Введение в психиатрию. Часть 2.

Психологи, на мой взгляд, склонны думать, что человек — это духовное существо, состоящее в основном из психики. Это неправда. В первую очередь человек — существо телесное, и наша психика очень сильно зависит от тела. Конечно, тело тоже сильно зависит от психики: это единое существо. Но надо отчетливо понимать, что телесное в нас первично.

Чтобы было понятно, о чем речь, я всегда рассказываю одну и ту же историю. Однажды я сидела на работе на телефоне, мне позвонила девушка и, рыдая, рассказала, что подозревает: милый ее разлюбил. Я спросила: «Почему вы так решили?» Она ответила: «Я чувствую, душой чувствую, что он меня разлюбил».

Я попросила рассказать, когда она видела любимого в последний раз. «Вчера вечером», — сказала она. Оказалось, что свадьба у них назначена на 6 марта, а разговор происходил примерно 18 февраля. Накануне жених приезжал показать туфли, которые купил в свадебном салоне, привез ее туфли, которые там менял, и костюм, чтобы она его одобрила. Кроме того, он договорился, что на следующий день поедет с ее мамой в ресторан заказывать меню и оставлять предоплату.

Я спросила: «Что из этого навело вас на мысль, что он вас разлюбил?» Она ответила: «Не знаю», — и продолжила плакать. Тогда я спросила, не болела ли она недавно чем-нибудь тяжелым: гриппом, ангиной с температурой 39,8. Она сказала, что болела. Выяснилось, что утром температура упала, накануне была 39,9 и держалась четыре дня, а утром стала 35,8.

Когда у человека четыре дня держалась температура 39,9, а потом упала до 35,8, это означает, что у организма совсем кончились силы. Это называется астенией. Девушке было очень плохо. А любимый в тот момент был центральной эмоциональной фигурой ее жизни, поэтому ей было совершенно нормально связывать свое плохое состояние с ним: «Мне плохо из-за него». А от чего ей могло быть плохо из-за него? Только оттого, что он ее разлюбил. На самом деле она сильно телесно пострадала после гриппа, но психика переработала это именно таким образом.

Поэтому каждый раз, когда вы слышите от клиента что-нибудь об ужасном страдании, не забудьте поинтересоваться его телесным состоянием. Мы в первую очередь существа телесные. Когда мы думаем о себе как о тонко психологических существах, это не совсем правда. Например, людей хорошо задабривать едой. Если человек расстроен или зол, его можно покормить — и он быстро добреет. Особенно мужчины.

Я всегда говорю женщинам: когда муж после работы вошел в дом, не спрашивайте его о деньгах и не выясняйте, почему он до сих пор не привез картошку из гаража. Сначала накормите его, а потом, когда он допьет чай, можете спросить и про картошку. Но не в тот момент, когда он только переступил порог. Вот мой спич, посвященный телесности. Я очень прошу вас это запомнить, потому что это важно.

Я тоже хотел сказать об этом, только немного с другой стороны. Когда ко мне приходит первичный клиент или пациент и начинает рассказывать о своем состоянии, я, выслушав его, через некоторое время спрашиваю: «Что у вас происходит в жизни?» Или: «Как ваше состояние влияет на повседневную жизнь?» Я определяю, насколько эмоциональная реакция человека на какое-то событие влияет на его работоспособность, общение с друзьями и так далее. Если в комплексе это изменилось в связи с данным состоянием или состояние длится долго, то это, скорее всего, клинический случай.

Бывает и наоборот. Клиент приходит и рассказывает, что любимый разлюбил, что в отношениях сложности, что он не знает, что делать. Я спрашиваю, как эта ситуация влияет на его здоровье. И если клиент говорит, что не спит, не ест, ему ничего не интересно, не хочется идти на работу и встречаться с друзьями, то это уже значительное изменение социальной активности. Тогда я подозреваю клинический случай.

Но хотелось бы вас немного успокоить. Чаще всего к нам обращаются клиенты с невротическими ситуациями, с условным психическим здоровьем. Тяжелые пациенты редко обращаются самостоятельно: им часто кажется, что помощь не нужна, и обычно их приводят родственники. Если у пациента есть органический процесс, например перенесенный инсульт или последствия ликвидации на ЧАЭС, он тоже, скорее всего, не придет на психотерапию. Такие люди больше мучают родственников, чем мучаются сами, поэтому чаще приходят родственники.

Еще один момент: если вы слышите, что клиент уже прошел множество врачей, сделал множество анализов, но врачи не могут установить никакого диагноза, это тоже может быть психиатрической патологией — психосоматическим расстройством. Такого пациента желательно направить в том числе к психиатру. Конечно, мы будем прояснять, что происходит в его жизни и какую функцию психосоматический симптом выполняет в этой жизни. Но если это клинический случай, психосоматическое расстройство заметно снижает социальную активность и нарушает жизненные процессы. Мы можем работать психологически, но быстрее человеку иногда помогут антидепрессанты и транквилизаторы, чтобы он вышел хотя бы на более или менее жизнеспособный уровень.

Бывают состояния, где есть относительно понятная норма и достаточно понятная патология, а бывают такие, в которых неясно, где проходит граница. Например, депрессивное состояние: человеку не хочется выходить из дома, но иногда он все-таки может. Вроде бы часть жизни остается нормальной, но нельзя сказать, что человек живет счастливо. И непонятно, где здесь граница.

На мой взгляд, четкого ответа здесь нет. Если ко мне приходит депрессивный клиент, я начинаю психологическую работу: выясняю, как это устроено, откуда взялось, чем удерживается. Но если на протяжении шести-десяти сессий ничего не меняется, клиент остается однообразным, в его рассказе нет никакой динамики, я начинаю настаивать на визите к психиатру.

Некоторое время назад у меня появилась клиентка по Skype, живущая далеко отсюда, с жалобами на панические атаки. Одновременно появилась другая Skype-клиентка с такими же жалобами. У второй улучшение началось прямо после первой сессии, а к третьей она была уже в очень хорошем состоянии. Там была очевидная динамика. У первой же динамики не было: она монотонно рассказывала одни и те же вещи, так же монотонно жаловалась на свое состояние, и никакие мои интервенции не давали изменений. Она жаловалась именно стереотипно. Если не появляются новые мотивы, это признак того, что одной психологической работы недостаточно.

Если динамика есть, пусть даже неустойчивая, с этим нужно работать дальше. Тогда надо разбираться, каким образом панические атаки украшают жизнь клиента. Если он за них так цепляется, значит, они что-то ему дают, имеют какую-то выгоду. Не в том смысле, что человек точно понимает их выгодность, но они каким-то образом решают его проблемы.

Для меня в случаях панических атак и депрессии ключевой момент — сохраняется ли социальная активность человека. Если из-за своих переживаний он не может выйти на работу или на работе с трудом справляется с обязанностями, это уже не очень хорошо. Если клиентка с паническими атаками ходит на работу, встречается с молодым человеком, ездит на курорты, но ее периодически охватывает паника, это можно трактовать как пограничное состояние. Психиатр, конечно, может поставить ей диагноз панического расстройства и назначить лекарства. Но если вы видите динамику, даже неустойчивую, это скорее невротическая, психологически обусловленная ситуация.

Невроз сам по себе считается пограничным состоянием. Это еще не тяжелая болезнь, это функциональное состояние, но уже и не полное здоровье. По степени выраженности невроза, по тому, насколько он снижает уровень и качество жизни, мы можем говорить, например, о легкой депрессии. При легкой депрессии я начинаю работать как психотерапевт, но с условием: если в течение четырех-шести-восьми сессий не происходят изменения, назначаются лекарства.

Слово «пограничный» употребляется в нескольких разных смыслах. В данном случае оно используется очень просто: бывают легкие психические расстройства, относящиеся к малой психиатрии, и тяжелые расстройства, относящиеся к большой психиатрии. То, что относится к малой психиатрии, называется пограничными расстройствами, потому что находится на границе между психическим здоровьем и психическим нездоровьем. Это психическое нездоровье функционального характера: оно пришло и может уйти.

Есть и другие употребления этого слова. В динамической концепции личности выделяют шизоидный, пограничный и нарциссический уровни развития. Это совершенно другое значение. Кроме того, слово «пограничный» используют в смысле уровня организации личности, как у Мак-Вильямс: есть невротический уровень организации личности — это про здоровых людей; есть психотический уровень — про людей не очень здоровых; и есть пограничный уровень, промежуточный между этими двумя состояниями.

Наконец, в международной классификации болезней упоминается пограничное расстройство личности. На мой взгляд, это такой новый «мусорник». Раньше подобным «мусорником» был диагноз «шизофрения», а теперь им стало пограничное расстройство личности: туда свалено большое количество очень разнородных психических расстройств, не объединенных, как мне кажется, ничем, кроме идеи, выдуманной американскими психиатрами, писавшими DSM-4 и DSM-5. Поэтому, когда звучит слово «пограничный», надо прислушаться и понять, в каком именно смысле оно употребляется.

Психотерапия в случае большой психиатрии целесообразна. Человек обычно заболевает неожиданно для себя. Не то чтобы до манифестации заболевания совсем не было сигналов, но, как правило, происходившее раньше не вызывало особых сложностей в жизни, с этим можно было справиться. Когда заболевание проявляется в полной мере, это очень пугает человека. Быть сумасшедшим не нравится никому.

Врачи лечат само состояние, а психологи могут помочь больному адаптироваться к новому образу жизни и к новому образу себя. Любые большие изменения в жизни требуют изменения идентичности — представления о том, кто я такой и какой я. Психическое заболевание является серьезной психологической травмой для идентичности: человек перестает быть таким, каким был раньше. Наша задача — помочь ему адаптироваться и принять себя с этим заболеванием.

Кроме того, психическое заболевание создает новые проблемы в повседневной жизни. Например, параноидная шизофрения связана с подозрениями в адрес окружающих и с тем, что больной склонен истолковывать любые действия в свой адрес как попытку причинить вред. Если в понятной для него форме донести, что возможны и другие объяснения, это сильно украшает его жизнь.

У нас на телефоне была многолетняя абонентка с параноидной шизофренией. С перерывами она провела в соответствующих учреждениях двадцать девять лет. Она была настроена на то, чтобы во всех действиях окружающих видеть намерение причинить ей вред. Мы стали обсуждать с ней, что у поступков людей могут быть и другие объяснения, и это оказало очень позитивное влияние на ее жизнь. Через некоторое время она была готова допустить, что люди делают что-то, не имея в виду причинить ей прямой вред. Если ей что-то не понравилось, это не значит, что ей хотели навредить: люди, например, собирались сделать что-то хорошее для себя, а о ней просто не подумали, им не пришло это в голову.

Конечно, мы разговаривали много лет, но постепенно ее жизнь улучшилась. Она стала общаться с продавцами на рынке, подружилась с женщиной в киоске, где продают хлеб. Ее социальные связи обогатились, она стала дружелюбнее к людям, смогла принимать добрые поступки в свой адрес и не истолковывать их сразу в отрицательном смысле. То есть это тоже вполне работает.

Если говорить об органической патологии — например, деменции, то есть слабоумии, или олигофрении, врожденном слабоумии, — гуманистически ориентированный подход здесь не годится. Работа психолога будет направлена на то, чтобы человек освоил навыки самообслуживания и социальной адаптации.

К расстройствам, связанным с органическим поражением головного мозга, относятся болезнь Альцгеймера, атрофия коры головного мозга, а также, например, психические депрессии после перенесенного инсульта или травмы головного мозга. Это рубрика F0 — органика. F1 — наркомания и алкоголизм. Первая цифра в шифре указывает на основную группу патологии. F2 — шизофрения и бредовые расстройства, F3 — МДП, маниакально-депрессивный психоз, F4 — неврозы и психосоматика, F5 — расстройства пищевого поведения, F6 — психопатия, F7 — умственная отсталость, или олигофрения, F8 — задержки психологического развития, F9 — психические расстройства в детском и подростковом возрасте. Детское направление работает до 15 лет.

Шифр может помочь в работе. Например, к вам приходит человек и говорит, что был у психиатра. Вы спрашиваете, какой диагноз ему поставили, а он отвечает, что не знает: врач не сказал. Можно уточнить, не называл ли врач шифр. Если человек говорит, что это F20, значит, речь идет о рубрике шизофрении. Если клиент был у психиатра, хорошо бы понимать, какой диагноз ему поставлен. Если он не знает диагноза, нужно сориентировать его, чтобы он обязательно это уточнил у психиатра, если есть такая возможность.

Теперь о том, как было устроено оказание психиатрической помощи в Украине. Это важно понимать, чтобы знать, куда направлять пациента, если у вас нет знакомого психиатра. В таком случае направляют в государственную службу. Первый этап — амбулаторная служба: психоневрологические диспансеры и участковые психиатры. Они работают примерно так же, как сейчас семейные врачи. В Киеве практически каждый район имел свой психоневрологический диспансер; номер телефона диспансера по месту жительства можно было узнать в справочной.

Обычно больных принимали по месту прописки, но прописка — это одно, а фактическое место жительства — другое. Человека могли принять и по фактическому месту жительства, по заявлению. Если иногородний ложился в стационар, он мог оплачивать койко-место и другие расходы. Раньше, например, в любую поликлинику можно было прийти независимо от прописки, написать заявление и прикрепиться к определенному врачу. Сейчас реформа идет, медицина меняется. По скорой психиатрической помощи, если состояние угрожает жизни окружающих или самого пациента, на прописку никто не смотрит: помощь нужно оказывать.

Второй этап — дневные стационары при амбулаториях и психоневрологических диспансерах. Человек приходит туда днем, получает лечение и уходит домой. В дневной стационар направляет участковый психиатр. Третий этап — психиатрические стационары. В Киеве их было три и одна областная больница: на Фрунзе, Павловка; вторая городская психоневрологическая больница возле рынка «Юность»; больница в Глевахе и областная больница там же.

Существуют также стационары, так называемые отделения пограничных состояний. Это отделения открытого типа, как общий стационар. Туда чаще поступают невротики и психосоматики, чтобы подлечиться. Там нет закрытых условий, как, например, в Павловке или в Глевахе.

Четвертая инстанция — консультативные центры. Точное название я не помню, что-то вроде всеукраинского консультативного центра психического здоровья. Такой центр ставит окончательный диагноз и принимает в том числе иногородних. Его функция во многом состоит в подтверждении группы инвалидности: человек может не ложиться в стационар, а прийти в этот центр. В Киеве такой центр точно был. В других городах эти вопросы могла решать врачебная консультативная комиссия, ВКК.

В прежние времена в Донецке, где я жила и работала в городском психиатрическом стационаре, получить группу инвалидности без стационарного лечения было невозможно. При первичном обращении стационар был обязателен. Если же человек подтверждал уже имеющуюся группу инвалидности, мог быть дневной стационар, но лечение все равно требовалось.

Пациенты боятся постановки на учет. Это действительно не очень хорошая вещь, но прежде всего учет нужен для того, чтобы пациент наблюдался и проходил лечение. Существуют две формы учета: диспансерный и консультативный. Если человек находится в остром состоянии, он должен часто приходить к психиатру — например, каждую неделю. Если у него тяжелое психическое расстройство, он должен регулярно приходить к врачу, например раз в месяц. Для этого и существует диспансерный учет.

Он касается острых состояний — например, тяжелой депрессии невротического уровня — или панических атак, которые приводят к временной нетрудоспособности. С медицинской точки зрения это нужно потому, что пока человек находится в остром состоянии и ему подбирают лечение, он должен регулярно приходить на прием. Раньше эта система работала в том числе через участковых медицинских сестер. Медсестра посещала больных на дому, спрашивала у родственников, принимает ли человек медикаменты, каково его состояние. Если дома никого не заставала, оставляла в почтовом ящике записку с напоминанием прийти к врачу в определенный день и время.

Если у человека тяжелое психическое расстройство, снять его с учета не имеют права, даже если он находится в медикаментозной ремиссии. Например, это касается эпилепсии или шизофрении. Здесь речь идет не только о заботе о пациенте, но и о том, что при тяжелых нарушениях восприятия, мышления, поведения и так далее человек может не отвечать за свои поступки, особенно противоправные. Такие пациенты могут быть невменяемыми. Поэтому их держат на диспансерном учете, чтобы они не устраивались на ответственные работы, например водителем троллейбуса, и не получали справку на оружие.

Если расстройство не тяжелое, но требует активного лечения, человека сначала ставят на диспансерный учет. После выздоровления его переводят на консультативный. Некоторое время он все равно находится в базе: например, даже после двух панических атак. Если после выздоровления пациент в течение года не обращается за помощью, его снимают с консультативного учета. Он может и сам прийти к врачу, сказать, что хочет сняться с учета, и написать заявление.

Консультативный учет, по сути, ни о чем: человек, состоящий на нем, никак не поражен в правах. Однако после последнего обращения должен пройти год. Затем при ежегодной статистической проверке смотрят, обращался ли человек за помощью. Если не обращался, карточку передают в архив, а человека снимают с учета. Медицинская документация некоторое время хранится в архиве; по-моему, через три года карточка вообще уничтожается.

Иначе обстоит дело с диспансерным учетом после психоза. Я довольно часто смотрела таких пациентов. Например, человек через шесть лет после перенесенного психоза приходит получать справку на вождение. Если за эти шесть лет он не обращался за помощью, его смотрит психиатр и психолог. Если ни психиатр, ни психолог не находят нарушений психики, пациента направляют на ВКК, где его смотрят три врача. Иногда они могут вести себя провокационно, но если и они ничего не обнаруживают, человек пишет заявление, и его снимают с диспансерного учета. Я видела такое неоднократно.

Речь идет об эпизодических расстройствах, которые могут возникнуть один раз в жизни: например, об остром полиморфном психотическом расстройстве, первичном психозе. Диагноз шизофрении сразу обычно не ставят, хотя на диспансерный учет поставить могут. Если в дальнейшем диагноз не меняется на шизофрению, человека можно снять с учета. Но если уже стоит диагноз шизофрении — непрерывно текущего заболевания, приводящего к инвалидизации, — с учета не снимают.

У меня был случай: человек после разового психотического эпизода получил диагноз шизофрении. Потом он много лет никуда не обращался, а затем пришел получать справку на вождение. Его направили ко мне. Я не обнаружила у него никаких нарушений мышления, которые при шизофрении должны были бы быть, и вел он себя совершенно адекватно. В тот день я посмотрела одиннадцать человек, было без двадцати три, я писала заключения и сказала ему, что сегодня смотреть его точно не буду: я работаю до трех и уже умираю от голода. Назвала день, когда он может прийти.

Он грустно посмотрел на меня, а через десять минут вернулся с едой и стал очень мягко уговаривать сначала поесть, а потом все-таки его посмотреть. Не скандалил, не давил, вел себя совершенно адекватно. Я его посмотрела и никаких признаков нарушения мышления не обнаружила. В заключении так и написала: остаточных нарушений мышления нет.

Я внимательно прочитала карточку и эпикриз. В нем не было признаков шизофрении, были признаки острого психоза, по-моему, острого токсического. Все происходило на фоне тяжелого воспалительного заболевания, вроде пневмонии, и каких-то сильных антибиотиков. Все вместе дало картину психоза, с которой его госпитализировали в психбольницу. А это была вторая городская больница Донецка, где, как я говорю, других диагнозов, кроме шизофрении, не знали. Поэтому его легко и непринужденно сняли с учета.

Есть ли ответственность у врача, который поставил человеку диагноз шизофрении, а потом тот не может водить машину? Наверное, есть. Но я описываю времена задолго до 2000 года, Советский Союз. Диагноз шизофрении иногда ставился из социальных побуждений. Человек с официальным диагнозом получал бесплатное лечение, в том числе дорогие препараты, а также инвалидность. Кроме того, такой диагноз автоматически ограничивал возможность юридически совершать ответственные действия. Например, чтобы защитить человека и не дать ему продать квартиру неизвестно кому, ему могли поставить диагноз шизофрении: тогда диспансер не выдавал справку о психическом здоровье, и квартиру он продать не мог.

Поэтому врачи из социальных побуждений могли утяжелять диагноз. Так же они могли его и смягчать: диагноз ставили не только исходя из того, что есть, но и смотрели, какие последствия он будет иметь для человека. Если в стационар попадал пациент с подозрением на шизофрению, при первичном эпизоде ему обычно не ставили шизофрению, а ставили острое психотическое расстройство. И только через год наблюдения, если возникало повторное обострение, были сложности с подбором лечения, не было динамики, могли поставить шизофрению. Сразу этот диагноз обычно не ставили.

Был закон о психиатрической помощи. Точно не помню, в каком году, но, по-моему, в 2000-м или 2002-м появилась его первая редакция. Закон был призван защищать пациентов: во-первых, от неправомерных действий врачей-психиатров и родственников, во-вторых, защищать конфиденциальность информации в связи с постановкой на учет.

Когда я работал участковым психиатром, часто бывало так: приходили бедные, несчастные женщины или мужчины, заводилась документация, все как положено, а через некоторое время приходил запрос из суда — выдать копию истории болезни для судебных разбирательств.

Поэтому, если ваш подопечный спрашивает, как получить освидетельствование у психолога или психиатра, чтобы, например, судиться с мужем и предъявить это как основание для возмещения морального ущерба, направляйте его в специализированный психоневрологический центр. Только такие заключения имеют юридическую силу, потому что там заводится медицинская документация. Юридическую силу имеет именно медицинская документация с описанием состояния, статуса, динамики расстройства и лечения. Ваше психологическое заключение юридической силы не имеет. Нужно официальное учреждение.

Один из основных терминов закона о психиатрической помощи — осознанное, информированное согласие пациента на осмотр. Пациент должен знать, где он находится, кто с ним говорит, какие методы диагностики будут применяться: психологическое тестирование, интервью, осмотр врача-психиатра. Он должен понимать, какие последствия может иметь эта диагностика. После этого он дает согласие на процедуры, и только тогда проводится психиатрическое обследование. То есть обследование делается исключительно с информированного, осознанного согласия пациента.

Если согласия нет, речь уже идет о принудительном осмотре: либо по скорой помощи, либо через суд. Психиатр обращается в суд на основании заявлений родственников, соседей, обращений в милицию, вызовов милиции — то есть сведений из общества, которые свидетельствуют о том, что у человека может быть тяжелое психическое расстройство. Суд выносит решение, и психиатр едет на осмотр. Обычно этим занимается участковый психиатр.

Например, если у женщины нет родственников, но она терроризирует весь подъезд, соседи могут собраться, прийти к главному врачу или начальнику учреждения и написать заявление о том, что их жизнь стала невыносимой, попросить принять меры и подробно описать, как именно человек ведет себя неадекватно. Можно приложить копии заявлений, которые ранее писали в полицию. Очень важно зарегистрировать это заявление в секретариате и получить входящий номер. Если его не зарегистрировать, оно может просто исчезнуть.

После этого психиатр прежде всего попытается связаться с человеком и уговорить его прийти на прием либо согласиться на беседу. Если человек говорит: «Да, поговорю», — этого обычно достаточно, чтобы провести осмотр с его согласием. Конечно, настолько буквального соблюдения каждой формальности в реальной практике не бывает: иначе все превратилось бы в абсурд.

Следующий этап — госпитализация. Она также возможна только при осознанном информированном согласии пациента. В приемном покое человек пишет заявление, что согласен на стационарное обследование и лечение. Если он не согласен, его пытаются убедить подписать документы. Если он этого не делает, но у него тяжелое психическое расстройство, угрожающее его жизни или жизни окружающих, психиатр приемного покоя может поместить его в стационар на несколько суток. По-моему, на трое суток. За это время психиатр должен подготовить заявление в суд о назначении принудительного лечения, если считает, что расстройство тяжелое.

Это может выглядеть негуманно, недемократично или жестоко, но на практике иногда бывает жизненно необходимо не уточнять у больного, хочет ли он в стационар. В марте этого года ко мне сюда, в офис, привезли на консультацию девушку. Она была малоподвижная: как ее поставишь, так и стоит. Говоришь ей: «Садись», — она некоторое время пытается понять, что ей сказали, потом садится. К тому времени она уже несколько суток не ела и, подозреваю, примерно столько же не пила. Говорила странные вещи про пауков. Когда у нее пытались уточнить, что она имеет в виду, она слабо улыбалась, и все с облегчением думали, что она шутит.

Я сразу сказала ее близкому: если еще немного подождать, она может прямо у него на глазах взять ребенка на руки и выйти из окна с восемнадцатого этажа. Он впечатлился. А если бы не впечатлился, я бы запугивала его дальше, потому что она была совсем в тяжелом состоянии.

Ее попытались положить в больницу, но сразу это не удалось: получить от нее информированное согласие было невозможно. В конце концов вызвали психиатрическую бригаду. Бригада приехала, посмотрела на нее и отвезла в больницу. Буквально за неделю ее очень хорошо пролечили: она начала разговаривать, есть, пить, ее уже можно было отпускать домой на выходные. Улучшение происходило прямо на глазах.

Идея демократии, гуманности и соблюдения прав психически больных идеологически хороша. Но на практике иногда очень полезно не спрашивать больного, хочет ли он в стационар: он может сильно не хотеть стационара и предпочесть умереть дома. Эта девушка, по сути, была готова умереть дома. Когда ее привезли в отделение, первое, что сказала врач: «Ого, как она обезвожена».

Она пролежала десять дней, стала значительно лучше, начала есть. До этого она не ела совсем и уже перестала пить. Но мама решила: «Мы верующие, мы молимся, ей намного лучше», — и забрала ее домой, хотя лечиться нужно было еще примерно полтора месяца. Через некоторое время все симптомы вернулись, и девушка умерла.

Поэтому родственникам особенно важно говорить: нужно слушать врачей и лежать в стационаре столько, сколько они рекомендуют. Не забирайте человека раньше времени. Забрать из стационара легко: родственники пишут отказ от медицинской, в том числе психиатрической, помощи — и пациента отпускают. Дома он часто перестает принимать лекарства. В данном случае так и произошло: семья была верующей и решила, что достаточно молиться. Девушку положили в пограничное отделение на Фрунзенской, там были довольно хорошие условия.

В целом то, что мы хотели сказать сегодня, мы, по сути, рассказали еще на первой лекции. Хотелось бы получить ваши отзывы: было ли доступно, достаточно ли материала, чего бы вы хотели в следующий раз, какие есть пожелания.

Следующая тема — органические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга. Мы пойдем сверху вниз. В программе мероприятия, по-моему, до 15 ноября еще может меняться расписание, но темы и номера аудиторий будут уточнены участникам.

Органические поражения ЦНС — очень интересная тема. Для психотерапевтов она важна потому, что часто говорят: «Привезите самого пациента», — а на самом деле работать необходимо с семьей, с членами семьи. С пациентом в таких случаях порой невозможно ничего сделать, но люди, живущие рядом с ним, страдают. Поэтому даже за один разовый визит имеет смысл донести до них важную информацию, которая облегчит им жизнь рядом с этим человеком.

Психологам тоже важно понимать, что человек с органическим поражением ЦНС может прийти к ним в практику, когда интеллектуально-мнестическое снижение еще не очень выражено. Внешне он может выглядеть вполне обычно, но специфика у него бывает очень отчетливой, и нужно понимать, с чем вы имеете дело.

Тревожно-фобические расстройства будут рассматриваться в разделе неврозов, невротических расстройств. А про органику важно поговорить отдельно. В прошлом году Александр приводил молодого человека с очень понятным расстройством.