Клиническая диагностика для психолога

Наша задача заключается в том, чтобы понять, с каким видом психопатологии мы можем иметь дело. Первые три круга Снежневского — это, по сути, та область, в которой мы можем работать как немедицинские психотерапевты. Но если мы замечаем симптомы из четвертого, следующего круга, связанного с психотическими симптомами, это уже точное показание для направления клиента к психиатру.

При этом пациента можно направить на консультацию к психиатру и при психопатологических феноменах из первых трех кругов. Если мы наблюдаем такие феномены, значит, речь идет о психопатологии, но мы не знаем, в рамках какой нозологии возникает конкретный симптом. Поэтому у нас два пути: обнаружить феномен и решить, нужно ли направить пациента к психиатру, чтобы тот определил, в рамках какой нозологии он появляется.

Важно еще раз проговорить, как мы распределяем феномены по различным сферам. Вся интегративная психическая деятельность условно разделяется на отдельные сферы. Психика работает целостно, но для удобства понимания и отнесения феномена к определенной области мы используем такое разделение.

Одна из наиболее общих сфер связана с чувственным восприятием и чувственным опознанием. Здесь выделяют патологию ощущений и патологию восприятия. Патология ощущений — это симптомы, при которых пациент жалуется на различные изменения телесных ощущений. Ощущения — это то, что происходит в теле.

Пациент может говорить о снижении чувствительности к раздражителям, хотя чаще жалуются на ее повышение — гиперестезию. Телесные ощущения становятся слишком сильными, снижается болевой порог, возникают фантомные боли или другие неприятные ощущения. При конверсионных расстройствах человек может говорить: «У меня здесь жжет, здесь колет, здесь комок, тут болит, что-то переливается». Такие жалобы относятся к патологии ощущений, потому что связаны с телесными симптомами.

При психосоматических и конверсионных расстройствах пациенты часто жалуются именно на изменения ощущений. Истерические параличи сейчас, вероятно, встречаются редко, но снижение чувствительности вполне возможно: например, человек плохо ощущает часть тела или руку, в одном месте чувствительность сохранена, а в другом снижена. Возможны покалывание, онемение или, наоборот, повышенная чувствительность. Все эти жалобы относятся к сфере ощущений.

Конверсия — это состояние, при котором эмоциональное переживание конвертируется в телесные ощущения. Человек не может справиться с эмоциями, и они трансформируются в определенный телесный симптом. Вегетативные расстройства тоже можно отнести к патологии ощущений; далее будет идти речь о синдроме, в рамках которого такие проявления часто встречаются.

В той же сфере находится патология восприятия. Она особенно важна, потому что здесь появляются обманы восприятия: человек может видеть, слышать или иным образом воспринимать то, чего в действительности нет. Обманы восприятия — это иллюзии и галлюцинации.

Иллюзия — это искаженное восприятие реальности при наличии реального объекта. Например, вечером на улице человек видит змею, пугается, подходит ближе и обнаруживает, что это веревка. Или в автобусе кто-то шепчется, и кажется, будто говорят что-то плохое именно о нем; прислушивается — оказывается, говорят о каком-нибудь Васе.

Если человеку кажется, что что-то движется или возникает на темном фоне, нужно смотреть, есть ли все-таки какой-то объект. Вероятнее всего, это относится к иллюзиям: в темном, неопределенном поле человек начинает что-то дорисовывать. Но если на светлом фоне вдруг появляется темное пятно, вспышка, тень или яркий свет, это может быть элементарной зрительной галлюцинацией, иногда называемой фотопсией. В таких случаях нужно исключать и неврологические причины.

Эта сфера важна для дифференциации психотического и непсихотического состояния. Если возникает галлюцинация, то есть человек чаще всего слышит или видит то, чего нет в окружающей действительности, это уже симптом психотического расстройства. Однако психотические расстройства могут быть разными. Они могут быть экзогенными: например, человек что-то принял и вследствие этого видит или слышит несуществующее. Возможны и эндогенные расстройства, когда нарушения восприятия возникают вследствие внутренних причин; тогда речь может идти о разных группах психозов, в том числе о шизофрении.

Поэтому если пациент сообщает, что слышит или видит нечто, реальность чего мы не можем подтвердить, это тревожный симптом и человека следует направить на консультацию к психиатру. Особое значение имеют слуховые псевдогаллюцинации. Это такие галлюцинации, которые пациент описывает как не являющиеся частью обычной реальности: будто они специально для него сделаны, приходят из какого-то несколько нереального мира.

Сверхценная идея может настолько захватывать мышление и менять деятельность человека, что серьезно нарушается его социальное функционирование. Он может забросить обычные интересы, уйти из семьи, потерять работу, потратить все деньги на попытки доказать, что Земля плоская. Вся жизнь идет кувырком, потому что идея полностью овладела человеком. Это тоже считается болезненным процессом.

От бреда сверхценная идея отличается тем, что у нее несколько другая фабула: человек не ставит себя в центр вселенной. Но функционирование при этом все равно может быть сильно нарушено. Если возникают сомнения, является ли идея сверхценной, нужно разбираться самостоятельно или направлять к психиатру.

Например, изобретательство может носить сверхценный характер. Человек действительно что-то изобрел, но изобретение никому особенно не нужно, а он носится с ним как с открытием века. Его могут похвалить за полезное для гаражного кооператива приспособление, за то, что он спаял проводки, но он отвечает: «Нет, вы не понимаете». Здесь нужно смотреть: это может быть сверхценный уровень, а может быть бредовый.

Если история бредовая, она начинает обрастать сложностями. Например, появляются идеи, что изобретение хотят отобрать, и тогда все вокруг становятся врагами. Если трудно определить уровень переживания, лучше направить человека к психиатру.

Компульсивными могут быть переедание, уборка, раскладывание чашек по полочкам. Компульсивное — это действие. Человек не может не делать этого, потому что, если не расставит чашки симметрично, не сможет успокоиться и будет находиться в напряжении. То же относится к навязчивой проверке бытовых приборов.

Между навязчивостями и действиями всегда есть связь. Если человек выходит из дома и сомневается, выключил ли электроприборы, это скорее обсессия, то есть навязчивое сомнение: он сидит и думает, сделал это или нет. Но если ему необходимо совершить определенное действие, чтобы снизить напряжение и убедиться в чем-то, это уже относится к компульсиям. Компульсия, по сути, направлена на борьбу с обсессией: человек не может переработать напряжение психически и вынужден через действие его снижать.

Фобии — это навязчивые страхи, они также относятся к нарушениям мышления. Сфера нарушений мышления достаточно велика. Она включает явные психопатологические феномены: если человек бредит, это важный критерий необходимости направить его к психиатру. Сверхценные идеи тоже могут быть различными и существенно нарушать функционирование. Кроме того, существуют навязчивости, которые проявляются как фобии или сочетаются с компульсиями; тогда возникает обсессивно-компульсивное расстройство.

При работе с фобией можно пытаться понять скрытый смысл симптома, и в этом смысле иногда возможно работать без препаратов. Но порой стоит направить человека к психиатру, чтобы определить, в рамках какого расстройства возникает фобия. Фобии встречаются при разных расстройствах. Иногда шизотипические проявления начинаются с навязчивостей или странных, вычурных фобий. Если это вроде бы фобия, но присутствует что-то еще, лучше направить пациента к психиатру.

Следующая сфера — память. Здесь возможны снижение памяти на текущие события и снижение памяти на долговременные события. При нарушениях памяти пациента следует направлять и к неврологу, и к психиатру, поскольку они часто связаны с нарушением сферы интеллекта.

Сфера интеллекта связана с интеллектом как интегративной способностью: способностью адаптироваться к новой среде и творчески решать задачи. Для нас она важна, потому что могут существовать врожденные нарушения интеллекта — то, что раньше называлось слабоумием, олигофренией, имбецильностью, дебильностью, — и приобретенное интеллектуальное снижение, связанное с деменцией и различными старческими проблемами.

Если вы наблюдаете интеллектуальное или мнестическое снижение, когда человек жалуется на ухудшение памяти или у него страдает повседневная деятельность, когда он теряет способность выполнять творческие задачи или работу, с которой раньше справлялся, это неблагоприятный признак. Всегда нужно направлять к психиатру, поскольку такое состояние часто может быть связано с органическими повреждениями. Выпадение функций чаще относится к минус-симптомам: какая-то функция не прибавляется, а снижается.

Например, человек может резко начать интеллектуально «тупить»: приходит на работу, будучи бухгалтером, смотрит на таблицы и не понимает, где дебет и кредит. Это не просто прокрастинация, а именно снижение интеллекта, особенно если оно сохраняется непрерывно, например в течение двух недель. Антидепрессанты и другие препараты могут давать преходящие эффекты, но в целом такой симптом неблагоприятен, поэтому при проблемах с памятью и интеллектом лучше направлять к психиатру.

Приобретенные нарушения интеллекта различаются по степени прогредиентности: существует легкая степень когнитивного снижения, а тяжелая — деменция. При деменции происходит распад психических функций, человек нуждается в постоянном постороннем контроле и уходе. Поэтому важно не допускать развития тяжелого состояния и своевременно направлять пациента к специалисту.

Следующая важная сфера — эмоции. Чаще всего здесь мы сталкиваемся с депрессивной триадой: снижением настроения, когнитивной заторможенностью и физической заторможенностью. Человек говорит: «У меня плохое настроение, мне ничего не интересно, я ничего не хочу и, по большому счёту, ничего не могу делать. Выйду в магазин за кетчупом — уже устал, и вообще всё это неинтересно».

Существует и маниакальная триада, включающая противоположные проявления. Человек может говорить: «Настроение у меня прекрасное, за день сделал двадцать тысяч дел, ещё хочу сделать, а голова кипит от количества мыслей. Какой я продуктивный». Если такое состояние длится две недели, нехарактерно для человека, стоит задуматься о гипоманиакальной или маниакальной фазе.

При депрессивной триаде также желательно направить человека к психиатру. Она может возникать при эндогенных депрессиях, которые требуют медикаментозного лечения. С депрессией можно работать немедикаментозно, если она реактивная, то есть является реакцией на определённое событие. Но при эндогенной депрессии необходимо назначение препаратов.

Важно, чтобы симптомы сохранялись непрерывно, а не возникали на пару дней и затем полностью исчезали. Однако если состояние повторяется приступами или настроение периодически меняется, это тоже требует оценки. Это может быть рекуррентная депрессивная реакция или стёртая дистимия. Если симптомы есть и вы сомневаетесь, основная задача — направить человека к психиатру, а не пытаться самостоятельно определить нозологию или подобрать лечение.

Препараты могут быть разными: антидепрессанты, нейролептики, нормотимики, транквилизаторы. Это отдельная область, в которой должен разбираться психиатр. Наша задача — заподозрить неблагополучие и вовремя направить пациента к специалисту.

Следующая важная сфера — сфера влечений. Влечения можно понимать как биологически обусловленные формы поведения. Здесь нас интересуют три основные области: пищевое влечение, половое влечение и влечение, связанное с самосохранением.

Всё, что касается полового влечения, — сложная сфера, находящаяся на границе сексологии, сексопатологии и вопросов гендерной идентичности. Если клиент говорит, например, о гендерной дисфории, о том, что не чувствует себя мужчиной или женщиной в своём теле, его стоит направить на консультацию к сексологу или психиатру, чтобы разобраться, каким образом реализуется это инстинктивное поведение. Сюда же относятся и другие вопросы, которые раньше особенно часто рассматривались как расстройства, например гомосексуальные истории. Если у вас есть соответствующая специализация, можно работать с этим; если нет — лучше направлять к профильному специалисту.

Следующая область связана с пищевым влечением. Расстройства пищевого поведения, такие как анорексия и булимия, при которых человек теряет возможность контролировать пищевое поведение, — сложные состояния. В таких случаях обязательно нужно направлять к психиатру, поскольку РПП не лечатся изолированно и редко возникают сами по себе. Обычно они входят в состав других синдромов, например астенического. Это неблагоприятный, негативный симптом, а негативные симптомы должны особенно настораживать.

Следующая сфера — внимание. Это способность удерживать концентрацию на текущей деятельности. Внимание связано с памятью и интеллектом и условно относится к интеллектуальным функциям. Пациенты могут жаловаться на ослабление внимания, на то, что не получается сосредоточиться и удерживать внимание на какой-то деятельности. Важно понять, в рамках какого состояния это происходит. Чаще всего такие жалобы возникают при депрессивных и астенических состояниях, когда истощается центральная нервная система.

Следующая сфера — сознание. Чаще всего пациенты с нарушением сознания к нам не приходят, потому что ясное сознание является условием продуктивного контакта. Если мы разговариваем с пациентом, он отвечает на вопросы и находится с нами в общей реальности, то, скорее всего, его сознание ясно. В таком состоянии находятся, вероятно, девяносто девять процентов клиентов.

О нарушении сознания можно говорить при его помрачении: пациент совершает внешне целенаправленные действия, но эти действия совершенно неуместны в той ситуации, где происходят. Также может снижаться уровень сознания: от ясного состояния человек постепенно движется в сторону комы. Кома — это выключение сознания, противоположный полюс.

Пациент может быть сонливым во время сессии, не отвечать на вопросы, «загружаться», терять продуктивный контакт. Например, вы несколько раз задаёте вопрос, а он отвечает только с пятой попытки, и ответ оказывается неполным или не по существу. Он может засыпать на сессии, ненадолго приходить в себя после внешнего воздействия, а затем снова отключаться. Это тяжёлое состояние: нужно вызывать медицинскую помощь, потому что причиной может быть, например, инфекционное или клиническое состояние. Вряд ли вы часто встретите такое в практике, но важно это распознавать.

Если сознание изменено, например вследствие интоксикации, работать с человеком невозможно. Работать можно только тогда, когда сознание ясно и пациент доступен для вербального продуктивного контакта. Если мы наблюдаем какой-либо феномен, то задача отнести его к определённой нозологии лежит не на психологе, а на психиатре или враче.

Теперь вернёмся к кругам Снежневского. Первый круг — эмоционально-гиперэстетические расстройства. Это тот круг, который присутствует практически при любой психопатологии. Чаще всего в нём находится астенический синдром, и жалобы, связанные с ним, клиенты приносят достаточно часто.

Прежде всего астенический синдром включает повышенную физическую утомляемость: человек чувствует слабость и не способен выполнять привычную деятельность. У депрессивного клиента уже могут быть симптомы астении, поскольку депрессивная триада включает повышенную утомляемость. Депрессия относится к аффективным расстройствам второго круга, но может содержать в себе проявления первого.

Важный критерий астении состоит в том, что психическая и физическая усталость не проходит после отдыха. Человек делает паузу, отдыхает, но восстановиться не может. Второй симптом — гиперэстезия, повышенная чувствительность к раздражителям, которые раньше переносились нормально, а теперь становятся чрезмерными. Кот топает, вода капает, соседи шумят, голос жены раздражает, свет слишком яркий, одеяло колючее — всё вызывает реакцию отторжения. Психическому аппарату уже не хватает ёмкости, чтобы справляться с раздражителями.

При астении также присутствуют раздражительность и эмоциональная лабильность. Сейчас у человека хорошее настроение, но через минуту кто-то посмотрел не так — и настроение резко изменилось.

Третий важный критерий — нарушение сна. Это неблагоприятный симптом, и при его наличии желательно направлять к психиатру. Не нужно бояться такой рекомендации: человеку важно помочь и поддержать его, иногда медикаментозно. Препараты могут быть разными — например, мелатонин, витамины и другие средства, которые подбирает специалист.

Нарушение сна связано с тем, что расстраиваются процессы возбуждения и торможения. В течение дня человек пытается себя подбодрить, стимулирует себя, несмотря на усталость. А вечером ложится спать и обнаруживает, что не может затормозить эту накопившуюся активность. С одной стороны, он чувствует усталость, а с другой — не может успокоиться и заснуть.

В целом существует сфера психопатологических состояний, с которой психолог может работать. Всё, что относится к кругам до четвёртого, связано с конфликтогенной историей: мы понимаем, что симптоматика связана с внутренним конфликтом, и наша задача — разобраться, с каким именно. Если шагнуть дальше, психотическое состояние тоже можно рассматривать как ситуацию конфликта, но там конфликт происходит уже не внутри психики, а на границе между психикой и окружающим миром. С психотическими состояниями психотерапевтически работают, но это отдельная история.