Гештальттерапия депрессий Часть 1 из 5

В классической психиатрии, как и в психотерапии, единого понимания депрессии нет, скорее всего, не будет и чёткой границы между общечеловеческой реакцией на жизненные феномены и заболеванием. Когда мы говорим «депрессия», каждый обычно понимает что-то своё: вы слышали, что почти не было повторяющихся ответов. Поэтому я предлагаю сосредоточиться на понимании депрессии, которое используется в гештальтерапии.

Там всё достаточно просто. Латинское depressio — это подавление. Значит, во-первых, есть действие по подавлению, есть тот, кто подавляет. Во-вторых, есть нечто, что подавляется: в психическом содержании человека оказывается нечто подавленное.

Коллеги, работавшие в психиатрии, знают несколько достаточно чётких критериев депрессии. Прежде всего это когнитивные нарушения депрессивного типа, то есть нарушения ментальных процессов, мышления. Обесценивается прошлое, обессмысливается настоящее: утрачивается связь со смыслом происходящего сейчас. Почему у человека нет мотивации? Ему говорят: «Сделай что-нибудь», а он лежит и думает: «А смысл?» Это как в анекдоте о добром реаниматоре. Пациентка Марина приходит в себя после наркоза, рядом стоит реаниматор. Она спрашивает: «Доктор, скажите, я буду жить?» А он отвечает: «А смысл?» Вот так обессмысливается настоящее.

Одновременно утрачивается перспективная вера в то, что в будущем всё будет нормально. Поэтому даже один день депрессивного эпизода воспринимается как бесконечный и никогда не заканчивающийся: кажется, что так будет всегда. Этим депрессия крайне болезненна. Неизвестно, проведёт человек в этом состоянии один день или год. Ни один больной не скажет вам, сколько это продлится, если только он уже не знает ритма своих фаз.

У меня есть страшное, еретическое предположение об эндогенных, психотических депрессиях — в рамках униполярной или биполярной депрессии. Они, возможно, текут так, как хотят. Человека лечат антидепрессантами, а потом фаза вдруг заканчивается. Психиатры говорят: «Настроение улучшилось, прозак подействовал, какой хороший паксил». А я предполагаю, что в этот момент человек мог принять важное жизненное решение: что-то пересмотреть, что-то понять, и у него внутри что-то щёлкнуло.

В психиатрическом отделении он получил то, о чём вы здесь говорили, — покой. К нему никто не приставал, он мог сидеть в уединении или лежать, укрывшись одеялом с головой. В истории болезни пишут: «Больной депрессивен, замкнут, уходит от контакта, высказывает суицидальные мысли». Он честно говорит, что собирается сделать, вспоминает, как ездил на машине, мало ест — описывается клиника. А у меня есть гипотеза, что в это время он думает: у него идёт самовосстановление когнитивных процессов и карты мира. Он пытается восстановить ценность прошлого, найти смысл в происходящем сегодня, вернуть себе перспективу будущего.

Пока этот несчастный человек думает, ему дают прозак или что-нибудь другое. В худшем случае — аурорикс: побочные явления бывают ужасные. Впрочем, для него это как будто нормально, потому что в этот момент он ещё и себя обесценивает. У него есть идея: «Я ничтожество». Вспомните депрессивный нигилистический бред Котара при шизофрении: «Я ничтожество, не заслуживающее жить. Мой прах должен быть развеян по ветру. Мне предстоит жить вечно, мучиться и пять тысяч лет гнить заживо. Я заслужил эти мучения». То есть человек вообще не считает себя заслуживающим чего-либо хорошего.

Но к его величайшему неудовольствию жизнь продолжается. Он как будто приговорён к ней и вынужден что-то делать со своими мыслями. Месяц, второй, третий он ходит с этим, а потом в мышлении вдруг наводится некоторый порядок — и говорят: «Прозак подействовал». У меня иногда впечатление, что люди просто устают мучиться от побочных явлений. Один депрессивный больной говорил мне: «Так меня грузили аурориксом, что уже всё: и сухость, и в глазах двоится, и аритмия. Господи, сколько же это будет продолжаться?» Он был умным, хорошим доктором и как раз в этот период оказался в психотерапии. Он принял решение, что пора с этим завязывать, немного себя поддержал, переосмыслил жизнь — и вдруг стремительно начал выздоравливать. А до этого лежал через кафедру психиатрии, ему нашли дорогой антидепрессант, увеличили дозу. По крайней мере, такова моя еретическая гипотеза.

Я много лет провёл в биологической психиатрии и видел эту кухню изнутри. Шесть лет, пока учился в медицинском институте, я работал санитаром в обычном психиатрическом отделении, разговаривал с пациентами, слушал их. Кроме того, я сам был весьма депрессивным субъектом и потому интересовался этой темой, в том числе собственным преодолением депрессивного драйва.

На мой взгляд, в карте мира, в мировоззрении, в мнении о себе, мире, прошлом и будущем есть определённые пункты мышления, системы убеждений. При определённом сочетании обстоятельств они разворачиваются так, что всё начинает восприниматься в очень мрачном свете. Принимаются внутренние решения — не обязательно осознаваемые — о подавлении любой активности, потребностей, побуждений, аппетитов, желаний, влечений, деятельности, собственных эмоциональных реакций. Эти реакции почему-то подавляются и перестают выражаться.

С точки зрения гештальтерапии, если долго разговаривать с человеком и выяснять, с чего началась депрессия, можно довольно чётко обнаружить момент, когда он что-то понял, что-то решил и остановил собственную жизнедеятельность. Моя точка зрения такова: депрессия — это малая смерть. В экзистенциальном плане это малая смерть на психосоциальном уровне, с изрядной тенденцией убить себя и на биологическом уровне: не давать себе есть, погасить сексуальность, не ходить в туалет, уничтожить в себе смыслы.

Соматизация этих процессов выражена очень сильно. В депрессии, как и при соматизации, подавляются общие внутренние побуждения и импульсы. Это явление малой смерти в социальных, психологических, личностных, активных параметрах жизни. В депрессии много от смерти: остановка жизнедеятельности, массовая девитализация, уменьшение количества жизненной энергии.

Есть и симптомы ревитализации, симптомы улучшения. Например, злобность — совершенно витальный знак. Сексуальность тоже витальна. А депрессия — симптом девитализирующий. Стыд, например, — девитализирующая эмоция, уменьшающая количество жизненности; это убийство-самоубийство в миниатюре. Не обязательно убивать себя целиком: можно частично чем-то себя пришибить — и всё.

Когда я этим интересовался, меня поразил сборник по депрессии, кажется, 1970-х или 1980-х годов, под редакцией Вертоградовой. Там было семнадцать очень умных статей из Института психиатрии Академии медицинских наук СССР. Авторы выделяли одиннадцать или двенадцать типов депрессии. Я совершенно ошизел от этой классификации: разобраться в ней может только диссертант, который её писал. В клинике выделить одиннадцать или двенадцать типов депрессии, а потом ещё дифференцированно лечить: здесь прозак, здесь аурорикс, здесь мелипрамин, здесь амитриптилин. Столько препаратов не напасёшься; жизни не хватит, чтобы все перепробовать, а у больного раньше сядет печень или сердце.

Тогда у меня возникло сомнение: может быть, эти многочисленные описания фиксируют смешанные состояния или разные стадии одного процесса? Этот процесс может занимать один день, год или десять лет. Самое интересное — почему что-то хронифицируется.

В психотерапевтической практике мы обычно встречаем два типа депрессии. Первый — острые депрессивные реакции, которые длятся день, два, три недели. Человек совершенно никакой, витальность утрачена, всё остро крутится, есть суицидальные мысли. Второй — тихие, незамысловатые депрессивные способы жить, длящиеся год, два, три, пять, десять лет. На мой взгляд, второй тип страшнее, потому что он лишён энергетики и динамики. В нём многое понемногу остановлено, и человек не живёт, а ходит как живой труп, автоматически.

Такие люди обычно не раз и не два лежали в диспансерах и отделениях неврозов, им что-то давали, но ничего толком не помогает. Появляются непонятные суициды, затем психосоматика, потом онкологические заболевания. Это, по-моему, самый тяжёлый вид затяжных депрессивных состояний.

Часто пишут, что депрессия предшествует онкологическим заболеваниям. Конечно, там есть высокий уровень агрессии, вины, но, на мой взгляд, всё может быть проще. Человек считает себя ничего не стоящим существом, не заслуживающим внимания. У него появляются первые симптомы болезни, допустим онкологической, а ему наплевать: он себе безразличен. «Ну пусть так и будет. Может, это меня убьёт — значит, я этого заслуживаю». Он игнорирует дискомфорт, подавляет свои чувства и тревогу по этому поводу.

Потом, когда становится совсем страшно и появляется сильная боль, например от опухоли, эта боль, как ни странно, может стать первым, что возвращает его к жизни и выводит из депрессии. До этого ему было безразлично, что с ним происходит: он не реагировал на телесные сигналы дискомфорта. А сильная боль заставила реагировать.

Если работать с людьми, пережившими онкологическую операцию и возвращающимися к жизни, самый сложный момент — вывести их из хвоста депрессии. Они находятся в двойственном состоянии. Боли много, они часто стали инвалидами, испытывают множество неудобств. Сохраняется депрессивный фон, тянущийся ещё с периода до операции, девитализирующее состояние. Но боль от рубцов, от лучевых ожогов напоминает, что они живы. С другой стороны, есть желание жить, надо витализироваться: смертельная опасность миновала, может быть ремиссия, а иногда и выздоровление. Однако человек не знает, как вернуть себя в жизнь, потому что уже забыл, что значит чувствовать себя живым.

Это странное состояние. Вроде бы надо радоваться, что смертельная опасность миновала, но человек не может позволить себе радость: остаётся много нерешённых проблем, накопившихся до операции. У меня была пациентка, которая перенесла резекцию молочной железы и ещё полгода приходила в себя после радиотерапии. Осложнения от радиотерапии оказались сильнее, чем от операции. Она описывала депрессию ещё до обнаружения опухоли и очень сильно обвиняла мужа в том, что он её до этого довёл; она была достаточно паранояльна.

Но её возвращение к жизни началось с того, что в шестьдесят шесть лет, будучи пенсионеркой, она развелась с мужем, пошла в кружки для ветеранов и по интересам, стала играть на гитаре, петь в хоре. Она пошла на курсы иврита, потому что была еврейкой, заинтересовалась внуками, хотя бабушкой была уже давно. И сказала: «Надо было мне заболеть депрессией, перенести рак и тяжёлую операцию, чтобы понять, что до этого я вообще не жила». По её словам, впервые за шестьдесят шесть лет она почувствовала себя свободным, радующимся жизни человеком.

Такой парадокс заставил меня пересмотреть взгляды на депрессию. В сильной боли и непосредственной угрозе смерти, как ни странно, может быть нечто антидепрессивное. Хотя сама эта женщина родилась в состоянии угрозы смерти: она родилась в гетто и первые три года провела в детском лагере среди немецких овчарок и солдат с автоматами. Её первые детские воспоминания — собаки, крематорий. Можно представить, каким было её мировоззрение.

Сниженное настроение — это понятный аффективный компонент депрессии. Третий компонент — сниженная активность физиологических и соматических процессов. Психосоматика при депрессии любопытна тем, что подавляются витальные функции: аппетит, восстанавливающий и развивающий сон, либидо, активность. Нет агрессии, хотя может оставаться реакция: «Не трогай меня, пошёл вон». Человек расчищает ближайшее пространство, а затем жалуется, что одинок и изолирован.

Когда человек уже ушёл в депрессию, он как будто реагирует на внешний мир в соответствии с тем, что отфильтровал через свои депрессивные фильтры. Он проецирует на мир собственную депрессивную карту. Утрачивается граница между содержимым психического пространства и реальностью. Активная энергия ограничивается телом, загоняется внутрь, останавливается. Мир воспринимается мрачно, себя человек в нём никак не оценивает. На временной прямой сзади ужас, впереди кошмар, а сегодня — полный провал, полная смерть. Поэтому ничего делать не хочется.

Это и роднит разные депрессивные состояния. Безусловно, есть более тяжёлые и менее тяжёлые формы. Тяжёлые состояния получают диагнозы психоза, МДП, циклотимии, униполярной депрессии. Но вот любопытная вещь: приходилось ли вам лечить русскоязычных эмигрантов в Америке или Канаде либо работать с иностранцами, которым ставили bipolar depression или униполярную депрессию? У нас при этом МДП или циклотимию могли бы и не поставить. В Северной Америке эти диагнозы нередко раздают совершенно произвольно, не особенно вдаваясь в подробности: реакция это или нет.

Поэтому упрекать нас в гипердиагностике нелепо. Там порой ставят такие диагнозы на каждом шагу, не задумываясь, реактивное это состояние или нет. Данные о распространённости депрессии в Северной Америке, России и Европе абсолютно несопоставимы, потому что часто непонятно, о чём именно идёт речь. Поэтому я с очень большим сомнением отношусь, например, к исследованиям транскультуральной эффективности антидепрессантов. Прежде всего нужно понять, какое именно состояние исследуется.

Давайте договоримся: под депрессией здесь и далее будем понимать состояние, которое удовлетворяет трём критериям: подавление собственной активности, искажение когнитивной карты мира и соматический дискомфорт. Если у нас не будет дефиниции, определения, мы будем считать, что говорим об одном и том же, хотя каждый будет иметь в виду своё.

Эти три психотерапевтических критерия, рассматривающие, что происходит, как происходит и зачем, могут быть даже полезнее для клинической практики. В процессе клинического интервью с психиатрическим клиентом можно выяснить, как он субъективно воспринимает своё состояние изнутри, что это для него, как он его внутренне организует и, как бы цинично это ни звучало, зачем ему нужна эта депрессия.

Один из вопросов, который я хочу обсудить, предельно циничен: зачем люди впадают в депрессию? У меня есть подозрение, что депрессия — это в некотором смысле дань социализации, плата за то, что существуют семья, работа, общество, социальные группы и связи. Это дань не одиночеству, а принадлежности: взаимной связи с другим человеком, профессиональному сообществу, семейному клану, роду, профессии, национальности, включённости в межчеловеческое пространство.

Это также плата за понимание ограничений, не столько за духовность, сколько за религиозность. Практически любая религия вводит огромное количество социальных ограничений, которые наивно называют общечеловеческими. Я всегда спрашиваю клиента: вы уверены, что идолопоклонники Папуа — Новой Гвинеи разделяют ваши убеждения, например «не возжелай ближнего своего»? У них каннибализм может быть вполне нормой: встретил — убей и съешь, в том числе мозг, с риском болезни куру, медленного энцефаломиелита, который длится годами. Съесть мозг врага для них могло быть обычным делом.

Или возьмём «общечеловеческую ценность»: разве можно покончить с собой? В Индии вдове умершего мужа в определённых традициях можно, нужно и почётно умереть. Самурай, претерпевший позор, делает харакири — и становится героем, которого хоронят с почестями. Поэтому вопрос об общечеловеческих ценностях — это тоже вопрос об искажениях карты мира, о предположении, что все думают так же, как я. Но это совсем не факт.

Депрессия может быть платой за те границы и ограничения, которые налагаются религиозными постулатами. У нас это иудео-христианские, ближневосточные морально-нравственные ограничения. Христианство исторически развивалось из иудаизма, у них общий Бог. Логика Ветхого и Нового Завета, вероятно, была обусловлена способом организации семейных и социальных структур на Ближнем Востоке две-три тысячи лет назад. То, что было направлено на выживание и адаптацию сравнительно небольшой части населения в конкретной исторической ситуации, затем стало восприниматься как общечеловеческое.

Карта мира, предлагаемая Библией, не является просто неверной: это сплошная метафора. Но наши внутренние посылы к депрессии могут быть данью принадлежности к иудео-христианской культуре и к определённому социуму в определённое время. Причины и истоки депрессии у разных народов, в разные эпохи и у разных людей различны, в том числе существуют эндогенные факторы. Но моя точка зрения такова: помимо генетических факторов, значительная часть депрессий — это плата за принадлежность к социуму на определённом этапе исторического развития, к определённому классу, слою или социальной группе.

Это плата за ограничения, которые накладывает право принадлежать к нации, народу, государству. За нарушение этих ограничений возможны репрессии: изгнание, казнь, лишение свободы или других прав, ссылка, смерть.

В гештальтерапии фигура человека рассматривается как организм, как то, что мы обозначаем словами «я сам». Это социальное образование, психологическое образование, включая когнитивные процессы: как я себя воспринимаю, что о себе думаю, как к себе отношусь, какие эмоциональные состояния переживаю. Это также физиологическое единство и совокупность биологических процессов. Такой биопсихосоциальный организм и есть фигура с точки зрения гештальтерапии.

У фигуры есть способы взаимодействия со средой — это вторая группа понятий. То есть что я делаю во взаимодействии и как именно это делаю. На этот вопрос отвечают глагольные формы: что делать при том или ином жизненном раскладе. Третья группа убеждений описывает внешний мир: какой мир, какой он. В понятие мира входят все внешние объекты: люди, вещества, предметы, погода. В гештальтерапии это называется полем, вслед за Куртом Левином и его теорией поля, или, проще, фоном, в котором мы живём.

Таким образом, первая группа убеждений — это то, что внутри, то есть «я». Вторая полярность — внешний мир. А между ними находятся способы организации процессов на границе контакта с миром. Их можно организовать по принципу «плюс»: энергия направляется вовне, начинается действие. Голод ведёт к поиску пищи, агрессия — к нападению, сексуальность — к поиску сексуального партнёра. Неудовлетворённая потребность ведёт человека в мир, чтобы найти объект, который станет источником её удовлетворения.

Но действие может иметь и знак «минус»: остановиться, убежать, скрыться, замереть, притвориться мёртвым. Это очень древняя филогенетическая реакция, известная не только у приматов, но и у млекопитающих. Когда нападает более крупный противник, внешний источник агрессии превосходит мои ресурсы сопротивления и нет возможности бежать, организм может притвориться мёртвым. Многие звери не едят падаль, им нужна живая добыча. Это реакция остановки признаков жизни, мнимой смерти.

В эволюционно-биологическом плане у депрессии есть такой исток: адаптационно-приспособительная реакция псевдосмерти. Поэтому в депрессии так много смерти. Она возникает либо тогда, когда не хватает ресурсов для продуктивного взаимодействия со средой, для адаптации, для того, что Перлс называл творческим приспособлением к реальности, то есть не стереотипным, а каждый раз новым и развивающимся. Либо существует внешний блок, непреодолимая преграда: хочется есть, а между мной и едой стена. Либо внешняя угроза настолько сильна, что может меня разрушить.

Стратегии совладания с препятствием, фрустрацией или осознанием недостаточности своих ресурсов у разных людей различны. Это как раз та самая зона на границе контакта: что делать при столкновении с фрустрацией, стрессом, препятствием. Набор таких стратегий обычно довольно ограничен. Можно преодолеть препятствие: перелезть, перескочить, перепрыгнуть ров. Можно разрушить его. Можно обойти с другой стороны. Можно отказаться от потребности и уйти, сделав вид, что препятствия нет: «Не очень-то и хотелось», — то есть подавить собственную потребность.

Все эти стратегии описаны в фольклоре, баснях и сказках. Сказки нужны детям в том числе как антистрессовая, антидепрессивная прививка: они показывают много вариантов совладания со стрессом, не навязывая один-единственный. Можно попытаться преодолеть препятствие с разбега, столкнуться с ним и разрушить себя, не соизмерив собственные ресурсы с массивностью фрустрирующего барьера. Можно подождать, отложить удовлетворение потребности, постоять возле препятствия в надежде, что оно само рассосётся. Можно создать псевдопотребность: «Вообще-то я хотел не этого, а чего-то другого, более доступного». Можно создать иллюзию псевдоудовлетворения: например, запить и в фантазиях достичь удовлетворения потребности.

Гештальтерапия исследует процесс жизни, способы контакта с миром и своими чувствами, а главное — способы прерывания контакта, самоограничения и самоподавления. Депрессия в гештальтерапии рассматривается как прерывание контакта со своей потребностью, со своей энергией деятельности, мотивацией, мыслями, чувствами и миром. Это подавление и остановка процессов.

Гештальтерапия работает с восстановлением целостности переживания и восприятия мира, то есть с возвращением в реальность, а также с восстановлением непрерывности когда-то остановленного действия. Это можно назвать замороженным временем, замороженным событием.

У Перлза постоянно встречается выражение «здесь и сейчас», но обычно его трудно понять. Я перевожу этот принцип так: это уместность и своевременность происходящего. Наша реакция на воздействие среды или на препятствие могла быть когда-то, тогда, уместной и своевременной, но по какой-то причине была остановлена и не завершена. Ситуация уже прошла, а динамика реакции стала неуместной и, главное, несвоевременной. Поэтому можно говорить о состоянии, замороженном во времени: кусок своего состояния из «тогда» остаётся в настоящем.

Люди входят в депрессию и выходят из неё с разной скоростью. Некоторым нужны для этого секунды или минуты, а другим — месяцы: они долго накапливают когнитивные, эмоциональные и соматические изменения, внутренне сопротивляются, не хотят входить в депрессию, но затем в какой-то день происходит резкий срыв — и появляется клиника. Выходят они обычно так же долго.

Это связано с психической ригидностью и лабильностью. Другие люди быстро впадают в депрессию и так же легко могут из неё выйти. Здесь проявляются физиологические особенности и акцентуации. По тому, каким акцентуантом человек был до депрессии, можно приблизительно прогнозировать, насколько быстро он будет из неё выходить и на чём именно организует своё депрессивное состояние.

Депрессию можно организовать на самоподавлении, саморазрушении, разрушении самооценки; на подавлении способов взаимодействия с миром. Можно организовать её и на тотальном обесценивании мира: мир мрачен, ужасен, взаимодействовать с ним невозможно, он гнусен и бесперспективен. Тогда, конечно, всё выглядит как полная труба.

Есть малоизученный аспект временной организации депрессии: насколько человеку нужно испортить своё прошлое, обессмыслить настоящее и обесценить будущее, насколько убрать у себя перспективу. Это очень интересный момент, который объединяет всех депрессивных субъектов. Что происходит в их отношении ко времени? Остановка времени, чувство бесконечности происходящего, выпадение из времени.

На этот счёт существуют две основательные немецкие работы. Одна, 1998 года, посвящена исследованию субъективного восприятия времени у наркоманов и депрессивных субъектов. Она подтверждает то же самое, но фактически переписывает работу Людвига Бинсвангера 1928 года — с аналогичным содержанием, только у Бинсвангера нет статистики и коэффициентов Стьюдента, а есть феноменологическое описание. Практически слово в слово.

Один сотрудник кафедры психиатрии, хорошо владеющий немецким, нашёл ссылки и сам журнал за 1928 год в интернете: такие статьи при желании можно найти. Он говорит, что там даже фразы те же. Не потрудились изменить тексты, просто приписали идеи себе. Так что и у них бывает всякое с интеллектуальной честностью.

Итак, для депрессии характерны чувство бесконечности и остановки времени. Это выпадение из динамики нормального течения процесса — так, например, смотрит на депрессию гештальт-терапия. С точки зрения гештальта единая стратегия объединяет и невротические, и психотические депрессии, и ситуационные реакции: это остановка и подавление контакта с миром и с собой.

Поэтому в реабилитации депрессивных больных используют музыку, движение, танцы. То же помогает наркоманам. И дело не в эстетическом наслаждении, не в звукоряде и прочих объяснениях. В действительности это восстановление контакта с внутренним ритмом: с движением, дыханием, перемещением тела. Если последовательно смотреть на это с точки зрения патофизиологии, всё гораздо проще.

Человек должен почувствовать своё тело и его ритмы, почувствовать, что он живой, что живёт в теле: у него бьётся сердце, он дышит, с определённой ритмичностью ест, ходит в туалет, передвигается. Это совокупность телесных ритмов. Поэтому терапия должна быть организована ритмично — и индивидуальная, и групповая: в один и тот же день, в одно и то же время. Это создаёт ритм, то, что в психоанализе называют постоянством объекта: постоянно воспроизводимое присутствие.

Депрессия возникает как утрата какого-то способа связи со средой, утрата эмоционального способа связи с объектом, человеком, к которому есть привязанность. Объект мог исчезнуть: умереть, быть убитым, бросить нас. Нас могли отвергнуть. Это может быть утрата возможности контакта со средой или со значимым человеком.

Это может быть и утрата иллюзий, утрата фантазии о мире: человек вдруг обнаруживает, что реальность совсем не такая, как ему представлялось. Очень важна также утрата возможности или способности действовать в мире. Например, человек стал инвалидом, утратил часть здоровья, привычную физическую целостность. Возможна и утрата связи с привычным социальным окружением, привычного способа социального функционирования.

Итак, источником депрессивных состояний с психотерапевтической точки зрения можно считать непрожитый своевременно и уместно процесс переживания утраты — реальной или воображаемой. Речь идёт о процессе, который не был прожит по критериям уместности и своевременности, был остановлен переживанием.

Это может быть утрата способа социального функционирования: социального статуса, имиджа, то есть реальная или воображаемая угроза целостности моего социального «я». Это может быть утрата способа удовлетворения потребностей, способа взаимодействия в психологическом пространстве — например, возможности удовлетворять эмоциональную потребность в близости, безопасности, комфорте.

Это может быть реальная, воображаемая или угрожающая утрата целостности психической личности. Под целостностью психической личности здесь имеется в виду привычное течение психических процессов во взаимоотношениях с людьми. Утрата в этой сфере может быть реальной, воображаемой или только угрожающей.

Наконец, это может быть утрата в физической сфере. Человек потерял ногу, а он спортсмен. Или женщина потеряла привлекательность, ей восемнадцать лет, она не замужем. Один автомеханик рассказывал, как ремонтировал Mercedes: мужчина ехал с семьёй, произошла авария, и их восемнадцатилетняя дочь вылетела лицом через стекло и лицом проехалась по асфальту. Для девушки такого возраста это может стать тяжелейшим депрессивным переживанием: реальная утрата, реальный дефект.

Пусковым фактором может быть утрата физической части себя — реальная или воображаемая, а также угроза такой утраты. Особенно подчеркните момент воображаемого: очень часто и угроза, и утрата существуют только в воображении. Это важно для гештальт-терапии. Нужно выяснить, какой процесс был прерван, каков был характер угрозы или ситуации, какие феномены поля и среды в тот момент воздействовали на человека и какой собственный ответ он в себе остановил.

Депрессия — это остановка процесса, подавление реакций на когнитивном, эмоциональном и телесном уровнях. Не прожит процесс утраты — реальной или воображаемой. Исходя из этого уже можно двигаться в работе.