Гештальттерапия депрессий Часть 4 из 5

Смысл лечения ПТСР с точки зрения гештальттерапии — собрать психический мир субъекта из разрозненных кусков в единое целое, восстановить разрывы психической истории, возникшие в момент травмы.

У травмированного человека отдельно существует разорванная когнитивная фигура: осмысление произошедшего, мысли, осознание. Отдельно, иногда спустя годы, доступны фрагменты эмоциональных переживаний. Отдельно существуют многочисленные соматические дискомфорты — телесное отражение этих переживаний. Стратегическая логика терапии в том, чтобы собрать человека из этих кусков и дать ему возможность целиком пережить застывшие обломки старого опыта, чтобы они наконец ушли в прошлое.

Пока этого не произошло, человек носит травму в настоящем: здесь и сейчас он вновь и вновь воспроизводит части эпизода, который произошел там и тогда. Мне вспоминается рассказ одного подполковника из Минска, который дважды ездил на стажировку в Казахстан и рассказывал в Ярославле, как там была организована работа с военнослужащими, возвращавшимися из зоны боевых действий. Все они, независимо от национальности и от того, предъявляли ли какие-то жалобы, проходили трех- или четырехнедельный курс. Одним из основных способов работы был связный пересказ происшедшего — рассказ о событиях в последовательности действий.

Если человек находится в остром состоянии, первое, что нужно сделать, — зафиксировать его в пространстве. Его можно посадить, уложить; не обязательно сразу успокаивать, но важно вывести из продолжающегося момента травмы в ситуацию здесь и сейчас. Это достигается заземлением. Например, человека можно посадить на край кровати или на стул, чтобы он плотно поставил ноги на землю. Часто в конце сессии клиенты сами садятся удобнее и устанавливают более плотный контакт с опорой.

Можно взять человека за руки, обнять, поддержать любым приемлемым способом, но важно помочь ему почувствовать фиксацию в настоящем. Если он в остром состоянии, пусть плачет, рыдает, но продолжает говорить, остается с вами в контакте. Это нужно для того, чтобы вывести его в ситуацию уже наступившей безопасности. Пока он не заземлен и не выведен из той ситуации, он логически продолжает находиться в ней, переживать и прокручивать ее.

Важно просто выдерживать его состояние, чтобы он телом, умом и чувствами понял: это кончилось, он в безопасности и находится в контакте с другим человеком. Нужно дать ему возможность выговариваться столько, сколько он может.

Иногда человек воспроизводит связный текст, говорит, говорит, а затем иссякает, астенизируется энергетически и успокаивается. После этого наступает вегетативное успокоение: дыхание постепенно выравнивается. В случае давнего ПТСР, если травма не была особенно тяжелой, этого иногда достаточно. Иногда этого достаточно и при острой травме.

Но бывает, что этого недостаточно. В благоприятном варианте человек иссякает в своем рассказе. В более тяжелом случае чрезвычайно важно не дать ему разорвать текст, а поддержать продолжение рассказа. Нужно просить его полностью выразить каждую возникающую эмоцию — словами, действием, криком. Не дать ему прерваться самому. Для этого требуется много прямой поддержки: держать за руку, напоминать, что вы здесь, что он в безопасности, что происходящее важно. Но при этом не позволять ему снова прервать самого себя, потому что такое прерывание может быть тем же компульсивным действием, которое он воспроизводил раньше.

В гештальттерапии это называется следованием за наиболее энергизированной фигурой, возникающей в сессии. Что возникает, то и должно быть выражено. Главное — не дать человеку преждевременно успокоить себя. Работа с ПТСР в гештальттерапии — это не попытка успокоить пациента, а помощь в активизации заторможенных, замороженных в момент травмы эмоций и в их полном выражении.

Эмоции могут идти волнами: тревога, страх, затем ужас, оцепенение, рыдание. Важно, чтобы человек постепенно осознавал каждое из этих чувств, оставался с ними в контакте и проживал их. Ему нужно помогать называть происходящее: ужас — ужасом, страх — страхом. Возникающие замороженные переживания становятся фигурой работы, а текст служит основой, нитью, на которую нанизывается вся картина.

Если человек сбивается, полезно возвращать его к хронологии и просить рассказывать последовательно. Это нужно, чтобы внутри могла сформироваться связная цепь событий и были заполнены разрывы, пробелы. Если проявляются незавершенные действия — удар, толчок, пинок, какое-то движение, — имеет смысл позволить человеку их усилить и завершить. Особенно это важно в отношении ударов и отталкивающих движений.

Крики обычно выражают гнев, ярость или ужас. Удары и толчки — прямое выражение агрессии. Для этого можно использовать подушку или мат: предложить человеку бить, толкать, кричать. Но не формально, не один-два раза, а до полного вкладывания энергии в действие. Особенно важно завершать незавершенные движения, потому что так происходит разрядка, амортизация переживания, путь к депсихосоматизации.

Для людей с ПТСР типичен соматический паттерн: по мере нарастания бурных негативных переживаний они задерживают дыхание и сдерживают движение, стягивают грудные мышцы и диафрагму. В такие моменты важно следить за дыханием и предлагать не прерывать его, а дышать непрерывно, позволяя переживанию амортизироваться.

В телесно-ориентированной терапии есть такой метод: человека кладут на мат, поднимают его ноги под прямым углом, слегка сгибают их в коленях. Терапевт держит его за ступни и оказывает сильное сопротивление. Задача человека — как можно сильнее отталкивать руки терапевта, вкладывая в каждое движение максимум ударной энергии. Желательно сопровождать каждый такой толчок криком. Это баскаровская техника, которую применяли у ветеранов современных войн и для работы с травмой в целом.

Существенная часть работы — помочь человеку различить каждое чувство, назвать его и понять, кому оно адресовано во внешней среде. Кто является адресатом гнева, страха, ужаса? Какое место это событие занимает в его биографии? Важно также выяснить, как травма повлияла на его жизнь и как он планирует строить жизнь дальше.

Люди нередко организуют свою жизнь вокруг точки травмы, как будто подчиняют ей все последующее существование. Поэтому нужно исследовать, насколько травма изменила представления человека о жизни и действительно ли она определяет его дальнейший путь. У многих людей, переживших Чернобыльскую аварию, жизнь в определенном смысле оказывается организована вокруг эксплуатации этой травмы.

Существуют и социально-стрессовые расстройства: внезапные массовые сокращения, безработица, войны, этнические конфликты, переезды. Это тоже формы социальной травмы. В Советском Союзе подобное встречалось очень часто. Человек может организовать дальнейшую жизнь вокруг момента социальной травмы.

Безработица, например, является состоянием не только социальным, но и социально-психологическим, личностным. В какой-то момент она, безусловно, определяется внешней ситуацией и отсутствием денег. Но если это продолжается свыше трех месяцев, возникает вопрос, что сам человек делает для того, чтобы оставаться в статусе безработного. Я работал с людьми, потерявшими работу, по другим поводам — например, в связи с алкоголизмом или депрессией. И у меня складывалось впечатление, что иногда не безработица вызывала депрессию, а человека увольняли потому, что он уже был депрессивным и малопродуктивным работником.

При этом для работоголика потеря работы может быть действительно катастрофой, если он связал с работой свою личность и всю жизнь. Вопрос всегда в том, как конкретный человек справляется с этой травмой и как она включена в его жизненную организацию.

С хроническим ПТСР работать в общем смысле проще: ясно, что делать, нужно последовательно идти по тем же шагам. Но есть один дополнительный шаг: хроническую картину необходимо перевести в острую. Как писал Перлз, хроническую клиническую картину невроза нужно перевести в острую — тогда она становится доступной воздействию. Так же и картину хронического ПТСР следует перевести в острое переживание, а затем работать по схеме острой травмы.

В этом парадоксальный характер гештальт-интервенции: не успокаивать, не ограничиваться транквилизаторами, гипнозом или десенсибилизацией, а обострить переживание, одновременно дав человеку очень много личностной, эмоциональной, человеческой поддержки. В этом состоянии помочь ему прожить то, что было заморожено. Именно это дает то, что можно назвать исцелением.

Исцеление означает восстановление целостной картины происходившего на когнитивном, эмоциональном и телесном уровнях, освобождение телесных эмоций и последующее экзистенциальное осмысление случившегося. В чем личностный смысл этого события? Как оно влияет на мою жизнь в целом? Что я собираюсь предпринимать или не предпринимать? Какие решения принимаю в связи с ним? Влияет ли оно на дальнейшую траекторию моей жизни?

Специфика работы состоит в том, чтобы попросить человека погрузиться в событие, как если бы оно происходило здесь и сейчас, но при этом сохранять с ним контакт в реальном пространстве здесь и сейчас. Он переживает эпизод, который был там и тогда, словно тот происходит прямо сейчас, но рассказывает об этом мне, находясь в безопасности и получая поддержку в выражении своих чувств.

Это работа на пересечении контекстов. Один контекст — то, что происходит здесь и сейчас: наши отношения, терапевтический контакт, безопасность. Второй — ситуация там и тогда: тот фрагмент фона и фигуры, который человек принес из прошлого. На пересечении этих двух фонов и происходит терапия. Человек делится со мной переживаниями, возникающими сейчас, и переживаниями, принесенными из травматической ситуации.

Так восстанавливаются плавное течение времени и синхронность когнитивных, эмоциональных и телесных процессов. ПТСР можно представить как куски замороженного времени: один кусок связан с мыслями, другой — с чувствами, третий — с телесными реакциями. Эти куски существуют сами по себе, не складываются в целое и мучают человека изнутри. Терапевтическое пространство становится местом, куда их можно принести и разложить по отдельности, без смешения.

Когда текст, мысли, чувства и телесные переживания выстраиваются последовательно, складывается единая картина. Человек признает и осознает свои тяжелые чувства, помнит о них, но они перестают существовать как нечто бесформенное и оторванное от биографии. Его сегодняшние телесные симптомы часто являются незавершенными физическими действиями того дня, которые он продолжает носить в себе. Задача терапии — помочь ему прекратить компульсивно воспроизводить их, довести до конца удары, крики, движения и перестать удерживать их в теле.

Однако самого анализа или возможности выговориться не всегда достаточно. Человек может навязчиво возвращаться к одной и той же теме, хотя ему кажется, что он уже все понял и рассказал. Это и есть проявление ПТСР: травматическое переживание продолжает возвращаться до тех пор, пока не будет полноценно прожито и интегрировано.

Например: «Я вас не интересую, не из-за ваших страхов. Вы не начинаете разглядывать меня — ну как вы можете?» — «По натуре?» — «Да ты по натуре с пол-оборота заугаешься. Что, я слепой, что ли? Может быть, я с ней лично хочу». — «Это точно. Я никогда раньше на это не реагировала». — «Ну?» — «Никогда». — «Ну? Ты навязчиво возвращаешься к этой теме». — «Конечно. Да, это ПТСР».

Несмотря на то, что человек анализирует происходящее, проговаривает его, иногда ему удаётся выговориться, это ещё не означает, что ситуация прожита до конца. Дать человеку выговориться — не значит обязательно слушать его до конца или завершить работу с травмой. Важны рамки и договорённость. Если ты хочешь сессию, скажи об этом ясно заранее. Иначе рамки не обозначены, согласия на работу тоже нет. Можно быть в целом согласным работать с человеком, но конкретный момент проведения сессии должен быть определён.

Когда вокруг слишком много людей, у человека может возникнуть дезориентация: нет чёткого адресата, нет постоянства поддержки. Непостоянство — это небезопасная ситуация, особенно если нужно говорить о чём-то тяжёлом.

У меня была знакомая, которая попала в автомобильную аварию. Они с сыном уцелели, потому что были пристёгнуты. Она активно изучала терапию. Когда они добрались домой, сын, тринадцатилетний парень, держался очень мужественно. Она сказала ему: «А сейчас ложись на свой диван и долго-долго бейся в истерике: ори, извивайся, молоти ногами, пока силы не кончатся». Долго, до изнеможения. Это был очень правильный поступок: после этого он смог спокойно заснуть и больше к случившемуся не возвращался.

Но истерика сама по себе — это ещё не отработка. Отработка подразумевает полное восстановление эпизода и способность прожить чувства, вспомнить переживание и при этом не развалиться. Можно вспоминать и говорить: «Я спокойно на это смотрела, я не развалилась», — но важно, действительно ли переживание было прожито, а не только рассказано.

Одна женщина рассказывала, что утонула в море, но её спасли. Мужчина, который её вытащил, убедился, что она согрелась, отдышалась, посидела, пришла в себя, и сказал: «Ну всё, нормально себя чувствуешь — пошли снова в море». И это было правильно: реабилитация произошла сразу. Она больше не боялась воды.

Я делал то же самое с сыном на море. Была волна, он полез в воду, слегка наглотался воды, его притопило. Я вытащил его, потряс, помог откашляться, обогрел. Он посидел, отряхнулся от морской воды — и мы в тот же день снова пошли купаться. Это хороший ход: важно сразу вернуться к ситуации, чтобы не сформировалась фобическая реакция. Потом его ещё захлёстывали сильные волны, но он выбирался, и такой реакции избегания у него не возникло. Сыграло роль то, что первый раз всё было спокойно пережито и завершено.

Человеку важно дать много мощной поддержки и тут же предоставить опыт преодоления ситуации — если она безопасна и позволяет это сделать. Ему нужно победить. Это экологично и соответствует логике жизни. Хороший тренер действует так же: спортсмен травмировался, неудачно пережил что-то, но затем преодолел это и снова работает, чтобы не закрепилась фобическая реакция избегания.

Иначе она фиксируется очень легко, особенно у детей и подростков. Одна закрепившаяся фобическая реакция избегания может отравлять человеку всю дальнейшую жизнь, ставить перед ним прочный барьер. Это может быть ПТСР в очень мягкой форме, но с чётко зафиксированной фобией. Поэтому после переживания с этим нужно поработать, иногда несколько раз.