Начальные стадии терапевтической работы и специфика работы с соматическим запросом

Всем добрый день, спасибо. Моя лекция называется «Начальная стадия терапевтической работы в поддержке переживания: специфика работы с соматическим запросом». Название большое, но по сути я хочу рассказать об отличиях начальной стадии терапии с клиентом, который приходит с запросом об отношениях, психологических проблемах и трудностях, и с клиентом, который приходит с соматическим, телесным, психосоматическим запросом. На этом мы и сфокусируемся.

Я немного расскажу теории, а потом сможем обсудить ваши вопросы. Меня зовут Шапченко Оксана, я терапевт, преподаватель Московского университета психиатрии, преподаватель РДУ. С психосоматическими расстройствами я работаю около пяти лет, три года веду еженедельную психотерапевтическую группу по психосоматическим расстройствам. Состав группы меняется, но сама группа существует уже три года. Кроме того, я веду обучающие программы в Московском университете психиатрии, занимаюсь частной практикой.

Я проходила психосоматические программы Леонида Спецнадзора, Александра Валентиновича Мерецкого, работала с психотерапевтическими и психиатрическими расстройствами. Моя дипломная работа была посвящена работе с голосом в терапии, что тесно связано с психосоматическим симптомом. Сейчас в журнале вышла статья о применении метода работы с голосом в терапии психосоматических расстройств. Если будет желание, я могу подробнее рассказать об этом и о разных подходах к теме.

Первое, о чем я хочу сказать: чем отличается клиент с соматическим запросом от клиента с более привычным, человеческим, отношенческим запросом? Для нас как для терапевтов важно видеть, каким образом он выстраивает контакт и отношения. Клиент с соматическим запросом в первую очередь предъявляет именно соматический, психосоматический симптом. Вокруг этого запроса он затем и выстраивает с вами диалог.

Иногда терапевты пугаются того, что клиент так много рассказывает о симптоме, и сразу пытаются переводить разговор в область жизненного контекста, отношений или чего-то еще. С одной стороны, направление верное: это действительно необходимо исследовать. Но, когда к вам приходит клиент с таким запросом и вы хотите с ним работать, важно сначала подробно расспросить его о специфике переживания болезни. В этом есть некоторое отличие движения терапии.

Вы и сами знаете, чем отличаются отношения врача и пациента от отношений терапевта и клиента. Когда к врачу приходит пациент с заболеванием, он ожидает, что врач знает, что нужно делать, чтобы его вылечить. Система отношений такова: я, пациент, отдаю свое заболевание врачу; врач должен его вылечить, а я должен уйти без заболевания. Ответственность за излечение здесь в большей степени находится у врача — условно, процентов на восемьдесят.

Если у пациента есть неосознаваемое сопротивление, оно может проявляться в том, что он не принимает назначенные лекарства, нарушает рекомендации либо через некоторое время у него формируется другой симптом. Но он не воспринимает это как свою ответственность: для него это процесс, происходящий вне осознавания.

Когда такой клиент приходит к психотерапевту и говорит: «Врачи меня послали, думаю, здесь есть какие-то психологические факторы, но я не очень понимаю какие. Я расскажу, что со мной происходит, а вы это вылечите», — возникает основная ловушка для психотерапевта. Терапевт понимает, что не может просто взять, вылечить симптом и отпустить клиента здоровым. Но клиент пришел именно за этим, и ему трудно сразу сообщить: «Я не буду отвечать за ваше излечение». Тогда он может решить, что пришел не туда, и уйти.

Нам же нужно сделать так, чтобы клиент остался и постепенно захотел взять на себя ответственность за болезнь: присвоить ее, понять, что он активно участвует в ее создании и что от его выбора во многом зависит восстановление. Чтобы пройти этот путь, обычно нужна длительная работа по восстановлению связи между телесными ощущениями и эмоциональными переживаниями.

Если перед нами клиент, который никогда не был в психотерапии, а ходил только к врачам и пришел по направлению, он может смотреть на вас круглыми глазами и спрашивать: «При чем здесь то, что я чувствую? Как это связано с тем, что я болею? У меня же реальное заболевание». Здесь нужен образовательный момент: важно объяснить, что телесные ощущения, объективные телесные процессы и эмоциональные переживания, возникающие в отношениях, связаны между собой.

Например, когда вы злитесь, мобилизуется вся соответствующая физиологическая система. Если вы не даете себе выразить злость, полностью останавливаете эту реакцию, она блокируется и влияет на физиологические процессы. Если это происходит хронически, постоянно, каждый день, может сформироваться определенный психосоматический симптом. Важно, чтобы клиент понимал: это не мистика и не ситуация, в которой терапевт «поводит руками» — и болезнь исчезнет. Речь идет об объективных телесных процессах, которые связаны с переживаниями.

Дальше можно делать простые упражнения, которые мы используем и с другими клиентами: «Что ты сейчас чувствуешь? Какие телесные ощущения возникают в связи с твоими переживаниями?» Так человек, отчужденный от собственного тела, начинает замечать эту связь. Если же мы работаем уже с симптоматическими ощущениями, важно прослеживать связь между эмоциональными состояниями, особенностями отношений и обострением или облегчением симптомов.

Еще один важный момент в работе с психосоматическими клиентами — замечать, как человек эмоционально относится к своей болезни. Какие чувства и эмоции он испытывает, когда говорит о ней? Это важный источник информации. Мы рассматриваем его отношения с симптомом.

На фоне терапевтической работы полезно все время держать вопрос: в каких отношениях сформировалась эта симптоматика, почему именно она стала для человека единственным или самым доступным способом жить и справляться? Это не обязательно вопрос для начала терапии, но его важно удерживать на протяжении всей работы. Нужно сохранять парадоксальную мысль о том, каким образом симптом помогает человеку жить и справляться с чем-то.

Есть несколько общих направлений первичной беседы о симптоме. Она может состояться на первой, второй или третьей встрече — тогда, когда вы внимательно расспрашиваете клиента о его симптоматике. В книге «Психосоматическая медицина» Бройтикова говорится, что задача терапевта при работе с соматическими больными — определить роль психического влияния на болезнь, состояние и установки больного, а также сформировать у клиента готовность к переработке болезни и сотрудничеству в лечении.

Можно спрашивать, что пациент знает о причинах своего заболевания, что вообще знает о самой болезни, какое значение она имеет в его жизни. Как он или его близкие, по его мнению, ответственны за это заболевание? Например, клиент может обвинять во всем одного из близких или определенную ситуацию. Важно, чтобы он мог это прояснить и рассказать об этом. Позже мы будем разбирать, что он чувствует и в каком контексте заболел.

Другое направление вопросов касается истории жизни клиента и истории заболевания: какая у него наследственность, какие есть другие заболевания помимо того, с которым он пришел, как он справляется со своими болезнями, что сам думает об их причинах и о ситуациях, которые могли на них повлиять. Важно спрашивать, какие чувства и мысли возникают у него, когда он остается один на один со своей болезнью.

Можно также прояснять физиологическое состояние человека: как он живет, спит, ест, функционирует, какова саморегуляция его организма. Насколько он справляется с общечеловеческими задачами в других сферах жизни. Мы обращаем внимание на то, как он выглядит, какая у него осанка, походка, кожа. Это уже близко к феноменологии гештальт-терапии: мы не обязательно прямо обо всем спрашиваем, но замечаем это и связываем в единую картину целостности.

В начале терапии с психосоматическими клиентами особенно важно фокусироваться не только на том, что у человека болит, что у него не так и где ему тяжело. Нужно видеть и его опоры: что ему интересно, что он любит, что у него хорошо получается, каковы его сильные стороны. Это помогает наладить более полный контакт с личностью, потому что мы вступаем в отношения не только с симптомом, но и с другими частями человека.

Также стоит прояснять ожидания клиента от терапии: что он считает позитивным результатом вашей работы. То, что для вас будет серьезным шагом, для клиента в начале может казаться чем-то незначительным. Если он говорит: «Я хочу через неделю быть здоровым», — вы понимаете, что этого не произойдет. Но при этом знаете, что те небольшие шаги, которые можно сделать, очень важны. А клиент их пока не видит и не знает, что они вообще существуют.

Поэтому, чтобы сохраняться в работе с психосоматическими клиентами, не обесценивать себя и не думать, что вы должны немедленно совершить волшебное действие и излечить человека, важно хорошо понимать ценность каждого маленького шага. И не давать клиенту его обесценить. Иногда приходится буквально подчеркивать значимость происходящего: «Для меня важно, что ты сейчас это понял. Важно, что ты научился это видеть и делать. Важно, что ты увидел связь между внутренним переживанием и телесным ощущением».

Это трудно, и клиенты будут сопротивляться. В группе, которую я веду уже три года, была клиентка, никогда раньше не имевшая отношений с психологами ни в какой форме. С одной стороны, она была очаровательной, в ней было много хорошего. С другой — она очень сильно отталкивала. Больше полугода она сидела в группе и молчала.

Я пыталась понять, что вообще можно делать. Мне было тревожно: человек регулярно приходит, платит деньги, хотя у нее была очень тяжелая ситуация с деньгами, и при этом не позволяет ничего с собой делать. Я почти ничего о ней не понимала, не знала, что говорить и что с ней происходит. Она никого не слушала. Ее финансовые сложности были связаны не с бедностью как таковой, а с определенными обстоятельствами, при которых деньги нужно было отдавать в конкретное место. Но для нее это было очень ощутимо.

Я сказала ей: «Послушай, давай посчитаем, сколько денег ты уже потратила, чтобы вот это все здесь поддерживать. Ты же хочешь что-нибудь сделать?» В какой-то момент я очень ей сопереживала, потому что видела: она не просто так сидит молча. Я злилась на нее от собственного бессилия, но не только злилась. Моя основная работа заключалась в том, что я терпела: была рядом, видела, что с ней происходит, сочувствовала ее дикой ретрофлексии, в которой она не ориентировалась и не понимала, что происходит. По сути, она просто не чувствовала, что с ней происходит.

И вдруг в какой-то момент случилось чудо: она ожила. Она позволила себе провести сессию, которая оказалась во многом эффективной. До этого я предполагала у нее выраженную депрессию, потому что она почти ничего не чувствовала и долго вообще не могла ни о чем говорить. Потом я была просто счастлива и поняла, что основная работа, которую я сделала, состояла в том, что я полгода находилась рядом и не выгнала ее из группы из-за собственного бессилия. А мне очень хотелось это сделать. Хотелось спросить: «Что ты здесь делаешь? Ты издеваешься? Я ничего не могу тебе сделать, не могу тебе помочь, если ты со мной не сотрудничаешь».

Но важно было понять, что она не может со мной сотрудничать. Это ее тема. Я ничего не могу сделать, она пока не может — и мне остается терпеть и быть рядом. Для меня это было почти невыносимо. Я, конечно, ходила на супервизию: мне было страшно, я не понимала, что происходит. Но в конце она начала говорить о своих чувствах, смогла настолько мне довериться, что даже спала у меня на коленях. И у меня прошла боль в спине.

Я говорю об этом потому, что нельзя обесценивать маленькие вещи, которые на каком-то этапе могут казаться совершенно незначительными. Когда вам кажется, что вы ничего не делаете, проверьте: действительно ли вы ничего не делаете или всё-таки что-то делаете.

Есть некоторая специфика в работе гештальт-терапевта с психосоматическими клиентами. Мы не только собираем анамнез, смотрим, какие психологические факторы связаны с возникновением заболевания, в каких отношениях симптом обостряется и как человек к нему относится. Мы смотрим, как человек достраивает отношения при помощи симптомов. То есть исследуем контакт и границу контакта, на которую периодически выходит симптом: сам симптом, разговоры о нем, отношение к нему.

Когда я работаю с психосоматическим клиентом, у меня всегда есть ощущение, что нас трое: клиент, я и симптом. Здесь есть западня и соблазн для гештальт-терапевта. Первый соблазн — заниматься исключительно контактом с клиентом: исследовать его чувства, наши отношения, его жизненные вопросы и проблемы, а симптом отодвинуть в сторону. Можно подумать: «Я разберусь с контактом, посмотрю на механизмы прерывания контакта, сделаю его жизнь полнее — и симптом уйдет сам». Но это соблазн.

Второй соблазн — вступить в отношения с симптомом и отодвинуть самого клиента. Это тоже очень сильный соблазн. Вы можете пытаться говорить с человеком о чем-то еще, а он всё равно будет рассказывать о симптомах. Но важно сохранять в себе свободу и любопытство к тому, как всё это функционирует. Перед нами целостная система, которая каким-то образом регулируется и функционирует при помощи симптома.

Чтобы сохранить продуктивные терапевтические отношения с таким клиентом, нужно вступить в отношения и с ним, и с симптомом, а еще рассматривать их отношения друг с другом. Смотреть на отношения клиента с близкими людьми и на то, как симптом регулирует всю систему его циклов контакта с разными людьми в разных ситуациях.

Как только вы соблазнитесь идеей отобрать у клиента симптом, вылечить его, захотите сказать, что это возможно и что вы, как хороший терапевт, можете это сделать, — даже если у вас есть гипотеза, с чем симптом связан, — клиент найдет способ сделать так, чтобы вы не смогли. Поэтому лучше вообще не подходить к работе таким образом.

Важно помнить: даже если вам удастся избавить человека от симптома послезавтра, он не станет от этого счастливее. В этом не состоит задача терапии. На мой взгляд, задача терапии — сначала создать новые способы выстраивания отношений с окружающим миром, наработать дополнительные опоры, помочь клиенту делать без симптома то, что раньше он мог делать только с его помощью. Нужно создать достаточную поддержку, чтобы стало возможно переработать то, что раньше без симптома переработать было нельзя.

В этой работе вам может казаться, что вы уже находитесь почти в постконтакте, потому что прямо говорите о симптоме. Но сам по себе разговор о симптоме еще не означает, что вы вообще находитесь в контакте. Нужно прояснить о симптоме всё, создать эту часть фона: чтобы клиент точно знал, что вы понимаете, как именно у него болит нога, как она покалывает, как ему при этом тошно, чего ему хочется. Когда он почувствует, что вы понимаете именно его переживание, ему будет легче рассказывать всё остальное. Это место, в котором он чувствует себя очень одиноким и действительно одинок. А прямые вопросы об одиночестве пока могут быть для него слишком открытыми: возможно, он сам еще не может это опознать и предъявить.

Если говорить о психосоматике у детей, здесь, мне кажется, есть два пути. Я вообще не работаю с детьми, но именно по психосоматике ко мне направляли нескольких. Например, была девочка с очень высокой температурой, которая долго держалась. Ее обследовали во всех возможных больницах, проверяли всё, что можно, но температура сохранялась.

Первый путь — помочь облегчить состояние ребенка в терапии с ним один на один: найти игровой метод, способ выражения переживаний и чувств, поиграть в его симптом. Второй путь, который, мне кажется, является основным направлением терапии, — работать с ситуацией, в которой болезнь закреплена и выполняет свою функцию. Но мы не можем делать это без запроса родителя.

Запрос родителя часто оказывается косвенным и тоже неосознанным, выраженным через ребенка. Это похоже на отношения с симптомом, только цепочка усложняется еще на одно звено: есть ребенок с симптомом и родитель, который приводит ребенка как свой симптом, хотя сам этого не осознает. Я недавно читала, что до определенного возраста симптом ребенка рассматривается как симптом его отношений с матерью, а затем — отношений с отцом. Я не работаю в русле системной семейной терапии, но симптом всегда функционально связан с ситуацией, в которой он сформировался.

Здесь есть очень трогательная вещь. Родитель, который приводит ребенка и очень за него переживает, может быть готов сделать для него всё, но не готов увидеть, что болезнь ребенка может быть ему чем-то выгодна. В этом родитель очень хрупок. Если начать воевать с ним по поводу ребенка, вы потеряете возможность помочь и ребенку, и самому родителю. Он просто скажет вам «до свидания» и пойдет лечиться дальше по врачам.

В случае с этой девочкой мама вообще не хотела оставлять нас вдвоем. Когда я попросила хотя бы десять минут, чтобы мы могли послушать книжки или что-то поделать, девочка смотрела на меня почти умоляюще, чтобы это случилось. Это было заметно лишь косвенно. Мама же говорила: «У нас нет никаких секретов, у нас прекрасные отношения, у нас всё хорошо». Я работала с девочкой при маме — с ее симптомом, с температурой, с ее желаниями. Мы вышли на то, насколько она хрупкая. Девочка боролась со мной и кричала. Возможно, я и зря это сделала, потому что мама не захотела продолжать.

Там было очень много темы личного пространства, которое каким-то образом разрушало маму и всю ее жизнь. Для девочки возможность быть без мамы, ее собственное пространство, как будто стоили меньше, чем необходимость оставаться полностью доступной для других. Такая история.

Один прекрасный психолог и психотерапевт сказал мне, что это работа с аморалью. В том смысле, что как только мы начинаем жестко держаться за мораль: «Вот так плохо, вот так хорошо», — мы теряем способность понимать, как это функционирует. А когда мы понимаем, как это функционирует, приходит любовь — более широкая, чем простое разделение на хорошее и плохое.

Для меня было личным потрясением, когда я поняла, что поплыли многие вещи, которые раньше казались мне нормами. Они перестали быть такими однозначными. Я не призываю вас к этому, просто будьте внимательны к тому, чтобы не слишком жестко следовать какой-то собственной норме.