Невротические расстройства

Сейчас попробуем ответить на вопрос, что делать, когда к нам приходит клиент с какой-то психопатологией, и как выбирать то, что мы будем ему предлагать. Для начала важно понять, как в норме работает психика, потому что психопатология, условно говоря, появляется там, где нарушается работа психического аппарата.

Симптом возникает как попытка эту работу восстановить. Но восстановление происходит не полностью, поэтому и появляется симптом — своего рода заплатка. Она не исправляет работу психики целиком, но каким-то образом помогает поддерживать психический аппарат.

В общем виде психика работает по принципу производства смысла. Она направлена на то, чтобы мы могли придавать смысл событиям, которые с нами происходят. Мы как организм находимся в среде, в которой постоянно возникают разные возмущения, влияющие на нас. Что-то происходит снаружи и производит на нас впечатление.

Сначала реагирует тело: возникают телесные ощущения. Затем, если мы сохраняем с ними контакт, появляются эмоциональные реакции. Потом возникают идеи: мы что-то называем, формируем концепции о том, что с нами происходит. Если эта машина по производству смысла работает хорошо, мы можем психически переработать происходящее, назвать его, придать ему значение, включить в какую-то концепцию.

Но эта функция не всегда работает хорошо. Иногда впечатления от событий оказываются слишком сильными, и психика не может переработать их полностью, поднять до уровня концепции. Есть телесное ощущение, есть эмоциональная реакция, но всё это как будто варится и не может «довариться» до стадии символизации, когда появляется идея, название, понимание собственного опыта. Ассимиляция здесь — важное слово: мы можем понять, что с нами происходит.

Тогда на помощь приходят защитные механизмы и способы регулирования. Если эмоционального и телесного возбуждения слишком много и его трудно переработать, есть два универсальных пути. Первый — поведенческое отреагирование: мы начинаем что-то делать. Например, чувствую раздражение или возбуждение, иду в зал, пинаю грушу. Ничего особенно про себя не понимаю, но почему-то становится легче.

Это универсальный путь: психика как машина по производству смыслов здесь почти не участвует, но появляется возможность канализировать избыточное возбуждение. Сам по себе это вполне работающий способ. Через тот же механизм реализуются проблемы зависимости. Со мной что-то происходит, я не понимаю, что именно, но могу прибегнуть к привычному действию: выпить, пойти поиграть, поскандалить с близкими. От этого становится легче, потому что я таким способом регулирую своё состояние.

Есть и движение назад — в сторону соматизации. Когда эмоциональное возбуждение остаётся непонятным, оно возвращается на более низкий уровень, обратно в тело. Эмоции вырастают из телесных ощущений, но дальше психическая переработка не происходит, тонкие операции не появляются, и возбуждение падает обратно в тело, где и остаётся. Так возникает психосоматическое решение.

Таким образом, когда нет возможности переработать и отрегулировать переживание, могут появляться зависимые формы поведения или психосоматика. Ещё один вариант — формирование симптома. Тогда мы говорим о различных, чаще невротических, нарушениях, невротических и аффективных расстройствах.

Если формируется симптом, он оказывается плохо работающей попыткой починить психический аппарат. Что-то с его помощью удаётся сделать, а что-то — нет. Поэтому в симптоме одновременно присутствуют и проблема, и её решение. Когда к нам приходит пациент, мы можем смотреть на принесённый им симптом через такую оптику: пытаться понять, какой смысл за ним стоит и какую важную функцию он выполняет. В частности, симптом не позволяет приблизиться к опыту, который человек пока не способен переработать.

Симптом становится своего рода забором, за который нельзя заглядывать. Если заглянуть, можно попасть в эмоциональное состояние, для переживания которого нет опыта: его невозможно вынести, символизировать, придать ему смысл. Поэтому симптом формируется как защита от приближения к этому состоянию. Страдание от симптома оказывается меньше, чем эмоциональный ужас, который может возникнуть при погружении в непереносимый опыт.

Например, пациентка находится в деструктивных отношениях. Ей в них плохо, она страдает физически и эмоционально, жалуется на происходящее. Кажется, можно было бы уйти из этих отношений. Но она отвечает: «Нет, это невозможно». На этой точке психическая функция останавливается: ей страшно даже подумать о том, что будет, если она уйдёт.

Так возникает невротический конфликт. Человек выбирает платить достаточно высокую цену, чтобы не сталкиваться с ещё более сложными переживаниями. Можно предполагать, что за этим стоят страх брошенности, одиночества, переживание собственной неполноценности или плохости, ужас от мысли, что в одиночестве невозможно выжить. Созависимое или зависимое состояние помогает не встречаться с этим большим кошмаром. Человек предпочитает страдать от того, что ему знакомо, а не от того, для чего у него совсем нет опыта. В этом месте у психики возникает слепое пятно.

Проблема невротического состояния в том, что клиент часто сам не может пробиться дальше фобического уровня. Он способен очень качественно себя напугать: верит собственным фантазиям, страхам, прогнозам, потому что сам всё это придумал, и на него это хорошо действует. Фобический уровень как раз и означает, что человека пугает другая возможность.

Например, зависимый клиент говорит: «Я хотел бы вечером не выпивать, но начинаю об этом думать — и у меня портится настроение. Чем я буду заниматься весь вечер? Мне будет скучно, неинтересно. А тут есть алкоголь, я посмотрю сериал — и будет классно». Он начинает думать о слишком пугающих вещах и не может двинуться дальше.

Наша задача — удерживать осознавание клиента и предложить ему пройти немного дальше: перейти со второго, фобического, уровня на третий. У Падьерова третий уровень называется уровнем тупика. Сначала важно сесть и попробовать совершить эту работу в терапии. Клиент предпочитает избегать переживаний, а наша задача — наоборот, сохранять с ними контакт там, где трудно, оказывая доступную поддержку: поддержку осознавания, называния происходящего, исследования в безопасных терапевтических отношениях.

Возьмём, например, фобический невроз. Апофеоз фобического уровня — разнообразные фобические неврозы, при которых фобия серьёзно ограничивает жизнь пациента. Наша задача — попробовать вместе с пациентом досмотреть эту фобию до конца, посмотреть кошмар до конца, этот фильм до конца.

В фобии одновременно находится и потребность, которую клиент хотел бы удовлетворить. В катастрофических фантазиях фобических пациентов отражается потребность, которую они не могут удовлетворить обычным путём. Например, человек боится безумия, но, возможно, в своей жизни он не может реализовать ценности, связанные с этой идеей: действовать на основании собственных импульсов, быть свободным, творчески более распущенным. Поэтому в фобии можно обнаружить потребность пациента, исследовать, в чём её ценность, как она работает, каким образом её можно удовлетворять в жизни и чем человек сам себя останавливает.

Наша задача не в том, чтобы избегать фобии: это пациент и так хорошо умеет. Скорее нужно погружаться и исследовать, какие переживания там возникают. Тупик важен именно потому, что пациент боится проживать эти чувства и не имеет опыта их переживания. Собственными психическими ресурсами он с ними справиться не может.

Поэтому мы отчасти предлагаем ему свою психику в аренду. Мы сидим рядом с пациентом, смотрим на него, пытаемся чувствовать и сопереживать тому, что с ним происходит. У нас возникают отклики, галлюцинации, контрпереносы, и мы поддерживаем процесс исследования чувства, с которым клиенту трудно контактировать.

Фраза «побудь с этим» сейчас отчасти звучит издевательски, но сама идея очень хорошая. Побудь в контакте с переживанием, не убегай от него. Попробуй проживать его, посмотреть, как оно живёт в теле, куда тебя движет, что с тобой происходит, какой в этом смысл. В тупике мы поддерживаем клиентскую машину по производству смысла. Там, где клиент сталкивается с ужасом, ничего не понимает о себе и убегает назад, мы пытаемся поддержать процесс символизации.

Это сложная задача, потому что клиент, конечно, стремится из этого убежать: трудно оставаться в контакте с таким опытом. Но важно рядом с терапевтом прожить чувство, которого человек боится и избегает, до конца, посмотреть, что с ним происходит.

Если это удаётся и клиент начинает что-то о себе понимать, он выходит на новый, четвёртый уровень — уровень внутреннего взрыва. Это момент, когда он знакомится с новыми аспектами себя, может идентифицироваться с эмоциональными состояниями, с которыми раньше не встречался, потому что не мог их прожить.

Например, клиент, который боялся одиночества, чувства ничтожности, брошенности и ужаса от того, что его жизнь закончится вместе с отношениями, достаточно долго остаётся в тупике. Это иногда называют психической абстиненцией: пока ещё нет названия для чувств. Если мы остаёмся там, разбираемся, исследуем, то в какой-то момент у клиента появляется идентификация с другими переживаниями.

Он может сказать: «Когда я один, это хорошее для меня место. Я могу чем-то заниматься, хорошо себя чувствовать, получать от этого удовольствие». Если достаточно долго в этом побыть, появляется возможность перехода к внутренней опоре. Тогда одиночество уже не пугает, потому что человек знает: это не только ужас. Одиночество может быть удовольствием, творческим процессом и ещё многими довольно прикольными вещами.

Это связано с перлзовской фразой о том, что терапия — переход от внешней поддержки к внутренней. Внешняя поддержка — это когда я через поведение пытаюсь регулировать своё эмоциональное состояние. Внутренняя поддержка — не то, что я ухожу в аутистический запой и мне уже никто не нужен. Скорее, я могу опираться на собственную психику, чтобы справляться со сложными переживаниями.

Пациент приходит с психосоматическими симптомами. Их симптом на первый взгляд может не иметь никакого смысла, часто он как будто оторван от всего остального. Психосоматические пациенты нередко демонстрируют снижение способности к галлюцинаторному фантазированию, к такому мышлению. У них бывает оператуарное мышление: конкретное мышление, при котором пациенту сложно видеть сны, галлюцинировать, фантазировать, связывать то, что с ним происходит.

Например, приходит пациент и говорит: «У меня психосоматика», — и смотрит на нас. Спрашиваешь: «Может быть, вы с чем-то это связываете?» — «Ни с чем». «Может быть, в жизни происходили какие-то события?» — «Никаких событий». «Снятся ли вам сны?» — «Не снятся». «Чем вы занимаетесь?» — «Ничем. Работаю». Понимаете, как будто ничего не чувствует. Я, конечно, утрирую, но: «Всё хорошо, всё хорошо. Вы специалист, вы должны знать. Я прочитал про вас в интернете, вот я к вам пришёл. Давайте что-то делать: уже семь минут сижу с вами, а лучше мне не становится».

Ситуация здесь сложнее, потому что сама способность связывать, формировать фантазии, придавать смысл сильно нарушена. Грубо говоря, снижен общий уровень фантазийной активности. Поэтому работа оказывается гораздо более тяжёлой: нужно разговаривать с пациентом так, чтобы он вновь начал интересоваться собой, фантазировать, галлюцинировать, видеть сны, создавать метафоры, устанавливать какие-то связи. Такие пациенты бывают, и это большая, сложная работа.