Гештальттерапия депрессий Часть 3 из 5

Страх, ужас — очень болезненные чувства. Страх — это страх при явной угрозе, а ужас — смесь бессилия и страха, когда сделать ничего невозможно. Угроза настолько велика, что я перед ней совсем никакой.

Спасибо за стыд. Стыд — одно из мощнейших, высокоэнергизированных человеческих чувств, совершенно социальное чувство. Человек идёт на всё, чтобы избежать его прямого проживания. Вспомните поговорки: хочется сгореть, провалиться сквозь землю, стать невидимым, исчезнуть, дематериализоваться. В общем, не быть, перейти в иное агрегатное состояние. Как в «Тарске-Отроеке», по-моему, по-болгарски: «А где Габриэль Хозаевич Хунта?» — «Перешёл в агрегатное состояние, невидимым стал».

В народных сказках тоже есть такие средства: шапка-невидимка, возможность стать очень маленьким, чтобы тебя не заметили. Что для этого надо? Остановить процесс своего проявления, выйти из видимости, стать невидимым.

Возьмём одиночество. Одиночество — это состояние. Какое чувство в нём проявляется первым? Обида. Но обида всегда на кого-то, это диадное чувство. Обида не может быть направлена на пустоту. Если вы скажете, что есть обида на судьбу, я спрошу: а что такое для вас судьба? Это некий абстрактный объект, как время, относящийся к разряду тотальных объектов: он и есть, и его нет. Тем не менее в обиде всегда присутствуют двое: тот, кто обижается, и тот, на кого обижаются. Обида подразумевает диалогическое взаимодействие.

В одиночестве обида обычно обращена на того, кто отвергнул: реально или виртуально. Например, девушка не пришла на свидание, потому что плохо себя чувствует, автобус сломался или метро остановилось, а я уже думаю, что меня отвергли. Я приписал ей намерение меня отвергнуть — и всё пропало.

Обида, по существу, — невыраженная агрессия. Хотелось бы встретить человека и сказать: «Да что ты со мной так?» А при сильной психопатизации, может быть, и ударить: «Так бы и дал по наглой, хитрой, интенсивной роже». Но нельзя: социальное приличие не позволяет.

Чувство вины тоже связано с агрессией, обращённой на себя. С точки зрения терапевтического механизма это интересная вещь. Оно организуется как механизм репрессии: когда я хочу совершить действие по отношению к другому, но не могу, потому что это невозможно или я слишком слаб. Например, хотел бы кого-то убить, разрушить, покалечить. Тогда прямой вектор обращается на меня: я делаю себе то, что хотел бы сделать другому.

Есть и второй вариант: я делаю себе то, что, как предполагаю, получил бы от внешнего мира. Например, включается самоосуждение. Сделал гадость — и ожидаю, что за это будет наказание; тогда я сам начинаю относиться к себе так, как, по моим ожиданиям, отнесутся другие. То есть либо я делаю себе то, чего хотел бы для другого, либо то, чего ожидаю от другого. Самоосуждение, самоукорение — всё это репрессивные действия.

Вина бывает пожирающей, жгучей, горячей, неживой. В целом она очень вязкая, плотная, агрессивная. В ней много смещённой агрессии.

Зависть — это переживание того, что у другого есть нечто, чего нет у меня. Она может быть разрушительной и созидательной. Есть чёрная и белая зависть. Чёрная — революционная, классовая ненависть: ворваться в Зимний дворец, выпить из кастрюли, всё подвинуть. Или, как говорится: если у соседа есть корова, пусть она сдохнет, и мне не будет так обидно.

Белая зависть устроена иначе: если у соседа есть корова, хорошо бы и мне сделать так, чтобы у меня была корова. Это стимулирующая зависть, когда агрессия направлена в действие, в преобразование и создание. Здесь происходит прямой переход к действию.

Чёрная зависть вызывает злобу, ненависть, но пока не выражается в действии, она копится. Когда она переводится в действие, она идёт прямо в разрушение: «Кипит наш разум возмущённый», взял маузер и шлёпнул этого эксплуататора. При этом для самого революционера в разрушении помещика или дворца ничего деструктивного нет: агрессия выразилась, он чувствует удовлетворённость и завершённость, здоровый и свежий рубает шашкой белого козла.

Если белая зависть реализуется в действии, она переходит в достижения, в профессионализацию. Агрессия отпущена. А остановленная, непризнанная зависть — это уже другая история.

Теперь о состоянии «ничего». Что для вас вообще значит «ничего»? Ничему не принадлежит, ни к чему не прикасается, ничего с ним больше не держится. Это нечто лишнее в мире, лишнее на этом плане. Нет точки контакта с миром, негде приткнуться, остановиться, получить от мира энергию. Очень эмигрантская фигура — чувство отчуждения: чужой в этой среде, ничей.

Равнодушие — не отсутствие чувств. Это амбивалентное состояние, когда есть чувства разных знаков, примерно равные по энергии: и туда, и туда. Ничто не движется. Это переживаемые нами чувства, актуализированные в те моменты, которые были тогда прожиты и выжиты.

Вернёмся к стыду. Мне особенно интересен остановленный, подавленный стыд. Он мощнее, чем просто чувство. В стыде происходит двойное подавление, и это крайне саморазрушающее переживание. При этом стыд — совершенно необходимый саморегулятор социальной адаптации, очень парадоксальное, абсолютно социальное человеческое чувство.

Что подавляется в стыде? Аутоагрессия, свобода, действия, желания — прежде всего желания антисоциальных действий. Хотелось бы, например, хорошенько помочиться, покакать, заняться сексом с кем-нибудь или с собой, мастурбировать. Особенно если рядом родители, или во время подросткового петтинга либо полового акта вдруг входит мама. Вот тут стыд как стыд.

Но стыд включается значительно раньше: горшок, детский сад, раздевание, переодевание, всякие «покашки». Останавливается много витального возбуждения, когда хочется реализовать совершенно биологическое желание. Стыд — это точка соприкосновения биологического витального возбуждения, нормального и направленного на разрядку, с социальным запретом.

Любые действия, сопровождающиеся возбуждением и последующим выделением биологических экскретов, дают чувство разрядки. Стыд — это остановленная разрядка. Истерика и паника по патогенетическому механизму гораздо ближе к стыду, чем кажется: это тоже действия с высоким возбуждением, дающие большую разрядку. Истерика заканчивается — и человеку становится легче. В панике силы иссякают: упал, затих, отдышался, начал ориентироваться в окружающем. Из паники люди выходят обессиленными, когда остановились и снова начали соображать.

Можно выделить три варианта остановленного возбуждения, направленного на разрядку действия: стыд, остановленная истерика и остановленная паника. Без паники, конечно, тоже всё происходит — зато с депрессией, хроническим травматическим стрессом. Хотя массовая паника сама по себе порождает посттравматическое стрессовое расстройство.

Например, после минской массовой паники, в которой погибли 53 девушки, ко мне пришли четверо пострадавших. Тогда я подрабатывал психотерапевтом в поликлинике и работал с медиками. Нормальные девочки, но пережили сильнейший стресс. Через два-три месяца это уже можно было относительно легко снимать в терапии.

Одна девушка рассказывала типичное переживание остановленного ужаса. Бежать было невозможно. «Подо мной четыре слоя тел и надо мной четыре слоя тел. Лежишь — дышать невозможно, двигаться невозможно, кричать невозможно, плакать невозможно, думать невозможно: дикий шум, множество людей, кругом стонут, мёртвые лежат». Она была прижата телами. Я спросил, о чём она думала в этот момент. Она сказала: «Я думала, что наступил конец и, наверное, я в аду».

Я спросил, каким ресурсом она себя удерживала. Она ответила, что молилась Богу: если спасётся, будет верить и ходить в церковь. После этого она действительно стала ходить в церковь. Её вытащили, у неё были сломаны рёбра, потом она зажила, и её направили на терапию. Это буквальное описание остановленного возбуждения. У другой девушки были очень похожие переживания. Их сразу поставили на учёт и направляли к психотерапевтам. Тяжелее, конечно, было родителям погибших.

Останавливаются и другие чувства — например, гнев. Есть стенические чувства, астенические, гипостенические, связанные с бессилием, и диффузные возбуждения: они тоже энергизированы, но не имеют чёткого объекта, к которому можно приложить действие. Сюда же относится горе: плач, причитания, рёв, когда человек рвёт на себе голос. Это тоже возбуждение, направленное на разрядку.

Первый компонент — некое чувство как ответ на среду: либо с избытком энергии, либо с её утратой, либо диффузное возбуждение. Второй компонент — механизм его подавления, остановки: по внешним или внутренним причинам. Третий компонент депрессии — когнитивные нарушения.

Что происходит с мыслями? Они путаются, разрывается причинно-следственная, линейная последовательность мышления. Бывают обрывы мыслей, то, что в психиатрии называют шперрунгом: провал, когда человек стоит, ничего не понимает, словно попал в облако. Это растерянность: мысли разбежались в разные стороны, невозможно свести их воедино, невозможно контролировать процесс мышления и осмыслить ситуацию.

С точки зрения гештальттерапии депрессия — это избегание контакта со своими чувствами в момент события и избегание полного проживания этих чувств на границе контакта. События и чувства были кому-то адресованы, в них содержалось движение.

Бессилие, отчуждение, одиночество, никчёмность, ненужность, безнадёжность — анергические чувства. Они тоже крайне болезненны и потому старательно избегаются: в осознавании, проживании, признании. В них возникает чувство полной беззащитности перед миром, невозможности что-либо сделать при отсутствии и собственных, и внешних ресурсов.

Можно подумать, что это монологические чувства. Но вспомните, если вы их переживали: чего хотелось больше всего, в чём была главная потребность? Умереть. Заснуть и не быть. Проснуться — чтобы всё было хорошо. Уехать в другую среду, ничего не видеть, чтобы мир изменился и я оказался в другом месте. Чтобы фигура была изъята из этого фона и помещена в другой фон, где всё хорошо. Хотелось чуда.

А про чудеса мы всё знаем: они содержатся в одном чеке ЛСД. Слэнг приёма ЛСД — «трип», путешествие, отъезд. Многое здесь связано с поездкой, переменой места и среды. Интоксикационный психоз, возникающий через две-три недели после приёма ЛСД, тоже переживается как удаление, отъезд: чтобы быстро и радикально всё изменилось.

Это очень болезненные и избегаемые состояния. Но что происходило с вами, если рядом оказывался хотя бы один человек, готовый услышать факт признания вашего бессилия? Если это чувство удавалось с кем-то разделить, а не уйти от него, развивалась ли потом депрессия? Как правило, становилось легче. В этом весь парадокс.

Можно, конечно, спрашивать о степени смысловой значимости утраченного объекта или субъекта, о том, какое место он занимает в смысловой иерархии. Но я сейчас о другом: если при переживании таких чувств рядом появлялся другой человек, готовый разделить их с вами, возникала ли после этого депрессия? Иногда вместо неё появляется гнев, и это тоже облегчает состояние.

Если депрессия уже развилась, она дальше идёт по своим законам. Тем более мы договорились, что депрессия — понятие собирательное, целая группа состояний с пониженным фоном настроения. Там могут быть и дистимия, и дисфория. В каждом отдельном случае мы не можем так детально анализировать, что именно происходит, но психотерапевтическая, особенно амбулаторная, практика чаще всего имеет дело с такими гетерогенными, неоднородными явлениями.

Основное в этих чувствах мы разделили, и теперь понятнее, что происходит. Я стараюсь довести до вас это не только с психотерапевтической точки зрения, но именно с точки зрения гештальттерапии: что происходит, как это происходит и зачем.

При невротической, психогенной депрессии обычно можно найти некоторое пусковое событие, которое затем приводит к разворачиванию депрессивного состояния. Однако при достаточно долгом, хроническом течении психогенной реактивной депрессии постепенно происходит её так называемая эндогенизация. Она всё больше приобретает черты самопроизвольно поддерживаемого состояния с нейроэндокринными и соматическими сдвигами, и чёткая грань между этими состояниями начинает стираться. Если психогенная депрессия течёт хронически, потом уже трудно различить её характер.

Различные вегетосоматические показатели могут быть разделительными индикаторами психогенных и эндогенных депрессий. Эндогенная депрессия, как известно присутствующим здесь психиатрам, имеет некоторые чёткие маркеры. Это, например, сезонность: пики депрессии в марте и октябре, а зимой люди вообще чаще «западают». Для неё характерны периодичность и ритмичность, в том числе суточная: тяжёлое состояние утром и улучшение к вечеру.

Для эндогенной депрессии также характерно нарушение витальных функций: сна, аппетита, либидо, пищеварения. Выражено нейрогуморальное подавление, вплоть до падения иммунитета и изменений формулы крови. Формула крови действительно меняется; изменения бывают очень похожи на те, которые возникают при массивном рентгеновском излучении.

Не случайно после курса рентгенотерапии многие онкологические больные находятся в депрессии. И очень трудно понять, какая это депрессия: соматогенная — за счёт тяжёлой астенизации, реактивная или эндогенная. По тем пациентам, которых мне иногда приходилось лечить, могу сказать одно: человека, не проходившего курс рентгенотерапии, лечить легче.

У меня была больная с гематологической патологией, которую лечили только химиотерапией, без рентгенотерапии. Она чувствовала себя лучше, чем другая моя клиентка, которую облучали. Второй понадобился год, чтобы прийти в себя соматически и эмоционально. При этом первая клиентка умерла от своей болезни, хотя чувствовала себя лучше, а вторая жива и, слава богу, здорова, хотя субъективно чувствовала себя значительно хуже. Чёткую закономерность здесь проследить трудно.

В основе эндогенной депрессии лежит нарушение обмена генетически обусловленного происхождения эндогенных биогенных аминов в мозгу. То есть человек генетически запрограммирован на эти нарушения. Как правило, среди близких кровных родственников имеется большой удельный вес аффективной патологии. Это необходимо выяснять.

Эндогенная депрессия может иметь биполярный характер — с колебаниями от мании к депрессии. Это так называемые циркулярные психозы, циклотимия. Либо она может иметь униполярное течение с различной периодичностью. Описаны даже случаи униполярной депрессии с сорокавосьмичасовым ритмом. Это казуистические наблюдения, но они описаны.

Поэтому первый шаг в психотерапии депрессивного субъекта — выяснить, имеет ли депрессия психогенный или эндогенный характер. Если она эндогенная, это ко многому нас обязывает. Эндогенная депрессия, как ни крути, — психоз. Она относится к другому личностному регистру: к регистру психотических нарушений, шизоидного поля, из которого проистекают психотические нарушения. Она может быть связана и с нарциссическим полем, плотно закрепляясь либо на качелях «ничтожество — грандиозность», либо на поле всеобщей ничтожности.

Западные авторы относят биполярные психозы к психотическим нарушениям, а некоторые — к так называемым пограничным. Но «пограничные» в данном случае — не то, что у нас понимают под пограничными расстройствами. Borderline Personality в понимании DSM-IV — это личность на грани глубокого личностного расстройства и психоза. Полной ясности в этом вопросе нет. Но если депрессия эндогенная, нужно быть настороже вдвойне.

Нужно выяснить, не собирается ли человек в ближайшее время что-то с собой сделать. В амбулаторной практике часто опасаются, что, задавая вопрос о суициде и смерти, мы чуть ли не подталкиваем человека к этому. Вовсе нет. Никого такой вопрос ни к чему не подталкивает. Но если вы его не зададите, а человек совершит суицид, юридическая ответственность может лечь на вас: если удастся установить, что он был у вас на приёме и при очевидной депрессии вы не поинтересовались этим вопросом. Лучше спросить, чем не спросить.

Если человек уже принял суицидальное решение, скорее всего, он в нашем поле не появится и за помощью не придёт: альтернативу он уже выбрал. Но если человек всё ещё живёт в депрессии, вероятность суицидальных мыслей у него очень высока. А если он пришёл за помощью, то, скорее всего, амбивалентен: он ещё не решил, совершать суицид или нет, а если совершать — то как, а может быть, и не совершать. Поэтому этот вопрос чрезвычайно важен, и его не надо бояться. Это вполне обсуждаемая с больным тема.

Сразу отговаривать от суицида — не терапевтический ход. Человек займёт защитно-оборонительную позицию либо закроется. Он может начать диссимулировать или сказать: «Что мне ваши советы? Вы бы побыли в моей ситуации, перенесли бы то, что переношу я». А объективно может и не быть никакой внешней ситуации: у эндогенного больного депрессивная фаза способна начаться среди полного здоровья. Тогда призывы «пережить своё» звучат нелепо, потому что депрессия могла возникнуть как будто на пустом месте. Но суицидальные мысли, низкая самооценка, бесперспективность — всё будет налицо.

Не надо ни отговаривать, ни подговаривать. Можно поговорить с человеком на эту тему, обсудить, как он представляет себе различные способы самоубийства и вообще как относится к этому: допускает ли это для себя. Обычно говорят о лекарствах, но можно спросить и о самоповешении, падении с высоты, бросании под поезд, нанесении себе тяжёлых повреждений, взрыве гранаты, харакири.

Почему в принципе можно вести такие, на первый взгляд, извращенческие разговоры? Потому что, если перед вами психотик, если депрессия имеет шизофренический генез, сразу точно определить, из какого именно психоза она происходит, невозможно — нужно поговорить с человеком дольше. Но если он аутистичен, у него искажённое мышление, паралогии, он может с большой охотой пуститься в эти рассуждения. Тогда вы выявите нарушения мышления, резонерство, шперрунги, и продуктивная симптоматика выйдет на поверхность. Поэтому не нужно сразу бросаться лечить депрессию: сначала надо выяснить, из чего она состоит.

При активных суицидальных мыслях и неопределённости намерений необходимо выяснить интенсивность этих мыслей. Главный вопрос: зачем ты хочешь покончить с собой? И выяснять это нужно с точки зрения и гештальттерапии, и психиатрии: что с тобой происходит, как это происходит, как ты организуешь свои суицидальные мысли и зачем тебе это нужно? Для чего тебе нужен суицид? Как сказали бы экзистенциальные терапевты, в чём личностный смысл суицидальных тенденций, чем для тебя станет суицид?

Распространённая ошибка — избегать этой темы из страха. Но обычно это означает, что сам доктор избегает соприкосновения со своей внутренней депрессивно-суицидальной симптоматикой. Между тем статистически доказано: примерно у четверти здоровых людей суицидальные мысли возникали или периодически возникают. Это достаточно распространённая вещь, и она легко вызывает резонанс. Но именно этого резонанса избегать не стоит — его можно пустить в работу.

Например, парадоксальным ходом, улучшающим доверие между терапевтом и депрессивным клиентом, может быть признание терапевтом собственных депрессивных тенденций, а иногда и преодолённых суицидальных тенденций. Клиент совершенно этого не ожидает. Если вы делали это в своей практике, то знаете, что такой ход заметно повышает уровень взаимного принятия.

Третий вопрос, который желательно определить, если мы решили, что депрессия эндогенная: вменяем ли наш клиент? Сопровождается ли его депрессия бредом, продуктивной психотической симптоматикой, галлюцинациями, деперсонализацией, дереализацией? Его нужно подробно расспросить. Здесь я отсылаю вас к курсу психиатрии: всё это хорошо описано в любом учебнике.

Если такая симптоматика есть, то главная задача психотерапевта — очень тактично убедить человека в необходимости сотрудничества, не прерывать контакт и не вызывать немедленно скорую помощь или психиатрическую службу, хотя это и показание к неотложной госпитализации. Нужно постараться удержать контакт, дать человеку поддержку, надежду и уверенность.

Это относится не только к телефону. Телефонная психотерапия — частная разновидность психотерапии вообще, просто по телефону сложнее: мы не видим лица и должны ориентироваться на интонации и паузы. По телефонному консультированию я отсылаю вас к книге Александра Николаевича Моховикова «Телефонное консультирование», второе издание, издательство «Смысл», Москва, 2001 год, и к книге Шнейдмана «Душа самоубийцы», издательство «Смысл», Москва, 2001 год.

Не нужно сразу спешить вызывать скорую помощь: это может быть очень глупым ходом, потому что у человека возникнет впечатление, что вы решили его немедленно схватить. Если это бредовый больной, особенно с паранойей, вам тогда не поздоровится. С ним лучше очень аккуратно поговорить о том, как он видит избавление от своего состояния, какими средствами, чего ожидает в данный момент.

О том, в чём нуждается любой депрессивный человек, мы говорили в первый день: ему хочется покоя, изолированности, умиротворённости, внешней поддержки и прекращения внешней активности. Психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы очень аккуратно поговорить с ним о возможности обратиться к психиатру или направить его туда. Желательно иметь контакт с врачом в диспансере, чтобы человека приняли немедленно, дали направление в стационар и по возможности быстрее госпитализировали.

Активные суицидальные тенденции, выражаемые в скрытой или открытой форме на фоне депрессивного состояния — эндогенного или реактивного, — являются показанием к неотложной госпитализации. Дальше человека будут лечить фармакологически. Что происходит в стационаре — это уже другой вопрос. Если вы работаете в стационаре, я опять отсылаю вас к курсу клинической психиатрии. Хотя и там с человеком не лишне работать терапевтически.

В стационарной психотерапии с депрессивными больными важно работать короткими, дробными порциями. Они не в состоянии долго удерживать внимание, быстро истощаются, астенизируются. Поэтому каждый день — по пятнадцать-двадцать минут, не больше. Специфического фокуса работы здесь нет: она скорее состоит в неспецифической поддержке и выслушивании человека.

Утрачиваться может либо кусок себя — психологический или физический, либо очень важный кусок мира, ценный в психологическом или материальном плане, либо важный компонент возможности взаимодействовать с миром. Например, может утрачиваться объект чувства, влечения, симпатии. Это прямая утрата: умер, погиб близкий, любимый, родной человек. Рядом переживается некоторая пустота, как будто в мире образовалась пустота — человека нет.

Чем больше места этот человек занимал в картине мира, чем больше было его представительство в нашем мире, тем сильнее утрата. Это может быть утрата субъекта. Может быть утрата объекта — каких-то важных, высоко ценимых объектов. Это может быть материальная утрата: сгорел дом, угнали машину, ограбили квартиру, украли деньги, человек разорился. Это утрата объекта.

Может утрачиваться территория, среда обитания, пространство. Например, утрата страны: человек жил там, родился, а потом эмигрировал. Человек привязан к месту, где родился и вырос, а здесь он утрачивает связь с тем, что было. Это отторгнутый кусок его мира: всё, его больше нет. У многих людей это переживается как ностальгия — тихая тоска по тому, чего не вернуть. Это здоровая ностальгия, но такая утрата может вызвать и депрессию.

Такие депрессии характерны для многих наших эмигрантов в Америке, Израиле, Германии. Западным психотерапевтам бывает очень трудно с ними работать, потому что они этого не понимают. Американцы, например, очень мобильная нация: в среднем каждый шестой человек в течение года меняет место жизни. Они ездят за работой в другой штат, на другое побережье: собрался и поехал. Это кочевая нация, переселенцы, в целом очень мобильные люди. Поэтому утрата пространства им менее понятна.

Может быть утрата объекта негативных чувств, например объекта ненависти. Хочется достать его: «видит око, да зуб неймёт». Убил бы своими руками, загрыз бы, разорвал на части — но объект недостижим. Хотел бы «замочить в сортире», а достать невозможно: далеко, недосягаем. Или объект нашей ненависти настолько массивен и силён, что страшно. Ненависть есть, хочется разрушить, пнуть, уколоть, обсмеять, совершить хоть какое-то ответное действие, но страх не даёт.

Это уже внутреннее переживание: недосягаемость объекта агрессии останавливает действие. Может быть и сильная опасность со стороны объекта, на который хотелось бы напасть, выразить агрессию. Но если он сам способен на сильные агрессивные действия, приходится спасаться бегством. Это формы невозможности во внешнем мире, и не обязательно здесь речь идёт именно об утрате. Это может быть блок между нами и объектом.

На границе контакта может быть утрачена сама возможность что-то делать: в силу физической или умственной неспособности, социальной некомпетентности, возрастных и культуральных особенностей, социальных ограничений. Создан целый лагерь ограничений: нам приказывают останавливать как агрессию, так и любовь. Вот граница контакта: не пущать, остановить, не делать этого.

Я говорю сейчас теоретически, чтобы проиллюстрировать, что именно может быть утрачено. Была способность, например, агрессивно отвечать людям, крушить челюсти. Но человек постарел, заболел, травмировался — и больше не может этого делать, хотя чувство осталось. Это утрата способности что-то делать.

Утрата способности работать может стать отправной точкой депрессии при выходе на пенсию. Или депрессия возникает вследствие инвалидности: человек утратил часть своих способностей, в том числе способность контактировать с миром.

Наконец, бывают утраты в области ощущений и чувств, которыми очерчен круг переживания себя: «я сам». Это утрата частей идентичности. Например, утрата физических частей себя: человек уходил на войну здоровым, в Афганистан или Чечню, а вернулся инвалидом — без глаз, без ноги, без руки. Это тоже нужно как-то пережить. Утрата части тела имеет массу последствий, в том числе в плане утраты возможностей контакта.

Но для человека это значительно шире, чем утрата части тела. Он утрачивает часть своего нереализованного потенциала, часть будущего, часть перспектив, ожиданий, надежд. Ко всем этим словам, выражающим наличие, можно мысленно приставить «без»: бесперспективность, безнадёжность, отчаяние. Утрачивается часть целей — возникает бесцельность; утрачивается часть смысла — бессмысленность. Сразу получается депрессивный набор: «без чего-то».

В картине себя может быть утрачено субъективное чувство собственной силы. Человек чувствует себя бессильным, уставшим, астенизированным, измученным. Например, девушка в метро оказывается заваленной телами и трупами — это переживание бессилия в чистом виде. Ей остаются ужас и отчаяние, но даже выразить их продуктивно невозможно: грудная клетка сжата, невозможно вдохнуть, чтобы просто закричать.

Или человек засыпан развалинами. Тем, кто не медик, поясню: при сдавлении развалинами грудная клетка сдавлена, нет дыхательного пространства. Человек не может пошевелиться, потому что плотно прижат; такое бывает при обвалах, в автомобильных авариях. Он не может совершить никакого действия, ему кажется, что это будет длиться бесконечно. Это продолжающийся страх смерти, а внешней помощи пока нет. Сплошной тупик: невозможно даже вдохнуть, чтобы кричать, нет силы. Вот оно бессилие, вот он ужас — и он не выражен.

Таким образом, это утрата чего-то в себе, в мире или на границе контакта. Может быть утрачена часть социального статуса, то есть себя как социального организма. Например, человек резко получает понижение по службе, его социально обесценивают либо увольняют. При сокращении он становится безработным. А если уволили внезапно, лишили работы или человек обанкротился, это может переживаться как утрата всего социального статуса в одну секунду. Если он потерял деньги, то ещё и чувствует себя социально банкротом, ничем. Особенно трагично, если вся его идентичность была спаяна с социальными объектами.

Утрата профессионального статуса, возможностей, денег, семьи — например, при разводе — меняет статус человека. Пока этот факт не признан и связанные с ним чувства не допущены в пространство переживания, контакта с миром и другими людьми, пока не выпущена энергия, связанная с признанием факта, человек продолжает отрицать реальность. Он ведёт себя так, словно ничего травматичного не произошло, сохраняет социальную маску, будто ничего не изменилось.

Его бессознательное, тело уже дают реакцию, энергия действует, но он её не проявляет и не выводит, потому что не признаёт факт утраты и не допускает переживание в контактное взаимодействие с другими людьми и миром.

В случае утраты близкого человека эта энергия может идти в действие через диффузную разрядку: плач, стенания, горе. В этом есть активная оздоровительная работа острого горя, острого горевания, острой печали — с рыданиями, причитаниями, криками, истериками.

Все случаи затяжных депрессий, связанных с утратой близких и любимых людей, которые я встречал в практике, были связаны с тем, что человек либо не позволил себе пережить истерику и горе, либо окружающие слишком рано его успокоили и не дали этой энергии выйти. Худший вариант — когда в момент похорон, прощания, опознания тела, то есть в момент тяжёлого переживания и признания, что человек умер и его больше нет, добрые люди в лице невропатологов и психиатров кормят человека реланиумом, феназепамом, седуксеном. Сутки, двое, трое его активно кормят транквилизаторами, чтобы успокоить: окружающиеся боятся, что от истерики он разрушится.

Результатом часто оказываются тяжёлые, хронические, длительные депрессии, нередко с суицидальными тенденциями и идеями вины. Почему? Потому что до границы контакта не были выведены высокоэнергетические чувства горя, печали, истерики, самообвинений.

В таких случаях очень важно признать на границе контакта самообвинение: «Мы виноваты в его смерти», «Лучше бы я погиб», «Убейте меня». Всё это ритуально. Плакальщицы активировали и заводили горе на похоронах. Это как те, кто хлопает в зале: были женщины, которые умели хорошо рыдать и заводить остальных, чтобы женщины начинали рыдать голосом.

По народной примете, чем дольше рыдала вдова, чем больше было истерики, тем раньше она потом выходила замуж. Это парадокс, но совершенная норма. Чем больше чувств женщина предъявляет при утрате любимого человека, тем больше энергии любви действительно было, и важно это чувство освободить. Нужно признать факт, что человека нет, и разрядить чувства, адресованные ему, в пространстве социума, будто он слышит. Отправить их по адресу, даже когда он ещё лежит в гробу.

Там не только любовь, там много агрессии и ненависти, обиды: «За что ты нас покинул? На кого оставил?» Классический мотив плача — «Почему ты оставил меня в одиночестве?» Это упрёк, который присутствует почти всегда. «Почему ты так рано ушёл?» — это вопрос, но на самом деле вопрос, наполненный обидой. Он должен быть высказан в пространстве плача, причитаний, гнева, будто бы направленного на судьбу. На самом деле всё это обращено к умершему: почему ты решил так несвоевременно умереть?

В этом и состоит оздоравливающая работа активного горя. Отпускаются и любовь, и агрессия, адресованные умершему. Человек увиден социумом, его чувства социализированы, признаны, и он направляет их по факту утраты. Он признаёт реальность: человека нет. Чувства отпускаются, энергия отпускает.

Что делает родня? Похоронили, после поминок на следующий день собрались, посидели, может быть, выпили. Но сама идея другая: пришли, посмотрели, нормально ли человек, не «съехала» ли крыша. Через десять дней снова собрались: «Ну как ты вообще?» Посмотрели — вроде ничего. Потом приходят через сорок дней, затем через сто. Это контроль, этническая социальная поддержка, своеобразная символическая групповая терапия со стороны семьи как группы.

В DSM-4 до 180 дней после утраты посттравматический стресс-синдром не ставят. Горе и горевание в этот период считаются здоровым, ситуационным состоянием и вообще не лечатся. Я тоже примерно три-четыре месяца после похорон не берусь ни консультировать, ни лечить таких людей: всё естественно, вмешиваться незачем. Но на 181-й день, если такое состояние сохраняется, американцы уже ставят соответствующий синдром утраты, и он подлежит лечению.

Через год родные опять собираются, смотрят: оклемался ли человек. В народной традиции через год человек свободен от брачных обязательств. Но этот год нужен для того, чтобы ушли все чувства, адресованные человеку, например брачному партнёру, чтобы они были отправлены по адресу. Тогда человек признал пустоту, направил в эту утрату свои чувства и освободил в душе место для новых чувств и симпатий. Тогда можно искать другого партнёра или партнёршу, испытывать адекватные чувства, и либидо может активно отзываться на новые стремления.

Пока этот процесс не завершён, вновь полюбить невозможно. Если не завершены отношения с покойным, он продолжает занимать внутреннее пространство в виде проекции. Те, кто работал с депрессиями после утраты, знают это классически: человека видят в каждом встречном, во снах с ним беседуют. Незавершённые отношения поддерживают депрессию. Очень часто они не завершены именно потому, что человеку не дали впасть в истерику, рыдать, отпустить своё горе.

Это относится и к мужчинам. Плохо, если они напиваются на поминках и не плачут — напиваются настолько сильно, что не допускают слёз. Мужчина может напиваться после утраты, особенно если у него непорядок с сердцем: боли много, переживания могут быть всякими. Но, на мой взгляд, это вливание иногда сопряжено с попыткой прервать ретрофлексию и отпустить чувство горя, заплакать. Это здоровая реакция. Важно тихо поддержать человека в том, чтобы он выплакал все свои слёзы. Иначе тяжёлая депрессия с соматикой почти гарантирована.

В этом состоит здоровая работа активной печали и острого горя: необходимо выразить и отпустить эти чувства. Аналогичным образом дело обстоит с активной агрессией, хотя здесь всё сложнее, потому что существует множество социальных ограничений. Чаще эти ограничения уже интернализированы в голове человека, но иногда они действительно регламентированы законом.

Тогда реакция связана со страхом утраты части социального, семейного или личностного статуса. Человек защищает себя от возможной утраты. В одном случае утрата уже произошла, а здесь человек сдерживает реакцию из страха возможной утраты статуса или разрушения среды. «Я бы ему ответил, но он мог бы оставить меня инвалидом». Или: «Я бы им сказал всё, что о них думаю, но боюсь, что они меня отвергнут, бросят, и это плохо для меня кончится». Энергия для ответа есть, но в действие она не пускается.

Так же может не допускаться в контакт любовь: «Я бы выразил свою любовь, но боюсь быть отвергнутым». Когда человек боится воображаемых последствий, он боится возможной утраты чего-то в себе или в мире. Полностью сдержать жизненную энергию невозможно, особенно если объект чувства находится рядом: энергия всё время генерируется. В этом случае будет формироваться тип тревожных депрессий, потому что тревога — это не до конца подавленное возбуждение. Человек периодически загоняет это возбуждение до уровня депрессии, но постоянно делать этого не может.

Бывает вариант, когда возбуждения, энергии и агрессии так много, что человек не способен всё время их подавлять и останавливать. Периодами он придавливает это до депрессии, а всё остальное время переживает злобу. Тогда возникает классическая дисфория — не до конца остановленная агрессия. Такого человека достаточно задеть, и первой реакцией будет раздражительный, злобный, но очень мрачный ответ. Его мировоззрение становится депрессивно-злобным. С психотерапевтической точки зрения дисфория — это не доведённая до конца депрессия.

Таким образом, непризнание факта утраты, непроживание этого факта, непринятие переживаний, невыражение их в пространстве контакта с другими людьми, отказ от осознавания и от решений и выводов, связанных с утратой, приводят к депрессии. Если есть факт утраты, нужно иначе ориентироваться в среде, пересматривать картину себя, мира и своих взаимоотношений с миром. Но человек, не признав исходный факт, ничего этого не делает. Энергию, предназначенную для адекватного ответа на утрату, он не пускает в действие, а подавляет. Результатом становится депрессия.

Депрессии, между прочим, можно обозначать по пусковому, этиологическому фактору как депрессии утраты. У всех них пусковым моментом является утрата; вопрос только в том, что именно утрачено. Это может быть утрата близких, утрата смыслов — тогда речь идёт об экзистенциальной, пустотной депрессии. Если человек пережил катастрофу, утратил близких, его депрессия будет посттравматической, то есть в психиатрической терминологии реактивной. Если человек получил травму, утратил часть тела, стал инвалидом, это тоже, в принципе, посттравматическая, реактивная депрессия.

Может быть экзистенциальная депрессия, связанная с утратой смыслов и ценностей. А может быть депрессия, связанная с утратой энергии, — депрессия истощения. Она будет ближе к астено-апатической депрессии. С точки зрения психотерапии, чем меньше энергии в депрессии — например, при анергической, апатической, абулической депрессии, — и чем меньше в ней чувств, как при анестетической депрессии, анестезии психической боли, тем сильнее они подавлены. Тоска — очень анергическое состояние, она говорит о большой степени подавления.

Логика здесь такая: есть высокоэнергизированные чувства, которые подавляются, и ещё примерно столько же сил требуется, чтобы продолжать их подавлять. Получается двойная трата энергии. У депрессивного человека масса энергии уходит на самоизоляцию, на подавление даже тех остатков, которые у него ещё есть. Поэтому у него нет сил двигаться, принимать решения, находить мотивацию. Такова динамика депрессии.

Депрессия депрессии рознь. Во внутреннем патогенезе у них много общего, но стартовые точки различны: подавляются разные чувства, депрессии имеют разный смысл, и подход к ним будет различаться — не немного, а изрядно. Депрессия — не застывшее состояние, а процесс со своей динамикой и психическими закономерностями.

Отдельная тема — то, что можно было бы назвать этническими депрессиями в разных социокультурных группах. Например, говоря о «еврейских депрессиях», можно предполагать особое происхождение, связанное с многолетним изгнанием, гонениями и постоянными угрозами. Возникает впечатление родовой памяти постоянного преследования, тоски, отсутствия родины, спокойного и безопасного места, ощущения постоянной угрозы со стороны мира. Возможно, это следует рассматривать как национальный архетип коллективного бессознательного; нельзя исключить и более глубокие механизмы. В таких переживаниях много глубокой тоски и грусти. Но это, вероятно, тема отдельного исследования: причины депрессий в разных социокультурных группах могут быть разными.