Аффективные расстройства

Нет ли это аффективные расстройства? Давайте для начала разберём слово «аффективное». Все мы знаем, что бывают эмоции, чувства, аффекты, настроения, и довольно часто люди без классического психологического образования искренне полагают, что это всё одно и то же. Так вот, это не одно и то же.

В широком смысле аффективными называются все эмоциональные переживания. Но в узком, терминологическом смысле аффект — это отдельное понятие. Эмоции — краткосрочные чувственные переживания, имеющие ситуативный характер. Они однозначны, ограничены во времени и не имеют в каждый момент дополнительной окраски. Если мы радуемся — мы рады; если огорчены — огорчены; если смущены — смущены.

Чувства — это предметно ориентированные переживания: они относятся к предметам, явлениям или людям. Чувства амбивалентны. К одному и тому же человеку можно в один и тот же момент испытывать противоположные чувства: нежно любить ребёнка и одновременно испытывать немедленную злость и желание его убить на месте. Чувства предметны, амбивалентны и существуют длительное время.

Аффект в узком смысле слова — это сильное эмоциональное переживание, связанное с определённой ситуацией, часто с острой ситуацией фрустрации. Оно достигает такой силы, что снижает когнитивные способности: человек плохо руководит своими действиями, плохо понимает их последствия. Физиологический аффект, например, является обстоятельством, смягчающим вину в суде.

Настроение — это длительно существующее чувство, окрашивающее эмоциональный фон в течение долгого времени. Проснулся утром с плохим настроением — и весь день насмарку. Есть ещё, например, страсть: это длительные, значительно выраженные и напряжённые эмоциональные отношения, в которых чувство концентрируется на определённом объекте или виде деятельности. Можно страстно кого-то любить, страстно кого-то ненавидеть. Страсть — это сила чувства, сила эмоциональных переживаний.

В аффективной, то есть эмоциональной, сфере тоже бывают различные нарушения. Если раньше мы рассматривали нарушения, связанные с органическими поражениями мозга, а затем говорили о шизофрении как о расстройстве, поражающем мышление, эмоциональную сферу и способность к тестированию реальности в целом, то аффективные расстройства характерны тем, что на поверхности здесь прежде всего расстройства эмоций.

Я, кажется, не сказал на прошлой лекции, когда мы видели пациента с шизофренией, о снижении и упрощении его профессиональной продуктивности. Он закончил институт, имеет высшее образование, он маркетолог, но по специальности работать не пошёл. Работал таксистом, затем грузчиком на «Новой почте», сейчас работает экспедитором: ездит вместе с водителем и развозит товар. На более высокоорганизованную и специфическую профессиональную деятельность ему явно не хватает энергии.

Сколько мы ни говорили о его профессиональной деятельности, мотивация у него не возникала. Он говорил, что думал работать менеджером, но там нужно общаться с людьми, собирать заказы, постоянно бегать — невмоготу. Он так и не пошёл даже на собеседование. Характерный симптом шизофрении — снижение энергетического потенциала: у человека отсутствуют побуждение и мотивация. При далеко зашедшем заболевании больные вообще могут впасть в кататонический ступор, лежать и не двигаться.

У меня где-то дома завалялась книжка «Этология психиатрии», и там есть фотография кататонической больной: она давно, годами, лежит со сложенными руками и с самодовольным выражением лица, как подписано под картинкой. Но важно другое: при шизофрении снижение энергетического потенциала, мотивации и волевых установок не беспокоит пациента, не вызывает переживаний. Это не воспринимается как проблема. Всегда находится объяснение: зачем мне впахиваться? Как рассказывал тот пациент: «Зачем я буду работать больше, если буду получать такую зарплату?» Ему говорят: «Там же перспектива, тебя начальником сделают». А он отвечает: «Да на фиг мне это надо?»

Снижение и редукция потенциала происходят очень органично. Человек с диагнозом шизофрения может быть в хорошем настроении и не мучиться этим. В отличие от пациентов, которых мы будем разбирать сегодня: во время депрессивного эпизода бывает примерно такое же снижение энергетического потенциала, но оно мучительно для человека. Он переживает это, например, через вину.

Аффективные расстройства, или расстройства настроения, — это группа заболеваний, включённых в МКБ-10. Их основной признак — изменение фона настроения в сторону повышения или понижения, а также изменение активности во время болезненного состояния: в сторону снижения или повышения. Другие симптомы не являются ключевыми. В эту группу входят расстройства, склонные к фазовому течению, то есть к повторению. Они отличаются определённой длительностью и завершённостью протекания. Фаза имеет чёткое начало и чёткий конец вне зависимости от того, лечим мы пациента или нет.

Если говорить об истории, Крепелин впервые выделил такую нозологию, как маниакально-депрессивный психоз. Этот диагноз практически всё XX столетие описывал пациентов, у которых есть колебания настроения, фазность течения и наследственная обусловленность. В эту рубрику часто записывали расстройства настроения разного типа. Позднее, с развитием классификаций и исследований, были разделены эндогенные депрессии, связанные с наследственной отягощённостью, и психогенные, то есть невротические, депрессии.

В связи с современными культурными веяниями диагноз «маниакально-депрессивный психоз» был заменён на «биполярное аффективное расстройство». Не потому, что изменились описание болезни или сама болезнь: ничего не изменилось. Просто такие слова, как «истерия», были убраны из МКБ как стигматизирующие, так же была убрана «психопатия». По этой же причине маниакально-депрессивный психоз назвали биполярным аффективным расстройством.

В структуре расстройств настроения лежит патология эмоциональной сферы. Эмоции проявляют себя на психологическом, телесном, вегетативном уровнях и в поведении. Поэтому, например, депрессивное расстройство проявляется и телесно, и психологически, и в поведении — в соответствии с теми переживаниями, которые испытывает больной человек. То же самое относится к мании.

Эндогенные депрессии отличаются тем, что человек испытывает тоску за грудиной: это физическое ощущение боли, щемящее чувство тоски. Следующий симптом — тревога. При эндогенной депрессии это тревога, полностью захватывающая человека, не дающая ему покоя ни днём, ни ночью. Это продолжительное, угнетающее состояние.

В отличие от тоски, тревога является активирующим аффектом. Тревожные пациенты много времени уделяют предотвращению бед и несчастий, совершают множество бессмысленных действий, призванных каким-то образом предотвратить грядущее несчастье. Например, можно восемьсот раз позвонить дочери, которая не берёт трубку, а потом, когда она наконец поставит телефон на зарядку, обнаружить восемьсот пропущенных. При выраженной депрессии тревога уже не обязательно приводит к хаотическим движениям: человек может тревожиться, сидя и находясь в себе. Он рисует картины будущих катастроф — фундаментальных, апокалиптических по своему объёму. Это не обязательно про конец света, а про масштаб тревоги.

При эндогенной депрессии критика к происходящему и к собственному состоянию часто нарушается. Поэтому человек тревожится о вещах, которые трудно объяснить психологически: тревога носит иррациональный характер. Убеждения, что всё нормально, не действуют. Если, например, дочь поздно не возвращается, то с её приходом тревога всё равно не снижается. При невротической депрессии, напротив, дочь приходит — и тревога уменьшается.

Растерянность — тоже симптом расстройства эмоций, характерный для депрессивных состояний. Человек переживает свою беспомощность в том, чтобы выбрать, что ему делать. Ещё один симптом — страх. Таким образом, тоска, тревога, растерянность и страх — основные эмоциональные симптомы депрессивных расстройств.

Если мы берём другой регистр патологии, когда настроение повышено, то основным эмоциональным симптомом становится эйфория. Это иррациональная радость, ощущение солнечности бытия: всё в розовом цвете, человеку, как ему кажется, доступны любые возможности. Когда мы видели нашего прекрасного наркомана, он был в похожем гипоманиакальном состоянии: радостный, возбуждённый, много говорил, рассказывал о своих успехах и призывал следовать его примеру.

В эйфории человек переоценивает свои возможности и недооценивает ограничения, поэтому развивает бурную деятельность. Критика также снижается, и человек искренне радуется этому состоянию, не замечая последствий собственного поведения. При биполярном аффективном расстройстве людям могут казаться гениальными самые разные проекты, изобретения, велосипеды и прочее.

В гипоманиакальном состоянии больной бодр, весел, мало ест — или, наоборот, ест много, потому что всё очень вкусно, — поздно ложится, рано встаёт, всё время захвачен прекрасными идеями. Жизнь сказочно хороша. Казалось бы, какие к человеку могут быть претензии? Но при этом нарушается критичность. Всё упирается в функции лобных долей мозга: критичность снижается — и продуктивность любой деятельности падает.

У моей приятельницы, когда с ней случилось биполярное аффективное расстройство в гипоманиакальной фазе, были проекты такой красоты, что люди легко и непринуждённо давали ей большие деньги. Ничего из этих проектов не было реализовано, но потом люди даже не имели к ней претензий: они сами отдали деньги, потому что проекты были дивной красоты. Критика там совсем не работает, но такие люди очень привлекательно выглядят: они очаровательны, остроумны, быстро, хорошо и красиво думают, и окружающие сильно впечатляются.

Я сейчас жду, когда мой клиент, который в таком состоянии написал очень большой шикарный текст, соберётся с духом его прочитать. Нам обоим очень интересно, что же там написано. При депрессивном фоне, тревоге, тоске, страхе и растерянности основным сопереживанием становится сочувствие и некоторая грусть. С клиентом в эйфории возникает заразительная радость: всю сессию улыбаешься.

Но даже при невысоком регистре гипомании это может сильно пугать. Клиент перестаёт реагировать на опасения, прекрасно рассказывает о своих планах, но выходит из контакта: он имеет дело только с самим собой. Любые вопросы о реалистичности планов, о том, как он себя чувствует, перестают представлять для него какой-либо интерес. Когда я работала в диспансере, такие пациенты выглядели для меня тревожно, но забавно: человек без критики бодр, весел, явно неадекватен, но у него самого всё хорошо. Однако понятно, что на улице это может быть опасно: он и на дорогу не смотрит, потому что вообще не видит под собой земли.

Принципиальных отличий от человека, который принимает амфетамин, здесь нет. Амфетамин — внешний аналог нейромедиатора, нарушение обмена которого даёт подобные расстройства. Второй симптом мании — гневливость. Если мания утяжеляется, эйфория сменяется гневливостью: раздражительностью, постоянным недовольством, склонностью к агрессии и разрушительным действиям. Попробуй только сказать что-нибудь поперёк его светлых идей — и человек становится злобным.

В терминальных стадиях мании всё снова ограничивается пределами постели: у человека уже нет сил. За время маниакального эпизода они очень истощаются, поэтому затем часто наступает депрессивная фаза или ремиссия. С таким клиентом бывает страшно: они совершенно непредсказуемы. Длительность таких фаз очень индивидуальна, но для эндогенных депрессивных или маниакальных расстройств характерна продолжительность около шести месяцев для депрессии и около четырёх месяцев для мании.

Отличие эндогенных расстройств в том, что фаза иногда может начаться внезапно: вечером человек засыпал здоровым, а утром просыпается уже в другом состоянии. Но это бывает редко. Обычно симптоматика нарастает постепенно, утяжеляется, присоединяются дополнительные симптомы.

Когда к вам приходят с жалобами на депрессию, нужно понимать, что интернет — великая сила. Человек пережил что-то неприятное, внезапно почувствовал себя огорчённым, расстроенным, у него кончились силы, потому что он сильно переживал. Он испытывает подавленность, а жизненные перспективы больше не кажутся такими блестящими. Затем человек заходит на специальные сайты и выясняет, что у него депрессия. Приходя к вам, он прямо с порога говорит: «У меня депрессия».

Чтобы понять, действительно ли это депрессия, нужно подробно расспрашивать человека о симптомах. Если симптоматика кажется вам хотя бы отдалённо похожей на клиническую депрессию, человека следует направить к психиатру. Не нужно говорить: «Сейчас мы с этим разберёмся», — и вообще не стоит так думать. Сразу отправляйте клиента к психиатру. И только если психиатр подтвердил, что тяжёлой патологии нет, можно начинать психологическую работу.

При малейших подозрениях не надо играть в собственное всемогущество. Проконсультируйте клиента у врача, чтобы он, например, не застрелился и не выбросился из окна. Это бывает редко, но бывает. Что касается эндогенных расстройств, без медикаментозной терапии с ними не справиться. При утяжелении депрессии действительно высока вероятность суицида.

Основных причин три, и они в некоторой степени коррелируют друг с другом: наследственные, органические и психологические, или психогенные. Если говорить о генетической предрасположенности, то, как и при шизофрении, она существует. Если вы узнаете, что у кого-то из родственников был алкоголизм или депрессивные состояния, особенно в молодом возрасте, это свидетельствует о наследственной предрасположенности. Депрессия у такого человека, скорее всего, эндогенная.

Есть и органические причины. Когда приходит пациент с депрессией, необходимо обследовать щитовидную железу, гормоны, сделать МРТ и биохимию крови. Как показывает практика, иногда обнаруживаются участки демиелинизации, атрофические или сосудистые зоны в подкорковых структурах либо в самой коре. Это могут быть незначительные изменения, но они встречаются довольно часто. Также нередко обнаруживается патология щитовидной железы. Что здесь первично, а что вторично, сказать трудно, но депрессивных пациентов часто приходится лечить комплексно.

Если человек говорит, что депрессия была пять лет назад, например послеродовая, потом повторилась через три года и возникла снова сейчас, велика вероятность эндогенной депрессии. Её причины могут быть смешанными. Поэтому врач здесь обязателен: без регуляции функций щитовидной железы такая депрессия тоже может не пройти.

Психологические причины тоже имеют значение. Чаще всего первичный эпизод депрессии возникает в связи с психологическими факторами: острым стрессом, достаточно значимым для личности пациента, или менее острым, но более продолжительным напряжением. Понятно, что при отсутствии генетической предрасположенности и нарушений гормонального фона человек, вероятно, смог бы этот стресс пережить. Но когда эти факторы действуют сочетанно, возникают расстройства.

Существовали разные теории и гипотезы о том, какие механизмы происходят в организме при биполярном аффективном расстройстве. Наиболее разработанная теория связывает его с нарушением обмена катехоламинов — норадреналина и серотонина. Основные группы антидепрессантов сегодня воздействуют именно на эти нейромедиаторы.

Серотонин и норадреналин — биохимические вещества, отвечающие за процессы возбуждения нервной системы. Когда их обмен затрудняется, нарушается или снижается, уменьшается и энергетический потенциал человека, потому что процессы возбуждения ослабевают.

В последнее время был разработан антидепрессант, влияющий на мелатониновые рецепторы, то есть на синтез и обмен мелатонина. Мелатонин является предшественником и серотонина, и норадреналина. Поэтому можно сказать, что пациентам с хроническими депрессиями было бы полезно жить на юге, под солнцем. Раньше, до изобретения антидепрессантов, применяли светотерапию: подбирали специальный спектр света, в котором больной находился круглосуточно, спал и бодрствовал. В некоторых случаях это помогало.

Один знакомый психиатр проводил длительное исследование для докторской диссертации: использовал очки, в которых одно стекло было розовым, а другое голубым, и изучал их полезность при депрессии. Были даже какие-то положительные результаты. В какой-то момент такие розово-голубые очки стали модным аксессуаром: на улице можно было увидеть радостных молодых людей в них.

Говорят также, что в южных странах, где употребляют много жгучего перца, распространённость депрессий значительно ниже, чем в северных странах. Солнце и ультрафиолет связывают с выработкой мелатонина.

Литий сейчас используют не так часто: у него много побочных эффектов, а эффективен он только при определённой концентрации в крови, поэтому пациентам приходится регулярно контролировать её уровень. Это не очень удобно.

В МКБ-10 рубрика F3 обозначает расстройства настроения. F30 — маниакальный эпизод, F31 — биполярное аффективное расстройство, F32 — депрессивный эпизод, F33 — рекуррентное, или повторяющееся, депрессивное расстройство, F34 — хронические расстройства настроения.

При F34 речь идёт, например, о депрессии, которая тянется больше двух лет практически без прекращения. У маниакального и депрессивного эпизодов обычно есть чёткие границы. Депрессивный эпизод может длиться около года и нескольких месяцев, несмотря на высокие дозировки антидепрессантов; маниакальный — до трёх-четырёх месяцев. При хронических расстройствах настроения непрекращающаяся депрессия или дисфория длится годами, больше двух лет.

Бывают пациенты с настолько длительными и невыносимыми депрессиями, что единственным желанным для них методом лечения становится электросудорожная терапия. Если человек больше полутора лет принимает антидепрессанты и лежит в клинике без улучшения, он может сам просить провести электрошок, потому что тот способен прервать депрессию, устойчивую к антидепрессантам.

Электросудорожная терапия некоторым пациентам действительно очень хорошо помогает. Есть люди, чья жизнь после неё кардинально изменилась. Один пациент с большим энтузиазмом рассказывал, что ему не пришлось, как обычно, полтора года находиться в психиатрической больнице. После месяца наблюдения врачи убедились, что лекарства не действуют, провели три или четыре процедуры электросудорожной терапии, и ему стало значительно легче.

Инсулинокоматозную терапию сейчас практически не используют из-за тяжёлых осложнений, связанных с поджелудочной железой; этот метод считается негуманным. Электросудорожную терапию, напротив, применяют достаточно широко при тяжёлых случаях, когда риск осложнений меньше, чем риск суицида или тяжесть самой депрессии.

При любом эндогенном расстройстве настроения должны присутствовать три обязательных признака. Это нарушенное настроение — либо приподнятая эйфория, либо пониженная тоска; изменение двигательной активности — повышение при мании или заторможенность при депрессии; а также ускорение либо замедление мыслительных процессов. Иными словами, нарушаются настроение, активность и мышление, или психическая деятельность.

Маниакальный эпизод может возникать в разном возрасте, но чаще начинается в подростковом возрасте и встречается до 45–50 лет. Хотя он возможен и раньше, и позже. Диагноз предполагают, когда приподнятое настроение и другая симптоматика сохраняются более двух недель. Повышенное настроение в течение одного дня — это ещё не маниакальный эпизод.

Маниакальный эпизод бывает разной степени тяжести. Лёгкая степень называется гипоманией, средняя — манией, а при тяжёлой степени к мании присоединяются галлюцинации и бред, то есть эпизод приобретает психотический характер.

При гипомании отмечаются постоянно приподнятое настроение, повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, ощущение психической продуктивности. Человека озаряют идеи, которые на этом уровне могут быть вполне рациональными и выполнимыми. Но уже снижается критика и нарушается концентрация внимания: человек хватается за разные дела и не всегда завершает их.

В психологическом эксперименте такой больной плохо концентрирует внимание. Из-за этого может снижаться интеллектуальная продуктивность. Он очень быстрый, начинает выполнять задание, не дослушав инструкцию, и в результате делает его неправильно. При этом из-за снижения критики он крайне равнодушен к неудачам: ничего страшного, не получилось — значит, вы его не дослушали или не договорили что-то важное. Это никак не влияет на настроение: у человека всё хорошо, причём совсем хорошо. Неудачи не смущают, порицание не воспринимается серьёзно.

Человек постоянно перескакивает с мысли на мысль, с деятельности на деятельность. Например, ему немедленно нужно переклеить обои. Он начинает их сдирать, но идеи расширяются: уже не нужно переклеивать обои, это будет потом, а сначала необходимо поменять окна. Замыслов становится всё больше и больше. У меня была одноклассница, которая в таком состоянии делала ремонт: набрала кредитов и продумывала очень шикарный проект для хрущёвки-распашонки — квартиры с шестиметровой кухней и очень тесным туалетом. Там был предпринят совершенно аферический ремонт. В итоге она лежала в больнице. А начиналось всё медленно, незначительно и очень красиво.

Пациенты в гипомании предприимчивы и деятельны, у них всё в руках горит. Уже снижается потребность во сне: они начинают меньше спать, объясняя это тем, что у них очень много дел и всевозможных планов. Повышается сексуальная активность, снижается потребность в еде, они худеют. Сексуальная осторожность тоже может снижаться. Например, женщины начинают активнее кокетничать, наряжаться, строить планы вроде покупки дома. Даже человек с проблемами суставов, который ходит с палочкой и еле передвигается, в мании может ощущать, что «все мужчины его». Во время гипомании также часто усиливается алкоголизация.

Если в этот период ничего не предпринимать, гипомания обычно переходит в манию. Настроение остаётся беспричинно приподнятым, но к нему добавляются гневливость и раздражительность. Продуктивность труда значительно снижается: мышление и ассоциации ускорены, сконцентрировать внимание на чём-то практически невозможно. Человек может начинать очень много дел и не заканчивать ни одного, потому что мгновенно переключается на что-то другое. То же происходит с мыслями: они сменяют друг друга с необычайной скоростью и не додумываются до конца.

На высоте маниакального состояния речь приобретает разорванный характер. Иногда и у вполне здорового, но сильно возбуждённого человека можно увидеть, как он непрерывно перебивает сам себя. При мании это становится гротескным. Больной совершает конкретно неадекватные поступки: бессмысленно тратит деньги, покупает ненужные вещи, вкладывается в проекты, которые кажутся ему чрезвычайно прибыльными, хотя он совершенно в них не разбирается.

Один знакомый в маниакальном состоянии в День шахтёра, когда на центральном бульваре города гуляли толпы людей, занимался сексом на балконе третьего этажа с женщинами, которых они где-то сняли. Сон у такого человека укорачивается ещё больше, он почти не ест. На киевской конференции на клиническом разборе показывали пациентку с биполярным расстройством. Её лечащий врач рассказывал, что во время гипоманиакальных эпизодов она знакомилась с мужчинами и при любой степени их опьянения отправлялась с ними куда угодно, несмотря на то, что раньше это неоднократно плохо заканчивалось. Но каждый раз ей казалось, что это весело, замечательно и что люди прекрасные. Главным аргументом было: «Это прекрасные люди».

Социальная расторможенность усугубляется. Возникают различные сексуальные отношения, несмотря на семью, детей и прочие обстоятельства. Если ничего не делать, в состоянии мании человек может создать множество проблем и для своего здоровья, и для семьи. Сам он на приём обычно не приходит — его приводят родственники. В гипомании самостоятельно тоже почти никто не обращается.

Когда родственники приводят пациента вместе с собой, это не очень хороший признак. Нужно сначала расспросить всех, зачем они пришли и что происходит. Обычно, если посадить всех вместе, они начинают спорить и ругаться: пациент говорит, что помощь ему не нужна и непонятно, зачем его притащили. Уже по этому видно, что не всё благополучно.

По одному симптому судить нельзя: для мании принципиальны три симптома. Если ничего не предпринимать, может присоединиться психотическая симптоматика — это уже тяжёлая мания, когда человек бредит. Возможны бред величия и бред преследования. Пациенты с манией и бредом преследования сами становятся преследователями: гоняются за теми, кого считают своими врагами.

При тяжёлой мании значительно нарушаются продуктивность и социальная активность. Это угрожающее жизни состояние прежде всего для самого пациента: он истощается, потому что не ест, не спит, обезвоживается. При этом гипоманиакальные люди нередко кажутся очень привлекательными, очаровательными, красиво говорят и ухаживают. Но это работает на довольно большой дистанции. При близком контакте они могут быть непереносимы, потому что почти не учитывают другого человека рядом: есть только они сами, их прекрасные идеи и необходимость немедленно всё реализовать — занять денег, куда-то поехать, что-то совершить.

Как только исчезает критика, это уже важный психиатрический признак. Критика к своему состоянию — это способность сомневаться и сравнивать своё состояние с нормативным. У каждого из нас есть представление о том, как ведут себя нормальные люди, и обычно мы стараемся действовать в рамках этого представления. В межприступный период критика должна восстанавливаться, хотя отголоски маниакального эпизода могут постепенно проявляться в несдержанности, некритичности к себе, агрессивности и раздражительности. Со временем некоторые пациенты начинают понимать наступление или прекращение эпизода.

На входе в депрессию критики обычно значительно больше, чем на входе в гипоманию. Гипомания — очень приятное состояние, и у человека нет стимулов идти к психологу или психиатру: он ощущает физическое и психическое благополучие. Никто не приходит со словами: «Мне так хорошо, давайте что-то с этим сделаем». Страха в гипомании и мании обычно тоже нет: человек становится бесстрашным, ему, образно говоря, пьяному море по колено. Например, он может перелезать с балкона на балкон на шестнадцатом этаже и считать это нормальным.

Если был один маниакальный эпизод, его классифицируют в рубрике маниакального эпизода. Биполярное аффективное расстройство предполагает чередование хотя бы одного маниакального и хотя бы одного депрессивного эпизода, то есть должны быть зафиксированы две фазы. Чаще депрессивные фазы преобладают над маниакальными. Маниакальные фазы обычно легче и короче, а депрессивные более длительны: депрессия может продолжаться около года, в отличие от мании, которая может длиться до четырёх месяцев. В межприступный период дефекта личности нет, критика сохранена. Инвалидность при маниакально-депрессивном психозе обычно дают, если фазы повторяются чаще одного раза в год и длятся долго — например, три-четыре месяца.

Для эндогенной депрессии характерны три основных симптома: подавленное настроение, двигательная и психическая заторможенность. При невротической депрессии психической и двигательной заторможенности практически нет: есть преимущественно подавленное, тревожное настроение. Основной симптом эндогенной депрессии — тоскливое настроение. Человек просыпается утром уже с тоской; особенно выражена она ночью и ранним утром. Для эндогенной депрессии характерно, что утром настроение хуже, а к вечеру может немного улучшаться.

Человека в депрессии ничего не радует: то, что раньше приносило удовольствие, больше его не приносит. Его очень трудно развеселить, заставить улыбнуться. Будущее он видит в пессимистических, чёрных тонах, и в связи с этим могут появляться суицидальные мысли: лучше покончить с собой, чем переживать этот ужас. Значимый критерий эндогенной депрессии — чувство вины. Человек считает себя виноватым во всём, вплоть до бредовых идей греховности: он не заслуживает жить или есть.

Из-за двигательной заторможенности человеку трудно выполнять даже простую деятельность. Он быстро устаёт, у него нет сил: заправил кровать — и уже устал. На работу он выходит с трудом. Степень тяжести депрессии можно оценивать по тому, способен ли человек работать. Если способен, это депрессия до средней степени тяжести. Если он может лишь встать с постели, ухаживать за собой и соблюдать гигиену, это уже тяжёлая депрессия.

Снижается сексуальная активность и аппетит, пациенты худеют. Значимым считается снижение веса на 5% за месяц. Ещё один физический симптом — нарушение сна. Для эндогенной депрессии характерно раннее утреннее пробуждение: человек просыпается как минимум на два часа раньше обычного, например вместо восьми утра в шесть, и больше не может уснуть. Просыпается он уже в тоске.

Речь идёт не об отдельных эпизодах плохого самочувствия, а о длительном состоянии: снижение настроения должно быть практически каждый день, большую часть дня, не меньше двух недель подряд. Настроение может колебаться — становиться то хуже, то лучше, — но общая тенденция остаётся депрессивной: оно подавленное и тоскливое. Если вдруг выясняется, что любимого сына зачислили в институт, в этот день настроение может резко улучшиться. Но на следующий день радость от этого события проходит, и депрессия продолжается.

Для эндогенной депрессии характерна так называемая anesthesia psychica dolorosa — болезненное переживание собственного бесчувствия. Например, мамы могут говорить, что не любят собственных детей, не испытывают к ним никаких чувств. И это переживается крайне болезненно. Такой признак больше характерен для тяжёлой депрессии и сильно коррелирует с суицидальными попытками. Если есть подобные переживания, нужно быть очень осторожными: в такой ситуации следует срочно обращаться к врачу. Это боль от того, что нет чувства, которое, казалось бы, должно быть, например чувства к любимым детям.

Если в семье несколько человек покончили с собой, на это тоже нужно обратить внимание и исследовать, что происходило. Это может быть признаком семейной депрессии, но может быть и семейным поведенческим стереотипом обращения с проблемами. Как пьянство и алкоголизм, на мой взгляд, являются не столько генетической предрасположенностью, сколько семейными системными поведенческими стереотипами.

Бывает, что человек вечером ложился в депрессии, а утром проснулся и ощутил вкус к жизни. Обычно выход из депрессии постепенный, но возможен и быстрый, резкий выход. Это касается маниакально-депрессивного психоза. Если фазы только депрессивные, это считается повторяющимся, или рекуррентным, депрессивным расстройством. Рекуррентное депрессивное расстройство чаще возникает после тридцати лет, и женщины болеют им чаще мужчин. В межприступный период с человеком всё нормально.

При биполярном аффективном расстройстве, как и при рекуррентном депрессивном расстройстве, частота фаз постепенно учащается, а в пожилом возрасте начинает уменьшаться: фазы возникают реже. Если присутствуют только депрессивные эпизоды, это рекуррентная депрессия, F33.

Когда речь идёт об эндогенной депрессии, присутствуют все три класса симптомов: физические, психические и эмоциональные. При невротической депрессии обычно описывают только эмоциональные симптомы: сниженное настроение, подавленность, тоску, нежелание жить, чувство вины. При эндогенной депрессии есть также физическая и психическая заторможенность.

В клиническом эксперименте депрессивный больной очень замедлен. У него резко снижается интеллектуальная продуктивность — за счёт замедления мышления, внимания и переключаемости. Такой человек будет долго искать числа в таблице Шульте и может иссякнуть, не закончив. В этом месте он будет выглядеть как органический больной. Но если хватает терпения и настойчивости, можно обнаружить, что того интеллектуального снижения, которое было бы характерно для органика при таком нарушении внимания, нет. С интеллектом всё нормально, просто человек очень медленный.

Они также физически заторможены. Наблюдение психической и физической заторможенности — сигнал, что нужен доктор. При невротической депрессии этой заторможенности нет: человек вполне бодр, но со скорбью рассказывает о своей тяжелейшей депрессии, о том, что жизнь тяжёлая, жить не хочется, всё очень плохо. При этом он бодр, активно рассказывает, и нет той физической заторможенности, когда понятно, что человеку невозможно встать с места.

Есть ещё два важных момента: раннее утреннее пробуждение и характерная цикличность состояния. При эндогенной депрессии утром хуже, вечером лучше. При невротической депрессии, наоборот, утром более или менее нормально, а вечером хуже; такие люди с трудом засыпают и плохо просыпаются. При эндогенной депрессии обычно нормально засыпают, но рано просыпаются утром.

Коротко о хронических расстройствах настроения. Они хуже лечатся, а светлые промежутки при них очень размыты. Например, циклотимия — это колебания настроения не выше гипомании и не ниже субдепрессии, без затяжных депрессивных и маниакальных фаз. Настроение может плавно перетекать из одного состояния в другое. Такое расстройство длится не меньше двух лет. Эти пациенты редко приходят на приём, потому что как-то учатся с этим жить и сами про себя это знают.

Другое хроническое расстройство настроения — дисфория: раздражительно-депрессивное настроение в течение не менее двух лет. Когда всё плохо, все раздражают, всё не нравится, всё не так — и это никак не зависит от реальных обстоятельств. Просто всё плохо. Это те самые бабушки, сидящие на лавочке и постоянно недовольные: жизнь — это боль.

Возрастные депрессии значительно лучше, чем антидепрессантами, лечатся сосудистыми препаратами — у хорошего невропатолога. Кавинтон капельно, внутривенно, и действительно улучшается настроение, проходит депрессия, у человека буквально светлеют глаза. Когда мне звонят и говорят: «Поговорите с моей мамой, она в депрессии, ничего не хочет, у неё всё плохо», — я отвечаю, что сначала маму нужно показать хорошему невропатологу и полечить. Если это не поможет, тогда уже лечить у психиатра. К психологу такую маму сразу вести не надо.