Терапевтические отношения

Коллеги, доброе утро. Нам пора начинать. Мы читаем без микрофона, поэтому, если станет плохо слышно, пожалуйста, говорите.

Сегодня мы хотим поговорить о терапевтических отношениях. И начать, наверное, стоит с истории их возникновения. Недолго, но с самого начала — с психоанализа, с которого началась психотерапия и её развитие.

Когда Зигмунд Фрейд создал и назвал этот метод, никто особенно не думал об отношениях между аналитиком и пациентом. Пациент лежал где-нибудь на кушетке, аналитик сидел где-нибудь рядом, они могли даже не смотреть друг на друга. Фокус был на переживаниях из прошлого, которые мешали пациенту качественно жить.

Позже, с развитием психоанализа, с появлением учеников Фрейда и с его собственными пересмотрами, стали замечать, что психоаналитик становится для пациента важной фигурой в жизни. Появился термин «перенос», и отношения между аналитиком и пациентом начали рассматривать через эту оптику, пытаться в них разбираться.

Только в 40–50-х годах, с возникновением гуманистической терапии Карла Роджерса, впервые стали говорить о внимательном, доброжелательном, уважительном отношении к клиенту, о безопасности и эмпатии. Оказалось, что доброжелательность, безопасность и эмпатия влияют на лечение клиента. Как и в психоанализе, постепенно стало понятно, что одного переноса недостаточно. Подходы потом во многом перемешались, стали влиять друг на друга. И те терапевтические отношения, о которых мы будем говорить сейчас, существуют меньше ста лет.

Действительно, в психотерапии мы делаем акцент на отношениях между терапевтом и клиентом. Но важно подчеркнуть: не только отношения являются терапией. Мы не просто выстраиваем отношения, мы имеем дело с психикой и психологическими феноменами клиента.

Когда человек задумывается о психотерапии, обычно одновременно происходит несколько процессов. Первый: он сталкивается со сложностью в жизни, которую не чувствует возможности решить в одиночку. Привычных ресурсов не хватает, и он начинает искать, где взять помощь, на что ещё можно опереться. Одним из таких ресурсов может стать психотерапия.

С другой стороны, практически автоматически человек вступает в отношения с другим человеком — психотерапевтом. Оба эти контекста определяют, что будет происходить в терапии: как человек станет разбираться со своей сложностью, исследовать её и что будет постепенно трансформироваться.

Часто говорят, что психотерапия — это иерархические отношения. Мне кажется, не стоит понимать это слишком однозначно. Иногда такая идея становится инструментом в руках терапевта: «Я тут главный, я знаю, что тебе делать, и ты должен меня слушаться». Я утрирую и надеюсь, что никто из вас так не говорит, разве что в рамках какого-то интересного эксперимента.

Но, избегая этой крайности, всё же важно признать: в этих отношениях один человек оказывается нуждающимся, приходит с какой-то сложностью. И терапевт чаще всего предстаёт клиенту более или менее могущественной фигурой. А могущественная фигура вызывает очень разные чувства. Кто-то испытывает радость и облегчение: «Наконец-то я нашёл человека, который решит все мои проблемы». А кто-то думает: «Если этот человек могущественный, то кто же тогда я?» И контекст отношений сразу окрашивается амбивалентными переживаниями: не очень приятно всё время чувствовать себя немощным человеком, который с чем-то не справляется.

На первом этапе отношений клиента и терапевта этот слой часто остаётся за кадром. Клиент что-то чувствует, терапевту важно познакомиться и разобраться, с какими сложностями пришёл человек. Но по мере развития отношений этот контекст проявляется и многое добавляет к терапевтическому процессу.

Клиент приходит в терапию из какой-то точки своей жизни, где ему больно. Он может быть очень успешным человеком, у него может быть всё в порядке в семейной или социальной иерархии. Но приходит он всё-таки из сильной боли, и ему правда хочется помощи. Тогда терапевт становится большим, авторитетным, важным, значимым, знающим. Когда человеку больно, важно, чтобы рядом был кто-то, кто хотя бы в фантазии примерно понимает, как с этой болью быть: как справиться, как дальше жить, нормально ли то, что я чувствую, нормальный ли я вообще человек. И фигура терапевта расширяется.

Мы сейчас тоже немного настраиваемся друг на друга. Вчера у нас было мало времени, сегодня тоже, и мы знаем друг друга совсем недолго. Последние полчаса перед лекцией пытались синхронизироваться через какую-то боль. И это даже не ваши 50-минутные сессии — мы находимся в абсолютной новизне. Наверное, это тоже чем-то похоже на терапевтический процесс: сначала мы пытались говорить что-то умное, а сейчас немного обнаруживаем, что мы живые и что между нами есть отношения.

Клиент приходит со своей болью, а терапевт готов с ним встретиться. И, к счастью, у этой встречи есть рамки. Это не случайная встреча на улице, где один человек страдает, а другой почему-то обратил на это внимание. Такое тоже бывает, и хорошо, что есть добрые люди. Но терапевтические отношения — это профессиональная деятельность, у которой есть определённые рамки и контекст.

Большую часть этих рамок мы называем сеттингом. Это правила, границы терапии, начальная договорённость о том, как мы будем вместе существовать. Есть и некоторые установленные правила, которые сложились в практике терапевтов. Но в первую очередь сеттинг — это рамка, важная для того, чтобы могли разворачиваться процессы, более общие, чем мы сами, процессы, на которые мы тоже можем положиться.

Сеттинг — это рамка и граница между клиентом и терапевтом. Про терапевтические отношения, границы и сеттинг можно говорить целый день. У каждого из вас, кто уже работает, есть свой сеттинг с клиентами; у супервизоров — с супервизантами и терапевтами. Есть и групповой сеттинг: группа начинается и заканчивается, и в рамках этого времени мы что-то делаем, исследуем, обсуждаем, поддерживаем и фрустрируем.

Терапия в рамках сеттинга отличается от просто человеческого разговора тем, что мы поддерживаем переживание клиента и исследуем его. Клиент помогает нам в этом исследовании. Мы не просто случайно встретились и три часа о чём-то поговорили. У нас есть, например, 50 минут и безопасное пространство, в котором можно говорить о том, что беспокоит, где есть трудности. Терапевт помогает эти сложности увидеть и исследовать.

Отношения развиваются по циклу опыта. В терапевтических, супервизорских и вообще любых отношениях есть преконтакт, когда мы знакомимся; потом мы попадаем в слияние, а затем выходим из него с помощью проверки проекции. Терапевтические отношения отличаются от человеческих тем, что мы, конечно, можем стать друг другу очень симпатичны во время работы, по крайней мере сначала. Но вне этой работы мы не встречаемся, не пьём вино, не говорим о мужчинах или подругах. Это специальные отношения, ограниченные сеттингом.

Если говорить о сути терапевтических отношений, то я бы назвала это терапевтической позицией. Чтобы разобраться в отношениях, стоит немного вернуться к вопросу: кто такой терапевт и что это за деятельность — терапия? Опыт коллег позволяет сказать, что терапевтическая позиция состоит из трёх компонентов. Это Федин завет про три: три процесса или три опоры, как ни назови.

Первое — это внутренняя, человеческая и профессиональная позиция терапевта по отношению к себе, людям и миру. Её можно описать как интерес и любопытство, соединённые с безоценочностью. Слово «толерантность» сейчас стало слишком неоднозначным, но здесь речь именно о любознательном, доброжелательном и безоценочном отношении к миру и другим людям. Возможно, немного наивном — в смысле: «Ой, как интересно».

Есть анекдот про пациента, который приходит к врачу и спрашивает: «Ну какой же вы доктор, что это у меня?» А врач отвечает: «Ну что это у вас?» Вот примерно такое отношение: не стоять в ужасе, а правда интересоваться — «Ой, как интересно, ещё и такое бывает». Это позиция, построенная на стремлении исследовать.

Мы иногда обсуждаем со студентами, какая метафора подходит для терапии. Наверное, у каждого из вас есть своё представление: для кого-то это детективная деятельность, для кого-то поиск сокровищ, для кого-то корабль, освещающий путь. Но очень часто звучит что-то исследовательское. И для терапевта правда важно сохранять интерес к исследованию.

Самая частая сложность, особенно у начинающих терапевтов, состоит в том, что собственная терапевтическая позиция ещё не очень стабильна и устойчива. Хочется найти что-то, что поможет чувствовать себя увереннее. Чаще всего такой опорой становится экспертность. Исследование и любознательность кажутся несерьёзными: вдруг клиент увидит это и поймёт, что терапевт из меня никакой? Тогда хочется сделать умное лицо, выучить умные слова и точно всё о клиенте знать и понимать.

Это понятное стремление обрести уверенность. Некоторая экспертность терапевту действительно присуща. Но такая позиция часто конфликтует с важным способом восприятия другого человека — с любознательностью. Для меня поддержка терапевтов часто связана с поиском возможности восстановить этот интерес. Он может быть заблокирован экспертностью или предыдущим опытом, в котором любознательность и интерес к миру не поддерживались, было много дискомфорта и фрустрации.

Сложно испытывать любознательность и интерес, когда тебе плохо, когда серьёзные потребности не удовлетворены. Поэтому терапевту важно хорошо заботиться о себе, создавать для себя достаточно ресурсное состояние. Без этого трудно сохранять интерес, любопытство и безоценочное отношение к происходящему.

Я считаю, что любопытство — это агрессия. У нас есть много интроектов на этот счёт, идущих из детства. Любопытный ребёнок — ребёнок неудобный: он всё время задаёт вопросы, мучает родителей своим «почему?». Поэтому его любопытство часто останавливается в семье или в социальных системах. Эта остановка, скорее сдерживание, лишает нас творческого процесса, возможности чем-то интересоваться. Тогда экспертная позиция может становиться для человека опорой, которую он берёт вместо этого интереса. Но важно ещё понять, чем именно вы остановлены, и разблокировать этот процесс живости, творчества и любопытства.

Второй пункт условно можно назвать терапевтическим мышлением. Мы присутствуем с некоторым витальным любопытством, с интересным отношением, но при этом думаем. Важно включить логику в момент, когда любопытство заполняется чем-то ярким: «Почему мне захотелось танцевать? Может быть, стоит про это поговорить?»

С точки зрения терапевтических отношений, когда мы говорим про мышление, важен ещё некоторый прогноз. Это спорная вещь. С одной стороны, мы, как известно, знаем только то, что происходит здесь и сейчас. Наш известный принцип гештальтерапии очень красиво обрисован в мультфильме «Кунг-фу Панда»: прошлое забыто, грядущее сокрыто, настоящее — дорога. Грядущее сокрыто.

Никаких гарантированных прогнозов не может давать даже самый опытный терапевт. Это тоже ловушка — думать, что кто-то знает, что будет происходить. Но с некоторой вероятностью мы всё-таки можем что-то предположить. И сейчас, на этом интенсиве, для меня особенно заметно, что прогноз связан в первую очередь не с тем, что я буду делать. Стратегия в терапии, конечно, тоже есть. Но ещё важно, насколько в том контексте, в том сеттинге, где я сейчас существую, вообще возможно то, с чем обращается клиент.

Например, приезжаешь куда-нибудь на группу приглашённым тренером, рассказываешь о себе, о своей специализации. Человек говорит: «У меня как раз травма, с которой я уже двадцать лет работаю. У тебя такая специализация — давайте я сейчас выйду на двадцатиминутную сессию, и мы наконец с этой травмой разберёмся». Это очень понятное желание, и моё сочувствие здесь тоже присутствует. Но есть и терапевтическое мышление: первая мысль — вряд ли мы за эти двадцать минут разберёмся с травмой, с которой человек работает столько лет. То есть есть некоторое понимание того, что возможно.

С одной стороны, это может очень разочаровывать: в терапии, в терапевте, в самом себе как терапевте. А с другой — хочется предложить вам воспринимать это как поддержку. То, что происходит в терапии, например за девять встреч на интенсиве, в группах, в отдельных сессиях и встречах, — это какой-то фрагмент, кусочек. Вряд ли на этом интенсиве решатся все ваши проблемы. Ещё и потому, что жизнь так устроена: пока решаешь одни, появляются другие. Это немного бесконечный процесс.

Вряд ли можно избавиться от всей боли, которая есть в вашей жизни. Тем более что отдельный вопрос — является ли это целью терапии и приносит ли это облегчение. Но терапевтическое мышление ещё и про то, чтобы предположить и договориться между клиентом и терапевтом, что именно мы планируем сделать в обозримой перспективе, на каком-то ограниченном этапе.

Третий аспект — терапевтическое поведение. Здесь, наверное, понятнее: терапевт, конечно, что-то делает в отношениях. Помимо того, что он думает и находится в определённом настрое, он осуществляет какие-то действия. Сюда входит и общий окрас этих действий: терапевт действует искренне, уважительно. Это важные базовые, фундаментальные кирпичики терапевтического поведения.

С опытом обычно приходишь к некоторой прагматичной простоте терапевтических действий, интервенций. Чем проще и понятнее удаётся что-то сказать клиенту, тем, как ни удивительно, больший это может иметь эффект. Хотя, мне кажется, это одна из самых сложных профессиональных задач и навыков: набить язык, научиться формулировать, находить слова, которые позволяют выразить то, что я хочу сказать, понятным и простым языком. Я с удовольствием продолжаю в этом совершенствоваться, мне это очень нравится.

Терапевтическое поведение — это и конкретные действия терапевта, технические формы, которые он может использовать. Например, в гештальтерапии одно из основных терапевтических действий — эксперимент. Можно предложить клиенту прямо здесь и сейчас что-то исследовать в том, как устроены его психологические особенности, как-то это обозначить. Есть и специальные техники, которые помогают разобраться с какими-то сложностями, что-то поддержать, что-то фрустрировать. Это тоже часть терапевтического поведения.

Если вы, придя на сессию с клиентом, обнаружили в себе неуёмное желание поставить какой-то эксперимент, когда клиент говорит о чём-то своём, важно задуматься, из какого чувства это желание идёт. Не хотите ли вы сбросить какое-то напряжение? Не болезненна ли для вас эта тема, не слишком ли она горячая, и не пытаетесь ли вы увести энергию с неё — с себя — в эксперимент?

Любой эксперимент важно предлагать тогда, когда он уместен, иначе он просто не получится. В гештальтерапии эксперимент можно делать буквально из чего угодно: берёшь то, что придумываешь, — и это уже может стать экспериментом. Всё, что происходит в группе или в терапии, можно назвать экспериментом. Но нужно хорошо понимать, зачем именно сейчас я хочу предложить клиенту этот эксперимент. Что должно измениться?

Если говорить об этапах развития отношений — клиент-терапевтических или вообще человеческих, — мы всё время проходим какие-то этапы. В гештальтерапии мы опираемся на теорию контакта. Первый этап контакта — фаза ориентировки, когда мы понимаем, где мы, что нас окружает, что это за люди или человек сидит напротив, где я вообще нахожусь, какая здесь обстановка, как я сюда попал. Терапевт тоже находится в ориентировке.

Вы уже знаете, что первые три дня интенсива мы примерно ориентировались. Было много телесного дискомфорта, что-то не нравилось: погода казалась странной или неподходящей, в комнате было холодно, еда невкусная. А может быть, наоборот, всё было чудесно, светило солнце, всё казалось прекрасным. Каждый ориентируется по-своему.

Сейчас, мне кажется, мы приходим к стадии слияния, где нам уже нравятся другие люди, темы, которые поднимаются в группах или терапии, кажутся очень душещипательными, всё становится откровенным, искренним и глубоким. Но этот этап тоже пройдёт, и мы перейдём к стадии проверки проекций, выхода из слияния. Тогда может появиться разочарование в людях, группах, терапевтах, супервизорах, тренерах. Мы начнём смотреть на них более реалистично, увидим, что они тоже люди.

Один человек может бояться быть брошенным и поэтому не сближаться. Другой одновременно боится быть поглощённым и тоже не сближается. И всё время возникает эта напряжённость. Но мы не можем пройти мимо этого процесса, не можем пройти под ним или над ним. Так или иначе, рано или поздно мы в нём окажемся, а потом нам придётся из него выходить — через разочарование.

Сейчас я подумала и почувствовала, что это очень приятное, комплексное переживание: выходить, выходить. Если говорить о цикле контакта, Женя и Алексей вчера говорили о контактировании, есть момент полного контакта, full contact. Это как раз та точка в отношениях, где, если верить гештальтерапии, возможна некоторая встреча, некоторый обмен.

С одной стороны, в этой точке можно оказаться только самому: наконец выделить из себя то, что у меня есть. Это моя работа, моё авторство. Как бы я ни рассчитывала на терапевта — что он скажет мне что-то умное, поддержит, сделает со мной что-то магическое, и у меня что-то выделится, — решающим остаётся собственное авторство, собственная энергия. Пока я не рискну сказать хоть что-то спонтанное, аутентичное, возможно даже подготовившись, но всё-таки не сделаю этого, полного контакта не произойдёт.

А с другой стороны, он не произойдёт без кого-то другого. Это тоже совершенно невозможно. Вот я сейчас сижу рядом с тобой, понимаю, что ты говоришь о своей запутанности, а я очень чувствую твою живость, эмоциональность. И понимаю, что от того, что мы вдвоём, можно что-то обнаружить. Мне это очень приятно, это заряжает и имеет большое значение.

А я сейчас думаю о клиентах и о себе как о терапевте. Когда к терапевту приходит клиент, терапевт может находиться примерно в таком состоянии, как я сидела две минуты назад: как будто слитая внутри, с малой спонтанностью. Мне нужно было делать усилие, чтобы прорываться через это, чувствовать себя, видеть зал, коллег. И когда я как терапевт нахожусь в таком процессе с клиентом, мне тоже сложно. Очень важно понимать: вот я здесь, я терапевт, я в определённом состоянии, у меня есть свой опыт, а клиент приносит свой, и нам нужно вместе с этим разбираться.

Если я с ним сольюсь, возьму его на руки и буду буквально качать, вряд ли его жизнь сильно изменится. На этом, наверное, можно остановиться, иначе мы можем разговаривать бесконечно.

Если вы заметили разочарование в терапевте, важно обязательно сказать ему об этом. А терапевту — попробовать принять это разочарование. Хорошо, если вместе удастся разобраться: это реальное разочарование в том, что происходит, или важное переживание, опыт быть в контакте, с которым для клиента тоже важно встретиться.

Меня зовут Кирпан. А меня тоже Аня, но Миланина. В чём-то похоже, в чём-то разное.