещи, связанные с языком, как раз обсуждал французский аналитик Жак Лакан. Это человек, который пересмотрел некоторые идеи Фрейда. Сам он говорил, что не придумал ничего нового, а просто провел ревизию фрейдовской мысли. Не так, как Перлз, который тоже говорил о ревизии, но Лакан обращается к этой топике по-другому. Он говорит о том, что человеческое сознание, человеческое «я», человеческое Ego формируется тогда, когда его подтверждают родители.
Лакан обращается, например, к такой родительской функции, как отец, потому что отец — это представитель закона, порядка, правил, которые возникают на эдиповой фазе. Функция родителей — подтвердить, что ребенок такой, какой он есть. Когда ребенок смотрит на себя в зеркало, он видит себя как некоторый отчужденный образ, как нечто, существующее отдельно от него. И для того чтобы он мог с этим идентифицироваться, родители должны сказать: «Да, это ты. Это действительно ты». То есть родители как бы говорят ребенку: «Смотри, мы приглашаем тебя и знакомим с нашей реальностью. Мы здесь живем. У нас есть пространство, у нас есть правила».
Самое главное правило — это правило кастрации: с мамой тебе нельзя, но при этом ты можешь со всеми остальными женщинами. Этот запрет создает очень четкое основание для реальности. Есть триадное отношение, есть мама, и если маму нельзя, тогда эта часть — «маму нельзя» — становится бессознательной, возникает чувство вины, возникают сублимации и прочее. И в этот момент как раз возникает здоровый человеческий организм, потому что родители формируют определенный символический порядок реальности. Они как бы задают способ кодирования пространства.
Родители вводят ребенка в некоторый системный принцип, который позволяет всем нам примерно говорить на одном языке. Есть понятие реальности как некоторой договоренности: мы привыкли считать это этим, это этим, земля вращается вокруг солнца и так далее. С точки зрения Лакана, задача родителей — познакомить ребенка с этой реальностью, ввести его в нее. Это не совсем социализация, это немного другое. Когда ты рождаешься, например, в русскоязычной среде, ты ведь не учишь язык как школьный предмет, ты его впитываешь как матрицу, которая позволяет понимать грамматику, строить предложения и так далее.
Это как программа, которая видимую реальность трансформирует в образ, разделяемый всеми остальными. То есть меня вводят в мир человеческих символов, в реальность как таковую. У нас у всех есть набор общих представлений: что мы живем в России, что есть определенные значения слов, определенные правила. Вся эта языковая картина мира инсталлируется ребенку родителями. Тогда можно сказать: вот ты попал в нашу реальность, в этой реальности все устроено так-то и так-то. Понятно, что это не говорится прямым текстом, но передается через формирование запрета, через предложение определенных правил — жестких, но не всегда ясных. Родители как бы приглашают ребенка в уже готовое пространство. Ведь ты все равно рождаешься уже в какую-то историю, в какую-то семью, в какой-то семейный миф. Ты просто обнаруживаешь себя там, а потом все это в тебя погружается.
И вот задача родителей — познакомить ребенка с этой реальностью. Если этого не происходит, тогда и возникает психотический опыт, потому что не возникает некоторого запрета, некоторого правила. И тогда у ребенка нет понимания того, кто он, какое у него место, что думают окружающие его люди, как вообще устроено это пространство. Нет ощущения, что я принадлежу какой-то реальности, что я являюсь частью того, что разделяют другие люди. И это очень страшный опыт. Грубо говоря, если тебя поместить в какую-то среду, где люди говорят на другом языке и у них, например, какие-то другие органы чувств, это страшно, потому что это состояние абсолютного одиночества на каком-то почти математическом уровне. Я читаю одно, а вы все считаете что-то другое. По-моему, это очень страшно.
И вот это состояние, когда я вообще не понимаю, кто я, зачем я здесь, кто эти люди, что они от меня хотят, или, например, что я сам от себя хочу, — я тоже ничего не могу понять, потому что у меня огромное количество аффектов ужаса, и с этим ничего нельзя сделать. Получается, что родители до эдипальной стадии формируют общую реальность — общую реальность между собой и ребенком. Либо, если этого не происходит, возникает психотический опыт.
Если говорить про тактики лечения, то мы не можем компенсировать эту психотическую неудачу, но можем попробовать в хаосе психотика определить какие-то точки стабильности. Мы не можем заново инсталлировать программу, которая начинает делать человека существующим в нашей реальности. Помните, в сериале «Черное зеркало» был такой сюжет, где человека как будто отключили от программы: когда смотришь на него, вместо человека видишь рябое облако. Психотик примерно живет в таком мире. Он не видит человека как человека, он видит что-то другое.
Если говорить о некоторых внутриперсональных характеристиках, то у психотического пациента можно наблюдать разные степени нарушений. Это общие характеристики, но сюда можно добавить и частные моменты, которые периодически возникают у психотических, у шизоидных клиентов. Например, такое свойство, как высокомерие. Психотические клиенты могут быть высокомерными. И при этом они могут быть очень конформными, то есть могут, например, имитировать нормального человека. Собственно, в этом во многом и состоит лечение: психотика учат имитировать нормального человека, просто делают это более масштабно.
У меня есть знакомый терапевт, он рассказывал ситуацию, когда шизоидный клиент пришел и подарил конфеты. Она очень удивилась, потому что это выглядело как-то тепло, по-человечески. Думаешь: ничего себе, интересно. А потом оказалось, что ему мама сказала: у людей так принято, если ты ходишь, то надо принести конфеты. Он ответил: окей, пошел, купил конфеты. Но при этом в этом не было никакой личностной реакции. Не было внутреннего отношения. Просто: надо так надо, хорошо.
Некоторые клиенты, когда психиатры задают им всякие вопросы, например, чем корабль отличается от чайника, примерно понимают, чего от них хотят. Более того, с опытом они могут понимать, что нужно говорить, запоминают эти ответы, хотя формально нарушения мышления все равно есть. Просто они могут чувствовать, что что-то идет не так, и в некоторых ситуациях имитировать нормальность. Я бы скорее сказал, что психотик развивается не через символ, а через идентификацию. То есть я не могу выстроить какое-то отношение к происходящему. Я не могу, например, сказать: вот конфеты, терапевт — молодая красивая девушка, если я ей подарю конфеты, то, может быть, это будет воспринято как сексуальное домогательство или еще что-то. Такой смысл психотик построить не может. Он не может сформировать некоторое отношение и не может в символическом пространстве делать выбор. Он скорее идентифицируется: мама сказала — значит, так и надо.
Это как история про деньги в бидоне. Тоже психотический опыт. Девочка видит, что сметана льется, но для нее это вообще не имеет никакого значения. Все в порядке. Когда придет время за деньгами, можно же достать их из бидона, отряхнуть — и все нормально. То есть психотик скорее через идентификацию с некоторыми нормами может адаптироваться и развиваться, а не через формирование собственного отношения, собственного смысла. Я запоминаю и потом повторяю. В этом смысле символическая функция недоступна.
Еще часто вместе с этой аутизацией возникает состояние регрессии, ухода. Это правда бывает. У меня есть шизоидный клиент, который после неудачных попыток построить какое-то общение на полном серьезе говорит, что уедет на Шпицберген или пойдет работать на снегоочистку. После каких-то неудач действительно возникает ощущение, что, похоже, я ничего не могу сделать, и единственный выход — уйти от людей вообще, потому что терпеть постоянные неудачи и разочарования действительно очень сложно.
Нарциссизм, кстати, возникает как попытка компенсироваться, потому что шизоидные клиенты могут отращивать какую-то часть, в которой они хорошо себя чувствуют, и с помощью этой части контактировать. Например, есть клиент — очень хороший программист, действительно крутой, но в другой области он совершенно беспомощен и старается про это не сталкиваться. Мы сейчас скорее говорим уже про шизоидных клиентов, потому что это все равно все из этой темы.
И конечно, когда мы говорим про шизоидных клиентов, первое, что приходит в голову, — это утрата аффекта. Когда мы пытаемся спросить человека: что ты чувствуешь, что с тобой происходит, — этот вопрос оказывается совершенно бесполезным, потому что на него очень сложно ответить. Даже не потому, что человек ничего не чувствует, а потому, что очень сложно это назвать словами. У психотика очень сложные отношения со словами, поэтому очень трудно что-то назвать. Если до этого мы говорим: сейчас с тобой происходит то-то, то-то и то-то, тогда он может через идентификацию себе это присвоить. А самому ему сложно, потому что у него нет той матрицы, которую родители должны были дать. Просто с называнием, с формированием каких-то абстрактных обозначений — с этим проблема.
Есть представление, что у шизофреников хорошая способность к абстрактному искусству, к абстрактному мышлению. Я не знаю. Если говорить об абстракции как о способности создавать некоторый смысл, отличный от предметного мышления, то, наверное, все-таки нет. Потому что предметно-конкретное мышление — это как раз психиатрическая характеристика. В этом и заключается проблема: метафоры не создаются, и смысл сверх того, что есть, не улавливается. Они своим набором ощущений не могут поставить в соответствие символы в виде чувств. Потом могут это присвоить, как бы запомнить. Если кто-то скажет: сейчас ты вот это чувствуешь, — тогда да, да, да, и все. Это совершенно точно.
А поговорки они воспринимают очень конкретно, потому что поговорка — это нечто иносказательное, это метафора. Психотический клиент не может воспринять иносказательность. Поэтому если мы говорим про терапию, то один из ее принципов — это как раз обучение и называние того, что с тобой происходит.
Вообще принципы работы с психотиком сильно отличаются от работы с невротиком. Основная терапия должна находиться именно в области поддержки. Если с невротиком мы можем применять всякие экспрессивные техники, то с психотиком это работает иначе. Невротик говорит метафорами. Он приходит, что-то терапевту говорит, и в прямой речи, которую обращает к терапевту, всегда что-то недоговаривает. Если бы клиент мог прийти и сформулировать проблему или ситуацию в полном равенстве между тем, что он говорит, и тем, что он на самом деле думает, ему бы психолог не нужен был. Он бы сел, собрался, все сказал, все понял, пожал бы сам себе руку, заплатил бы сам себе деньги и ушел.
А у невротика происходит иначе. Он что-то говорит, недоговаривает и как бы приглашает терапевта быть тем, кто услышит это послание, которое он сам для себя запрещает, потому что оно находится в области вытесненного. Тогда терапевт соглашается на эту игру, оказывается на месте того, кому на самом деле клиент адресует свое послание, не говоря его прямо, и пытается это услышать. Когда он это слышит и возвращает клиенту, клиент испытывает облегчение, потому что наконец может услышать себя. Как будто радио ему сказало, как на самом деле. В этом смысле клиент испытывает облегчение.
С психотиком так работать нельзя. Здесь очень сложно. Нужно прояснять, что с ним происходит и о чем он хочет сказать, но не ставя под сомнение ту реальность, которую он обозначает. А с невротической позиции очень хочется сделать именно это: пошевелить, спросить, а может быть, есть какой-то другой смысл, а если посмотреть вот так, а если представить, что это было бы по-другому, как бы тебе было? Для психотического клиента это полный ужас, потому что мы пытаемся поместить его в какую-то страшную компьютерную игру. Он пугается и уходит. Такие вскрывающие вещи делать невозможно. Нельзя их делать, потому что это приводит как минимум к уходу клиента.
Поэтому первый принцип — терапия должна быть поддерживающей, а не вскрывающей. Еще один принцип: терапевт должен быть достаточно эмоционально искренним. Это особенность работы с психотическим клиентом, потому что они очень сильно нарушают границы. Например, могут спросить что-то вроде: когда ты последний раз мылся, что ты ел на завтрак? То есть они спрашивают про какие-то очень личные вещи, про которые обычно понятно, что это нетактично. Но само ощущение границы, как вообще между людьми принято, просто не инсталлировано, его нет.
И здесь возникает очень сложный баланс. С одной стороны, они как будто просят открытости, а задача терапевта — создать безопасное пространство. Безопасное пространство как будто требует некоторой открытости. Но эта открытость как будто предполагает, что я должен делать больше, чем могу. И это сложный баланс. Кому-то легко говорить о себе, о каких-то личных вещах, степень открытости может быть очень большой. А кому-то это сложно. Но важно, что у терапевта заранее уже есть определенная картина реальности. Если я пришел, я понимаю, что человек не будет сидеть со мной просто так.
Психотик не хочет уйти, он хочет быть здесь, но хочет еще что-то выторговать, получить какие-то объяснения. Например, у меня был реальный случай, когда клиент спросил: а за что вы берете деньги, если мы с вами просто разговариваем? А можете ли вы, например, в воскресенье в семь утра со мной поговорить? А можете ли вы поговорить с моей мамой, чтобы она меня не ругала? И тут понимаешь, что представление о том, как обычно бывает, то есть наша общая реальность, здесь отсутствует. И ее тогда начинаешь конструировать: на самом деле я, например, не работаю по воскресеньям, и я не буду разговаривать с мамой. И это надо объяснять очень конкретно.
Именно через такие простые, доходчивые объяснения, которые не предполагают никакой двусмысленности, и выстраивается ощущение безопасности. Мне очень нравится метафора про собачку, которая перед тем как пописать, утаптывает травинку. Вот через такие вещи психотик тоже утаптывает себе полянку: через очень простые инструкции, через простые объяснения. Если идти дальше, то очень важно заключать с психотиками контракт. Желательно, чтобы встречи были в одном месте, в один и тот же день, примерно в одно и то же время. Это очень важно, потому что создает определенные границы.
Самая большая задача терапевта — создать безопасное пространство. Оно состоит из эмоциональной открытости терапевта, из ясности того, что происходит, из ясности контракта. Потому что часто психотики вообще не понимают, зачем нужна терапия. Их могут приводить, они могут приходить сами. Когда ко мне приходили люди, они часто говорили, что не умеют устраивать отношения с другими людьми. Это такой основной запрос, который я слышал. При этом человек, у которого опыт организован по психотическому типу, в принципе может понимать, что что-то идет не так. Мы говорим о разной степени выраженности, но в целом он может замечать, что с ним что-то не так, особенно если идентифицируется с какой-то другой моделью поведения.
Например, человек может говорить: нормальные люди в 25 лет уже имеют отношения, хобби, какую-то социальную жизнь, а я прихожу с работы, хожу в спортзал, девушки у меня никогда не было, люди мне не особенно интересны, но я вроде как хочу научиться с ними общаться. А потом через какое-то время выясняется, что ему эти люди не особенно и нужны. Он просто через идентификацию воспринял некоторую модель, понял, что, наверное, уже надо, но при этом не понимает, зачем это ему. Это существует у него скорее как идея, как некоторый интроект: у меня это должно быть, но зачем мне это нужно, я не понимаю. Потребности как будто бы нет. Он начинает чувствовать, что с ним что-то не так: вроде надо, а вроде и не хочется.
И тогда наша задача — не подгонять его под чужую модель, а помочь ему обжить ту реальность, в которой он не общается, и в этом, в общем-то, нет ничего страшного. Если ты не хочешь общаться, это нормально, ты не обязан общаться. А у него, например, была идея: я хочу быть коммуникабельным, хочу строить неформальные контакты, хочу общаться со всеми на работе. Но для чего — непонятно. Тогда задача терапии — попробовать помочь ему жить в той реальности, где он не общается, и это тоже может быть нормальной жизнью.
Об этом как раз пишет Spagnuolo Lobb: у психотика все как будто повернуто с ног на голову. Если мы обычно сначала что-то понимаем про себя, а потом это делаем — например, я чувствую, что хочу общаться, и начинаю общаться, выстраивать какие-то неформальные отношения, — то психотик свою потребность опознает скорее в самом конце. Он что-то делает, делает, делает, а потом понимает, надо ему это или нет. То есть к своей потребности он приходит не так, как обычно, а через длинный обходной путь. Чаще всего в начале это скорее выполнение какой-то программы. Но потом в дальнейшем вполне могут нарастать новые программы, какие-то нейронные связи.
Вообще он способен к научению, и в этом как раз вся терапия во многом и состоит. Она направлена на обучение. Если у нас какие-то вещи уже просто инсталлированы как факт, то психотическому клиенту часто нужен кто-то, кто поможет это выстроить. Потом, возможно, этот внешний помощник уже не понадобится, потому что он сможет научиться. Грубо говоря, если мы ходим и не задумываемся о том, как мы ходим, то психотический клиент, метафорически, идет и все время думает: как мне поставить шаг, как мне это сделать, как мне это сделать. Но через какое-то время он может начать делать это более свободно. На это и направлена терапия: обучить, дать модель, помочь в этом ужасе найти какие-то очаги безопасности, в которых он понимает: я вот это делаю, все нормально, значит, я это контролирую, все хорошо, я это точно могу сделать.
Если у меня есть инструкции, например, как дойти до магазина, что сказать продавцу, как сказать спасибо, сказал спасибо — пошел дальше, то это уже опора. И это действительно работает как обучение. С одним из клиентов мы, например, разрабатывали диалоги, как ему познакомиться с девушкой. Просто ролевые игры, проигрывание по ролям. Это и есть попытка прямого научения, некоторый тренинг. Ему же с чего-то надо начать, чтобы вообще стало возможно доверие. Но это очень длинная работа. Безопасность требует очень много времени. Иногда клиент уходит быстрее, чем эта безопасность успевает сформироваться. Чаще всего так и бывает. Поэтому, когда я говорю об удачном опыте, я скорее имею в виду какие-то длительные отношения, которые сложились, может быть, даже случайно, потому что обычно такие клиенты как раз не удерживаются.
Получается, что в терапии мы фактически занимаемся и просветительской ролью. Мы объясняем, даем рекомендации, рисуем контурные карты действительности, знакомим с ней: вот это так, это так, здесь вот так. И в этом смысле очень важно заключение контракта для прояснения целей терапии. Причем контракт можно перезаключать спустя какое-то время. Важно очень четко проговаривать, что вы делаете, чему вы учитесь, какие у вас цели, чего вы хотите. Прямо по пунктам. Это могут быть очень конкретные цели. Например, у нас был контракт на то, сколько мероприятий досуга клиент сможет посетить за неделю. То есть это действительно очень конкретный план, вплоть до деталей.
Для психотика очень важно исследовать то, как он формирует свой опыт здесь и сейчас. В этом смысле гештальтерапия хорошо работает, потому что мы можем давать клиенту возможность формировать хотя бы какую-то способность к символизации, когда предлагаем ему наблюдать за тем, как формируется его опыт. Например, клиент говорит: мне написала девушка, что делать? Сейчас придется с ней переписываться, катастрофа. И мы в этом месте пытаемся посмотреть, что с тобой происходит, чего ты чувствуешь, какие у тебя возникают фантазии. Если клиент говорит: я ничего не чувствую, — тогда мы предлагаем хотя бы описать, как именно он это не чувствует, и вообще пытаемся дать возможность понаблюдать, что с ним происходит в тот момент, когда он сталкивается, например, с растерянностью.
Какие фантазии возникают, как этот опыт развивается во времени — мы обучаем такой интроспекции. У невротического клиента эта интроспекция в общем-то есть все время: мы так или иначе что-то про себя понимаем, связываем то, что чувствуем, с некоторыми ситуациями. А задача работы с психотическим клиентом как раз в том, чтобы попробовать обучить его такой интроспекции. Что у него есть тело. Это тело сейчас что-то чувствует. В этом теле есть определенные телесные реакции. Эти телесные реакции, вполне возможно, связаны с какими-то ощущениями. Эти ощущения, вполне возможно, могут приводить к тому, что хочется совершить какое-то действие. После этого действия ему можно придать какой-то смысл: для чего-то же я это делал. И таким образом, постепенно поднимаясь по этому циклу — что с телом, какие ощущения, можешь ли ты придать этому какую-то форму, описать это, — мы пытаемся поднять и метафорическую часть.
Мы предлагаем клиенту наблюдать за тем, как его опыт вообще формируется, потому что у него этой способности нет. Тогда он говорит: почему я так чувствую? Потому что я просто это чувствую. И наша задача — это «потому что это так» разбить на какие-то части, посмотреть на это под более мелким микроскопом. И да, он может на следующий день прийти и сказать, что не дошел, не сделал, не получилось. Это нормально. С самого начала он и не дойдет. Это очень медленный процесс. Иногда нужно повторить одно и то же сто раз. Работа правда медленная.
Все телесные методики, которые есть, мы можем использовать просто для того, чтобы знакомить клиента с телом. Медитация, центрирование, дыхательные техники — все это нужно, чтобы клиент понимал, что у него есть тело, и это тело как-то работает. Что оно у него есть, что он вполне может за свои переживания отвечать. Потому что у психотического клиента очень много Id-овских феноменов, которые его заполняют, и он их пугается. Значит, если мы учим клиента осознавать свое тело, то в этом месте он тоже формирует некоторую безопасность. Тогда он понимает, что его тело не просто само по себе живет, а что это его тело, и он так или иначе, скорее всего, может его контролировать. Он может контролировать то, как в нем появляются ощущения. Хотя бы следить за тем, как они начинаются.
Чаще всего аффект становится заметен уже тогда, когда чувства вышли за пределы окна толерантности. А замечать раньше, когда что-то во мне неуловимо начинает меняться, — это как раз та задача, которая необходима. То есть мы развиваем чувствительность. Я, честно говоря, ни разу не видел психотического клиента, который хорошо понимал бы, что у него есть тело, именно понимал. Бывает, что он не понимает, но может жаловаться на тело, на какие-то телесные переживания. Но это, мне кажется, больше характерно для пограничной организации, потому что пограничник нуждается в том, чтобы проверять отношения на прочность, а психотик в этом, в общем-то, не нуждается. Для него отношений как будто и нет. Для него важнее он сам.
Отношения — это скорее тема пограничной личности, которая проверяет терапевта и через отношения создает безопасность. А психотик, как мне кажется, безопасность создает все-таки больше через самого себя. Потому что, чтобы выйти в отношения, мне сначала нужно удостовериться, что я вообще здесь сижу, что я не пропадаю, что есть стул, есть стол, что это какие-то привычные вещи, что я на что-то опираюсь, что мое тело точно сидит на этом месте. То есть сначала я сам не должен разрушаться. Если говорить о невротике, то он простраивает безопасность скорее через границы, через контракт, через понимание, для чего мы это делаем. Если говорить в терминах ДКЛ, то невротик больше находится на стадии манипулирования: мы приходим, включаем контракт, договариваемся, с чем работаем. Здесь важны границы.
Если говорить о том, что все-таки может быть значимым в отношениях для психотического клиента, то, наверное, это признание. Поскольку его неудача связана со стадией отсутствия признания, когда, например, родители не говорят ему: ты молодец, ты нормальный, ты с нами, — то в этом смысле признание от терапевта ему необходимо. Терапевт как будто говорит ему: ты нормальный, в смысле твоя реальность — это тоже реальность, в ней тоже можно жить. Такое признание, наверное, и становится важной частью работы.
Если говорить о неудачном контакте с психотическим клиентом, то я не говорил о том, что это обязательно приводит к приступу. Я говорил скорее о том, что это может привести к уходу клиента из терапии. А если говорить о ситуации психотического приступа прямо во время приема, то я, честно говоря, не знаю. Если это случилось по неопытности, прямо во время сессии, то это уже совсем другая история. Очень сложно представить, что в такой момент можно просто сказать: успокойся, — и это сработает. Когда говоришь «успокойся», мы, невротики, может быть, и успокаиваемся, но здесь это вряд ли так работает. В общем, тема очень большая, и времени уже не остается. Но в целом логика работы именно такая.
