Пограничный опыт и тонкие изменения в психотерапии

В психоанализе изначально рассматривали два рода организации личности: невротический и психотический. Считалось, что психотерапия возможна только с пациентами невротического уровня, потому что они способны к вербализации и свободному ассоциированию — тому, что недоступно пациентам психотического уровня.

К психотическому уровню, конечно, относятся люди с шизофренией. При этом отдельные психотические симптомы или состояния могут встречаться и у других людей: речь не о том, что человек целиком «является психотиком», а о возможных нарушениях функционирования.

Позже стали выделять третий уровень — пограничный. Это пациенты, которые находятся как будто на границе нормы: в одних ситуациях они могут выглядеть вполне обычными, а в других проявлять особенности, характерные для психотического уровня. В гештальт-среде чаще используется термин «пограничная организация личности», а в психиатрии — «пограничное расстройство личности». Важно не смешивать эти понятия: речь идёт о специфической структуре личности и о характерных для неё механизмах регуляции.

Одно из различий между уровнями организации личности — степень тестирования реальности. При невротическом уровне человек адекватно ориентирован в реальности: с ним можно договориться о том, что происходит, потому что пространство, время и события в целом воспринимаются нами одинаково. У психотически организованного клиента договориться о реальности трудно: у него может быть одна реальность, а у терапевта — совсем другая. У пограничного клиента способность опираться на общую реальность в целом есть: с ним возможно взаимодействие и договорённость.

Второй показатель — устойчивость представления о себе. У невротического клиента есть достаточно стабильное представление о себе как о личности. Он может описать, кто он, откуда, как он устроен, чем занимается. У клиента психотического уровня идентичность может быть не сформирована: представления о себе хаотичны, изменчивы и сильно зависят от текущей ситуации.

Погранично организованный клиент в некоторые стабильные периоды может хорошо себя определять, но в эмоционально напряжённых обстоятельствах его представление о себе становится подвижным и противоречивым. Существенная часть проблем таких клиентов связана именно с тем, что они плохо понимают, кто они и каким образом могут встроиться в социум.

Взаимодействие с человеком с пограничной структурой часто создаёт особое, почти бесконечное напряжение. В таком устройстве много интенсивного аффекта, и этот аффект невозможно оставить только внутри самого клиента: он вовлекает в него другого человека. Поэтому отношения с погранично организованным клиентом тоже могут становиться очень насыщенными и напряжёнными.

Мы можем предполагать пограничный уровень организации личности, но лучше не торопиться с выводами. Хорошая практика — договариваться о нескольких предварительных диагностических сессиях. В это время мы не столько пытаемся немедленно помочь, вылечить или полностью понять клиента, сколько внимательно наблюдаем за тем, как он организует контакт.

Например, способен ли человек удерживаться в рамке: приходит ли вовремя, может ли спокойно завершить сессию, как он существует между встречами. Или начинаются постоянные опоздания, пропуски, забывания, попытки перенести встречу, сдвинуть время, затянуть сессию ещё на пятнадцать минут или на полчаса. Могут возникать разные феномены за пределами кабинета и границ сессии: неожиданные сообщения, попытки организовать дополнительные встречи, просьбы о чём-то, что выходит за рамки договорённости.

Такие вещи важны не сами по себе как нарушение правил. Терапевту нужно понять, сможет ли он работать с этим человеком и действительно ли он может ему помочь. Иногда клиенту может больше подойти другой терапевт или иной формат помощи. Но прежде всего важно видеть, что именно происходит в контакте, в эмоциях и в конкретных ситуациях.

Клиенты такого типа часто не могут прямо рассказать о своём внутреннем опыте, но могут показать его или разыграть в отношениях с терапевтом. Здесь речь идёт о более примитивных защитных механизмах: о расщеплении, когда часть опыта становится недоступной, и о проективной идентификации, когда опыт не проговаривается, а разыгрывается в отношениях.

Клиент может не осознавать какой-то тяжёлый опыт, не иметь возможности его пережить и назвать. Тогда он создаёт в терапии ситуацию, в которой терапевт начинает чувствовать то, что когда-то переживал сам клиент. Это не обязательно сознательная манипуляция: скорее, человек воспроизводит в контакте то, что уже есть в его опыте.

Например, уже на первой или второй сессии клиент может говорить, что терапевт работает как-то не так, что раньше было иначе, что он страдает и мучается на сессии, а терапевт никак не может ему помочь. В этот момент терапевт сам может почувствовать себя плохим, виноватым, причиной страданий клиента. Возникает естественное желание срочно избавить человека от мучения: отправить его к более опытному, более подходящему терапевту или немедленно что-то изменить в своей работе.

Но важно помнить, что клиент не всегда способен рассказать о своём переживании словами. Вместо этого он делает нечто с терапевтом, вовлекает его в определённое состояние. Это связано с переносом: воспроизведением прежних отношений в отношениях с терапевтом. Терапевт начинает занимать место какой-то значимой фигуры из жизни клиента.

Возникает большой соблазн решить, что это действительно терапевт плохой, всемогущий, травмирующий или причиняющий клиенту страдания. Однако полезно удерживать мысль, что клиент таким образом показывает свой опыт и как бы обучает терапевта тому, что с ним происходит. Это может происходить очень экспрессивно и с такой силой, что терапевт не замечает, как сам уже оказывается охвачен яростью, виной или беспомощностью.

Поэтому работа с такими клиентами обычно долгая. Не нужно торопиться что-то быстро решить или исправить, особенно сразу выходить на границу контакта: иногда пока ещё не с кем и не с чем устойчиво контактировать. Работа в преконтакте может быть самым правильным решением: исследовать происходящее, пытаться связывать настоящее с опытом прошлого, обнаруживать страдание клиента и его боль.

Часто в начале мы сталкиваемся прежде всего с прямой яростью: человек не получил того, чего ожидал, и переживает это как непринятие. Он говорит: «Ты меня не принял». За этим может стоять переживание, что контакт оказался плохо отражённым, не был контейнирован. Может проявляться пустота: ощущение, что никто не способен понять человека, что он и сам себя не понимает, злится, испытывает тяжёлые чувства. Важно иметь дело не только с яростью, но и с этой пустотой, с тем, что за ней находится.

У пограничных клиентов часто очень мало ощущения надёжного фона. Обычно мы не думаем о самых простых вещах: что земля не провалится, пол выдержит, есть электричество, течёт вода, есть воздух. Мы просто живём с переживанием надёжности: пол устойчив, мир нас поддерживает. У таких клиентов, напротив, может быть ощущение, что мир ненадёжен, не удерживает их, постоянно рушится и ломается. Это связано с вопросами безопасности и выживания.

Фигура всегда возникает на фоне, а фон — это то, что стабилизирует, то, на чём фигура вообще может удержаться. Если говорить о детстве, родители в первую очередь являются таким фоном для ребёнка: они создают надёжную основу, благодаря которой он может развиваться. Если родители тревожны, депрессивны, психотичны, агрессивны, фон оказывается ненадёжным. Тогда ребёнок вынужден каким-то образом сам создавать этот фон, самому становиться контейнером той надёжности, которой нет в мире.

Поэтому задача терапевта — по большому счёту поддерживать и удерживать этот фон, работать над тем, чтобы он постепенно появлялся. Не нужно спешить с выходом на границу контакта: это один из главных инструментов работы. Сама терапия может становиться для клиента опорой: например, каждую среду в десять утра у нас психотерапевтический сеанс. Такая регулярность становится частью опыта надёжности.

При этом важно внимательно наблюдать за изменениями и реагировать на них. У таких клиентов даже небольшие перемены могут вызывать переживание, будто разрушился весь мир и его нужно заново собирать. Это тоже показывает, насколько терапия зависит от устойчивости терапевтического фона. Если мы сами не готовы быть для клиента надёжной опорой, результаты могут быстро разрушаться, словно нескольких лет терапии не было вовсе.