Как работать с психосоматикой? Круглый стол

Спасибо вам большое за выступление. Очень приятно, надеюсь, это было полезно многим.

Я десять лет работала врачом-рефлексотерапевтом, параллельно — психотерапевтом, и в моей голове эти подходы существуют одновременно. Я из тех врачей, которые пытаются вдумываться и так, и так. На самом деле разделение между психологами и врачами несколько искусственно. Если обратиться к трудам врачей и вспомнить историю терапии и психологии, мы увидим много опор на физиологические процессы.

Например, идея целостности опирается на саму жизнь организма: все проявления личности взаимодействуют между собой как функционирующее единство. Это психические, телесные и мыслительные процессы. Если вспомнить труды Павлова, любое проявление имеет под собой физиологическую структуру, физиологический субстрат. Наша психика и телесная система не существуют отдельно друг от друга.

Если говорить о формировании психосоматического симптома, я, например, опираюсь на рефлекторную теорию Павлова. Согласно ей, целостность организма — это единство взаимодействия всех клеток, тканей и органов, направленное на сохранение равновесия, на постоянный поиск баланса в меняющихся внешних и внутренних условиях. Мы — открытая система: постоянно обмениваемся информацией и веществами с окружающей средой, получаем кислород, выделяем углекислый газ и так далее.

Когда мы сталкиваемся с соматическими явлениями, важно понимать возможные механизмы их возникновения. Речь не обязательно идёт о функциональных расстройствах: существуют органические, воспалительные заболевания, гипертоническая болезнь и другие состояния, где существенна органическая составляющая. При этом сам по себе повышенный уровень напряжения ещё не является патологией. Это может быть нормальная физиологическая реакция, необходимая в ситуации опасности.

В психосоматической терапии мы пытаемся работать в том направлении, где наличие болезни говорит нам о характере взаимодействия человека с окружающими и с самим собой. Мы постоянно смотрим на то, что происходит в отношениях клиента и терапевта, и соотносим это с состоянием больного органа, с описанием телесных и болезненных ощущений. Пока тело не включено в работу, существенные изменения в состоянии психосоматического пациента, по крайней мере часто, оказываются затруднительными. Психосоматическое заболевание основывается на единстве психических и телесных механизмов, поэтому важно стремиться к восстановлению этой целостности.

Был вопрос о ситуациях, в которых приходится «играть в долгую», когда речь идёт не о короткой стрессовой реакции, а о длительном процессе. Например, в растущем организме щитовидная железа работает интенсивно. Она также активнее работает во время беременности. Это не спринт, а скорее марафон, длительный процесс, требующий устойчивой мобилизации организма.

Если говорить о гипертиреозе, приводились данные о том, что значительная часть людей с этим заболеванием переживала серьёзную травму. Организм при этом активен, готов к движению, к мощной работе. Можно предположить, что такая длительная мобилизация связана с незавершённой историей, с травмой, которая не получила завершения.

Интересны данные о том, что в детстве, до возраста, когда проявляется заболевание, человеку могло приходиться в травматической ситуации реагировать неестественным образом. Вместо того чтобы испугаться, получить утешение от родителей или других значимых взрослых, ему приходилось самому быть взрослым, иногда даже поддерживать или «ругать» родителей. Возникала своеобразная перевёрнутая ситуация: ребёнку нужно было становиться взрослее, чем он есть, как будто ему нужно было быстрее вырасти.

При этом остаётся мышечное напряжение, связанное с необходимостью выйти из оцепенения. В терапии мы можем воздействовать на этот компонент через отношения — в том числе через групповые отношения, через постепенное изменение привычного способа контакта. Человек получает возможность снова оказаться ребёнком: испугаться, обратиться за защитой, заботой и утешением. Тогда страх можно пережить, мышечное напряжение — отпустить и постепенно выйти из состояния хронического стресса.

В организме всё взаимосвязано, постоянно действует обратная связь. С одной стороны, стресс запускает мышечное напряжение; с другой — мышечное напряжение по обратной связи поддерживает готовность нервной системы, состояние повышенной мобилизации. Поэтому история гипертиреоза может рассматриваться как психосоматическая проблема, хотя, конечно, существуют и другие причины: например, опухоли гипофиза, влияющие на щитовидную железу.

В данном случае речь идёт о том, что гипофиз и гипоталамус могут реагировать на незавершённые стрессы и травмы, продолжая возбуждать и стимулировать выработку гормонов. Стрессы происходят постоянно, и организм всё время включает адаптационные механизмы, в том числе связанные с щитовидной железой. Поэтому возникает и гормональная стимуляция, и мышечная реакция.

Клиенты с гипертиреозом, приходящие в кабинет, часто выглядят резкими, быстрыми, активными, сильными, громкими. В работе с ними важны терпение и замедление. Можно сначала попробовать успокоить тело, и через телесное успокоение мозг постепенно получает возможность прийти к ощущению: «Я в безопасности, всё хорошо, этот момент прошёл».

Это одна из возможных логик понимания гипертиреоза. Всегда остаётся вероятность другого сценария, другого конфликта или иной причины. Но важно учитывать частые причины, которые получают подкрепление в исследованиях.

Другой вариант — гипотиреоз, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. Тогда мы видим слабость, вялость, тормозность. Гипоталамус вырабатывает тиреотропный гормон, который затем стимулирует щитовидную железу к выработке гормонов. Если железа работает недостаточно активно, мозг получает сигнал о дефиците и продолжает её стимулировать, поэтому уровень ТТГ может быть высоким.

Если речь идёт, например, о дефиците йода в определённом регионе, щитовидная железа может разрастаться, пытаясь вырабатывать больше гормонов. Но в психосоматическом рассмотрении мы говорим не о дефиците йода, а о других возможных механизмах. Первое, что можно предположить при гипотиреозе, — ситуация истощения: человек уже не может больше работать, но продолжает себя заставлять. «Заставляй работать, заставляй, заставляй», хотя сил уже нет. Это состояние истощённого, астеничного человека.

При этом важно помнить, что у нас есть несколько уровней: клеточный, тканевый, органный, уровень целого организма и системный уровень организма. Современными медицинскими методами мы часто можем увидеть только достаточно крупное повреждение. Повреждение на клеточном уровне не всегда удаётся непосредственно отследить или измерить; о нём можно судить косвенно, например по появлению антител в крови. При появлении австралийского антигена при гепатите мы понимаем, что печень повреждена, что могут происходить дальнейшие изменения, включая цирроз.

Почему-то в отношении щитовидной железы медицинское сообщество об этом не подумало. Возникла идея, потому что аутоиммунный тиреоидит практически всегда — в девяноста девяти процентах случаев — идёт в паре либо с тонзиллитом, то есть хроническим воспалением миндалин, либо с повторяющимися ангинами. А это всегда указывает на застойные явления, нарушение питания и обменных процессов.

Предположение состоит в том, что мышечный спазм в области шеи и горла нарушает крово- и лимфоток от миндалин и от щитовидной железы. Это может вызывать клеточное повреждение, которое не видно современными методами обследования. Клинически его можно заметить по проявлениям тонзиллита, повторяющихся ангин или аутоиммунного тиреоидита. Этого компонента недоставало для понимания проблемы.

Стало интересно, откуда это берётся и в какой момент возникает. Речь не о том, что так происходит у всех, но у заметной части пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обнаруживался опыт сексуального насилия со стороны достаточно близких людей. У пациенток со вторичным бесплодием также было видно, что какие-то функции уже работают плохо. После разблокирования травмы иногда наступала долгожданная беременность.

С одной стороны, понятно, что травма может влиять на вынашивание. Возникает соблазн слишком психологизировать это: предположить, что организм будто бы не даёт беременеть, снижает либидо, чтобы человек не сталкивался снова с тем, что связано с ужасом травмы. Но если это связано с мышцами, должно быть и нечто вполне конкретное, физиологическое.

Тогда прозвучала важная мысль: человек молчит о травме. Даже если он уже много лет в терапии, он не сразу рассказывает терапевту о таком опыте. Сколько времени он молчал в той ситуации? Это может выражаться в переживании: «Я себя не спрошу, задавлю голос». Речь не только о сексуальном насилии: у каждого может быть своё содержание молчания. Но уровень хронического напряжения и сдерживания должен быть сопоставим с опытом насилия и невозможности говорить. Так сложилась рабочая теория, которая, насколько известно, подтверждается практическими случаями.

Одна участница уточнила, что не стоит сужать эту гипотезу только до травмы сексуального характера. В её практике была клиентка, которая переживала много ужаса в конфликтах между родителями: она оказывалась между ними. Важно не утверждать, что сексуальное насилие присутствует во всех случаях; речь скорее о молчании и переживании, сопоставимом по силе с таким опытом.

У этой клиентки заболевание щитовидной железы началось именно в момент, когда она замолчала. В работе через телесные процессы и голос напряжение в области шеи, плеч и головы ощущалось как уходящее по краям тела сверху вниз. После интенсивной работы случилось обострение: хроническое само-сдавливание стало настолько очевидным, что клиентка испугалась. Затем продолжили работать с тем, что она смогла проговорить. Обострение сопровождалось коррекцией лекарственной терапии щитовидной железы, и позже показатели, похоже, стали положительными.

Также важно расширять само понимание насилия. В гинекологической практике нередко видно, что проникновение врача в тело пациента, особенно при неосторожном или нечутком обращении, может переживаться как насилие. Необязательно, чтобы у клиента было физическое сексуальное насилие. Женщина или девочка может попасть на приём к врачу, в том числе из-за детского или подросткового заболевания, и пережить опыт, похожий на сексуальное насилие. Об этом почти не говорят, хотя это тоже необходимо учитывать.

Прозвучал вопрос о связи хронических тонзиллитов, ангин и заболеваний щитовидной железы. Одна участница с детства болела хроническим тонзиллитом и ангинами, а теперь у неё есть заболевание щитовидной железы. Ангин и болей в горле сейчас нет, нет температуры, но в миндалинах постоянно образуются пробки. Возникает вопрос: что делать, если становится понятно, что дело не только в терапии, но организм настолько остановил проявление процесса, что даже ангина уже не развивается в явном виде?

Осознание эмоций — это опыт, в который нельзя входить без подготовки. Он должен быть хорошо организован и контролируем терапевтом, а клиенту необходимы поддержка, безопасность и ресурсы. Такая работа страшна, потому что человек подходит именно к тому уровню, на котором переживание было остановлено. Не всегда достаточно просто говорить об этом: клиенту может требоваться проведение через переживание, возможность оставаться в контакте, не разрушаясь от него.

Это вопрос переносимого обострения. Чтобы войти в него, нужно много ресурсов, а само обострение должно быть бережным. Важны готовность терапевта видеть происходящее, чувствовать его и удерживать ситуацию. Главный ресурс — когда переживание не переходит в разрушение, а остаётся сильным, но трансформирующим на уровне организмического смысла.

Джанин говорит, что для некоторого переживания недостаточно одного тела: нужно ещё одно тело рядом. Поэтому технически это не только работа с выражением, но и присутствие терапевта, его энергия и способность поддерживать человека там, где ему страшно. Терапевт не просто переживает ужас вместе с клиентом: одновременно он становится тем взрослым, которого тогда не хватило, тем, кто устойчиво удерживает происходящее.

При этом важно помнить, что не все телесные последствия можно устранить одной терапией. Бывают уже сформированные дефекты и последствия хронических процессов: например, миндалины могут постоянно забиваться, и человеку всё равно требуются пища, лекарства или другие способы поддержания состояния. Не стоит обещать, что соматическая работа обязательно всё исцелит: не всё отрастает и не всё можно вернуть в прежнее состояние.

У меня было несколько случаев работы с переживанием ужаса. Само нахождение и признание этого переживания может быть целительным. Клиент подходит к нему не обязательно через собственную травму: иногда он чувствует то, что переживали родители, а затем проецировали на него.

В долгосрочной терапии с клиентками, у которых были нарушения функции щитовидной железы и повышенные показатели гормонов, замечалось, что многие из них плохо чувствуют своё сердце, грудь, живот. Им трудно расслабиться, осознать, где сердце и что с ними действительно происходит. Обнаруживалась связь с непониманием собственных желаний и с невозможностью почувствовать себя ребёнком. Они говорили: «Я даже не могу понять, что это значит — быть ребёнком». Будто человек родился уже взрослым, и на него сразу навесили огромное количество обязательств.

Работа осложняется тем, что такие клиентки остаются родителями собственных матерей, продолжают их растить. Они могут понимать это и осознавать, но всё равно быть очень сильно вовлечёнными в выращивание родителей. Некоторые прямо говорят: «Мы дочери и мамы своим мамам». Здесь много сложных переплетений: понять, что значит быть ребёнком, встретиться с собственной беззащитностью и постепенно согласиться на свои желания.

Важно не только утешать человека, когда он приближается к ужасу, но прежде всего защищать. Преждевременное утешение может прервать процесс клиента. Сначала должна появиться защита, а затем уже становится возможным утешение.

Был приведён случай клиентки с узелками щитовидной железы. Это началось, когда она стала женой своего начальника, с которым долгое время была взаимная любовь. Она уже жила с ним, но обращалась к нему на «вы». В их семейной жизни присутствовала его бывшая жена, которая была старше мужа на двадцать лет, а сам муж был старше клиентки на пятнадцать лет. Бывшая жена оставалась в кругу семьи и друзей. В результате работы узелки исчезли, а после нескольких неудачных попыток наступила беременность. Работа была не о щитовидной железе напрямую, а о том, чтобы клиентка научилась честно видеть и признавать происходящее.

Ещё важный момент: в мозге есть рецепторы к стероидным гормонам. Когда говорят о гормональной природе мигрени, это не всегда верно в прямом смысле, но эстрогеновая насыщенность женского организма может возбуждать нейроны и косвенно запускать процесс мигрени. При этом далеко не все женщины с высокой эстрогеновой насыщенностью страдают мигренями.

У меня был интересный случай работы с мигренями. Клиентке было около сорока лет; тогда она жила с мамой, папой, мужем и ребёнком. Отношения с отцом были холодными. Мигренями она страдала с очень раннего возраста, примерно с трёх-четырёх лет, регулярно. Были пройдены все врачи, сделаны все анализы. Когда она снова пожаловалась на приступы, у меня, честно говоря, почти не было надежды, что психологическая работа сможет что-то изменить.

Мы много работали с её нечувствительностью в области груди и живота. Сначала она почти не ощущала эту зону, затем начала ощущать и смогла дифференцировать переживание тоски. Была проведена работа с тоской, и после этого мигрени прекратились. На протяжении примерно года у неё не было ни одного приступа.

Это не значит, что мигрень всегда имеет одну и ту же причину. Можно выдвигать гипотезы, но важно не сводить всё к одному объяснению. Мигрень может быть связана с напряжением в теле, в том числе с асимметрией напряжения в разных частях тела и головы. У травматичного человека есть двигательная адаптация: напряжение может удерживаться преимущественно с одной стороны. Тогда важно возвращаться к телу, замечать это напряжение и позволять ему двигаться.

Я замечала, в том числе в телесной терапии, что некоторые состояния могут сопровождаться ощущениями в голове именно с той стороны, где больше телесного напряжения. Но это только одна из возможных гипотез. Напряжение может быть связано, например, со сколиозом, а может — с совершенно другими процессами.

Если говорить о физиологии, возможны разные пути: стимуляция блуждающего нерва, участие подкорковых структур, действие триггеров, мышечное напряжение. Все эти пути могут приводить к вовлечению нервной системы. Почему в одном случае возникает стимуляция тройничного нерва, а в другом нет, часто остаётся неясным.

У нас с Сергеем была идея, что мигрень — не обязательно отдельный психосоматический симптом, а скорее проявление чего-то другого, например общего напряжения. Но это точно не объясняет все случаи. У некоторых людей симптом, по крайней мере до определённого возраста, явно передаётся по наследству. В моей семье это тоже наблюдается: у сына мигрени идут всю жизнь, и по отцовской линии я знаю, что этот симптом передаётся.

Врачи не дают однозначного ответа, почему так происходит. Но можно говорить о гиперреакции на внешние раздражители, которые вызывают воспаление нерва, либо об особенностях нервной системы: повышенной чувствительности к звуку, свету и другим стимулам. Я могу только наблюдать, как это проявляется в конкретной семейной системе и в определённом возрасте.

При этом терапия всё-таки может влиять на течение мигрени. Если раньше приступ воспринимался как внезапно налетающий, то со временем человек может научиться его замечать, ловить на раннем этапе и использовать собственные способы помощи. У одной клиентки после психологической работы мигрени немного снизились, но затем стало беспокоить бедро — одно, на той же стороне, где раньше была мигрень. Это не доказывает прямой связи, но для наблюдения такие переходы симптома важны.

Мне близка идея Аркела Ледвиндо и, возможно, других авторов, которые работают с процессами и с возможностью дать переживанию движение. Речь идёт о чужих проекциях на наше тело. Когда происходит такое «расколдовывание», человек может выстроить границы между собой и чужим.

Мигрени нередко дебютируют примерно в двадцать пять лет. Это период, когда человек что-то меняет в жизни, выходит из родительской семьи, начинает новую жизнь, проходит сепарацию. Такой переход может быть тревожным и сам по себе усиливать уязвимость. В подростковом возрасте тоже происходят серьёзные изменения в нервной системе, и нередко проявляются депрессивные состояния. Иногда назначают антидепрессанты или противосудорожные препараты, но в целом здесь важно смотреть на состояние человека шире, в том числе на процессы сепарации.

Спасибо большое за эту дискуссию и за ваши вопросы.