Введение в психиатрию. Часть 1.

Можно я для начала произнесу вводную речь про психиатрию и почему она нужна психологам? Основная идея гештальт-подхода в том, что клиент должен нести ответственность за свою жизнь, а основная задача терапевта — всё время возвращать ему эту ответственность. Не брать на себя ответственность за жизнь клиента, а возвращать её клиенту.

Я всячески поддерживаю эту прекрасную идею, но она перестаёт работать, когда к нам обращается человек с психическим расстройством. Всякое психическое расстройство прежде всего характеризуется снижением критичности к себе. И чем глубже расстройство, тем сильнее снижается критичность. Если клиент приходит к нам в таком состоянии, он не может нести ответственность за свою жизнь. Сколько бы мы ни возвращали ему эту ответственность, он не может её взять: у него нарушена связь с реальностью и способность критически оценивать свои действия.

Поэтому всякий практикующий психолог должен обладать навыками приблизительной, «на глаз», диагностики: понимать, в какой момент следует насторожиться и направить клиента на консультацию к психиатру. Если психиатр подтверждает наличие психического расстройства, терапевт должен понимать: с этого момента ответственность, которую клиент не может нести сам, необходимо передать людям, законно связанным с ним и способным взять её на себя. Это могут быть родственники: мама, папа, братья, сёстры, жёны, мужья, а также взрослые дети.

Именно для того, чтобы понимать, в какой момент психологу следует напрячься, и существует такой курс, как психиатрия для психологов. Недавно у меня была студентка второй ступени, которая через три встречи с клиенткой заподозрила у неё тяжёлую депрессию. Сначала она попыталась самостоятельно направить клиентку к Александру на консультацию, но та туда не доехала. Тогда студентка взяла её под белые руки и сама довезла до Александра.

Для обычных психотерапевтов это нехарактерно: мы не берём на себя ответственность за жизнь клиента. Но, понимая, что клиентка действительно очень неблагополучна и высказывает разнообразные суицидальные идеи, студентка не постеснялась отвезти её к специалисту. Потом она пришла ко мне на супервизию, чтобы обсудить дальнейший план действий. Она собирается связаться с родственниками клиентки, чтобы те организовали её госпитализацию, потому что состояние крайне тяжёлое и без госпитализации прогноз сложный. Всё это нужно для того, чтобы вы понимали, когда следует пугаться. Она испугалась в правильном месте: не тогда, когда клиентка уже вышла из окна, а задолго до этого, и предприняла, на мой взгляд, абсолютно адекватные действия.

Я полностью согласен и хочу добавить: в психологической практике мы должны чётко понимать, где психотерапия может быть полезна, а где она не оказывает необходимой помощи. Если мы имеем дело с тяжёлыми психическими расстройствами, наша психологическая помощь очень ограничена и своеобразна. Если клиентам с такими расстройствами не проводится специализированная медикаментозная терапия, мы не только не помогаем им, но и причиняем вред.

Работа с клиентами, имеющими психические расстройства, возможна, но в очень специфическом ключе. Во-первых, это всегда работа в паре с психиатром, который назначает медикаментозное лечение. Во-вторых, наша работа направлена на адаптацию клиента к болезни: мы помогаем ему принять, что он болен и нуждается в лечении, следим за тем, чтобы он принимал медикаменты, и способствуем его адаптации в социуме.

Никаких задач глубинного решения психологических проблем в этой ситуации мы не ставим. Мы туда не лезем, не пытаемся прояснять детские травмы, не расспрашиваем клиента о чувствах и не добываем их из него калёным железом. Наша основная задача при работе с клиентом с психическим расстройством — помочь ему адаптироваться в социуме, к болезни, в семье и на работе. Ничего другого мы не делаем.

Курс построен так, чтобы вы не только слушали лекции, но и могли участвовать в интервью с пациентами, которые будут приходить на занятия, а также обсуждать вопросы, связанные, например, с вашими клиентами. Мы будем активно поддерживать ваш интерес к таким вопросам. Как говорила Галина, основная цель курса — своевременное распознавание психических болезней и своевременное обращение к специалисту, который может вести этот случай. У вас должно появиться некоторое понимание того, как различать норму и патологию.

Сегодня у нас вводная лекция. Мы расскажем о психиатрии и её задачах, о классификациях психических болезней, об этиологии и патогенезе психических расстройств, об организации психиатрической помощи в Украине и о законе о психиатрической помощи. Это сейчас особенно актуально: все психиатры работают в рамках этого закона, и вы тоже должны в нём ориентироваться.

Психиатрия — это медицинская специальность, раздел медицины, который занимается выявлением и лечением психической патологии. Как медицинская дисциплина, психиатрия также занимается профилактикой психических расстройств, разработкой способов лечения, организацией психиатрической помощи и защитой пациентов в социальных вопросах.

Главная задача психиатрии — лечение психических расстройств. Также она изучает причины расстройств, динамику их течения и исходы. Это необходимо, чтобы понимать, насколько психически нездоровый человек может адаптироваться в обществе и принимать ответственные решения в своей жизни. Сюда относятся юридические вопросы и вопросы инвалидности, потому что многие тяжёлые психические расстройства приводят к инвалидизации и утрате трудоспособности.

Психиатрия как наука занимается и профилактикой психических расстройств. В нашей стране сейчас этому уделяется больше внимания, хотя раньше его было мало. Организуются различные реабилитационные центры, программы и информационные проекты — раньше я такого не помню. Научная работа психиатрии включает изучение причин и патогенеза психических расстройств, то есть того, что происходит в центральной нервной системе во время психического заболевания, а также разработку новых лекарственных средств.

Ещё одна важная задача — социальная защита пациентов. Это вопросы дееспособности и судебной психиатрии, где решается, мог ли человек отдавать себе отчёт в совершении тех или иных действий. Это освидетельствование для ответственных должностей и работ, а также призыв в армию.

Психиатрию условно делят на большую и малую. Большая психиатрия занимается тяжёлыми психическими расстройствами, чаще эндогенными, то есть связанными с наследственной предрасположенностью: биполярным аффективным психозом, шизофренией, эпилепсией. К ней же относятся психические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, например после инсультов или при атрофии коры головного мозга, как при болезни Альцгеймера.

К малой психиатрии, если обобщать, относятся пограничные расстройства личности и неврозы. Это та сфера, где мы с вами уже активно работаем.

Наверное, стоит поговорить о норме и патологии. Долгое время разные умные люди пытались вычислить качественное отличие нормы от патологии, но так его и не нашли. Поэтому вводились разные понятия нормы. Фрейд говорил, что норма — это когда человек способен одновременно работать и любить.

Надо понимать, что норма — скорее статистическая, чем качественная характеристика. То, что нормально в одном месте, в другом таковым не является. Например, если к вам приходит клиент и рассказывает, что с ним разговаривают духи, вы, скорее всего, начинаете подозревать, что с ним не всё в порядке. Но если чукча рассказывает соплеменникам, что с ним разговаривают духи, это может быть совершенно нормально: духи там разговаривают со всеми, с кем-то чаще, с кем-то реже.

Или, например, на Алтае: там духи есть на каждом перевале, им нужно привязывать ленточки, оставлять камушки. Потому что если не привязать ленточку и не положить камушек, духи могут причинить неприятности. В такой ситуации скорее человек, который не верит в духов и ничего не оставляет на перевале, будет выглядеть не вполне психически здоровым.

А у нас люди, которые застёгивают замочки на железном мосту в центре Киева, выглядят вполне здоровыми. Они, по сути, тоже обращаются к некой идее духа моста, надеясь таким образом скрепить свою любовь. Когда мы говорим о норме, мы говорим о разделяемом представлении о реальности. В каждом конкретном месте есть некоторое представление о том, как устроена реальность: есть ли в ней духи, разговаривают ли они с людьми.

Люди, разделяющие одну реальность, склонны считать нормальными тех, кто живёт с ними в этой реальности. А если человек начинает говорить нечто такое, чего нет в моём представлении о реальности, я сильно удивляюсь. При этом мы учитываем, что у истово верующих друзей или знакомых часть представлений о мире мы можем не разделять.

Например, когда мне рассказывают, что долго молились и ребёнок выздоровел, я радуюсь за человека, но не обязательно верю, что ребёнок выздоровел именно от молитв. Я могу предполагать, что доктор особенно хорошо постарался. Или когда мне говорят, что молились-молились и внезапно заработали денег, я подозреваю, что деньги появились не потому, что молились, а потому, что долго и упорно работали.

Но я не считаю этих людей психически больными, потому что такое представление о реальности разделяет довольно много людей. Верующие действительно могут так думать об этой вселенной. Я так не думаю, но они могут: их много, и они думают примерно одинаково. Норма — это в некотором смысле статистическая вероятность. Если основная масса населения в данной местности не слышит голосов духов, то, когда человек слышит голоса, мы начинаем подозревать неладное и пытаемся понять, что с ним ещё происходит.

При тяжёлых психических расстройствах картина психической жизни нарушается очень сильно. Нарушается, например, протекание психических процессов. Когда вы видите перед собой человека в психозе, у него может не быть голосов или зрительных галлюцинаций, но при этом могут быть тяжело нарушены процессы мышления.

Я как человек, долго проработавший в клинике, говорю со всей определённостью: для меня признаком психоза является нарушение мышления. У клиента может не быть голосов и галлюцинаций, но если есть выраженные нарушения мышления, это повод забеспокоиться и направить его на консультацию к психиатру. Все большие психозы характеризуются тем, что у клиента нарушается мышление.

Однако не только нарушения мышления могут свидетельствовать о психическом заболевании. Настораживает и наличие странных убеждений, которые не разделяются большей частью людей в данной популяции. Что такое нарушение мышления — это отдельная большая лекция. Психологическое образование, на мой взгляд, обязательно для психотерапевта именно потому, что об этом рассказывают: сначала о нормальном мышлении в курсе общей психологии, а затем о патологии мышления в курсе патопсихологии. Когда мы будем говорить о конкретных психических заболеваниях, мы остановимся и на специфических расстройствах мышления, характерных для каждого из них.

Если перед вами сидит человек с шизофренией в остром состоянии, мышление у него может быть нарушено сильно и явно. Если же он находится в ремиссии, заметных нарушений может не быть вовсе; они могут быть видны только опытному специалисту и только при длительном слушании клиента. В повседневном общении у человека с шизофренией в ремиссии нарушения мышления могут никак не проявляться.

В остром состоянии человек может не придерживаться обычной логики. «В огороде бузина, а в Киеве дядька» — вполне характерная аргументация для больного: для него это может быть логично. Такие логические нарушения называются паралогиями.

Ещё один пример — соскальзывание. Человек что-то рассказывает, затем в каком-то месте речи у него возникает боковая ассоциация с одним из слов, и он уходит вслед за этой ассоциацией. Вскоре вы с изумлением обнаруживаете, что его речь соскользнула в какие-то дебри. При этом для него самого последовательность и связность рассказа не нарушены: всё нормально.

Кроме того, для шизофрении характерна актуализация латентных признаков понятий. Я наблюдала прекрасного больного в дневном стационаре. Мы ехали в трамвае, вокруг него сидели старушки, которых он развлекал загадками. Он спрашивал: «Что вы первым бросаете в кастрюлю, когда ставите варить борщ?» Старушки радостно отвечали: кто — соль, кто — воду, кто — мясо, кто — свёклу. А он говорил: «Нет, первое, что вы бросаете туда, — взгляд».

Это прекрасный пример актуализации слабого признака. В ситуации варки борща «бросить в кастрюлю взгляд» — слабый, несущественный признак, который человек выделяет как главный. Такое бывает довольно забавно слушать, хотя поначалу может быть и страшно. Когда я работала в клинике и писала протоколы, я смотрела больного и сразу записывала всё в протокол. Потому что, когда смотришь шизофреника в психозе, всё, что не записал, утрачивается мгновенно. Он говорит какие-то восхитительные вещи, и очень важно в это время не рассмеяться.

В каком-то вполне приличном научно-популярном журнале, из тех, что были раньше — вроде «Науки и жизни» или «Знания — сила», — я читала сведения, которым вполне доверяю: они хорошо описывают наблюдаемую нами картину.

Если говорить с психиатрической точки зрения, психическая патология должна отвечать нескольким значимым критериям. Во-первых, это нарушение психической деятельности: мышления, эмоциональной сферы, памяти, интеллекта, воли, восприятия реальности. Во-вторых, нарушение поведения, связанное с этими нарушениями психики. И ещё один критерий — нарушение социальной активности. Оно должно быть достаточно продолжительным и достаточно значительным.

Что значит «продолжительным»? В среднем от двух недель. Если человек не может выйти на работу из-за разнообразных страхов, это уже патология. Сюда же относится нарушение критического отношения к своему состоянию.

Что такое нарушение критики к своему состоянию? Это когда человек очень настойчиво утверждает, что с ним всё хорошо. Например, больная вынесла на мусорник всё достояние семьи, потому что, по её словам, это были старые и грязные вещи. Пока домашние находились в школе и на работе, она снесла буквально всё. Тяжёлую мебель не вынесла, но уже двигала её к двери. Когда домашние пришли, стали возмущаться, ругаться и побежали на мусорник за вещами, она очень настаивала, что поступила правильно.

Это реальный случай, и такой симптом встречается при некоторых психических заболеваниях. Я видела таких больных во множестве: если её вовремя не остановить, она действительно всё вынесет — одежду, посуду. У моей коллеги была такая свекровь: в доме она оставляла всего по одному предмету — один стул, одну кастрюлю, одну тарелку, одну чашку. А в доме жило семь человек. Если за ней не уследить, всё, что было больше одного, она выносила на мусорник. И для неё это было нормально, правильно: критики к этим поступкам не было.

Наличие или отсутствие критики свидетельствует о тяжести состояния. Если критики к своему поведению и состоянию нет, это говорит о высокой тяжести состояния. Проверить критичность можно, просто спросив: «Зачем вы это сделали?» Человек обычно рассказывает, зачем. Например: потому что это старые вещи, заряженные какой-то тяжёлой энергетикой. У меня была клиентка, которая не надевала новые вещи: сейчас у неё плохая жизнь, и новые вещи, по её мнению, несут в себе среду этой плохой жизни. Поэтому она донашивала старые вещи, оставшиеся от хорошей жизни. И для неё это было нормально.

Мы все сталкиваемся с переживаниями и стрессами: работа, семья, что угодно. Но патологией это становится тогда, когда реакция на стресс охватывает человека настолько, что нарушаются витальные, жизненные, биологические вещи. Например, когда клиент перестаёт есть или спать.

Я долго работала на телефоне доверия, и периодически звонили абоненты, которые говорили: «Ой, я не сплю». Я сразу спрашивала, сколько времени человек не спит. Если он радостно сообщает, что не спит пятые сутки, я понимаю, что человек в тяжёлом психозе. Здоровый человек не может не спать пять суток подряд. А если он звонит в половине пятого утра, бодрый и радостный, и говорит, что пятые сутки не спит, то он точно в психозе.

Или человек перестаёт есть. Я знаю одного психолога, у которого много лет назад умер возлюбленный. Насколько я понимаю, он был более шизофреничного склада. В какой-то момент еда стала представлять для него опасность: она казалась чем-то заражённой, особо вредной. Она пыталась положить его в больницу, но ей говорили, что она ему никто. Если бы она была законной женой, заявление приняли бы, а поскольку она не родственница, принимать его отказались. Просили, чтобы приехал кто-то из близких родственников. А родственники говорили, что он всегда был придурок, и ехать с ним в больницу отказывались. Дело кончилось тем, что он умер от голода. При тяжёлой психической патологии могут нарушаться даже удовлетворение витальных потребностей.

При неврозах жизнь клиента не всегда сильно страдает от тех или иных переживаний. Человек может ходить на работу, но у него снижено настроение. Может заниматься любимыми делами, но мотивации и энергии на них уже не так много. В таком случае критерием патологии выступает продолжительность состояния. В норме реакция на стресс, на мой взгляд, не должна длиться больше двух недель. Человек переживает какие-то процессы, связанные с работой или чем-то ещё, но если это продолжается дольше двух недель, для меня это уже не совсем нормально.

Это связано с тем, что нарушается функция нервной системы. В норме процессы возбуждения и торможения протекают плавно, последовательно, без преобладания одного из них. Головной мозг — саморегулирующаяся система с несколькими способами контроля того, что происходит с возбуждением и торможением. При патологических процессах это меняется. Например, на сильный стимул может возникать слабая реакция, потому что преобладают процессы торможения коры головного мозга. Или, наоборот, на слабый стимул возникает сильная, парадоксальная реакция: процессы торможения и возбуждения нарушены. Или на разные стимулы возникает одинаковая реакция — это тоже говорит о нарушении процессов торможения в коре головного мозга.

Поэтому психическая патология затрагивает разные сферы жизнедеятельности человека и длится достаточно долго. Хронический стресс относится к причинам. Важно не только то, с чем человек сталкивается в течение жизни, но и то, как он способен это пережить, как справляется с психологическими травмами и заболеваниями. Нельзя сказать, что все люди одинаково реагируют на одни и те же события. Если взять сто человек, с которыми случится одно и то же, сила реакции будет разной. У многих она окажется примерно одинаковой, а людей с особенно сильной или особенно слабой реакцией будет меньше. Есть определённая норма реакции, и, когда человек выпадает из неё, это настораживает.

Если к вам пришла клиентка, у которой вчера ушёл муж, и она целый час без остановки рыдает в кабинете, это нормально. Но если муж ушёл восемь лет назад, а она приходит и час рыдает по этому поводу, это уже странно. Хочется выяснить, что там ещё, кроме мужа, почему именно восемь лет. Иногда абонентка по телефону очень включённо и эмоционально рассказывает о муже и просит объяснить, почему он с ней так поступил.

На первом месте стоят эндогенные патологии, эндогенные заболевания. Они так называются потому, что окончательные причины этих расстройств до конца не установлены. В большинстве случаев в возникновении психической патологии присутствуют какие-то наследственные, наследственно обусловленные факторы. К эндогенным расстройствам относят шизофрению, биполярно-аффективный психоз и эпилепсию. Чёткой генетической предрасположенности тоже не найдено, но учёные заметили, что в семьях, где один или оба родителя нездоровы, вероятность рождения нездорового ребёнка достаточно высока. При этом гена шизофрении нет.

Следующая категория — экзогенные причины, то есть причины, которые влияют на психическую деятельность и работу нервной системы извне. Это травмы, в том числе черепно-мозговые, инсульты, онкопатология головного мозга, эндокринные расстройства, некоторые виды опухолей, способные приводить к психическим нарушениям. Речь может идти и об опухолях других органов, например поджелудочной железы.

Третья категория — психогенные причины, то есть причины, связанные со стрессом. Хронический стресс действительно требует много психической энергии: человеку приходится справляться с длительным, возможно, не очень интенсивным, но всё равно изнурительным напряжением. Это приводит к астении психической деятельности, астении нервных процессов, и могут возникать всевозможные невротические расстройства.

Ещё одна категория — патология психического развития. Здесь речь преимущественно идёт о недоразвитии интеллектуально-мнестической сферы. Сюда относятся олигофрении, а также психопатии как развитие личности.

Если говорить о патогенезе психических расстройств, то важны процессы возбуждения и торможения. Нервное возбуждение, нервный импульс передаётся от одной нервной клетки к другой через определённые химические вещества — нейромедиаторы. Именно их выработка регулирует процессы возбуждения и торможения в нервной системе. Есть нейромедиаторы, которые стимулируют, и те, которые тормозят. В зависимости от недостаточности или избыточности тех или иных нейромедиаторов происходят различные сбои в работе нервной системы.

Поэтому основной метод лечения психической патологии — медикаментозный. Разработаны препараты, которые искусственным образом влияют на выработку нейромедиаторов, стимулируя её или, наоборот, подавляя. Это приводит к нормализации психической деятельности.

Наше внутреннее устройство не линейно, а циркулярно, и причинность внутри нас тоже циркулярная. Например, если что-то случилось и мы печалимся, начинают вырабатываться нейромедиаторы, связанные с этим состоянием. Если печаль не проходит, причины для неё не исчезают, а мы ничего с ней не делаем и бережно её храним, в мозге начинают развиваться физиологические процессы, обслуживающие это состояние. Тогда иногда лучше медикаментозно повлиять на процесс, добавить то, что поможет его сбалансировать, — и он постепенно наладится.

В интернете, на YouTube, есть короткие, примерно по пятнадцать минут, лекции по нейрофизиологии Вячеслава Дубынина, профессора кафедры физиологии высшей нервной деятельности биофака МГУ. Если набрать в YouTube «Вячеслав Дубынин», появятся лекции: есть большие полуторачасовые курсы, курсы для биологов и студентов, межфакультетский курс на двенадцать лекций и короткие научно-популярные лекции очень высокого качества. Там может встретиться много незнакомых слов, но он рассказывает очень понятно, в том числе о механизмах, о которых вы спрашиваете.

О самовосстановлении, скорее всего, можно говорить в случаях малой психиатрии, неврозов. Там иногда достаточно успокоительных, чтобы немного подкрепить процессы торможения: они гасят избыточные возбудительные процессы, и нервная система восстанавливается.

Но при эндогенных заболеваниях процесс идёт постоянно: постоянно нарушен обмен нейромедиаторов, а причина этого не ясна. Поэтому при шизофрении речь обычно идёт о практически пожизненном приёме препаратов — так же, как при сахарном диабете или гипертонической болезни, — чтобы постоянно поддерживать эти процессы на нормальном уровне. При эндогенной патологии нервная система, как говорится, не восстанавливается. Если процесс уже запустился, он идёт всю оставшуюся жизнь. Поэтому если мы говорим, что вылечили шизофрению, значит, скорее всего, просто был поставлен неправильный диагноз.

Я согласна с этим утверждением, хотя я не психиатр. Идея о том, что шизофрения может быть вылечена, обычно говорит о неверно поставленном диагнозе. Такое, на самом деле, нередко бывает. Но когда начинаешь смотреть больного, у которого якобы вылечена шизофрения, читаешь эпикриз, видишь самого человека, то в ста процентах случаев обнаруживается, что шизофрении у него не было. Психоз имел совершенно другую природу, а диагноз был неверным. Ничего другого я ни разу в жизни не видела, хотя много читала карточек и смотрела больных.

Если говорить о патогенезе, можно выделить функциональные состояния, когда нервная система благодаря отдыху или кратковременной медикаментозной поддержке восстанавливается сама. Но при некоторых нарушениях происходит атрофия коры головного мозга, то есть гибель нервных клеток. Например, при болезни Альцгеймера мы видим расширение зон атрофии головного мозга и выпадение психических функций. В этой ситуации никакие медикаменты уже не восстановят нервную систему и не вернут человека к здоровью.

Хочу сказать то же самое о шизофрении. В последнее время она стала каким-то романтическим диагнозом, но это неправда. Шизофрения — не романтический, а тяжёлый диагноз. Когда она впервые была описана психиатрами, её называли dementia praecox, то есть ранним слабоумием. Потому что нелеченная шизофрения приводит к слабоумию: больной теряет социальные навыки, у него выраженно снижается интеллект, нарушается социальная адаптация.

Современные медикаменты для лечения шизофрении — это благо, потому что больной остаётся социально адаптированным и сохраняет интеллект. Конечно, даже у самых современных нейролептиков есть побочные действия. Но современный больной шизофренией, хорошо леченный нейролептиками, выглядит значительно лучше тех больных, которые, например, описаны в книжке Любы Кунфунзе «Игары по психологии». Там описаны шизофреники до эры нейролептиков, до эры современных лекарств, то есть нелеченные.

Важно понимать необходимость лечения. Психиатры — не враги и не люди, которые хотят сделать из человека дурака или поместить его в психиатрическую больницу. Это врачи, которые могут назначить квалифицированное лечение, улучшить состояние и сохранить человека человеком. Поэтому, если мы обнаруживаем у клиента признаки психического расстройства, мы настоятельно побуждаем его обратиться за медицинской помощью. Идея о том, что психиатры — враги, плохая. Хорошая идея состоит в том, что психиатр — это врач, который поможет.

Я часто сталкиваюсь с тем, что любознательные пациенты пробуют разные методы психотерапии. Например, одна моя пациентка пошла на расстановки, и тренер сказала ей отменить лекарства, потому что иначе расстановки будут неэффективны. Так делать не надо. Если вы занимаетесь какими-то специфическими методиками и знаете, что транквилизаторы или нейролептики могут мешать проведению ваших процедур, предложите пациенту сначала пройти назначенный курс медикаментозного лечения, а уже после его завершения прийти на встречу и работать в этой методике. Но менять лечение без врача нельзя.

Для того чтобы подобрать схему лечения, поставить правильный диагноз и получить какой-то результат, иногда требуется довольно много времени. Не стоит говорить клиенту: «Сходи к другому психиатру, сходи к третьему». У каждого психиатра может быть своё видение и свои схемы лечения, а частая смена схемы только усугубляет ситуацию, а не помогает. В среднем около двух месяцев бывает достаточно, чтобы поставить диагноз, правильно назначить лечение и увидеть результат.

Полезно понимать, как уже на первом приёме отличить здорового человека от человека с выраженными нарушениями, какие есть простые маркеры. Прежде всего мы выясняем, ориентирован ли человек в месте, времени и собственной личности. Как его зовут, сколько ему лет, какова дата рождения. Мы спрашиваем, зачем он пришёл, понимает ли, чем здесь будут заниматься, то есть насколько он вообще ориентирован.

Это важно для жизни. Однажды я видела прекрасного молодого человека: он был хорошо и чисто одет, вёл себя вполне организованно. Я попросила его пройти в кабинет и присесть. Он сел за стол, повернулся ко мне лицом. Я спросила, как его зовут, сколько ему лет, попросила назвать дату рождения и домашний адрес. Он всё назвал, но передо мной лежала карточка, и я увидела, что совпадают только имя и фамилия. Не совпадали ни дата рождения, ни домашний адрес.

Я вышла в коридор, где сидела санитарка, и спросила, точно ли она привела мне того больного, которого направил доктор. Она ответила, что карточка его, больной именно этот, а у доктора сейчас сидит его жена. Я вернулась и стала уточнять. Выяснилось, что он не знает даты, не может посчитать, сколько ему лет, если сейчас 1998 год, а родился он в 1964-м. Через некоторое время я поняла, что он дезориентирован и в месте, и во времени, и в собственной личности: не знает, где находится, какой сегодня день и какой нынче год. Это был ликвидатор аварии на ЧАЭС. В Москве он этого не пережил, начала прогрессировать органика.

Простой анамнез, который вы собираете при первой встрече, уже может многое показать в отношении ориентации человека в месте, времени и собственной личности. Когда к нам приходят клиенты, обычно это люди среднего возраста, у них уже есть достаточно информации о том, что такое психолог и чем он занимается, и они осознают, зачем идут к психологу. Если за клиента звонят родственники и записывают его на приём — это уже нехороший сигнал. Если клиента приводят родственники — тоже.

Я бы добавил вопросы о том, обращался ли человек когда-нибудь за помощью к психиатру. Если это мужчина — служил ли он в армии и почему не служил. Полезно узнать о травмах. Конечно, у психологов не принято задавать такие, как кажется, дурацкие или пугающие вопросы. Но я делаю так: человек приходит, я представляюсь, спрашиваю, как его зовут, и прошу рассказать, что его ко мне привело. Когда он начинает подробно рассказывать, я иногда говорю: «Давайте немного притормозим и сначала уточним более формальные вещи».

Я прошу рассказать, женат ли человек или замужем, есть ли дети, своё жильё или нет, работает ли он и кем, как долго работает на нынешнем месте, где работал раньше, какое у него образование, работает ли он по полученной специальности или в другой сфере. Сбор анамнеза важен. Если вы возьмёте в руки материалы о тяжёлых личностных расстройствах, там на первом плане будет описано циркулярное интервью, призванное помочь диагностировать наличие у клиента психических расстройств.

Например, важный вопрос: «Опишите, пожалуйста, свой типичный день. Как вы проводите время изо дня в день? Когда просыпаетесь, что делаете, когда ложитесь?» Если человек говорит, что лечение ему назначил терапевт или невропатолог, нужно понимать: это не те специалисты, которые занимаются такими проблемами. У них есть определённая компетенция, врачей сейчас учат основам психиатрии и медикаментозного лечения, но опыта диагностики и назначения лечения у них не столько, сколько у психиатров. Поэтому здесь стоит рекомендовать посетить психиатра.

Вас также должен настораживать пациент с психологическим запросом, который готов сколько угодно и как угодно долго рассказывать о своём состоянии, но не может объяснить, чего хочет от вас. Он может спрашивать, чем вы можете ему помочь, и вы можете предложить вариант помощи. Но если его вообще не интересует ваша помощь, если он пришёл исключительно для того, чтобы жаловаться вам, это настораживает.

В тяжёлых случаях обычно больше беспокоятся родственники, чем сами клиенты. Это связано с нарушением критики к своему состоянию. Если к вам приходит мама, приводит сына и начинает рассказывать, что с ним происходит, а вы спрашиваете сына, зачем он пришёл и что его беспокоит, а он отвечает: «Ничего, пусть мама расскажет. У меня всё нормально, мне помощь не нужна. Это вы ей помогите, у неё проблемы, а у меня никаких», — то это уже не к вам.

Нужно спрашивать и об обычных жизненных функциях: о сне, работоспособности, аппетите, сексуальной активности, настроении. Нормальные люди обычно работают, занимаются сексом, а если не спят, то по каким-то понятным причинам: из-за праздников или других событий, а не регулярно и без причин. Человек, который систематически не спит ночами, скорее всего, не вполне благополучен.

По опыту телефона доверия: если человек звонит в половине пятого утра, с ним, скорее всего, не всё хорошо. В это время люди либо спят, либо уже встали и едут на работу. Водитель маршрутки может подняться в четыре утра, потому что к шести ему на автобазу, но ему некогда звонить на телефон доверия, чтобы поговорить о возвышенном. Если же в половине пятого утра человек хочет поговорить о возвышенном, это серьёзный маркер. Особенно если об этом рассказывают родственники клиента.