Феномен зависимости в терапевтических отношениях

Добрый день, коллеги. У нас сегодня в гостях Максим Пестов — врач-психиатр, тренер Московского гештальт-института, преподаватель Высшей школы экономики, автор книг и музыкант. В феврале мне удалось услышать Максима в составе группы «Седьмая ступень». Сегодняшняя тема тоже в каком-то смысле созвучна той встрече: «Феномен зависимости в терапевтических отношениях».

Вопросы лучше задавать по ходу выступления: перебивать, уточнять, писать в чат. Если что-то останется непрояснённым, лучше разобраться с этим сразу. Перерыв сделаем примерно посередине, без десяти два.

Здравствуйте, коллеги, уважаемые и дорогие. Приятно видеть знакомые лица из разных концов нашей большой страны. Сегодня я хотел бы представить тему «Феномен зависимости в терапевтических отношениях» и пояснить, что именно имею в виду.

Мне хочется рассказать об особенностях работы с зависимыми клиентами. Само название предполагает, что, если в жизни клиента присутствует феномен зависимости, терапевтические отношения с ним будут иметь свою специфику. Внутренние, структурные сложности зависимого клиента проявляются и в отношениях с терапевтом: меняют их текстуру и атмосферу, приводят к искажениям коммуникации между клиентом и терапевтом.

Иными словами, сам феномен зависимости непосредственно разворачивается в терапевтических отношениях. Впрочем, как и любой другой симптом, он неизбежно проявляется в терапии, но здесь это имеет особое значение, потому что зависимость всегда является проблемой отношений.

Я хотел бы немного поговорить об этом, предупредить о скрытых камнях и ловушках, которые сопровождают работу с зависимыми клиентами. Теория даёт возможность оставаться в ясной и устойчивой терапевтической позиции. С зависимыми клиентами нас неизбежно будет куда-то заносить, поэтому нужна трезвая почва, на которую можно опираться, чтобы сохранять свою позицию. А она в ходе терапевтических отношений будет довольно сильно фрустрироваться.

Думаю, все вы так или иначе работали с зависимыми клиентами. Есть клинические варианты зависимости, а есть неклинические — когда клиент демонстрирует паттерны зависимого или созависимого поведения. Надеюсь, мой доклад позволит вам взять несколько поддерживающих идей для такой работы.

Мой доклад будет состоять из двух связанных частей. Сначала я хотел бы сформулировать некоторые общие представления о зависимости — они будут для нас опорными в работе. Затем попробуем перекинуть мостик к особенностям отношений, в которые мы вступаем с такими клиентами. Приглашаю задавать вопросы по мере их возникновения.

Рассмотрим сначала феномен зависимости. Я буду говорить кратко и сфокусированно, чтобы договориться об основных понятиях. На зависимость можно смотреть с разных позиций, и каждая из них даёт дополнительное знание об этом феномене.

Первая позиция — взгляд на зависимость как на болезнь, патологическое состояние или патологический процесс. Слово «болезнь» может звучать стигматизирующе, поэтому давайте назовём это хроническим психопатологическим процессом.

Эта концепция предполагает, что в любом патологическом состоянии есть несколько важных составляющих. Прежде всего, у каждого заболевания есть причина — этиология. Затем есть патогенетический механизм: механизм, через который лежащая в основе заболевания причина проявляется и приводит к возникновению определённой клинической картины.

Клиническая картина — это картина страдания, состоящая из симптомов и синдромов. Именно с этим страданием клиент приходит к нам, и нам важно соотносить его с тем патологическим процессом, который разворачивается. Кроме того, каждая клиническая картина имеет определённую форму течения, прогноз, стадии развития и, в конце концов, исход — то состояние, к которому человек приходит, если ему вовремя не будет оказана помощь.

Эта модель полезна тем, что даёт комплексное представление о феномене. Мы понимаем, что у зависимости есть причины и болезненные механизмы. Через эти патологические механизмы можно выявлять симптомы, мишени и фокусы терапии, на которые мы будем воздействовать.

Когда клиент приходит с определёнными жалобами, мы проводим диагностику, и здесь важно понять: то, с чем он приходит, является зависимым поведением или нет. Если мы рассматриваем зависимость как определённую категорию болезненного процесса, нам необходимы диагностические критерии. Их достаточно много, и они позволяют ответить на вопрос, является ли человек зависимым в данный момент.

Зависимость можно определить как повторяющееся употребление вещества или реализацию определённого поведения, несмотря на вредные последствия. Это универсальная формулировка, которая помогает понять, относится ли то, что делает человек, к зависимости.

Клиент говорит: «Я делаю нечто, что мне вредит, продолжаю это делать, хотя даже понимаю, что это вредно». Зависимость отражает ощущение потери контроля над собственной жизнью: будто человека влечёт или им управляет какая-то другая сила. Возникает большой разрыв между сознательным и бессознательным, между эмоциональной и когнитивной сферами.

Здесь присутствует элемент расщепления. Как будто есть две субличности: нормативная, которая прекрасно понимает, что происходящее плохо, и алкогольная или зависимая субличность, которой совершенно безразличны когнитивные идеи о вреде. Позже мы ещё встретимся с этим расщеплением, когда будем говорить о зависимости как о патологии характера.

Другие критерии связаны с продолжающимся употреблением, несмотря на вредные последствия; переживанием отсутствия контроля над тем, как человек начинает, продолжает и заканчивает употребление; необходимостью постоянно увеличивать количество потребляемого. Под потреблением я имею в виду не только химический агент, но и реализацию определённого поведения, потому что существуют и поведенческие зависимости.

Например, человек чувствует, что, если не съест пирожок на ночь или не поиграет в компьютерную игру, не сможет уснуть. Это тоже может быть формой зависимости. Сюда же относятся нарастание толерантности, попытки контролировать поведение и неудачные попытки такого контроля.

Один из главных критериев — страх абстиненции, страх потери объекта зависимости. Понятие абстиненции происходит из вполне медицинских диагностических критериев, но, когда мы перейдём к психодинамическим аспектам, оно станет для нас особенно важным. По сути, в терапии мы будем работать именно с переживанием абстиненции.

На поверхностном уровне это понятная история: когда человека лишают чего-то, в чём он очень заинтересован, он испытывает страдание. Чтобы это страдание прекратилось, он вынужден снова обращаться к аддиктивной реализации, несмотря на вред, который она может причинять ему, его отношениям и жизни.

Но если чуть глубже подумать об абстиненции с психоаналитической позиции, речь идёт о фундаментальном нарушении символической функции, о нарушении способности клиента перерабатывать сложный эмоциональный опыт. Перед нами открывается важный механизм психической работы, который у клиента плохо функционирует. Он не может регулировать эмоциональное состояние без своего аддиктивного объекта.

Здесь возникает большое пространство для размышления о том, как устроены мышление и психическая работа клиента, как осуществляется и нарушается его эмоциональная регуляция. Терапевтическую работу можно рассматривать как попытку скорректировать это нарушение эмоциональной регуляции. Уже само описание диагностических критериев зависимости позволяет обнаруживать важные мишени терапии.

У зависимого клиента есть определённая этиология, то есть причины болезненного состояния. Причины могут быть очень разными. Традиционная медицинская модель предполагает, что они складываются из биологического, психологического и социального измерений.

Похоже, что у зависимых клиентов — как с химическими, так и с нехимическими зависимостями — в той или иной степени присутствуют нарушения на уровне биологии, биохимии и нейробиологии системы вознаграждения. Употребление вещества или реализация поведения, доставляющего удовольствие, приводят к тому, что дофаминовая система перестраивается: человек начинает всё сильнее предвкушать повторение состояния удовлетворения.

Сложности, связанные с обменом дофамина, серотонина и других, значительно хуже изученных нейробиологических маркеров, позволяют предполагать у зависимого клиента определённую нейробиологическую предрасположенность. Аддиктивное поведение встраивается в систему регуляции, потому что в ней как будто существует некоторое слабое звено.

Похоже, определённое состояние генов приводит к определённому состоянию нервной системы — к так называемому эндофенотипу. Это промежуточное состояние между болезнью и нормой. Например, у клиента, склонного к зависимому поведению, можно наблюдать склонность к негативной аффективности. Это высокая чувствительность к негативным аспектам эмоционального опыта: тревожность, переживание дискомфорта, внутренняя неуютность, которая может сопровождать человека длительное время. Самому справляться с этим состоянием трудно.

Одновременно мы можем наблюдать дефицит позитивной аффективности. Позитивная аффективность — это способность к самоуспокоению: когда я могу сказать себе, что неприятное имеет конец, что оно закончится, и сохранять более позитивный взгляд на происходящее, даже если сейчас мне тяжело. По сути, это способность придавать смысл происходящему, несмотря на дискомфорт: приободрить себя изнутри, сказать, что плохое закончится и начнётся хорошее.

При трудностях с позитивной аффективностью у клиента, склонного к зависимости, возникают сложности с импульс-контролем: с планированием деятельности, с умением отсрочивать непосредственное удовлетворение и выдерживать мысль: «Я сейчас потерплю, а дальше мне будет хорошо». Поэтому зависимый клиент выбирает быстрое, конкретное удовлетворение за счёт внешнего агента, а не за счёт собственных психических способностей.

История про ВДА, взрослых детей алкоголиков, тоже показывает, что зависимый феномен вырастает из семейной системы. Один из главных признаков такой системы — невнимательное, небережное отношение к потребностям ребёнка, когда эти потребности не получают поддержки значимого окружения. Тогда большая часть эмоционального опыта становится недоступной самому человеку.

Это одна из центральных тем, связанных с сепарацией. Я могу осознавать себя только в контакте с другим человеком, который выполняет важную отражающую функцию. Моими чертами характера, моим опытом становится то, что разделяется окружением, прежде всего родительскими фигурами. Весь эмоциональный опыт, который не поддерживается, не становится моим опытом, не превращается в то, на что я могу сознательно опираться в дальнейшем.

Некоторые аспекты могут быть не просто не поддержаны, но и агрессивно атакованы. Тогда осознавание каких-то потребностей сопровождается не только запретом, но и стыдом, переживанием: «Тот, какой я есть, не должен быть таким». Это может переживаться как угроза отношениям: если со мной что-то не так, то и отношения могут оказаться нестабильными. В дисфункциональных семьях большие части собственного опыта оказываются для человека закрытыми.

Если вспомнить гештальтийский цикл контакта, то для хорошего контакта нужно хорошо разобраться, что со мной происходит. У зависимого клиента с этим как раз большая сложность. Ответить на вопрос «Что со мной?» крайне трудно, потому что, когда я направляю фонарь осознавания в глубину своей психики, меня встречают тяжёлые переживания, с которыми у меня нет опыта справляться. Эти переживания не получали поддержки, и поэтому теперь я сам не умею с ними обходиться.

Моя ориентация оказывается сильно нарушенной. Естественная функция интроспекции, познания себя, в ранних отношениях была существенно фрустрирована. Поэтому, когда я пытаюсь понять, что со мной и чего я хочу, мне крайне сложно это сделать: продолжая осознавать, я попадаю в неприятное эмоциональное состояние, которое называется абстиненцией.

Гештальт-терапия хорошо работает с невротически организованными клиентами. Когда невротическому клиенту предлагают что-то осознать, это может быть неприятно, болезненно, дискомфортно, иногда тяжело, но в целом переносимо. Осознавание становится приращением знания о себе: я узнаю нечто новое и могу на это знание опираться.

У зависимого клиента эта схема часто не работает. Когда мы направляем фонарь осознавания на его опыт, высвечиваются тяжёлые переживания, связанные с абстиненцией: неполноценность, ужас, стыд, очень сильная вина. На них невозможно опереться; от них пока можно только отказываться и убегать. Поэтому организовать ориентацию не так просто. Если функция осознавания и символизации у зависимого клиента работает хуже, чем у невротического, сначала эту функцию необходимо поддержать.

Классические способы работы с невротическими клиентами плохо работают, когда речь идёт о зависимых клиентах. Зависимость можно рассматривать не только как болезнь, но и как проблему адаптации. Через аддиктивную реализацию клиент, пусть и не самым подходящим способом, удовлетворяет какую-то важную для себя потребность. Сложность в том, что саму эту потребность он крайне плохо распознаёт.

Здесь важно понятие символической функции. Она отвечает за то, каким образом телесные феномены становятся психическими репрезентациями. По сути, это работа мышления: мы можем иметь дело только с тем, что можем осознать. С первичными эмоциональными и телесными процессами невозможно работать напрямую — чтобы иметь с ними дело, нужно назвать их словами. Аффект, переживание или телесное событие необходимо обозначить каким-то словом.

Способность назвать что-то словом возникает в ранних отношениях, когда мать выступает отражателем: она распознаёт ещё невербальные потребности ребёнка, называет их и тем самым снижает уровень аффекта. Если у ребёнка истерика и он не понимает, что с ним происходит, а мать угадывает его потребность, называет её и даёт необходимое, аффект снижается. Одновременно появляется возможность обозначать это состояние: «Ты голодный», «Ты злишься» или «Ты ещё что-то чувствуешь».

Символическая функция развивается на самых ранних этапах благодаря поддержке родителей. Сначала родители угадывают, что со мной происходит, а затем я присваиваю эту способность. Её называют способностью к созданию репрезентаций, ментализацией, символизацией, символической функцией. В гештальт-подходе это называется осознаванием. Но самого слова «осознавание» как будто недостаточно: важно понимать, как именно эта способность работает.

Если при контакте с важным объектом я начинаю переживать сложные чувства, с которыми не могу ничего сделать самостоятельно, я не могу их символизировать, не могу успокоить себя, похлопать себя по плечу и сказать, что всё будет хорошо. Тогда проблема адаптации состоит в следующем: если символическая функция, переводящая телесные феномены и эмоциональные аффекты на когнитивный язык, работает плохо, я плохо ориентируюсь в себе и плохо определяю свои потребности. А эти потребности как раз связаны с сильным аффектом.

Тогда моя адаптация направлена не на удовлетворение потребности, а на снижение интенсивности аффекта. Когда я один дома, мне хочется, чтобы просто стало хорошо, чтобы снизился уровень напряжения. Но чтобы добраться до потребности, нужно пройти через интенсивное напряжение, которое я не могу преодолеть самостоятельно. Где-то на середине этого пути человек уже накидывается на еду, употребляет или звонит бывшему.

В этом и состоит задача терапии: добраться до потребности через поле тяжёлых аффектов, через которое клиент сам пройти не может. Это возможно только в терапевтических отношениях, потому что клиент пока не обладает необходимой способностью. Его символическая функция в некотором смысле оказывается в руках терапевта: за счёт собственной психики терапевт удерживает клиента в зоне сложных переживаний, через которые нужно пройти, чтобы добраться до потребности.

Таким образом, зависимую проблематику можно рассматривать прежде всего как сложность ориентации. Зависимое поведение можно понимать как опыт, организованный по пограничному типу. Тогда многое становится на свои места, потому что пограничная организация предполагает трудности с пониманием того, что со мной происходит. Аффект там достаточно сильный, а способность регулировать его и придавать ему смысл невелика.

Дисбаланс между аффектом и когнитивной функцией сильно дезорганизует работу психического аппарата. Если говорить гештальтистским языком, функция Self предполагает, что выбор происходит при соединении двух измерений: телесного, Id-овского, эмоционального — и когнитивного. При зависимом поведении функция выбора оказывается сильно парализована, потому что аффект и когниции находятся как будто в разных местах.

Когда я нахожусь в пограничном функционировании, меня переполняет аффект, и мне крайне сложно противопоставить ему адекватную оценку ситуации. Функция Personality, функция называния и символизации, начинает сильно западать. Функция Ego отвечает за выбор, и невозможность зависимого клиента совершать выбор связана именно с этим параличом Self-процесса.

Зависимому клиенту крайне сложно вступать в отношения с отдельным субъектом. В другом человеке он видит не отдельную психику со своей мотивацией, которая может отличаться от его собственной, а скорее своё продолжение, частичный объект, который должен удовлетворить его интенсивную потребность.

Зависимое функционирование связано с сильным аффектом и с тем, что называется пограничным расщеплением. Аффект заполняет психику целиком, и о нём крайне сложно что-то помыслить, включить наблюдающее Ego. Также трудно из отрицательного аффекта дотянуться до других аспектов своего опыта: например, до мысли, что всё будет хорошо, или до воспоминания, что в отношениях с другим человеком были не только нынешние ужасные переживания, но и хорошие моменты, что сами отношения могут быть стабильными.

Интенсивность аффекта порождает специфический способ обращения с другим: я скорее требую от него чего-то, чем пытаюсь договариваться с ним как с отдельным субъектом. Когда мне плохо, в этой пограничной динамике я могу вступать в отношения только с идеальным объектом. Идеальный объект прекрасно меня понимает, угадывает лучше, чем я сам себя знаю, и даёт ровно ту поддержку, реакцию и в том объёме, которые мне нужны.

Тоска по идеальному объекту, точнее требование идеального объекта, — это тоска по материнской функции, которая, похоже, была дефицитарна в развитии. Попадая в аффект, я не могу справиться самостоятельно, мне нужен этот идеальный объект. Но ни один реальный человек не может устойчиво занять такую позицию: его ответ всё равно будет каким-то другим. И этот неидеальный ответ не успокаивает зависимого клиента.

Зависимый клиент не может пережить разочарование от того, что отношений с идеальным объектом никогда не будет. Он продолжает требовать от партнёра невозможного, испытывает огромное разочарование, снова попадает в отрицательный аффективный полюс и уже не может дотянуться до хорошего опыта. Тогда всё рушится: мир, отношения, ощущение устойчивости. В терапии зависимые клиенты часто приходят именно с тем, что им крайне трудно выдерживать разочарование, когда партнёр оказывается не тем идеальным объектом, которого они хотят видеть.

В работе с терапевтом они также обнаруживают на его месте идеальный объект, который должен напрямую, без работы собственной символической функции клиента, удовлетворять его потребности. Это знакомые запросы: «Скажите, что мне делать», «Скажите, что у меня всё будет хорошо», «Дайте мне ответ, который меня успокоит». По сути, клиент просит успокоения в обход работы собственной психики.

«Скажите, что вы обо мне думаете», «Скажите, осуждаете вы меня или нет», «Скажите, как вы ко мне относитесь» — такие требования приглашают терапевта в слияние. В слиянии нет разницы между двумя психиками: мы как будто функционируем как одно целое. Но задача терапевта — поддерживать работу психики клиента, поэтому выход из слияния может серьёзно атаковаться.

Это приглашение к слиянию способно расшатать терапевтическую позицию. В глубине души нам хочется быть хорошими терапевтами: такими, на которых не злятся, которых благодарят, с которыми не проясняют конфликты. Но если мы соглашаемся поддерживать клиента в его неврозе, часть его психического опыта остаётся незамеченной.

Когда клиент задаёт прямой вопрос, важно смотреть, из каких механизмов прерывания и организации контакта он вырастает. Возможно, на нас проецируется авторитетная фигура; возможно, у клиента активируются какие-то интроекты; возможно, он находится в слиянии и плохо распознаёт свои переживания. Или он испытывает сильную тревогу, с которой не может справиться, поэтому и задаёт этот вопрос.

Здесь мы находимся в символическом измерении терапии. Можно конкретно ответить на запрос клиента, дать ему информацию. А можно пригласить его исследовать организацию собственного психического опыта. Когда клиент это делает, его психика усложняется за счёт самоисследования рядом с нами: «Я не могу ответить на этот вопрос, потому что со мной происходит то-то и то-то». Тогда мы работаем с феноменом, который не позволяет ему ответить самому. Наша задача — всё время заглядывать за вопрос и смотреть, из какого опыта он растёт.

Возникает важный вопрос: зависит ли способ ответа от этапа терапии? На начальных стадиях клиенту часто особенно трудно принять предложение не получать прямой ответ, а исследовать, почему ему хочется готового решения вместо собственного. У эмоционально зависимого человека может быть серьёзно нарушена функция символического: он пока не способен или не готов проделать внутреннюю работу, сделать выбор, понять, как обойтись с ситуацией, принять решение.

Тогда мы действительно фрустрируем потребность клиента, не давая ему готового ответа. На ранних этапах это может быть трудно переносимо и даже привести к мысли: «Опять эти злые психологи заставляют меня брать ответственность за свою жизнь». Это сложный и дискуссионный вопрос.

Во-первых, здесь важен контракт — представление о том, чем мы в терапии занимаемся и чем не занимаемся. Когда мы формулируем запрос, клиент предполагает, что у него есть психологическая проблема, а у терапевта есть ресурс, который позволит с ней справиться. Но психологическим ресурсом терапевта не является отвечание на вопросы.

Поэтому в начале важно прояснить ожидания: чего хочет клиент, с какой проблемой он приходит, в чём состоит задача терапевта. Эта задача может быть сформулирована как исследование эмоционального состояния, проживание опыта, понимание его связей с прошлым и повторяющихся сложностей. В таком контракте нет обещания отвечать на все вопросы клиента. Тогда можно обратиться к договорённости: в терапии мы занимаемся исследованием, проживанием и пониманием опыта, а не тем, на что не договаривались.

В самых сложных случаях, когда клиент прямо нападает на саму форму работы, можно сказать: когда мы входили в терапию, мы примерно обозначили ту зону, которой будем заниматься. Это формальный ответ, но он бывает необходим.

Во-вторых, многое действительно зависит от стадии терапии, и обходиться с этим можно мягче. Например, можно ответить на вопрос, но затем спросить: «Можем ли мы потом всё равно поисследовать, какая у вас была сложность?» Можно высказать свою позицию, а потом обсудить, почему клиенту понадобился именно этот ответ. В этом смысле учитываются и потребность клиента, и задача терапии.

С более невротическим клиентом фраза «Мы на это не договаривались» может быть перенесена легче: он позлится, но в итоге сможет признать своё желание получить что-то от терапевта. У человека с хуже работающей символической функцией это может стать сильно фрустрирующим, и возникает вопрос, насколько он будет готов продолжать работу.

Но этой фрустрации не стоит пугаться: она тоже становится материалом терапии. В ответ на отказ можно исследовать реакцию клиента: «Что для вас значит, когда я вам отказываю? Что вы переживаете?» Нам важно не то, чтобы клиент всё время оставался удовлетворённым. Если он разозлился, можно исследовать, какой аспект отношений проявился: что значит быть отвергнутым, не получить желаемого, с каким опытом это связано.

То, что происходит здесь и сейчас, можно рассматривать как сцену, на которой появляются внутренние персонажи клиента. Даже злость и негодование на терапевта — ценный материал. В терапии, работающей с пограничной динамикой, например в трансфер-фокусированной терапии и терапии, основанной на ментализации, именно такие моменты особенно важны. Когда клиент злится и говорит: «Почему вы меня фрустрируете?», это позволяет прямо исследовать то, что сейчас разворачивается в его внутреннем мире.

Важно не отвечать на нападение комплементарно, например не переходить к позиции: «Ах ты неблагодарная сволочь». Иначе мы попадаем в конфликт, который усугубляет пограничную динамику: либо я виноват, либо ты прав, и в этой истории как будто может остаться только один.

Задача терапевта — интегрировать расщепление, сохраняя в своей психике другой аспект отношений с клиентом. Когда клиент нападает на нас и воспринимает нас только как врага, важно удерживать внутри эмпатию, желание помочь и поддержать, способность видеть и чувствовать клиента, оставаться на него настроенным. У клиента произошло расщепление: мы для него враги. Наша психика должна вместить отщеплённый аспект опыта — то, что мы не враги, что мы за клиента, думаем о нём и пытаемся ему помочь, — несмотря на то, что в пограничном аффекте он старается выбить нас из этой позиции.

Нужно удерживать этот полюс внутри себя, несмотря на то, что клиент в пограничном раже пытается выбить нас из него. Чисто по-человечески, когда вас атакуют, вы сначала становитесь задетым человеком, а потом хочется восстановить статус-кво. Очень часто эффективные диады переключаются: тогда я становлюсь нападающим. Но это та же самая поляризация.

Поэтому важно сохранять эмпатический отклик к страданию клиента и поддерживать его внутри себя. Даже если сейчас я не получаю никакого удовлетворения, я продолжаю делать то, что относится к другому аспекту отношений: я настроен на тебя, внимателен, интересуюсь тобой, включён в тебя, присутствую. Когда нас приглашают в расщепление, наша задача хотя бы внутри себя культивировать и сохранять опыт отношений, в которых мы не только враги, но и сотрудники, то есть мы заодно.

Конечно, делать это крайне сложно, потому что требования, которые клиент к нам адресует, оказываются очень интенсивными. Пограничная динамика — это эхо ранних диадных отношений, когда были ребёнок и мать, и все сокровища мира находились в одном человеке. Тогда возникает идея: если не ты можешь дать мне то, что необходимо, то уже никто не сможет. Интенсивность требования увеличивается потому, что всё хорошее сосредоточено в одном объекте.

Эта риторика знакома по зависимым клиентам. Они часто говорят: «У меня есть отношения, они для меня невыносимы, мучительны, но именно с этим человеком я связываю удовлетворение своих потребностей. Если он пропадёт, у меня никогда больше не будет отношений, никто никогда не будет так на меня смотреть. Я лишусь того, чего больше не смогу обрести». Это тоже отражение логики диады, и поэтому требование становится таким интенсивным.

Пограничная динамика сочетается с грубым нарушением тестирования реальности. Это не психотическое нарушение, но ситуация, в которой то, что я чувствую, воспринимается как то, что происходит на самом деле. Возможности спросить другого человека, проверить это, практически нет.

Главный вопрос — исследовать, как организован психический опыт клиента. У клиента с зависимостью мы наблюдаем пограничную динамику, поэтому этот опыт организован хаотично и грубо. Он заставляет клиента вступать в очень интенсивные, драматические отношения, которые не удовлетворяют и не успокаивают, а, наоборот, ещё больше дезорганизуют.

На пути к удовлетворению потребности — например, в близости, принятии или признании — клиент встречается с бездной отрицательного опыта: отвержением, одиночеством, переживанием собственной плохости. Этот опыт очень интенсивен. Клиент пытается от него избавиться и создаёт сложные, напряжённые отношения, которые лишь ещё больше его усугубляют. Нам нужно быть готовыми к тому, что этот опыт будет разворачиваться и по отношению к нам.

Разницу между невротическим и пограничным уровнем можно описывать через механизмы прерывания или организации контакта. Сами механизмы могут быть одинаковыми, но у пограничного клиента их интенсивность гораздо выше. Например, проекцию невротического клиента можно вернуть, и клиент скажет: «Ух ты, спасибо, мне интересно услышать вашу точку зрения. На самом деле это многое меняет». Проекцию пограничного клиента вернуть крайне сложно, потому что он эмпатически слит с её содержанием. Он уверен, что мы злые, пытаемся на него напасть или чего-то лишить.

Возвращение проекции в таком случае скорее будет болезненным: мы показываем другую версию реальности, а она делает клиенту ещё больнее, потому что переживается как атака на его представление. Мы говорим: «Нет, мы не злые по отношению к тебе», — а он воспринимает это именно как нападение.

То же касается ретрофлексии. У невротического клиента она нормальна и естественна: это обычное удержание потребностей, невротический конфликт. У пограничного клиента ретрофлексия может проявляться в самоповреждениях или в зависимом поведении. Зависимое поведение в некотором смысле представляет собой развёрнутый, растянутый во времени суицид.

Остальные механизмы прерывания контакта можно рассматривать так же: форма похожа, но интенсивность гораздо сильнее. Например, интенсивность интроектов: от них крайне сложно отказываться, потому что они означают связь с важными объектами, которые невозможно потерять, иначе вновь возникнут одиночество и утрата.

Слияние у пограничного зависимого клиента также может быть очень выраженным. Иногда происходит освобождение от аффекта, диссоциация между когнитивной и эмоциональной сферами. Зависимые клиенты часто говорят о сужении и снижении чувствительности, об алекситимии, о невозможности дифференцировать аффект.

Когда мы говорим клиенту, что с этими переживаниями можно иметь дело, это очень важная история. По сути, клиент нападает на нас в надежде, что мы всё-таки сможем это выдержать: не атаковать в ответ и сохранить позицию, в которой пытаемся понять, что с ним происходит. Это позиция контейнирующего, хорошего родителя, который, когда ребёнок истерит, всё-таки окутывает его, холдит и говорит: «Да-да-да, конечно, это всё очень неприятно».

Это одна из важных задач терапевтических отношений. Здесь есть парадокс: эти процессы дезорганизуют терапию, но одновременно становятся уникальным подарком. Сепарационная травма, когда клиент переживает наше несовпадение как разрыв отношений, разворачивается прямо сейчас, перформативно. Через это можно познакомиться с другим опытом и прожить его.

Если говорить об алкогольной зависимости и клиент приходит с желанием что-то с ней делать, мы не можем работать, если он не обеспечивает себе трезвость. Трезвость — не цель терапии, а её условие. Когда клиент не употребляет, на биохимическом уровне происходит перестройка дофаминовых систем. Если же он продолжает употреблять, связь между потребностью и ожидаемым удовольствием всё время поддерживается, и мы ничего не можем с этим сделать.

Если клиент не способен выдерживать трезвость, можно подключать психиатра для назначения медикаментозной терапии. Есть препараты, которые препятствуют употреблению алкоголя, вызывая тошнотворную антабусную реакцию и блокируя фермент алкогольдегидрогеназу. Если клиент отказывается идти к психиатру и соблюдать трезвость, возникают большие вопросы о возможности психотерапии: становится непонятно, с чем именно мы работаем.

С зависимыми клиентами в силу их особенностей нам приходится быть более авторитарными и больше структурировать терапию, чем обычно. В диагностике мы наблюдаем расщепление и снижение критики, поэтому действительно можем оказаться в ситуации, когда непонятно, с чем работаем, а затем получить претензию, что ничего не происходит. Здесь важно прояснение запроса.

С невротическим клиентом можно работать так, словно мы вместе играем пьесу: появляются персонажи, мы идём за клиентом, между нами что-то происходит. Но чем более нарушен клиент, тем в больших рамках он нуждается. Зависимый клиент нуждается в более жёсткой рамке. Это касается и сеттинга: пропуски терапии необходимо обсуждать, потому что они являются атакой на сеттинг, на ёмкость терапевтических отношений.

Важен и конкретный запрос. Зависимые клиенты нередко приходят с идеей, что терапия может заменить аддиктивную реализацию: в терапии они хотят сразу получать то, что получают от зависимого поведения. Или клиент хочет убрать вредные последствия алкоголя, но сохранить хорошее. Подобное бывает и при эмоциональной зависимости: например, клиент говорит, что хочет сохранить отношения с супругом, который его оскорбляет, и спрашивает, как перестать чувствовать боль от оскорблений. На такие запросы стоит прямо отвечать: «С этим мы не работаем. Это не запрос на терапию; мы работаем с другим».

Неясный запрос может означать, что клиент пытается развернуть в терапии собственную привычную идею отношений. Поэтому важно быть активнее в формулировке запроса, поддержании границ и понимании того, чем именно мы здесь занимаемся.

Бывает, что клиент страдает зависимостью, но делать с ней ничего не хочет и при этом остаётся в терапии. Это тоже вопрос к терапевту. Если зависимость угрожает терапии — например, клиент приходит с похмелья, несколько раз пропускает сессии или употребление приводит к тяжёлым последствиям, — на этом основании можно поставить вопрос о целесообразности продолжения терапии. Эти факторы создают угрозу её прерывания, а нам важно сохранить терапевтическое пространство.

Созависимые клиенты, выбирающие разрушительные эмоциональные отношения, могут сливаться из терапии, когда мы начинаем говорить о сеттинге и терапевтических отношениях. Это можно понимать как их привычную форму построения отношений. Когда мы приглашаем их в отношения, где придётся делать то, чего они не делают обычно, — быть открытыми, говорить о себе, фокусироваться на себе, а не на другом человеке, — мы фрустрируем их основной способ бытия. В созависимости задача как раз состоит в том, чтобы не думать о себе, а сосредотачиваться на другом.

Они имеют на это право: кто-то остаётся, кто-то сливается. Терапевту важно понимать это не как собственную неудачу, а как определённую форму построения отношений клиента. Приглашая его в отношения, в которых нужно быть открытым, говорить о себе и фокусироваться на себе, а не на другом человеке, мы неизбежно фрустрируем привычный способ его существования.