Введение в психиатрию

Наташа, расскажите, пожалуйста, о себе.

Я психолог, стаж работы — десять лет, у меня более восьмидесяти образовательных сертификатов. Работаю с зависимостями, немного интересуюсь нейробиологией. Сейчас большую часть времени уделяю социальному проекту: помогаю пенсионерам, инвалидам и людям с инвалидностью. В основном работаю со студентами.

Тогда я для начала произнесу вводную речь о психиатрии и о том, почему она нужна психологам. Основная идея гештальт-подхода состоит в том, что клиент должен нести ответственность за свою жизнь. Основная задача терапевта — всё время возвращать клиенту эту ответственность, не брать её на себя. Это прекрасная идея, я её всячески поддерживаю.

Но эта идея перестаёт работать, когда к нам обращается человек с психическим расстройством. Любое психическое расстройство в первую очередь характеризуется снижением критичности к себе. Чем глубже расстройство, тем сильнее снижается критичность. Если клиент пришёл к нам в таком состоянии, он не может нести ответственность за свою жизнь. Сколько бы мы ни возвращали ему эту ответственность, он не может её взять, потому что у него нарушена связь с реальностью и способность критически оценивать свои действия.

Поэтому практикующий психолог должен иметь навыки приблизительной, первичной диагностики: понимать, в какой момент следует насторожиться и направить клиента на консультацию к психиатру. Если психиатр подтверждает наличие психического расстройства, терапевт должен понимать: ту ответственность, которую клиент сейчас не может нести, необходимо разделить с людьми, законно связанными с ним и способными помогать ему в этом. Это родственники: мама, папа, братья, сёстры, супруги или взрослые дети.

Именно для того, чтобы понимать, в какой момент психологу следует напрячься, нужен курс психиатрии для психологов. Не далее как вчера ко мне на супервизию пришла студентка второй ступени. Через три встречи с клиенткой она заподозрила у неё изменение личности. Сначала она попыталась самостоятельно отправить клиентку к Александру на консультацию, но та туда не доехала. Тогда студентка взяла её за руку и сама отвезла к Александру.

Для обычных гештальт-терапевтов это нехарактерно: мы не берём на себя ответственность за жизнь клиента. Но, понимая, что клиентка находится в очень тяжёлом состоянии и высказывает разнообразные суицидальные идеи, терапевт не постеснялась отвезти её к специалисту. Затем она пришла на супервизию, чтобы обсудить план дальнейших действий, и собирается связываться с родственниками, добиваться от них госпитализации клиентки. Состояние крайне тяжёлое, и без госпитализации прогноз сложный.

Всё это нужно, чтобы вы понимали, когда следует пугаться. Она испугалась в правильном месте: не тогда, когда клиентка уже вышла из окна, а задолго до этого, и предприняла, на мой взгляд, совершенно адекватные действия.

Я полностью согласен. В психологической практике мы должны чётко понимать, какую пользу психотерапия может принести конкретному клиенту. Если мы имеем дело с тяжёлыми психическими расстройствами, психологическая помощь становится очень ограниченной и своеобразной. Если клиентам с такими расстройствами не проводится специализированная медикаментозная терапия, мы не только не помогаем им, но и можем причинить вред.

Работа с клиентами, имеющими психические расстройства, возможна, но только в очень специфическом ключе. Во-первых, это всегда работа в паре с психиатром, который назначает медикаментозное лечение. Во-вторых, наша работа направлена на адаптацию клиента к болезни: помочь ему привыкнуть к тому, что он болен и нуждается в лечении. Мы следим за тем, чтобы клиент принимал медикаменты, и способствуем его адаптации в социуме.

Никаких задач по глубинному решению психологических проблем мы в таком случае не ставим. Мы туда не лезем, не пытаемся прояснять детские травмы, не расспрашиваем клиента о чувствах и не добываем их из него калёным железом. Основная задача при работе с клиентом с психическим расстройством — помочь ему адаптироваться к болезни, к семье, к работе и к социуму.

Наш курс рассчитан на то, чтобы вы не только прослушали лекции, но и смогли поучаствовать в интервью с пациентами, которые будут приходить на занятия, а также обсудить вопросы, связанные с вашими клиентами. Мы будем поддерживать ваш интерес и отвечать на ваши вопросы. Основная цель курса — своевременно распознавать психические болезни и вовремя обращаться к специалисту, который может вести такого клиента. У вас должно появиться некоторое представление о том, как различать норму и патологию.

Сегодня у нас вводная лекция. Мы поговорим о психиатрии, её задачах, классификациях психических болезней, патогенезе психических расстройств, организации психиатрической помощи в Украине и законе о психиатрической помощи. Сейчас это особенно актуально: все психиатры работают в рамках этого закона, и вам тоже важно в нём ориентироваться.

Психиатрия — это медицинская специальность, раздел медицины, который занимается выявлением и лечением психической патологии у людей. Она также занимается профилактикой психических расстройств, разработкой способов лечения, организацией психиатрической помощи и социальной защитой пациентов.

Основная задача психиатрии, конечно, лечение психических расстройств. Кроме того, психиатрия изучает причины расстройств, динамику их течения и исходы. Это необходимо, чтобы понимать, насколько психически нездоровый человек может адаптироваться в обществе и принимать ответственные решения. Здесь возникают и юридические вопросы, и вопросы инвалидности, потому что многие тяжёлые психические расстройства приводят к инвалидизации и потере трудоспособности.

Психиатрия также занимается профилактикой психических расстройств. В нашей стране сейчас этому уделяют больше внимания, хотя раньше, насколько я помню, этого почти не было. Организуются реабилитационные центры для пациентов с психическими расстройствами, различные программы помощи и информационные программы.

Ещё одна задача психиатрии как науки — определение причин расстройств и изучение их патогенеза, то есть того, что происходит в центральной нервной системе во время психического заболевания. Сюда же относится разработка новых лекарственных средств. Важна и социальная защита пациентов: решение вопросов дееспособности, судебная психиатрия, определение того, мог ли человек отдавать себе отчёт в совершаемых действиях. Это также освидетельствование для ответственных должностей и работ, призыв в армию.

Психиатрию условно делят на большую и малую. Большая психиатрия занимается тяжёлыми психическими расстройствами, чаще эндогенными, то есть связанными с наследственной предрасположенностью: биполярно-аффективным психозом, шизофренией, эпилепсией. К ней также относят психические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, например после инсультов или в связи с атрофией коры головного мозга, в том числе болезнь Альцгеймера.

К малой психиатрии, если обобщить, относятся пограничные расстройства личности и неврозы. Это как раз та сфера, где мы с вами уже активно работаем.

Теперь о норме и патологии. Долгое время разные умные люди пытались найти качественное отличие нормы от патологии, но такого универсального отличия так и не нашли. Поэтому вводились разные понятия нормы. Фрейд, например, говорил, что норма — это когда человек может работать, любить и наслаждаться. Важно понимать, что норма — скорее статистическая, чем качественная характеристика. То, что нормально в одном месте, в другом может таковым не являться.

Например, если к вам приходит клиент и рассказывает, что с ним разговаривают духи, вы, скорее всего, насторожитесь. Но если чукча рассказывает своим соплеменникам, что с ним разговаривают духи, это может быть совершенно нормальным: там духи разговаривают со всеми, с кем-то чаще, с кем-то реже. Или, например, на Алтае: там духи есть на каждом перевале, им нужно привязывать ленточки к деревьям, класть камушки. Если этого не сделать, духи могут разгневаться и причинить что-то плохое. В такой среде скорее человек, который не верит в духов, не оставляет на перевале ленточку и камушек, будет выглядеть не вполне нормальным.

А у нас люди, которые застёгивают замочки на железном мосту в парке в центре Киева, могут выглядеть несколько странно: как будто они обращаются с этим действием к духу моста, надеясь скрепить таким образом свою любовь. Когда мы говорим о норме, мы говорим о разделяемом представлении о реальности. В каждом конкретном месте есть некоторое представление о том, как устроена реальность: есть ли в ней духи, разговаривают ли они с людьми. Люди, разделяющие одну реальность, склонны считать нормальными тех, кто живёт в этой же реальности. А если человек начинает говорить нечто такое, чего нет в моём представлении о реальности, я начинаю напрягаться.

При этом мы учитываем, что среди наших друзей и знакомых может быть истово верующий человек, с которым мы не разделяем часть реальности, относящуюся к его вере. Например, когда мне рассказывают, что долго молились и ребёнок выздоровел, я рада за человека, но не обязательно верю, что ребёнок выздоровел именно потому, что все молились. Я думаю, что, возможно, доктор особенно хорошо постарался. Или когда мне рассказывают, что молились-молились и внезапно заработали денег, я подозреваю, что деньги появились не из-за молитв, а потому, что люди долго и упорно работали.

Но я не считаю этих людей психически больными, потому что такое представление о реальности разделяет множество людей. Верующие действительно могут так думать об этой вселенной. Я так не думаю, но они могут, потому что их много и они думают примерно одинаково.

Норма — это статистическая вероятность. Если основная масса населения в данной местности не слышит голосов духов, то, когда человек их слышит, мы начинаем подозревать неладное и пытаемся понять, что ещё с ним происходит.

Надо понимать, что при тяжёлых психических расстройствах картина психической жизни нарушается очень сильно. Нарушается, например, протекание психических процессов. Когда вы видите перед собой человека в психозе, у него могут отсутствовать голоса и зрительные галлюцинации, но при этом могут быть тяжело нарушены процессы мышления. Я как человек, долго проработавший в клинике, говорю со всей определённостью: для меня признак психоза — это нарушение мышления.

У клиента может не быть голосов и галлюцинаций, но если имеются выраженные нарушения мышления, это повод забеспокоиться и направить его на консультацию к психиатру. Все большие психозы характеризуются тем, что у клиента нарушается мышление. Однако не только нарушения мышления могут свидетельствовать о психическом заболевании: признаком могут быть и странные убеждения, которые не разделяет большая часть людей в данной популяции.

Что такое нарушение мышления, какие есть маркеры? Это отдельная большая лекция. Психологическое образование, на мой взгляд, обязательно для психотерапевта именно потому, что нужно понимать, что такое нарушение мышления. Сначала об обычном мышлении рассказывают на курсе общей психологии, затем о патологии мышления — на курсе патопсихологии. Когда мы будем говорить о конкретных психических заболеваниях, мы тоже уделим этому время и разберём специфические расстройства мышления, характерные для этих заболеваний.

Приведу явный пример. Если перед вами сидит человек с шизофренией в остром состоянии, его мышление может быть нарушено сильно и заметно. В ремиссии никаких очевидных нарушений может и не быть: они могут быть заметны только опытному специалисту и только при длительном слушании клиента. Но в остром состоянии человек говорит специфические вещи и может не придерживаться обычной логики. Например: «Благородие гусеняет в арке в видеотеке». Для больного в остром состоянии это может быть вполне логичной аргументацией. Такие нарушения логики относятся к патологии мышления.

Ещё один пример — соскальзывание. Человек что-то рассказывает, затем у него к одному из слов возникает боковая ассоциация, и он отправляется вслед за этой ассоциацией. В итоге вы с изумлением обнаруживаете, что его речь ушла в какие-то дебри. При этом для самого человека это не выглядит нарушением последовательности или связности рассказа: для него всё нормально.

Кроме того, для шизофрении характерна актуализация латентных признаков понятий. Я наблюдала прекрасного пациента в дневном стационаре. Однажды мы ехали в трамвае, вокруг него сидели старушки, которых он развлекал загадками. Он спрашивает: «Что вы первым бросаете в кастрюлю, когда ставите борщ варить?» Старушки радостно отвечают: кто воду, кто мясо, кто соль, кто свёклу. А он говорит: «Взгляд». Вот это прекрасный пример актуализации слабого, латентного признака: в ситуации варки борща бросить в кастрюлю взгляд — это актуализация слабого в этой ситуации признака.

При шизофрении участок, который следит за тем, чтобы мы думали обычные, правильные вещи, перестаёт работать так, как в норме. У людей с шизофренией появляется возможность думать очень необычные вещи. У высококреативных людей этот участок тоже может быть слегка заторможен, поэтому необычные мысли появляются у них чаще, чем у нас с вами. Но этот сбой у них не настолько выражен, как у людей с шизофренией. Я об этом читала в каком-то приличном научно-популярном журнале, вроде «Науки и жизни», «Знания — сила» или «Химии и жизни», так что я этим сведениям доверяю. Тем более они хорошо описывают наблюдаемую нами картину.

Если говорить с психиатрической точки зрения, психическая патология должна отвечать нескольким значимым критериям. Во-первых, это нарушение психической деятельности: мышления, эмоциональной сферы, памяти, интеллекта, воли, восприятия реальности. Во-вторых, нарушение поведения, связанное с этими нарушениями психики. Ещё один критерий — нарушение социальной активности. Оно должно быть достаточно значительным и продолжительным, в среднем от двух недель. Если человек не может выйти на работу из-за разнообразных страхов, это уже патология.

Сюда же включается нарушение критического отношения к своему состоянию. Что такое нарушение критики? Это когда человек очень настойчиво утверждает, что с ним всё хорошо. Например, больная вынесла на мусорник всё состояние семьи, сказав, что вещи старые и грязные. Пока домашние были в школе и на работе, она снесла буквально всё. Тяжёлую мебель не вынесла, но уже двигала её к двери. Когда домашние пришли, стали возмущаться и побежали на мусорник за вещами, она очень настаивала, что поступила правильно.

Такой симптом встречается при некоторых психических заболеваниях. Я видела таких больных во множестве: если не поймать за руку, человек действительно всё вынесет — одежду, посуду. У моей коллеги была такая свекровь: в доме она оставляла всего по одному предмету — один стул, одну кастрюлю, одну тарелку, одну чашку, — хотя в доме жили семь человек. Всё, что было больше одного, она периодически выносила на мусорник. И для неё это было нормально, правильно: критики к этим поступкам не было.

Наличие или отсутствие критики свидетельствует о тяжести состояния. Если критики к своему поведению и состоянию нет, это говорит о высокой тяжести. Проверить критичность можно, спросив человека, зачем он это сделал. Он может ответить, например, что это старые вещи, заражённые какими-то тяжёлыми энергетическими средами. У меня была клиентка, которая не надевала новые вещи: у неё была плохая жизнь, и новые вещи, как она считала, несли в себе среды этой плохой жизни. Поэтому она донашивала старые вещи, оставшиеся от хорошей жизни. И для неё это было нормально.

Мы все сталкиваемся с переживаниями и стрессами: работа, семья, что угодно. Но патологией это становится тогда, когда реакция на стресс охватывает нас настолько, что нарушаются витальные, жизненно важные биологические вещи. Например, человек перестаёт спать. Я долго работала на телефоне доверия, и периодически звонили абоненты, которые говорили: «Ой, я не сплю». Я сразу спрашивала, сколько времени человек не спит. Если он радостно говорит, что не спит пятые сутки, я понимаю, что это тяжёлый психоз. Здоровый человек не может не спать пять суток подряд. А если человек звонит в половине пятого утра бодрый и радостный и говорит, что пятые сутки не спит, то он точно в психозе.

Или человек перестаёт есть. Я знаю одного гештальт-психолога, у которой много лет назад умер возлюбленный. Насколько я понимаю, он болел параноидной шизофренией. В какой-то момент еда стала представлять для него опасность: она была чем-то заражена, приобретала какой-то бредовый смысл. Она пыталась положить его в больницу, но ей говорили, что она ему никто. Если бы была законной женой, заявление приняли бы; а так требовалось, чтобы приехал кто-то из близких родственников. Близкие родственники говорили, что он всегда был придурок, и ехать в больницу с ним отказывались. Дело кончилось тем, что он умер от голода. Поэтому нужно понимать: при тяжёлой психической патологии может нарушаться и удовлетворение витальных потребностей.

При неврозах жизнь клиента не всегда сильно страдает от переживаний. Человек может ходить на работу, у него может быть сниженное настроение, он может заниматься любимыми делами, но мотивации и энергии на это уже не так много. В таком случае критерием патологии выступает продолжительность состояния. В норме реакция на стресс, на мой взгляд, длится не больше двух недель. Человек может переживать процессы, связанные с работой или чем-то ещё, но если это длится больше двух недель, для меня это уже не совсем норма.

Это связано с тем, что нарушается функция нервной системы. В норме процессы возбуждения и торможения протекают плавно, последовательно, без преобладания одного из них. Головной мозг — саморегулирующаяся система, в которой есть несколько способов контролировать эти процессы. При патологии это меняется. Например, на сильный стимул может возникать слабая реакция, потому что в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Или, наоборот, на слабый стимул возникает сильная, парадоксальная реакция. Может быть и одинаковая реакция на разные стимулы. Всё это говорит о нарушении процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Хронический стресс относится к причинам расстройств. Важно не только то, с чем человек сталкивается в течение жизни, но и то, как он способен это пережить и с этим справиться: с психологическими травмами, заболеваниями и прочим. Нельзя сказать, что все люди одинаково реагируют на одни и те же события. Если взять сто человек, с которыми случится одно и то же, уровень реакции будет разным. Если же состояние задержалось, человеку нужна дополнительная помощь.

В психиатрии выделяют несколько причин психических расстройств. На первом месте — эндогенная патология, эндогенные заболевания. Они так называются потому, что окончательные причины таких расстройств до конца не установлены. В большинстве случаев имеются какие-то наследственно обусловленные факторы. К эндогенным расстройствам относят шизофрению, биполярно-аффективный психоз и эпилепсию. Чёткой генетической предрасположенности тоже не найдено, но учёные заметили, что в семьях, где один или оба родителя нездоровы, вероятность рождения нездорового ребёнка достаточно высока. При этом гена шизофрении не существует.

Следующая категория — экзогенные причины, то есть внешние воздействия на психическую деятельность и работу нервной системы. Это черепно-мозговые травмы, инсульты, онкопатология головного мозга, эндокринные расстройства, некоторые виды опухолей, которые могут приводить к психическим нарушениям. Под опухолями здесь имеются в виду и опухоли других органов, например поджелудочной железы.

Третья категория — психогенные причины, связанные со стрессом. Хронический стресс требует много психической энергии: человеку приходится справляться с длительным, возможно не очень интенсивным, но изнурительным напряжением. Это приводит к астении нервных процессов, и могут возникать различные невротические расстройства.

Ещё одна категория — патология психического развития. Здесь речь главным образом о недоразвитии интеллектуально-мнестической сферы. Сюда относится олигофрения, а также психопатии.

Что можно сказать о патогенезе психических расстройств? Нервное возбуждение, нервный импульс передаётся от одной нервной клетки к другой через определённые химические вещества — нейромедиаторы. Процессы возбуждения и торможения в нервной системе регулируются их выработкой. Одни нейромедиаторы стимулируют, другие тормозят. В зависимости от недостаточности или избыточности тех или иных нейромедиаторов происходят различные сбои в работе нервной системы.

Поэтому основной метод лечения психической патологии — медикаментозный. Разработаны препараты, которые искусственно влияют на выработку определённых нейромедиаторов: стимулируют её или, наоборот, подавляют. Это приводит к нормализации психической деятельности.

Наше внутреннее устройство не является линейным, оно циркулярно. Причинность, которая действует внутри нас, тоже циркулярная. Например, если что-то случилось и мы оказались в печали, начинают вырабатываться нейромедиаторы, связанные с этим состоянием. Если печаль не проходит, её причины не исчезают, а мы ничего с ней не делаем, храним и бережём её, то в мозге запускаются физиологические процессы, обслуживающие это состояние. Тогда бывает лучше медикаментозно сбалансировать процесс, добавить нейромедиаторы, которые помогут ему наладиться.

Если вам интересно, на YouTube есть лекции по нейрофизиологии Вячеслава Дубынина, профессора кафедры физиологии высшей нервной деятельности биофака МГУ. Можно просто набрать его имя. Там есть большие курсы с полуторачасовыми лекциями, курсы для биологов и студентов, межфакультетские курсы на двенадцать лекций, а также короткие научно-популярные лекции очень высокого качества. Возможно, для некоторых там будет много незнакомых слов, но он очень хорошо и понятно рассказывает именно о тех механизмах, о которых вы спрашиваете.

О самовосстановлении, скорее всего, можно говорить в случаях малой психиатрии, то есть при неврозах. Там бывает достаточно успокоительных препаратов, чтобы немного подкрепить процессы торможения: они гасят возбудительные процессы, и нервная система восстанавливается. Но при эндогенных заболеваниях процесс идёт постоянно: постоянно нарушен обмен нейромедиаторов. Поэтому при шизофрении приём препаратов, как правило, практически пожизненный — как при сахарном диабете или гипертонической болезни. Это нужно, чтобы постоянно поддерживать процессы на нормальном уровне.

При эндогенной патологии нервная система, так сказать, не восстанавливается. Если процесс уже запустился, он идёт всю оставшуюся жизнь. Поэтому если говорят, что шизофрению вылечили, значит, скорее всего, изначально был поставлен неправильный диагноз. Такое действительно бывает. Когда начинаешь смотреть больного, у которого якобы вылечена шизофрения, читаешь эпикриз, разговариваешь с ним, то практически всегда оказывается, что шизофрении у него не было: психоз имел совершенно другую природу, а диагноз был поставлен неверно. Я ничего другого ни разу в жизни не видела, хотя долго работала в психиатрической больнице, прочитала много карточек и посмотрела много больных.

Если говорить о патогенезе, можно выделить функциональные состояния: в них нервная система способна восстановиться сама — благодаря отдыху или кратковременной медикаментозной поддержке. Но при определённых нарушениях происходит атрофия коры головного мозга, то есть гибель нервных клеток. Например, при болезни Альцгеймера мы видим расширение зон атрофии и выпадение психических функций. В этой ситуации никакие медикаменты уже не восстановят нервную систему и не вернут человека к здоровью.

Хочу ещё раз сказать о шизофрении. В последнее время она стала каким-то романтическим диагнозом, но это неправда. Шизофрения — тяжёлый диагноз. Когда её впервые описали психиатры, она называлась dementia praecox, то есть раннее слабоумие. Потому что нелеченая шизофрения приводит к слабоумию: больной теряет социальные навыки, у него выраженно снижается интеллект, нарушается социальная адаптация.

Современные медикаменты для лечения шизофрении — это благо, потому что благодаря им больной может оставаться социально адаптированным и сохранять интеллект. Романтические представления о психической патологии обычно исходят от людей, которые ничего в этом не понимают и никогда не видели пациентов с шизофренией.

То же касается современной идеи об аутизме как об «особенности». Детей с аутизмом действительно, вероятно, довольно много. Но при современной диагностике аутизма среди них оказывается немало детей с детской шизофренией. И если эту шизофрению не лечить адекватно нейролептиками, ни к чему хорошему это не приводит.

Мы, психологи и психотерапевты, должны понимать: психическая патология — это не романтично. Наше сочувствие к людям с психическими расстройствами должно быть основано на понимании необходимости лечения. Психиатры — не враги и не люди, которые хотят сделать из человека дурака. Это врачи, способные назначить квалифицированное лечение, улучшить и сохранить здоровье. Поэтому, если мы замечаем у клиента признаки психического расстройства, нужно побуждать и уговаривать его обратиться за медицинской помощью. Хорошая идея состоит в том, что психиатр — это врач, который поможет.

Я часто сталкиваюсь с тем, что любознательные пациенты пробуют разные психотерапевтические методики. Например, моя пациентка пошла на расстановки, и тренер сказала ей отменить лекарство, потому что иначе расстановки будут неэффективны. Так делать не надо. Если вы работаете какими-то специфическими методиками и считаете, что транквилизаторы или нейролептики могут мешать процедурам, лучше предложить пациенту вернуться к вам после завершения медикаментозного курса. Но отменять препараты без психиатра, без врача нельзя.

Чтобы подобрать схему лечения и поставить правильный диагноз, иногда требуется достаточно много времени. Не стоит говорить клиенту: «Сходи к другому психиатру, к третьему психиатру». У каждого специалиста может быть своё видение и свои схемы лечения, а частая смена схем обычно только усугубляет ситуацию. В среднем около двух месяцев бывает достаточно, чтобы поставить диагноз, правильно назначить лечение и получить какой-то результат.

Полезно понимать, как при первой встрече достаточно просто определить, насколько человек психически здоров. Сначала мы оцениваем его ориентированность в месте, времени и собственной личности: как его зовут, сколько ему лет, какая у него дата рождения. Нужно спросить, зачем он пришёл, представляет ли он, чем вы здесь будете заниматься, то есть насколько вообще ориентирован в ситуации.

Однажды я видела молодого человека в диспансере. Он был хорошо и чисто одет, вёл себя вполне организованно. Я попросила его зайти в кабинет и сесть, затем спросила, как его зовут, сколько ему лет, какая дата рождения, домашний адрес. Передо мной лежала карточка, и я увидела, что совпадают только имя и фамилия. Ни дата рождения, ни адрес не совпали. Я уточнила у санитарки, того ли пациента она привела, и начала расспрашивать дальше. Выяснилось, что он не знает дат, не может посчитать, сколько ему лет, если известны год рождения и нынешний год. Через некоторое время стало понятно, что он дезориентирован и в месте, и во времени, и в собственной личности: не знает, где находится, какой сегодня день и какой год. Это был ликвидатор аварии на ЧАЭС, то есть речь шла об органическом нарушении.

Даже простой анамнез, который вы собираете при первой встрече, может многое показать об ориентированности человека. К нам обычно приходят клиенты среднего возраста, у которых уже достаточно информации о том, кто такой психолог и чем он занимается, и человек понимает, зачем идёт к психологу. Если за клиента звонят родственники и записывают его на приём, это уже не очень хороший сигнал. Если клиента приводят родственники, это тоже настораживает.

Полезно спрашивать, обращался ли человек когда-нибудь за помощью к психиатру. Если это мужчина, можно узнать, служил ли он в армии и почему не служил. Важно также уточнить сведения о лечении и травмах.

Конечно, психологи не очень привыкли задавать такие формальные вопросы: кажется, что они могут напугать пациента. Но можно сделать это естественно. Человек приходит, вы представляетесь, просите рассказать, что его привело. Когда он начинает углубляться в проблему, можно мягко остановить его: «Давайте пока немного притормозим и поговорим о более формальных вещах». Затем спросить, женат или замужем ли он, есть ли дети, своё ли жильё, работает ли, кем работает, где работал раньше, какое у него образование, работает ли по специальности.

Сбор анамнеза важен. В книге о тяжёлом личностном расстройстве в первой главе описано циркулярное интервью, которое помогает диагностировать у клиента возможные психические расстройства. Там, например, есть очень важный вопрос: «Опишите, пожалуйста, свой типичный день. Как вы проводите время изо дня в день? Когда просыпаетесь, что делаете, когда ложитесь спать?»

Такой вопрос даёт очень много информации. Рассказ клиента о проблеме сразу погружает нас в бездны чувств, но эти чувства существуют на фоне повседневной жизни. Нам нужно понимать, как эта жизнь выглядит и как клиент с ней справляется. Именно это даёт представление о его психическом статусе на сегодняшний день.

Например, можно спросить женщину, кто у неё убирает дома. Она отвечает: «Я убираю» — это понятно. Или говорит: «У меня домработница». Тогда можно спросить, чем она занимается в освободившееся время. Если человек смотрит с изумлением и отвечает: «Ну, чем-то», — не бойтесь уточнять: «А чем именно?» Иногда приходится буквально вытаскивать человека из его зацикленности на собственном состоянии и расспрашивать, что вообще происходит в его жизни.

При этом нужно учитывать, насколько человек понимает, к кому он пришёл. Люди привыкли обращаться к врачу, а иногда и к психологу как к врачу: пожаловался — и специалист всё расскажет. Если клиент фиксирован на своём состоянии, расспросите, как долго оно продолжается. Если это длительное состояние, стоит быть внимательным: возможно, уже на второй или третьей сессии нужно обсудить, не обратиться ли ему к врачу, или хотя бы узнать, был ли он у врача.

Если клиент говорит, что лечение назначил терапевт или невролог, нужно помнить: это не те специалисты, которые в первую очередь занимаются такими проблемами. У них есть определённая компетенция, сейчас врачей обучают основам психиатрии и медикаментозного лечения, но такого опыта в диагностике и назначении лечения, как у психиатров, у них нет. Поэтому стоит рекомендовать посетить психиатра.

Вас должно настораживать отсутствие психологического запроса. Если человек готов долго и подробно рассказывать о своём состоянии, но не может объяснить, чего хочет от вас и в чём вы могли бы помочь, это важный признак. Можно предложить ему вариант работы, но если ваша помощь ему вообще не интересна и вы нужны только для того, чтобы он сидел и жаловался, это тоже настораживает.

В тяжёлых случаях обычно больше беспокоятся родственники, чем сами клиенты. Это связано с нарушением критики к своему состоянию. Например, мама приводит сына и рассказывает, что с ним происходит. Вы спрашиваете: «Ты пришёл, что тебя беспокоит?» А он отвечает: «Ничего, пусть мама рассказывает. У меня всё нормально, помощь мне не нужна. Это вы ей помогите, у неё проблемы». В таком случае это, скорее всего, не к вам.

Нужно спрашивать и о самых обычных жизненных функциях: как человек спит, какова его работоспособность, аппетит, сексуальная активность, настроение. Нормальные люди обычно работают, занимаются сексом и, если не спят, то по какой-то понятной причине, а не регулярно без причины.

Надо понимать: если человек постоянно не спит ночами, с ним, скорее всего, не всё хорошо. По опыту телефона доверия могу сказать: если человек звонит в половине пятого утра поговорить о возвышенном, это очень весомый маркер. В это время люди либо спят, либо уже едут на работу — например, водитель маршрутки, которому к шести на автобазу. Ему не до разговоров на телефоне доверия. Если о таком поведении вам рассказывают родственники клиента, к этому нужно отнестись внимательно.

Психологи склонны думать, что человек — духовное существо, состоящее в основном из психики. Это неправда. В первую очередь человек — существо телесное, и наша психика очень сильно зависит от тела. Конечно, тело тоже зависит от психики, это единое целое, но нужно отчётливо понимать, что телесное в нас первично.

Однажды я работала на телефоне доверия, и мне позвонила девушка. Рыдая, она сказала, что подозревает: любимый её разлюбил. Я спросила, почему она так решила. Она ответила: «Я чувствую, душой чувствую, что он меня разлюбил». Я спросила, когда она видела его последний раз. Оказалось — вчера вечером. У них была назначена свадьба на 6 марта, а разговор происходил примерно 18 февраля. Накануне он приезжал показать туфли, которые купил в свадебном салоне, привёз её туфли после обмена, привёз костюм, чтобы она его одобрила, и договорился в этот день поехать с её мамой в ресторан заказывать меню и вносить предоплату.

Я спросила, что именно из этого навело её на мысль, что он её разлюбил. Она ответила, что не знает, и продолжила плакать. Тогда я спросила, не болела ли она недавно чем-нибудь тяжёлым — например, гриппом или ангиной с высокой температурой. Она сказала, что болела: утром температура упала, а накануне была 39,9 и держалась такой четыре дня. Утром температура стала 35,8.

Когда у человека четыре дня температура 39,9, а потом падает до 35,8, это означает, что силы организма практически закончились. Это называется астенией: человеку очень плохо. А любимый в этот момент — центральная эмоциональная фигура её жизни, поэтому ей совершенно естественно казалось, что её состояние связано именно с ним, что это из-за него ей так плохо. На самом деле она сильно телесно пострадала после гриппа, но психика перерабатывает это таким образом.

Поэтому, когда вы слышите от клиента что-нибудь об ужасных страданиях, не забудьте поинтересоваться его телесным состоянием. Мы в первую очередь существа телесные. Например, люди хорошо задабриваются, если их покормить. Если человек расстроен или зол, его можно покормить — и он быстро становится добрее, прямо на глазах. Особенно мужчины. Поэтому женщинам я всегда говорю: когда муж после работы вошёл в дом, не спрашивайте его ни о деньгах, ни о том, почему он забыл привезти картошку из гаража. Сначала накормите, а потом, когда он допьёт чай, можете спросить и о картошке.

Я тоже хотел сказать об этом, только немного с другой стороны. Когда ко мне приходит первичный клиент или пациент и начинает рассказывать о своём состоянии, я, выслушав его, через какое-то время спрашиваю: «А что у вас в жизни происходит?» Или: «Как ваше состояние влияет на повседневную жизнь?» Я определяю, насколько эмоциональная реакция человека на какое-то событие влияет на работоспособность, общение с друзьями и так далее.

Если в комплексе это заметно поменялось в связи с данным состоянием или если оно длится долго, то, скорее всего, речь уже идёт о клиническом случае. Или приходит клиент и рассказывает, что любимый разлюбил, в отношениях сложности, он не знает, что делать. Я спрашиваю: «А как эта ситуация влияет на ваше здоровье?» Если клиент говорит, что не спит, не ест, ничего не интересно, не хочется идти на работу, встречаться с друзьями, то есть социальная активность значительно изменилась, я подозреваю клинический случай. В таком случае могут помочь, например, антидепрессанты и транквилизаторы — хотя бы для того, чтобы человек вышел на более или менее жизнеспособный уровень.

Есть относительно понятная норма и достаточно понятная патология, но бывают состояния, когда непонятно, норма это или патология. Например, депрессивное состояние: человеку не хочется выходить из дома, но иногда он всё же может. Вроде бы какие-то части жизни нормальны, но непонятно, где проходит граница.

На мой взгляд, здесь нет чёткого ответа. Если ко мне приходит относительно депрессивный клиент, я начинаю психологическую работу: выясняю, как это устроено, откуда взялось, чем удерживается. Но если за шесть — десять сессий ничего не меняется, клиент остаётся однообразным и в том, что он рассказывает, нет никакой динамики, я начинаю настаивать на визите к психиатру.

Некоторое время назад у меня появилась скайповая клиентка, живущая далеко отсюда, с жалобами на панические атаки. Одновременно появилась другая скайповая клиентка с такими же жалобами. У второй стало лучше прямо после первой сессии, а к третьей сессии она была вообще прекрасна. Там была очевидная динамика, всё было видно.

А у первой динамики не было никакой. Она монотонно рассказывала одни и те же вещи, монотонно жаловалась на своё состояние. Любые мои интервенции, любые попытки предложить ей посмотреть на ситуацию с другой точки зрения, внести в её систему представлений о жизни хотя бы какие-то дополнения легко ею отвергались.

Примерно через полтора месяца, то есть после шести сессий, я начала говорить, что ей хорошо бы сходить к психиатру. Она сказала, что не пойдёт: уже была у психиатра, и ей не помогли. Это продолжалось ещё, наверное, четыре месяца, и всё это время я не реже чем через сессию говорила, что ей стоит показаться психиатру. Предлагала приехать в Киев: я бы лично отвезла её к Александру Асахичу, который умеет подбирать медикаменты. Но в конце концов она перестала мне звонить, и мы перестали встречаться.

Это важный признак того, что состояние, с которым пришёл клиент, — не к психологу, а к психиатру: резистентность и устойчивость к воздействию. Если в течение типичных сессий не происходит вообще ничего, если клиент стереотипно жалуется и не появляется никаких новых мотивов, то это не к нам.

Если при панических атаках динамика есть, даже неустойчивая, с этим нужно работать дальше. Тогда надо разбираться, каким образом панические атаки украшают жизнь клиента. Если он как-то за них цепляется, значит, они ему что-то дают, какие-то выгоды. Не в том смысле, что он точно знает, что это выгодно, а в том, что это каким-то образом решает его проблему.

Для меня ключевой момент при панических атаках и депрессии — сохраняется ли социальная активность. Если из-за переживаний человек не может выйти на работу или на работе с трудом справляется со своими обязанностями, это уже нехорошо. Если клиентка с паническими атаками ходит на работу, встречается с молодым человеком, ездит на курорты, но её периодически охватывает паника, это можно трактовать как пограничное состояние. Если она придёт к психиатру, ей, конечно, могут поставить паническое расстройство и, скорее всего, назначат лекарства. Но если вы видите динамику, пусть и неустойчивую, то это больше невротическое, психологически обусловленное состояние.

Панические атаки — пограничное состояние? Вообще невроз сам по себе считается пограничным состоянием. Это ещё не тяжёлая болезнь, это функциональное состояние, но уже не совсем здоровье. Степень выраженности невроза определяется тем, насколько он снижает уровень и качество жизни. При лёгкой депрессии я начинаю работать как психотерапевт с условием: если в течение четырёх, шести, восьми сессий изменений не происходит, тогда назначаются лекарства.

Слово «пограничный» употребляется в нескольких очень разных смыслах. Здесь оно используется в простом смысле: бывают лёгкие психические расстройства, относящиеся к малой психиатрии, и тяжёлые психические расстройства, относящиеся к большой психиатрии. То, что относится к малой психиатрии, называется пограничными расстройствами: это граница между психическим здоровьем и тяжёлым психическим нездоровьем. Речь идёт о психическом нездоровье функционального характера — о том, что пришло и может уйти.

Но слово «пограничный» путается с пограничным уровнем организации личности. В динамической концепции личности выделяют шизоидный уровень развития, потом пограничный и невротический, а затем нарциссический. Я эту точку зрения не разделяю: она представляется мне достаточно произвольной.

Кроме того, «пограничный» используется в смысле уровня организации личности, как это описано у Мак-Вильямс. Есть невротический уровень организации личности — про здоровых людей, психотический — про людей не очень здоровых, и пограничный, промежуточный между этими двумя состояниями.

Ещё слово «пограничный» встречается в международной классификации болезней как «пограничное расстройство личности». Это такой новый мусорник. Раньше таким мусорником был диагноз «шизофрения», а теперь — диагноз «пограничное расстройство личности». Туда свалено большое количество очень разнородных психических расстройств, которые, на мой взгляд, не объединены ничем, кроме идеи американских психиатров, писавших DSM-IV и DSM-V. Поэтому, когда звучит слово «пограничный», нужно прислушаться и понять, в каком именно смысле оно употребляется.

Психотерапия в случае большой психиатрии тоже целесообразна. Человек обычно заболевает неожиданно для себя — не то чтобы совсем не было никаких сигналов, но болезнь всё равно оказывается неожиданной. В целом психотерапия может очень позитивно влиять на жизнь человека. Мы можем способствовать социальной адаптации, а это действительно украшает жизнь больного.

Например, больная через некоторое время была готова допустить, что люди делают что-либо, не имея в виду причинить ей прямой вред. Возможность допустить, что если ей что-то не понравилось, то это не потому, что ей хотели навредить, а потому, что люди, например, делали что-то хорошее для себя и просто о ней не подумали, улучшила её жизнь.

Мы разговаривали с ней много лет, но это действительно изменило её жизнь. Она стала разговаривать с продавцами на рынке, подружилась с женщиной в киоске, где продают хлеб. У неё обогатились социальные связи, она стала более доброжелательной к людям, способной принимать добрые поступки в свой адрес. Ей уже не нужно было немедленно противопоставлять им какие-то отрицательные мысли.

Если говорить об органической патологии — деменции, то есть слабоумии, или олигофрении, врождённом слабоумии, — гуманистически ориентированный подход не годится. Работа психолога направляется на то, чтобы человек освоил навыки самообслуживания. Это уже социальная ориентация, поведенческие методы; в случае детей — игровая терапия, в случае взрослых — хотя бы научиться позвать на помощь.

В остром психозе психотерапию проводить нельзя, только в состоянии ремиссии. Если это бредовый больной, он вполне может вплести вас как участника процесса в свой бред. В лучшем случае вы просто станете для него врагом, и он от вас уйдёт. А врагом можно стать, просто криво улыбнувшись. Поэтому в остром состоянии занимается врач. С выраженной психической патологией мы работаем только совместно с психиатром, не сами по себе.

Полезно ориентироваться в шифрах психических расстройств. Сейчас используется МКБ-10. В ней названия болезней во многом исключены из социальных соображений, чтобы не стигматизировать пациентов, поэтому диагнозы звучат достаточно размыто.

F0 — органические психические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга. Сюда относятся болезнь Альцгеймера, атрофия коры головного мозга, а также, например, психические депрессии после перенесённого инсульта или травмы головного мозга.

F1 — наркомания и алкоголизм. Основное значение имеет первая цифра шифра, а следующие цифры обозначают конкретную патологию.

F2 — шизофрения и бредовые расстройства. Это может помочь на практике. Например, человек говорит, что был у психиатра. Нужно обязательно спросить, какой диагноз ему поставили. Если он отвечает, что врач не сказал, можно уточнить, не назвал ли врач шифр. Если клиент говорит: «F20», — понятно, что это рубрика шизофрении. Если клиент был у психиатра и не знает своего диагноза, нужно сориентировать его обязательно это уточнить, а ещё лучше — спросить у психиатра, если есть такая возможность.

F3 — маниакально-депрессивный психоз. F4 — неврозы и психосоматика. F5 — расстройства пищевого поведения, чаще всего анорексия, а также компульсивное поведение. F6 — психопатии; то, что мы обсуждали как пограничное расстройство личности, раньше называлось психопатией. F7 — умственная отсталость, или олигофрения. F8 — задержки психологического развития. F9 — психические расстройства в детском и подростковом возрасте; сюда входят и неврозы, и депрессии. Юридически до 15 лет — это дети, с 15 до 18 — подростки. Во всяком случае, детская поликлиника работает до 15 лет.

Теперь о том, как в Украине было устроено оказание психиатрической помощи. Это важно понимать, чтобы знать, куда направлять пациента. Если у вас нет знакомого психиатра, можно направлять в государственную службу.

Первый этап — амбулаторная служба, психоневрологические диспансеры. Там работают участковые психиатры, примерно как сейчас семейные врачи. В Киеве практически каждый район имеет свой психоневрологический диспансер. Можно узнать в справочной номер диспансера по месту жительства. Обычно это первое место, куда обращаются.

Больных обслуживают по месту прописки, но прописка — это одно, а фактическое место жительства — другое. Например, если у человека киевская прописка в Книжачева, в Киеве его всё равно можно лечить в государственном учреждении: нужно написать заявление. Если иногородний ложится в стационар, он может оплачивать койко-место и другое. Раньше в любую поликлинику можно было прийти независимо от места прописки, написать заявление — и тебя принимали. Сейчас медицинская реформа многое изменила.

То же касается скорой психиатрической помощи: если состояние угрожает жизни окружающих или самого пациента, на прописку никто не смотрит, помощь нужно оказывать.

Второй этап — дневные стационары. При амбулаториях и психоневрологических диспансерах есть дневные стационары, где человек приходит днём на лечение, получает его и уходит домой. Туда пациенты попадают по направлению участкового психиатра.

Третий этап — психиатрические стационары. В Киеве их три и ещё одна областная больница. Это Фрунзе, Павловка; вторая городская психоневрологическая больница на рынке «Юность»; больница в Глевахе и областная больница в Глевахе. Существуют также стационары, так называемые отделения пограничных состояний. Это отделения открытого типа, как обычный стационар. Туда чаще поступают невротики и психосоматики, чтобы подлечиться. Там нет закрытых условий, как, например, в Павловке или Бельгии.

Четвёртая инстанция — консультативные центры. Точное название я не помню, что-то вроде Всеукраинского консультативного центра психического здоровья. Это центр, который ставит окончательный диагноз пациенту и принимает в том числе иногородних. В основном он выполняет функцию подтверждения группы инвалидности.

Есть две формы учёта: диспансерный и консультативный. Если человек находится в остром состоянии, он должен часто приходить к психиатру, например каждую неделю. Если у него тяжёлое психическое расстройство, он должен регулярно приходить к врачу каждый месяц. Для этого существует диспансерный учёт. Он касается острых состояний: например, тяжёлой депрессии генетического уровня или панических атак, которые приводят к временной нетрудоспособности.

С медицинской точки зрения это нужно потому, что, пока человек находится в остром состоянии и пока подбирается лечение, он должен регулярно приходить на приём. Раньше эта система работала с помощью участковых медицинских сестёр. У участкового психиатра есть медсестра, которая посещает таких больных на дому, спрашивает родственников, принимает ли пациент медикаменты, каково его состояние. Если никого не застала дома, она оставляет в почтовом ящике записку с напоминанием, что человеку нужно прийти к доктору в определённый день и время.

Если у человека тяжёлое психическое расстройство, снять его с учёта не имеют права, даже если он находится в медикаментозной ремиссии. Например, пациента с эпилепсией или шизофренией с учёта не снимают. Это связано не только с заботой о самом пациенте, но и с тем, что при тяжёлых нарушениях восприятия, мышления, поведения и так далее человек может не отвечать за свои поступки, особенно противоправные, то есть может быть невменяемым. Чтобы такие пациенты не устраивались на ответственные работы, например водителем троллейбуса, их держат на диспансерном учёте. Это общая база по Киеву. Если такой человек приходит за справкой на оружие, ему скажут: «Извините, у вас шизофрения».

Если расстройство не тяжёлое, но требует активного лечения, человека сначала тоже ставят на диспансерный учёт. После выздоровления его переводят на вторую форму — консультативный учёт. В это время он всё равно находится в базе. Даже если у человека было две панические атаки, он обратился за помощью и выздоровел, какое-то время он будет состоять на консультативном учёте. Если в течение года после выздоровления пациент не обращается за помощью, его снимают с консультативного учёта.

Если человек полечился, вышел из депрессии и хочет сняться с консультативного учёта, он пишет заявление, проходит врачебную комиссию и консультацию психолога, который его тестирует. Если на момент осмотра у человека с диагнозом, например, «невроз» нет психических расстройств, его снимают с консультативного учёта и убирают из базы. Поэтому для пациентов, которые не являются тяжёлыми больными, предусмотрена система снятия с учёта.

Это важно объяснять клиенту, который говорит: «У меня нет денег на частного врача, но идти к государственному я боюсь из-за учёта». Впрочем, то, как система предусмотрена, и то, как она часто работает на практике, — разные вещи.

Пришёл человек, которому после разового психотического эпизода поставили шизофрению. После этого он много лет никуда не обращался, а потом пришёл за справкой для вождения. Его направили ко мне. Я посмотрела: у него не было никаких нарушений мышления, которые были бы при шизофрении, и вёл он себя совершенно адекватно.

В тот день я посмотрела одиннадцать человек, было без двадцати три, я сидела и писала заключения. Я сказала ему, что сегодня смотреть его не буду: работаю до трёх, уже умираю от голода, пусть приходит в другой день. Даже сказала, в какой. Он посмотрел на меня, вышел и через десять минут вернулся с едой. Очень мягко стал уговаривать меня сначала съесть то, что принёс, а потом немного его посмотреть. Не скандалил, не возмущался, ничего такого не делал. На мой взгляд, он был совершенно адекватен.

Я его посмотрела и не обнаружила никаких признаков нарушения мышления. Выписала заключение, что у него нет ни нарушения мышления, ни остаточных нарушений мышления. Внимательно прочитала карточку и эпикриз. В эпикризе не было признаков шизофрении, там были признаки острого психоза. По-моему, это был острый токсический психоз: всё происходило на фоне какого-то воспалительного заболевания, вроде тяжёлой пневмонии, и каких-то очень серьёзных антибиотиков. Всё вместе дало картину психоза, с которой его госпитализировали в психиатрическую больницу.

Это была вторая городская психиатрическая больница в Донецке, где, видимо, других диагнозов, кроме шизофрении, почти не знали: туда все поступали с такими диагнозами. Поэтому снять его с учёта было непросто. Врач поставил шизофрению, начал лечить, а потом человек не может водить машину. Наверное, у врача есть за это ответственность. Но я описываю времена задолго до 2000 года.

Почему ставится диагноз шизофрении? Иногда он ставится из социальных побуждений. Пациенты с официальным диагнозом получают бесплатное лечение, им выдают таблетки, причём это могут быть достаточно дорогие препараты. Кроме того, при диагнозе шизофрении человека автоматически юридически лишают права совершать ответственные действия. Например, чтобы защитить человека и не дать ему продать квартиру кому попало, ему могут поставить диагноз шизофрении. Тогда никакой диспансер не выдаст справку, что он психически здоров, и квартиру он продать не сможет.

То есть врачи из социальных побуждений могут и утяжелять диагноз, и ослаблять его. Диагноз ставят не только по состоянию человека, но и смотрят, какими будут последствия этого диагноза для него. Например, если в стационар попадает человек с первым шизофреническим эпизодом, ему обычно сразу не ставят шизофрению, а ставят острое психотическое расстройство. И только через год наблюдения, если происходит повторное обострение, есть сложности в подборе лечения или нет динамики, тогда ставят шизофрению. То есть первоначально диагноз обычно смягчают.

Точно не помню, в каком году, кажется, в 2000-м или 2002-м, появилась первая редакция закона о психиатрической помощи, призванная защищать пациентов, во-первых, от неправомерных действий врачей-психиатров и родственников, а во-вторых, конфиденциальность информации, связанной с постановкой на учёт.

Когда я работала участковым психиатром, очень часто приходили несчастные женщины или мужчины, на них заводилась документация, всё как положено, а потом через некоторое время поступал запрос из суда: выдать копию истории болезни для судебных разбирательств. Поэтому, если ваш подопечный спрашивает, как получить освидетельствование психиатра или психолога, чтобы, например, судиться с мужем и предъявить это как моральный ущерб, направляйте его в психоневрологический диспансер. Только такие заключения имеют юридическую силу.

Почему? Потому что там заводится медицинская документация. Юридическую силу имеет только медицинская документация с описанием состояния, психического статуса, динамики расстройства и лечения. Ваше психологическое заключение юридической силы не имеет. Значение имеют только документы официальных учреждений.

Один из основных терминов закона о психиатрической помощи — осознанное согласие пациента на осмотр. Пациент должен быть осведомлён, где он находится, кто с ним разговаривает, какие методы диагностики будут применяться: психологические тесты, интервью с врачом-психиатром. Он должен понимать, какие последствия эта диагностика может для него иметь. Только после этого он даёт согласие на процедуры, и только тогда проводится психиатрическое обследование.

То есть психиатрическое обследование проводится исключительно с информированного, осознанного согласия пациента. Если пациент говорит: «Я не хочу», никто не имеет права направить его к психиатру или проконсультировать без его согласия. Врач-психиатр тоже не имеет права этого делать. Это защищено законом. Не все об этом знают, не все это выполняют, но в законе написано именно так.

Есть исключение — тяжёлое психическое расстройство. Это такое расстройство, при котором человек, грубо говоря, опасен для себя или окружающих либо при неоказании психиатрической помощи его состояние может усугубиться до тяжёлого психического расстройства. В таком случае информированное согласие пациента не требуется.

Если у психиатра есть сведения о тяжёлом психическом расстройстве, он может осмотреть человека без его осознанного согласия в двух случаях. Первый — когда приезжает скорая психиатрическая бригада: например, оператору сообщили, что кто-то хочет повеситься, бредит или галлюцинирует. В этот момент никто никого не спрашивает. Второй случай — когда участковый психиатр получает такую информацию, особенно если она подкреплена сведениями полиции: например, человек ведёт себя неадекватно. Тогда психиатр подаёт в суд, суд обычно даёт разрешение на осмотр, и это называется принудительным осмотром.

Основанием могут быть обращения родственников, которые пишут заявление, обращения соседей, заявления в милицию, вызовы милиции — любые сведения из общества, свидетельствующие о том, что у человека может быть тяжёлое психическое расстройство. Например, у женщины нет родственников, но она избивает весь подъезд. Соседи пишут заявления в полицию, полиция приезжает, ничего не делает, но эти сведения могут стать основанием для дальнейших действий. Однако именно психиатр подаёт в суд, потому что только психиатр может определить, что речь идёт о психическом расстройстве.

Это вполне рутинная процедура: если есть факты, врач обязан действовать. Соседи, измученные ситуацией, могут собраться, прийти в психдиспансер на приём к главному врачу или заведующему и написать заявление о том, что их жизнь стала невыносимой. Нужно подробно описать, в чём именно проявляется неадекватное поведение, и приложить копии заявлений в полицию.

Заявление обязательно нужно зарегистрировать в секретариате, чтобы получить входящий номер. Если его не зарегистрировать, оно может очень быстро оказаться в корзине. А когда есть входящий номер, психиатры, тяжело вздыхая, приступают к делу.

В первую очередь врач, конечно, попытается связаться с человеком и предложит ему прийти на приём либо согласиться на осмотр. Если человек отвечает: «Да, поговорю», — это уже считается информированным, осознанным согласием. Букву закона в таких ситуациях не всегда отслеживают с абсолютной формальностью, иначе всё доходило бы до абсурда.

Следующий этап — госпитализация. Госпитализация в стационар тоже происходит только при осознанном информированном согласии пациента. В приёмном покое человек пишет заявление, что согласен на стационарное обследование и лечение. Если он не согласен, его пытаются разными способами уговорить поставить подпись.

Если человек всё же не соглашается, но у него есть тяжёлое психическое расстройство, угрожающее его жизни или жизни окружающих, психиатр приёмного покоя имеет право поместить его в стационар на трое суток. За эти три дня психиатр должен подготовить заявление в суд о назначении принудительного лечения, если считает, что у пациента тяжёлое психическое расстройство.

Это может выглядеть негуманно, недемократично или жестоко, но на практике иногда очень важно не уточнять у больного, хочет ли он в стационар. В марте этого года мне привезли на консультацию девушку, прямо сюда, в этот офис. Она была малоподвижной: как поставишь, так и стоит. Говоришь: «Садись», — она некоторое время пытается понять, что ей сказали, а потом садится. К тому времени она уже несколько суток не ела и, подозреваю, примерно столько же не пила.

Она говорила странные вещи, например про паука. Когда её пытались расспросить подробнее, она слабо улыбалась, и окружающие с облегчением решили, что она пошутила. Я сразу сказала, что он ещё немного подождёт, пока она будет улыбаться у него на глазах, а потом она возьмёт ребёнка на руки и выйдет из окна восемнадцатого этажа. Он впечатлился. Если бы не впечатлился, я бы продолжала его запугивать, потому что девушка была в очень тяжёлом состоянии.

Её попытались госпитализировать, но получить информированное согласие было непросто. В конце концов вызвали психиатрическую бригаду. Бригада приехала, посмотрела на неё и увезла в больницу. Буквально за неделю её очень хорошо пролечили: через неделю её уже можно было отпустить домой на выходные. Она разговаривала, ела, пила — улучшение происходило прямо на глазах.

Идея демократии, гуманности и соблюдения прав психически больных идеологически хороша. Но на практике иногда очень полезно не спрашивать больного, хочет ли он в стационар. Он может очень не хотеть ложиться в больницу и предпочитать умереть дома. Эта девушка, по сути, была готова умереть дома: когда её привезли в отделение, я сразу сказала врачу, насколько она обезвожена.

Люди, которые живут с инвалидом, от этого страдают. Поэтому, даже если они приходят только на разовую консультацию, имеет смысл донести до них важную информацию, которая облегчит им жизнь рядом с этим человеком.

Психологам важно понимать, что человек с органическим поражением ЦНС может попасть к ним в практику, когда интеллектуально-мнестическое снижение выражено не очень сильно. Тогда нужно понимать, с чем вы имеете дело: внешне человек может выглядеть почти обычно, но специфика бывает очень впечатляющей. Тревожно-фобические расстройства относятся к тревожно-невротическим. Поэтому важно говорить об органике.

В прошлом году Александр приводил молодого человека с очень непонятным расстройством. Внешне он выглядел как человек с астеноневротическим состоянием, но если слушать внимательнее и подробно расспрашивать, становилось понятно, что у него отчётливая органика. Из-за этой органики психотерапевтическая динамика практически отсутствовала как класс.

Следующая лекция — пятнадцатого числа. Практически на каждой лекции на канале будут пациенты для примера. Мы идём с шагом раз в две недели; через две недели, как я посчитала, ни на какие праздники не попадаем, поэтому переносов быть не должно, кроме очень сильных форс-мажоров.

Если кто-то сегодня решил остаться на весь курс — welcome, деньги возьму, вас запишу. Но, пожалуйста, записывайтесь и оплачивайте заранее: помещение не резиновое, а на следующие лекции уже зарегистрированы люди. Так вы точно обеспечите себе место. Если нас будет человек триста, скорее всего, придётся перемещаться.

Сейчас не очень комфортно, потому что тесно. На перерывах будем открывать окна и проветривать. Здесь вопрос не только в воздухе, но и в физическом пространстве.

По сути лекции: интересно, есть ли пожелания, что нужно учесть? Скучно ли это? Перерыв, правда, вызывает больше вопросов, чем ответов. Но, мне кажется, для человека, который в детстве с этим никак не сталкивался, это нормально.