Гештальттерапия зависимостей. Часть 2 из 2

Первый вопрос, который надо решить с клиентом: насколько он вам вообще доверяет. Если вы сразу поведёте речь о техниках и о том, как будете его изменять, почти гарантированно попадёте в поле манипулятивных взаимодействий. Сначала нужно отследить вопрос взаимной безопасности, дистанции. Что в жизни заставило человека прийти к вам, преодолеть свой страх? Вполне резонно сказать: «Наверное, вам нелегко было прийти ко мне. Наверное, вы боялись, сомневались». Важно понять, что предшествовало его приходу, что в его мотивации преобладает: желание измениться, страх прошлого, страх будущего или страх перед вами.

Если в отношениях много страха, они маловероятны. Желательно, чтобы клиент вас немного полюбил по-человечески и допустил ваше присутствие рядом с собой, а вы — его присутствие рядом с собой. Если вы втайне ненавидите клиента или равнодушны к нему, можете хоть тридцать три раза делать реимпринтирование «через левое заднее ухо» — ничего это не даст. Но если есть базовый фактор доверия, преодолена взаимная шизоидная отчуждённость, клиент вам поверит даже в самых нелепых вещах. Скажите ему: «Ты на три года закодирован», — и весьма вероятно, что так и будет.

Если он вам верит, то часто попадает во вторую стадию: допускает рядом с собой большого значимого другого. Обычно это поле мегаломанических проекций, формирование переноса. Себя он помещает в позицию ничтожного, бедного, зависимого, а вас — в позицию окончательного царя-спасителя. Он проецирует на вас всю свою веру в конечного спасителя. Именно на этом работают кодировщики: на банальном инфантильном детско-родительском переносе.

Большинство из них, не осознавая этого, попадают в мегаломанический контрперенос. Я беседовал с такими людьми: пять лет назад это был вменяемый человек, а спустя пять лет он уже сам верит в то, что несёт. Он говорит о своей «химии» с полной убеждённостью. Недаром они деградируют как личности: они задерживаются на этой стадии развития. При внешнем процветании и улыбке в межличностном пространстве вокруг них происходит развал. Привыкнув к такой «терапии», если её вообще можно так назвать, они начинают манипулировать и своим окружением с родительской позиции: «Я спаситель». В основе лежат недоверие и примитивные посылки: «Я главный, подчиняйся мне, всё, что я говорю, единственно правильно». Это мегаломания, утрата критики и контакта с реальностью, избегание любых оценок.

Вы видели хоть одно научно корректное исследование эффективности кодирования? С контрольной группой, двойным слепым контролем, селективными методами, без специального отбора группы, с репрезентативным количеством людей — так, как это делают на Западе? Я ни одного не видел. Видел одно исследование: в 1993 году в журнале «Дельфин» главный психиатр Днепропетровской области Литвиненко опубликовал катамнез трёх с половиной тысяч больных алкоголизмом, леченных методом кодирования лучшими учениками Довженко. Но там всё построено на «лучших», «избранных» учениках. Это напоминает историю религии: был один человек, в тридцать три года его казнили, осталось двенадцать лучших учеников, лично им рукоположённых. Воспроизводится апостольское рукоположение, фактически церковь.

Литвиненко провёл это катамнестическое обследование и показал, что эффективность кодирования даже ниже процента спонтанной ремиссии. Ремиссия свыше одного года удерживалась у 17% пролеченных. Абсолютное большинство срывалось в ближайшие три—шесть месяцев, то есть в пределах полугода. Всё потому, что метод работает на примитивных инфантильных механизмах.

С таким же механизмом связан и первый заход клиента к вам — то, что я называю нарциссическим вызовом. Он бросит вам вызов и посмотрит, какую позицию вы займёте: мегаломаническую — всезнающего мудрого старца или всемогущей вселенской матери, если вы женщина, которая возьмёт на себя заботу, спасение и всю ответственность за его жизнь. Тогда он окажется в позиции ничтожества: «Я здесь ничего не стою». Либо он сам займёт нарциссическую позицию: «Доктор, я лучше знаю, как меня лечить. Мне нужно то-то и то-то: кодирование, почистить кровь, снять это состояние. Быстро восстановите меня, сделайте так, чтобы я не пил или хотя бы выпивал сто грамм и останавливался, как все нормальные люди. Давайте быстро делайте».

Он попытается построить вас. Если вы пойдёте у него на поводу, вы тоже попали. Он сделает всё, чтобы доказать, что не готов. Полярности надо развести, иначе вы окажетесь в зоне переноса-контрпереноса, и тогда он начнёт обесценивать ваши усилия. Сорвавшиеся после кодирования больные очень сложно ведут себя, когда приходят затем на терапию. Почти все грязно поносят прежнего врача, даже кодировщика: «Он мне ничем не помог, он гад, он меня обманул». Спрашиваешь: «Сколько вы не пили?» — «Полтора года». Ничего себе «не помог»: полтора года нормальной ремиссии, не пил, семья не исчезла. Даже те, у кого были хорошие сроки и реальный эффект, всё равно говорят гадости. Это личностное обесценивание.

В этом смысле хорош приём из арсенала Карла Витакера, совершенно безумного американского терапевта. Так называемым трудным клиентам, многократно лечившимся у терапевтов, он первым делом говорил: «Вы знаете, вообще-то я ничуть не лучше моих предшественников. А может быть, даже хуже». Он как бы давал понять: терапевт у этого человека тоже сумасшедший. Но в любом случае, окажетесь вы на одном полюсе или на другом, вы попадёте в зону переноса-контрпереноса их прежних отношений, которые в целом дезориентируют.

Единственный выход — строить равноправные, ясные отношения со взрослым человеком и взаимными обязательствами. Нужно открыто предъявлять уважение к личности клиента, его правам, выслушивать его пожелания и инициативу: его видение себя, болезни, выздоровления и вас. Я часто спрашиваю: «Кого ты видишь на моём месте? Ты видишь меня или кого-то другого?» То есть всё время проясняю, не находимся ли мы в зоне действия переноса клиента. Это уже не гештальт-терапия, а психоанализ, но знать такие вещи необходимо: это классика.

Важен процесс правды во взаимоотношениях. Я всегда говорю людям правду о своих терапевтических ограничениях: я не всесилен, не могу гарантировать 99% эффективности. Здесь необходимо обсудить взаимные права и обязательства: частоту и длительность встреч, оплату. Бесплатно работать с такими людьми нельзя, я не оговорился. Они привыкли получать многое, всё сразу и даром; это их владельческая установка.

По-моему, Шпицель пишет, что люди, склонные к депрессии и зависимости, в младенчестве были гиперактивными сосунами: зависали у другого, пока всё не высасывали. У них выражена жадность, направленность на поглощение. Материнская грудь — объект, который много даёт, всё и даром, сразу по первому требованию. Если вы работаете с ними бесплатно, клиент начинает вас просто «высасывать». Поэтому должны быть оговорены длительность терапии, частота встреч, взаимные обязательства при пропусках. Обязательно нужно брать телефон и координаты; я сейчас говорю об амбулаторной терапии. Но и в стационаре с ними также следует заключать контракт.

Когда я работал в стационаре, в психиатрической больнице, и набирал к себе группы, я не отбирал людей специально, а беседовал с желающими. Я предлагал заполнить не контракт, а «договор лечебного сотрудничества». В нём было около десяти взаимных пунктов. Он был напечатан в двух экземплярах: один человек мог взять себе, второй оставался у меня в папке. Например, он обязался пройти двенадцать занятий поведенческой терапии. Обычно пациент лежит три недели, четыре-пять сессий в неделю — вот и все двенадцать занятий. Это несложно, и не обязательно заниматься каждый день.

Отдельно в контракте, и это взято у западных аналитиков, у Пола Стайнера, оговаривается обязательство соблюдать трезвость весь период терапии. Как хочешь, какими угодно путями, но на терапию ты должен приходить трезвым и не пить в промежутках. После терапии — как хочешь, хоть запейся, но эти три месяца нужно выдержать. Обычно человек говорит: «Как же я смогу? В жизни не было такого, чтобы я три-четыре месяца не пил». Спрашиваешь: «Пытался? Получалось? Сильно страдал?» — «Да вообще не страдал». Ну и здесь не пострадает. Практически любой, даже тяжело пьющий алкоголик, способен выдержать три-четыре месяца. Большинство идут на это.

Если человек пьёт каждый день, при постоянной форме пьянства, вопрос сложнее. Тогда нужно немедленно формировать его зависимость от терапии, буквально подсаживать на себя. Он должен ходить каждый день или хотя бы через день: день он, возможно, выдержит, два-три дня — уже не всегда. При тяжёлой активной тяге можно назначать препараты — транквилизаторы, антидепрессанты, симптоматическую поддержку. Первичное патологическое влечение обычно бывает у людей психотизированных, с органикой либо с первичным аффективным нарушением. Если вы психиатр, никакого греха против психотерапии не совершите, назначив поддерживающую медикаментозную терапию. Но дальше надо смотреть по синдрому.

Я обычно использую Милдронат, люблю давать Пентоксин, иногда Азоретин. Иногда, если человек состоятельный, — хорошие антидепрессанты четвёртого поколения, типа Паксила или Клопсила. А ингибиторов обратного захвата серотонина, типа Аврорелик, Голлот, я избегаю: слишком много побочных явлений. Соматического дискомфорта после любой «химии» бывает много, это может отбить человека от терапии, да и действуют они медленно.

При тяжёлом алкоголизме или, например, при работе с наркоманом единственный терапевтический выход, который даёт эффект, — создать зависимость от терапии. Московские коллеги используют такую стратегию: работают с наркоманом ежедневно, но короткими сеансами по полчаса. Причём стоит сделать так, чтобы он тратил много времени на дорогу, приезжал в неудобное время, в час пик. Один мой знакомый так работает: человек долго добирается, затрачивает массу времени, а затем получает полчаса работы — и так каждый день. Это продолжается, пока он немного не успокоится, пока не пройдёт влечение, пока он не сможет удерживаться и постепенно уменьшать «дозу» терапевта, то есть частоту посещений. Алкоголикам обычно достаточно работать через день или два раза в неделю. Если совсем тяжело, нужна промежуточная медикаментозная поддержка.

Базовый вопрос здесь — вопрос о нозогнозии: признаёт ли человек свою слабость, факт заболевания и зависимости. Признаёт ли, что это не шутки, а болезнь, и видит ли те разрушения, которые уже получил в результате употребления: состояние здоровья, социальный статус, общее плачевное положение дел. Важно тщательно исследовать его эмоциональную реакцию на признание этого факта. Что с ним происходит, когда он говорит: «Я болен»? Какова степень осознавания серьёзности болезни, какие последствия она для него имеет? Что для него значит быть больным алкоголизмом или наркоманией? Как он представляет фигуру заболевания на фоне всей своей обычной жизни и как собирается с этим обходиться?

С точки зрения гештальт-терапии здесь обязательно будет этап проверки вас на вшивость. Не отвергнете ли вы его просто за то, что он алкоголик? Не поведёте ли себя, как слон в посудной лавке, усилив его депрессивные и мучительные переживания? Достаточно ли тактично вы с этим обойдётесь? Не почувствует ли он рядом с вами унижения? Не будете ли вы его унижать, оценивать, отвергать? Если не будете, он начнёт предъявлять себя, рассказывать о своём самочувствии. Но не ждите, что он сразу расскажет много и всё. Он будет раскрываться кусочками, внимательно тестируя ваши реакции: не начинаете ли вы морализировать, не смотрите ли сверху вниз.

Он обязательно сделает несколько заходов со стороны своей мегаломании и попытается вами сманипулировать. Иногда у меня впечатление, что на этом этапе они делают это даже из здорового детского любопытства: кто кого, поведётся доктор на мою посылку или нет. Например: «Я не могу прийти, у меня работа, меня вызывают, не могу попасть на сеанс». На это можно ответить: «У нас есть договор. Вы заплатили деньги, моё время запланировано, у меня есть другие больные. Вот свободный промежуток. Ваши отговорки мне не кажутся серьёзными: собирайтесь и приезжайте». Нужно отстоять свою терапевтическую позицию.

Клиенту важно показать, кто в вашей паре главный. Экзистенциально вы равны, но терапевт главный на своей рабочей территории, в условиях взаимодействия. Это и называется подтвердить терапевтическую позицию: мы не приятели, у нас есть взаимные обязательства, пожалуйста, выполняй их. Он будет проверять, не позволите ли вы собой манипулировать. Может сказать: «Да полечите вы меня гипнозом, закодируйте». Не надо впадать в панику и тут же отправлять его кодироваться.

Не нужно также бояться его состояния: «Что, аптеку целую держать? Наркотики, героин нужны?» Человеку и так страшно и больно. Если я принимаю в центре, значит, состояние пациента уже признано приемлемым для амбулаторного приёма. У нас профильная больница, рядом анестезиологи-реаниматологи высшей и первой категории. В помещении центра, где я принимаю, как минимум два-три высококвалифицированных реаниматолога. Пусть он хоть психоз даст — за десять минут купируем. Там есть все необходимые препараты, оснащение лучше, чем в любой госпитализации.

Чтобы человека на приёме действительно «хватануло», нужно прийти в очень тяжёлом состоянии. А что страшного в припадке? Он прошёл — и всё. Можно дать полотенце, ложку или другой предмет, чтобы человек не травмировал язык. Наверное, это уже определённый цинизм от давней работы в психиатрии: насмотришься эпиприпадков в отделении, в приёмном покое, когда поступают очень разные люди. Но в самом деле это болезнь как болезнь. За всё время моей работы никто у меня на приёме не давал каких-то особенно дурных проявлений.

Скорее всего, вы столкнётесь с истерическим приступом, с разрядкой через что угодно. Ну побьётся, побьётся, возможно, мебель пострадает — и всё. Не надо изгаляться и бояться, что клиент причинит вам какой-то ужасный вред. Не причинит.

Когда будут проработаны аспекты негативного самоопределения, а это огромный кусок работы, человек начнёт предъявлять историю своей личности: переживание стыда за сам факт существования, стыда за алкоголизм. Если работа идёт нормально, будут перерабатываться стыд, депрессия, вина, чувство зряшности жизни, неуспешности. Он принесёт весь букет неразрешённых проблем: незавершённую сепарацию от родительской семьи, нездоровую конкуренцию с родителем своего пола, переживание собственной «нетаковости», неправильности.

Он будет всё время проверять, как вы на это реагируете. Здесь нужно много терпения, поддержки и толерантности, потому что иногда материал бывает шокирующим. С психодинамической точки зрения, с точки зрения психотерапии, человек может настолько организоваться вокруг терапевта, что впадёт в эмоциональную зависимость от вас. Надо быть начеку. На каком-то этапе терапии эта зависимость почти наверняка будет, и главный вопрос — как вы оба с ней обойдётесь.

У терапевта в этих отношениях много власти. Важно ею не злоупотреблять. Больше всего вы можете навредить, если начнёте давать советы, директивы, учить, как жить, и так или иначе показывать: ты неудачник, ты молодой, бездетный и вообще не такой. Не обязательно говорить это прямо: подобное можно передавать самим стилем отношений. В поле терапии может непроизвольно, без сознательного намерения терапевта, возникнуть поле грандиозности, мегаломании. Это одна из самых больших опасностей терапии.

В разговорах о терапии зависимостей часто упоминают некую «установку на критику». Я не знаю, что это такое: «установка на критику» — абстракция. Гораздо важнее выяснить мотивы: зачем ему быть критичным к своему употреблению? Чего он хочет достичь и чего избежать, оставаясь трезвым?

Можно спросить: «Ты хочешь жить жизнью, свободной от стыда, депрессии, неприязни к людям, от невозможности смотреть людям в глаза? Есть ли у тебя ощущение перспективы трезвой жизни — жизни, в которой не нужно непрерывно стыдиться, испытывать вину и ужас?» В каком-то смысле можно поманить человека этой перспективой. Но с такой жизнью ему, конечно, будет труднее справляться.

Я обычно задаю вопрос: «Зачем тебе вообще жить? Можешь сам это обосновать?» Ответ вроде «жить будет лучше, не буду пить — всё наладится» часто выражает проективное, заклинательное мышление. Лучше выяснять, как именно он предполагает налаживать жизнь, насколько реалистично он это представляет. Это возвращение к реальности, потому что здесь работают защитные механизмы: отрицание, минимизация, управление. Однако резко сталкивать человека с реальностью нельзя: он не готов встретиться с ней целиком. Делать это нужно дозированно.

Человек может переварить ровно столько, сколько способен переварить в данный момент. Есть фраза Вадима Аскова: человек может съесть одномоментно семь котлет, но не сможет их переварить. Многие психотерапевты работают по три часа, но человек ничего не переваривает от такого количества действительности. Нужно время на переработку, иначе клиент «слиняет» из вашей психотерапии.

Как клиент может «слинять» из терапии? Он начинает приходить домой и всем рассказывать о ходе лечения, о своих переживаниях, гордиться этим, но не перерабатывает происходящее внутри. Это очень дурной знак. Ещё дедушка Фрейд писал: если клиент рассказывает близким о ходе анализа, о переживаниях и отношениях с аналитиком, эффект анализа очень низкий. Он не держит эти переживания в себе, не переваривает и не проживает их.

Когда будут подняты цепочки патологизирующих аддиктивных убеждений — убеждений, мотивирующих употребление и поддерживающих будущую мотивацию к нему, — начнётся основное содержание работы. Это целая система представлений о себе, о мире, об угрозе и зловредности мира, о невозможности существования без алкоголя, о способах взаимоотношений с миром без химического опосредования.

Базовая идея зависимого человека состоит в том, что оптимальный и наиболее облегчённый способ взаимодействия с реальностью — опосредовать свою жизнь химическим веществом. Задача терапии — показать, как он прерывает прямой контакт с миром и с людьми, переходя в химически изменённое состояние сознания, и помочь ему рискнуть контактировать с людьми, миром и собой трезвым. Это огромный кусок работы: восстановить чувствительность к себе и своим переживаниям, уважение к себе, осмысление своего места, доверие к миру — увидеть, что он не настолько страшен и зловреден, что в нём не всё безнадёжно запущено и разрушено.

Нужно помочь человеку вернуть возможность напрямую взаимодействовать с миром и осознавать механизмы избегания контакта: как он избегает прямой встречи с реальностью, последовательно выбирая химически изменённое состояние. В трезвости он напряжённо и трудно решает задачи, во многом относящиеся ещё к подростковому возрасту.

Проблема создания мотивации на Западе решается, в частности, двумя способами. Один из них — привести на терапию всю среду, всю семью, провести семейное интервью. Но это очень сложный метод и кризисный момент. Всех людей, заинтересованных в том, чтобы алкоголик или наркоман пошёл лечиться и изменился, нужно специально готовить: несколько недель отдельно работать с каждым.

Это нужно, чтобы они не включились в привычные манипулятивные игры: взаимные обвинения, вызывание стыда, социально-моральные призывы. Им важно прекратить всё это и научиться предъявлять свои чувства, позицию, боль и горечь в чистом виде. Например: «Я хотел бы, чтобы ты пошёл лечиться». Их также готовят к тому, чтобы они могли открыто сообщить человеку, которого пытаются мотивировать, о своих санкциях и ответных действиях на случай, если он продолжит употреблять. То есть честно обозначить, как изменится семейное окружение и отношения с ним.

Основная болезнь зависимого и созависимой семьи — нечестность, ложь, отрицание реальности. Главный механизм, поддерживающий употребление и созависимое поведение, — внутрисемейная манипуляция. Близкие нередко готовы всё отдать и на всё пойти, лишь бы он бросил пить. Но алкоголик бросает пить, проходит терапию, меняется, начинает предъявлять себя и видеть, что его окружение неидеально. У него уменьшается чувство вины за своё поведение, появляется способность предъявлять агрессию и претензии, он начинает по-человечески требовать от окружающих изменения отношения к себе и иных реакций.

Исходя из старых семейных стандартов, он становится для близких невыносимым. Нарастает конфликтность, и часто можно услышать фразу: «Он стал настолько невыносимым — лучше бы пил». Семья постепенно смещает отношения в сторону такого дискомфорта, что человек снова запивает. Все вздыхают с облегчением, потому что возвращаются в систему понятных отношений, понятных правил и манипуляций. Поэтому, создавая мотивацию к изменениям, нужно крайне аккуратно работать со всеми компонентами семейной системы.

В жаргоне анонимных алкоголиков это называется «поднятие дна». Зависимый и созависимый человек обычно приходит на терапию только в момент кризиса. Пока всё более или менее устроено, пока окружающие терпят, изменений не происходит. Окружающих это, конечно, не устраивает, но терпят они долго. После запоев и других провалов зависимый часто компенсирует вину: настилает паркет, кладёт плитку, полирует поверхности, покупает автомобиль, ремонтирует дом или дачу. Причём обязательно подчёркивает, что всё сделал своими руками: какой он трудяга, сколько денег сэкономил семье.

Он не нанимает бригаду рабочих — экономит. Становится очень ласковым с женой, потому что нужно как-то решить вопрос с чувством вины. Начинаются «зайки-кайки». Особенно характерно стремление всё полировать, лакировать, выкладывать плиткой кухню, туалет, пол. Я вижу в этом бессознательное стремление загладить вину, загладить шероховатости: чтобы всё блестело и выглядело блестяще в прямом и переносном смысле.

Когда зависимый просит срочно отпустить его с работы, раньше он мог пить три месяца, а теперь ему срочно нужно положить паркет, кафель, сделать ремонт, заняться дачей или автомобилем. Паркет, кафель, дача, автомобиль — типичные темы. Они часто любят большие блестящие автомобили с множеством металлизированных деталей, любят их мыть и полировать. Это опять же любовь к объектам и веществам: с людьми строить отношения гораздо сложнее, чем с автомобилем. Представлять себя через вещь безопаснее, чем предъявлять себя как человека.

Поэтому признание самого факта зависимости и дискомфорта — очень непростой вопрос. Для преодоления отрицания нужен кризис, то, что называют «дном». С гештальт-терапевтической точки зрения это экзистенциальный тупик Фрица Перлза: состояние, когда внешние ресурсы и источники поддержки уже иссякли, а внутренних источников опоры ещё нет. Вперёд двигаться невозможно, но и назад вернуться уже не получается: прошлого не вернуть, будущее неизвестно. Это застывание, мёртвая точка.

Обычно такое состояние связано с серьёзным прерыванием контакта со средой сразу в нескольких контекстах: социальном, психологическом, физиологическом и внутриличностном. Чем хуже положение в этих сферах, чем больше тупиков в каждом контексте жизни, тем сильнее кризис и тем выше вероятность мотивации к изменениям.

Поднятие дна заключается в том, что семье и близким предлагают отказаться от безудержного подбирания грязи за зависимым, от затирания следов его разрушительной деятельности: перестать носить справки за прогулы, брать больничные у знакомых врачей, бесконечно спасать его из ситуаций фрустрации, в которые он сам себя загнал. Суть в том, что удовольствие получает он, живёт как хочет он, а страдания достаются семье, которая получает право его отмазывать — от милиции, судов, медиков.

Нужно дать ему почувствовать боль от того образа жизни, который он ведёт, как будто вернуть ему его собственную боль. Ведь бесчинствует и получает удовольствие он, а боль испытывают другие. Обычно говорят: «Пьёт он, а мучаюсь я». Поднятие дна означает перестать мучиться за него и дать ему возможность почувствовать собственные мучения. Это важнейший шаг, потому что он возвращает контакт с собственным дискомфортом. Пока человек не почувствует достаточной меры внутреннего дискомфорта, изменения не начинаются.

Если речь идёт об алкоголике, бояться шизофрении не нужно. Более того, если человек с шизофренией запивает, течение шизофрении нередко становится значительно мягче. Если у алкоголика развивается шизофрения, он может стать внешне ближе к нормальному человеку, чем при каждом из этих состояний по отдельности. Даже если развивается психоз, это не обязательно катастрофа. Если он станет аутистом, он просто может перестать пить.

При сочетании наркомании и шизофрении человеку с развившимся психозом часто становится бессмысленно употреблять наркотики: он и так находится вне обычного контакта с реальностью. Если у функционирующего наркомана разовьётся шизофреноподобный психоз, лечить тогда нужно прежде всего психоз, а не наркоманию: он может утратить связь с реальностью, забыть телефоны наркодилеров, впасть в параноидный бред, например решить, что ему принесли не героин или что героин некачественный.

Посылаемый человеком текст — это фигура с точки зрения гештальт-терапии, а его невербальное сопровождение — фон. Иногда они совершенно неконгруэнтны: фигура не соответствует фону. Например, человек говорит о ласках с каменным выражением лица, монотонным мрачным голосом, весь напряжён. Это бессознательные игры, и таким посланиям невозможно доверять.

Чтобы мотивировать человека к изменениям, важно посылать открытое сообщение, без двойных посланий. Поэтому членов семьи приходится обучать контакту со своими чувствами, осознаванию того, что с ними происходит. Базовый терапевтический механизм гештальт-терапии — осознавание: осознавание и проживание того, что со мной сейчас происходит, где я, как я себя чувствую, что именно я ощущаю в себе. Второе — прояснение этого в вербальной форме, то есть называние происходящего. Третье — предъявление этого другим.

Членов семьи нужно обучать самым простым вещам: контакту со своими чувствами, их идентификации. У них обычно мешанина чувств, хаос и неразбериха. Рядом с алкоголиками и наркоманами часто живут люди, выросшие в таких же семьях, в системе запутанных ролей, правил и скрытых неконгруэнтных коммуникаций. В 60–70% случаев это выходцы из аналогичных семей. Они не умеют по-другому, поэтому находят себе партнёра с почти невероятной точностью, как ключ к замку.

Когда алкоголик рассказывает о своей жене или когда с ним говорит созависимая женщина, иногда уже по интонациям можно примерно понять, из какой она семьи, какими были её родители. По тому, как женщина говорит о муже, с вероятностью около 70% можно предположить, каким был её отец и был ли он вообще. Это не столько научное знание, сколько интуитивный навык, который приходит с опытом, хотя статистические исследования подтверждают подобные закономерности.

Семью надо обучать прямо говорить о своих чувствах и пожеланиях, строить простые, конгруэнтные Я-высказывания — ясные и понятные, которые невозможно истолковать двояко. Например: «Я злюсь на тебя», «Я люблю тебя», «Я хочу жить с тобой», «Я не хочу жить с тобой». Если человек хочет, чтобы близкий пошёл лечиться, нужно прямо сказать: «Я хочу, чтобы ты пошёл лечиться. Это моё желание». Не «тебе надо лечиться» и не «надо бы тебе поесть», а: «Я хочу, чтобы ты вылечился», «Я надеюсь, что ты пойдёшь лечиться».

Высказывания могут быть разными, но важно, чтобы человек говорил от себя и предъявлял близкому своё намерение. Созависимые привыкли говорить сложноподчинёнными предложениями, с множеством «но», «если», «то», «как бы», и в результате не предъявляют ясно своих намерений.

Их нужно готовить к тому, чтобы они перестали, например, подбирать зависимого пьяным из подъезда, если он рухнул и лежит в луже собственной мочи. Нужно перестать спасать его и заняться собственным спасением. Обычно это тот утопающий, который потащит за собой на дно ещё двух-трёх человек. Следует перестать водить его по врачам, разносить лекарства, вызывать наркологическую бригаду, оплачивать его долги и давать ему деньги под любыми предлогами. Если ему нужна помощь, вот телефон — пусть звонит и вызывает сам. Нужно прервать привычный способ взаимодействия.

Не стоит и восторгаться его работоспособностью и самоотверженностью. Если вы расстроены, можно честно сказать: «Я очень расстраиваюсь, когда вижу, как плохо ты выглядишь. Я вижу, как ты перерабатываешь, и боюсь, что ты сорвёшься». Нужно признавать свои страхи, тревоги, опасения: «Я скучаю по тебе, мне тебя не хватает». Важно ясно обозначать свою позицию, меньше говорить о нём и учиться яснее говорить о себе.

Грубо говоря, необходимо децентрировать мир зависимого субъекта. Он центрирует мир вокруг себя, становится центром семейной системы и модифицирует её по своему образу и подобию. У него много тревоги. Обычный химически зависимый человек живёт в нарциссической позиции: мир должен быть таким, как он хочет, окружающие должны вести себя так, как нравится ему. Но подпускать людей близко страшно: вдруг они увидят, какой он на самом деле. Поэтому не стоит быть откровенным, открытым, доверяющим; окружаим нельзя особенно доверять.

С другой стороны, далеко отступать тоже нельзя, потому что страшно остаться одному. Оставшись один, человек попадает в ситуацию аутистической изоляции, в так называемое шизоидное личностное поле: он один как перст, в одиночестве. Для созависимого или алкогольного субъекта это совершенно невыносимо, хотя для наркомана такое состояние в известной степени привычно.

Зависимости можно различать по пластам личности, в которых они формируются. Чем глубже возрастной и личностный пласт, потребности которого обслуживает зависимое поведение, тем глубже фиксирована зависимость. У шизоидного субъекта основные потребности — иметь кого-то рядом, потому что он один, иметь возможность коммуникации и чувствовать безопасность. На первом месте стоит безопасность, на втором — присоединённость, принадлежность. Эти потребности у него не закрыты: остаются незавершёнными задачи развития, кризис обеспечения безопасности и присутствия другого, возможность находиться рядом с другим без страха.

Доминирующая эмоция в шизоидном поле — страх, переходящий в ужас. Основная эмоция психотика в активном состоянии — выраженнейшая тревога, сильнейший страх при появлении рядом любого незнакомого объекта, иногда почти чистое состояние ужаса.

Героиновые аддикты решают на этом уровне задачу обеспечения безопасности с помощью сильнодействующего вещества. Их метафора — «райское блаженство», расслабление, утрата границ. После героина мир становится безопасным, можно терпеть рядом присутствие других. Но это действие совершенно некоммуникативно. Наркотизация опиатами не имеет коммуникативного смысла; это способ самоподдержки и саморасслабления. Другие человеку не нужны: действие аутистическое, замкнутое на себе.

Алкоголизм, напротив, относится к более зрелому личностному уровню: там нужны другие. Недаром говорят: кто пьёт в одиночку, тот чокается с дьяволом. Наркологи всегда выясняют, пьёт ли человек один. Если пьёт в одиночку, дело плохо: он оказывается в шизоидном, одиноком, изолированном пространстве, ему страшно, и он пьёт уже по наркоманическим моделям — сам себе наливает и сам потребляет. Нормальная алкогольная модель — пить с другим; это коммуникативный акт. Алкоголизацию можно понимать как способ псевдокоммуникации, как облегчение коммуникации с другим.

То, что обычно наблюдается у алкоголика в трезвом состоянии, можно назвать реактивным образованием или, по Адлеру, гиперкомпенсаторным образованием. Множество психологических исследований показывает: алкоголики часто живые, хвастливые, самолюбивые, эгоцентричные, с завышенной самооценкой. Обычно говорят, что их самооценка неадекватна, но возникает вопрос: неадекватна чему?

В гештальт-терапии, как и в юнгианском анализе, важна идея полярности: человек соткан из полярностей. Если на поверхности очень сильно предъявлена одна черта, в глубине следует искать прямо противоположную. У зависимого субъекта второй полюс самооценки спрятан очень глубоко, потому что он неимоверно болезненен.

Пьяные высказывания нередко ближе к этому скрытому полюсу: «Я свинья, скотина, ничего не стою», «Мне надо было умереть», «Лучше бы я сдох, чтобы никому не мешать». Человек говорит: «Я не заслуживаю жизни», «Я недостойный человек», «Я помеха для окружающих», «Я тяжёлый балласт». В этом есть сильный депрессивный фокус — желание исчезнуть, не быть в этом мире. От этого он старательно прячется, избегает контакта с этим, отодвигает и заливает алкоголем.

Но считать это его подлинной сущностью тоже неверно. Можно предположить, что алкоголик — человек с расщеплённой эмоциональной сферой. По одним параметрам у него глубокие провалы, по другим — высокие подъёмы. Один полюс спрятан глубоко, другой лежит на поверхности. При измерении самооценки в ясном состоянии сознания мы чаще сталкиваемся с завышенным полюсом. В абстинентном синдроме, когда защиты ослаблены и всё это прорывается наружу, чаще проявляется второй полюс.

Когда человек начинает выздоравливать, он раскачивается на этих качелях: в одних жизненных ситуациях и контекстах срабатывает один полюс, в других — другой. Вопрос срыва часто связан с тем, какие сигналы из окружения могут его стабилизировать при этих изменениях самооценки.

Этот второй полюс был заложен изначально, с детства. Он является результатом двойных посланий и хронической травматизации. На верхние зубцы этой «пилы» идёт вербальное, сознательное послание, на нижние — бессознательное. Поэтому у человека нет доверия к миру и нет доверия к самому себе, к тому, что он о себе думает. Он одновременно думает о себе в двух противоположных модальностях и почти не может ответить на вопросы: «Какой я? Кто я?»

У него расщеплённая идентичность. Он не верит себе, своему мнению о себе, потому что оно диаметрально противоположно, хотя оба полюса кажутся ему правильными и относящимися к нему самому. Основная проблема его идентичности — отсутствие целостности. Гештальт-терапия — холистическая терапия, направленная на восстановление целостности. Одна из терапевтических задач — восстановить целостность самовосприятия, самоотношения и самооценки. Но это задача второго этапа.

Поскольку самооценка расщеплена, алкоголик очень зависит от оценочного мнения других: ему нужно прояснить, какой он и кто он, услышать множество мнений. Поэтому в пьянке он либо предъявляет себя очень крутым и ждёт подтверждения и похвалы: «Да ты, Серёга, крутой парень». Либо ведёт себя провокативно: изображает забитого, затравленного зайчика, всеми преследуемую жертву, малозначительного человечка, чтобы услышать в ответ: «Да ты крутой, классный человек».

Это вытягивание оценочных суждений, созависимый паттерн поведения алкоголика. Здесь он зависит от окружающих. Его готовность служить другим может звучать так: «Доктор, делайте всё что угодно, я приму все ваши советы». Но посыл здесь иной: «У меня нет собственного мнения». Это удобно ещё и тем, что позволяет не брать на себя ответственность за сделанное.

Поэтому одна из задач психотерапии — помочь человеку без поддержки алкоголя, наркотика, работы или чего-то ещё терпеть рядом присутствие другого человека. Не только для стабилизации самооценки, а вообще для того, чтобы быть с ним в контакте. Отсюда и болезненная обидчивость в трезвом состоянии: как только он трезвеет, то теряет привычные, надёжные, проверенные механизмы защиты.

В книге анонимных алкоголиков «Жить трезвым» хорошо сказано, что задача программы — не только помочь человеку отказаться от употребления алкоголя, но и научить его жить трезвым в пьяном мире, не прибегая к внешней помощи.

Если человек признаёт: «Я алкоголик», появляется новый компонент самооценки — «Я зависимый». Но что с ним делать? В какой полюс самооценки его поместить: этим гордиться или это прятать? Хорошо это или плохо, какие последствия это будет иметь? Симптом может мигрировать: если сохраняются внутрисемейные способы манипуляции самооценкой и другими, кто-то неизбежно подхватит семейный симптом. Отношения остаются нездоровыми, воспроизводится тот же созависимый паттерн. Теперь семья зависит от него и поёт ему осанну, а честных отношений как не было, так и нет.

Когда человек говорит: «Меня раздражает это», важно понять, кому адресовано это выражение. Фраза построена без ясного указания на себя и на адресата. Лучше попробовать сказать: «Я раздражаюсь на тебя» — или подобрать другую форму, в которой ясно присутствуют и собственное чувство, и тот, к кому оно относится. Можно спросить: «Как ты показываешь, что раздражена?» Иногда человек спокойно говорит: «Я раздражена», а другой удивляется: «Я не знаю, за что. Мы видимся в первый раз в жизни». Тогда стоит попробовать говорить точнее: «У меня есть чувство, что я раздражена…»

Важно помочь человеку заметить, что происходит в контакте и что именно он хочет. Иногда за внешне лёгким, приятным или соответствующим ожиданиям поведением скрывается не сам человек. «Это не ты». — «Согласна, это тоже не я». Человек просто подстраивает своё поведение, чтобы попасть в рамки желаемых ожиданий ближайших.

Здесь важен момент выраженного привнесения. Это уже работа на границе психодинамики и собственно отношений. В работе с созависимыми клиентами нужно быть готовым к любой модальности: там часто используют мимику, дезориентируют, что-то привносят в контакт. Очень важно чётко помочь клиенту сориентироваться: кто он сейчас, кому он говорит. И так же чётко определить для себя, кем я себя чувствую по отношению к клиенту.

Сложность этой работы в том, что нужно одновременно находиться в двух пересекающихся контекстах опыта: в символическом, который клиент воспроизводит из семьи, и в реалистичном контексте отношений, происходящих здесь и сейчас.