Эволюция терапевтических отношений: от воздействия к взаимодействию

Здравствуйте, товарищи! Я предлагаю вашему вниманию доклад «Эволюция терапевтических отношений от воздействия к взаимодействию». Он посвящён терапевтическим отношениям — теме, о которой уже говорили на этой конференции.

Мне кажется, это очень важный момент, потому что терапевтические отношения, в какой бы парадигме вы ни работали, задают некоторую рамку. Выходя за неё, вы уже перестаёте быть терапевтом. Поэтому важно понимать эту рамку, чтобы всякий раз отвечать на вопрос: где я нахожусь — в терапии или нет?

Сегодня уже звучало, что в разные периоды своей терапевтической жизни мы можем работать разными методами. В какой-то момент — как гештальтисты, с какими-то клиентами — как психоаналитически ориентированные терапевты, в другой ситуации — как КПТ-ориентированные терапевты. И не так важно, какую технику вы сейчас используете. Важнее понять, имеет ли то, что вы делаете, отношение к терапии.

Цель доклада — показать эволюцию представлений о терапевтических отношениях на протяжении развития психотерапии: от работ Фрейда, от 1896 года и начала XX века, до настоящего времени. Чтобы ответить на вопрос, являются ли наши действия терапевтическими отношениями, я предлагаю две фокусировки. Первая: что является механизмом изменений в терапии? Вторая: где я, как терапевт, нахожусь относительно клиента?

Я разберу несколько схем, которые по-разному отвечают на эти вопросы. Вы сможете попробовать понять, где находитесь сами, в какой модели терапевтических отношений работаете. Это не истина в последней инстанции, а скорее размышления, к которым можно будет вернуться после основной части доклада.

Первая модель терапевтических отношений была заложена Фрейдом, поскольку именно он основал психоанализ и, в определённом смысле, психотерапию. Психоанализ начинался как попытка сформировать научное, объективное представление о клиенте. Считалось, что для получения объективного знания об изучаемом явлении необходимо максимально отодвинуть собственную субъективность и изучать клиента так, будто он существует отдельно от того, кто на него смотрит.

Задача первых практиков психоанализа состояла в том, чтобы наблюдать клиента так, чтобы сам способ наблюдения не влиял на то, что будет наблюдаться. Поэтому психоаналитик должен был быть максимально удалён от системы клиента. В этой модели терапевт находится в стороне: между ним и клиентом располагается условное пространство, которое можно назвать пустым экраном.

Пустой экран — это особая позиция терапевта, который как будто вообще не присутствует в отношениях. Существует множество почти анекдотических историй о том, как клиент стремился вступить в отношения со своим психоаналитиком, а аналитик всякий раз от этих отношений отказывался. Это было важной частью терапевтической позиции.

Предполагалось, что внутри клиента есть неструктурированный материал, к которому у него нет доступа. Этот материал должен спроецироваться на пустой экран аналитика, а аналитик должен дать интерпретацию: сказать, что слова клиента имеют отношение к некоторым переживаниям, проистекающим из детства. Он сообщал клиенту определённую информацию, и через интерпретацию происходили изменения.

Интерпретация понималась как объективное знание, полученное благодаря опыту и наблюдению за тем, что говорит клиент. Это знание сообщалось клиенту, а изменения происходили за счёт осознавания, инсайта, возникающего благодаря авторитетной экспертной позиции аналитика. Получается, что в этой модели терапевт не участвует в отношениях и является экспертом по материалу, который сообщает клиент. Нужно лишь придать этому материалу определённую форму, предъявить её клиенту — и тот сможет что-то узнать о себе.

Эта модель достаточно хорошо работала с невротическими пациентами, у которых основным механизмом психической защиты является вытеснение. Вытеснение — это ситуация, когда я уже знаю о некотором импульсе, но он неприемлем для моего сознания, и потому я его вытесняю. Интерпретация вскрывает этот защитный механизм, и я фактически узнаю то, что уже знал. Для работы с невротиками это была хорошая модель.

Однако затем в практике стали появляться другие, более тяжёлые клиенты — люди со сложной личностной организацией, которых называют пограничными. Прежнего инструментария оказалось недостаточно. Появились другие модели, иначе отвечавшие на вопрос о позиции терапевта и аналитика.

В следующей модели терапевт уже не находится отдельно от клиента, а образует с ним общую систему, хотя и частично. Есть область пересечения, которая принадлежит им обоим, но при этом нечто остаётся у клиента и нечто — у терапевта.

К этой позиции пришли в работе с тяжёлыми пациентами, когда обнаружилось, что одного вербального участия терапевта недостаточно. Как и любое развитие, история психотерапии двигалась через необходимость адаптироваться к новым ситуациям. Терапевты столкнулись с более нарушенными клиентами и стали замечать, что для объяснения происходящего нужны другие модели.

Так возникли модели объектных отношений; от психоанализа стали отпочковываться такие авторы, как Мелани Кляйн, Би-Он, Винникотт, Фейерберн. Они изучали то, что происходит с терапевтом в отношениях с клиентом. Стало ясно, что клиенту иногда важно не просто что-то сказать словами, а произвести с терапевтом некоторое взаимодействие, оказать на него воздействие.

Это воздействие осуществляется помимо вербального компонента, помимо слов: через эмоциональные реакции, через изменения эмоционального состояния терапевта. При этом терапевт всё ещё занимает экспертную позицию: он отчасти участвует в отношениях, а отчасти остаётся вне их.

Дальнейшее развитие этой логики приводит к модели, в которой клиент и терапевт оказываются полностью захваченными отношениями, происходящими между ними. Мы уже не можем сказать, какая часть психики терапевта захвачена клиентскими переживаниями, а какая остаётся незатронутой. И тогда возникает вопрос: кто такой терапевт и какое место он занимает в системе?

В этой модели терапевт уже не эксперт по тому, что происходит, а участник отношений. Но, по выражению Фрома, он является участвующим наблюдателем. Это значит, что я вступаю в отношения не какой-то специально выделенной частью психики, предназначенной быть контейнером для клиента, а всем собой. Я могу быть переплетён, запутан в этих отношениях, иногда могу в них теряться — особенно в работе с пациентами с тяжёлыми уровнями личностных расстройств. Я оказываюсь вовлечён в переживания, в которые меня помещает клиент.

И эта переплетённость является нормальной частью терапевтических отношений. Очень важно признать, что некоторое состояние спутанности — не то, чего необходимо избегать, а естественный элемент работы.

Вовлечение терапевта в отношения, конечно, было известно психоаналитикам, работавшим в разных моделях. Изначально оно понималось как контрперенос. Контрперенос — это то, чем я реагирую на информацию или состояние, в которое меня погружает клиент. На раннем этапе контрперенос считался вредным явлением: если вы контрпереносите, значит, вы недостаточно проработанный терапевт, и вам нужно идти в собственный анализ, чтобы убрать или переработать свои эмоциональные реакции.

Позднее оказалось, что контрперенос — очень полезная информация, помогающая понять, что происходит с клиентом. Но на следующем этапе стало ясно, что терапевт может не только испытывать контрперенос, но и совершать действия, которые формально можно отнести к нарушению терапевтической позиции. Например, в ответ на слова клиента сказать нечто обвиняющее или закатить глаза. Для чувствительного клиента это может переживаться как отвержение или травматизация.

То есть нечто происходит со мной, что я не вполне способен контролировать, и это выходит за пределы моей терапевтической позиции. В этой модели такие истории получили некоторую легализацию: даже ошибки в отношениях являются нормальными. Кохут говорил, что задача аналитика, в общем-то, — спрашивать, слушать и периодически ошибаться.

Потому что иными способами мы не можем добраться до того, что находится внутри клиента. К внутреннему миру невротического клиента можно приблизиться через интерпретации: клиент что-то говорит, я замечаю несостыковку, связываю разные фрагменты и предлагаю свою версию. Клиент может ответить: «Да, это часть опыта, которая была мне недоступна. Спасибо, теперь стало легче».

Но когда мы идём глубже, работая с пограничными и травмированными клиентами, мы оказываемся на уровне, где ещё нет слов. У происходящего нет вербальных репрезентаций, я не могу это назвать. И единственная возможность получить к этому доступ — заметить изменения состояния терапевта.

Поэтому истории, связанные с нарушением терапевтической позиции, говорят о том, что важно не сохранять стерильную, безупречно правильную позицию. Не нужно стремиться быть эталонным терапевтом, который всегда делает всё правильно, не совершает ошибок и которому не с чем идти на супервизию. Такая фигура терапевта в вакууме скорее неправдоподобна. Важно иметь возможность ошибаться, потому что через эти изменения и через влияние, которое оказывает на меня клиент, мы можем понять, как устроен его внутренний мир. Фактически это способ понять, что с клиентом происходит.

Эта модель получила название интерперсональной, или интерсубъективной. Интерсубъективность — это не просто возможность находиться рядом с кем-то. Она предполагает, что коммуникация осуществляется и на сознательном, и на бессознательном уровне.

Как терапевты мы вовлечены в отношения не только специально выделенной частью себя, предназначенной для нужд клиента. Мы участвуем в них и всей своей бессознательной частью. И тогда задача — ответить на вопрос: позволяем ли мы себе это делать? Или мы присутствуем в отношениях, не участвуя в бессознательной коммуникации: вот настолько я выбираю подвергаться воздействию клиента, а во всё остальное поле предпочитаю не вовлекаться?

Это важный вопрос, потому что интерсубъективность предполагает: терапевт в работе с клиентом может попадать в очень сложные переживания. Думаю, они всем вам известны: переживание полной несостоятельности; сомнение, терапия ли вообще происходит или какая-то ерунда; желание уйти из терапии, потому что с одним клиентом мы полгода занимаемся чем-то настолько мутным, что стыдно рассказывать коллегам — кажется, за это просто выгонят из ассоциации.

Как это получается? Ребёнок начинает чувствовать, что, когда мама уходит к папе, с ним что-то не так. Он думает: во мне есть какой-то дефицит, нехватка. И эта обнаруженная в себе нехватка, эта пустота затем превращается в поиск. Ребёнок начинает задаваться вопросом: а что есть там, в том месте, куда смотрит мама? Появляется идея идеала: есть нечто, что я могу взять, получить для себя и тем самым заполнить свою нехватку.

История нехватки запускает фантазм, в котором мы живём всю жизнь. Мы пытаемся бессознательно компенсировать эту нехватку, найти кого-то, кто может отдать нам что-то и заполнить эту экзистенциальную пустоту. Сергей Михайлович Байден тоже об этом говорил; Хайдеггер Мартин, наш любимый, говорил, что человеческое существование помечено нехваткой, точнее — присутствием другого. Но главный тезис здесь в том, что другой внутри, он в нас встроен. Мы не можем игнорировать это присутствие.

Психотерапия, с одной стороны, раскрывает пространство интерсубъективности: мы с клиентом вместе что-то делаем, чем-то делимся. С другой стороны, поскольку сначала мы сами являемся клиентами, а уже потом становимся терапевтами, мы испытываем перед этой интерсубъективностью большие сложности. Она подводит нас, как терапевтов, к пределам нашего собственного способа справляться с жизнью. Иногда в терапевтической ситуации я сталкиваюсь с тем, что сам попадаю в некоторый клиентский опыт.

Иногда полезно остановиться и сказать: «По-моему, сейчас была неплохая интервенция. Что-то важное произошло. Можно уточнить? Другой, нехватка какая-то проснулась? Довербальная?» Тезис заключается в том, что, находясь в терапевтических отношениях, интерсубъективных по своей природе, мы, с одной стороны, через интерсубъективность позволяем клиенту развиваться, а с другой — сами переживаем сложные вызовы, которые приходится терпеть, выдерживать, контейнировать за счёт собственных ресурсов.

Терапевт, исходя из этой схемы, должен находиться внутри терапевтических отношений. Это важно потому, что своим присутствием я обеспечиваю клиенту удовлетворение его потребности в признании.

Как говорят итальянские гештальтисты, у каждого из нас есть незавершённые ситуации, которые находятся в зачаточном состоянии. Они возникают в результате того, что какие-то мои потребности в раннем возрасте остались нераспознанными. Одна из моих задач как терапевта — угадать, увидеть, распознать эти незавершённые ситуации, эти эмоциональные потребности, не артикулированные в словах и скорее ощущаемые на уровне опыта. Распознать и признать клиента, чтобы он оказался видимым в своей потребности.

Здесь нам помогают гештальтистские идеи о психологическом поле и ситуациях, которые мы улавливаем не словами, а телом, эмоциональными переживаниями. Чтобы всё это уловить, нужно, во-первых, быть чувствительным к себе, а во-вторых — полностью присутствовать в отношениях. Если мы хотим быть хорошим радаром, контактная поверхность не может ограничиваться контейнером, который я выделяю клиенту: «Ты пришёл, положил его на стол, складывай сюда все свои аффекты, а меня не трогай. У меня халат, у меня в жизни сейчас не очень хорошо, я не хочу думать о плохих вещах». Мы участвуем в отношениях целиком.

Чтобы обеспечить клиенту переживание признания, мы должны полностью привносить себя в отношения. Эта идея присутствует и в философии диалога: важно быть в отношениях всеми своими частями, даже если некоторые из них кажутся нам не очень хорошими.

Клиент, как и мы сами, нуждается не только в том, чтобы его признавал терапевт. Ему важно также признавать терапевта как отдельную личность, отдельного субъекта. У нас есть потребность в признании, в том, чтобы меня кто-то признал, но мне нужно получать это признание не от кого угодно, а от человека, которого я сам признаю.

В этом смысле клиент предъявляет к терапевту важное требование: вы действительно должны быть собой, отдельным субъектом со своей жизнью. То, что происходит с клиентом, — лишь часть реальности; есть ещё большой мир, мир других. Клиенту важно увидеть терапевта как отдельное существо, не просто как контейнер, а целиком. В психоаналитических исследованиях много говорилось о том, что клиент нуждается не столько в интервенциях самих по себе и не в эффекте, который они должны произвести, сколько в человеке, который эту интервенцию совершает.

Если исходить из этого, клиент всегда исследует субъективность терапевта. Ему важно знать, кто мы, как мы живём, как воспринимаем его. Это естественно, потому что отвечает потребности признавать терапевта как отдельное существо со своей субъективностью. Но это ставит нас перед серьёзным вызовом. В психиатрии ты пришёл, надел халат — и весь за этим халатом спрятался. В терапевтических отношениях клиент пытается исследовать нас целиком, и мы можем испытывать сопротивление: нас приглашают туда, куда мы не готовы, пытаются рассмотреть так, как мы не готовы быть рассмотренными.

Мы вполне по-человечески нуждаемся в том, чтобы контролировать, как клиент нас воспринимает. Но момент собственной несвободы — это тоже то, с помощью чего можно исследовать, куда клиент меня приглашает, в какие отношения. Могу ли я с этим клиентом вести себя по-другому, жить по-другому? За счёт чего я могу обрести некоторую свободу в терапии? Насколько я могу сделать для себя что-то непривычное в этих отношениях? Возможно, это позволит и клиенту двинуться дальше.

Ошибки терапевта — это не просто ошибки сами по себе. Если терапевт ошибается, ошибка является формой отношений, которую необходимо исследовать. Мы можем пытаться быть терапевтами, которые не совершают ошибок, но, как ни парадоксально, это будет нетерапевтично. Скорее нужно занимать позицию, в которой мы можем ошибаться, потому что ошибка возникает внутри отношений и помогает понять, как она связана с процессом, происходящим между нами.

Интерсубъективная позиция хороша тем, что рассматривает любые феномены, возникающие в отношениях, как форму участия и присутствия и клиента, и терапевта. Иногда спрашивают: как понять этого клиента или этого терапевта? Никак не понять по отдельности, потому что, пока существует терапевтическая ситуация, субъективные реальности терапевта и клиента пересекаются. Задача — посмотреть, как это устроено внутри конкретной пары.

Способность удерживаться в терапевтической ситуации, сохранять контакт со своими трудными переживаниями, в том числе травматического характера, — очень важный метанавык, необходимый в любой терапии. Он нужен именно для того, чтобы продолжать участвовать в интерсубъективных отношениях.

Я бы предложил вам подумать, в какой позиции вы находитесь. Вряд ли кто-то из вас работает как фрейдист по методу пустого экрана, но между этими двумя схемами вполне можно себя найти. Мы много говорим о диалоге, об интерсубъективности, но на практике часто всё равно сваливаемся в позицию экспертности. В этом нет ничего дурного: это нормальная история, потому что интерсубъективность — очень сложное состояние, и, чтобы в нём оставаться, терапевту требуется усилие.

Доклад назывался «Эволюция терапевтических отношений: от воздействия к взаимодействию». Спасибо. Может быть, есть вопросы?

— Максим Геннадьевич, спасибо за фундаментальный доклад. У меня два вопроса. Тема интерсубъективности развивалась и развивается в разных подходах: например, в интерсубъективном психоанализе Поларова, Акудора, о котором говорил Шатнин Михаил Шипи; во многом она является основой для интервенций в перенос-фокусированной терапии. Если мы оперируем аналитическими понятиями и реализуем их в практике, где проходит граница и в чём специфика гештальт-терапии по сравнению с этими методами? Не потеряем ли мы собственную идентичность и специфику гештальт-терапии?

— И второй вопрос: насколько уместно самораскрытие? Есть ли ситуации, когда самораскрытие терапевта бывает избыточным и неуместным? Сейчас в известной нам группе «Психология и психотерапия» идёт дискуссия об обратной связи клиента. Я узнал на сессиях о своём первом терапевте всё: о его жизни, сложностях в семье, отношениях с клиентами. Он успешно решал за мой счёт свои проблемы, просил моей помощи и в том числе пытался одолжить крупные суммы денег. Я не дал. Это был мой настоящий терапевт, кандидат наук, обучающий тренер, а не какой-нибудь забубыга-шалаба.

— Леонид Леонидович, спасибо за вопросы. Они, конечно, требуют отдельного доклада. Но, мне кажется, мы недавно участвовали в дискуссии о том, что у гештальт-подхода есть собственные концепции, описывающие то, что в психоанализе обозначается понятием интерсубъективности. Это теория поля, теория диалога, концепции, связанные с осознаванием и феноменологической позицией, которые разворачиваются в теории поля; исследование факторов, влияющих на выбор, на динамику фигуры и фона. В гештальте много собственных концепций, которые несколько другими словами описывают то, что получило название интерсубъективности.

Самораскрытие — действительно большая тема и для психоанализа, и для других подходов. Оно должно выполнять задачу, направленную на клиента, а не служить тому, чтобы терапевт регулировал своё эмоциональное состояние или, тем более, поправлял за счёт клиента сложное финансовое положение. Второй случай вообще не имеет отношения к интерсубъективности; скорее это нарциссическое использование клиента. Здесь важно очень чётко соблюдать границы и понимать, что самораскрытие — это терапевтическая интервенция, направленная на прояснение того, как терапевт воспринимает клиента и какую бессознательную потребность клиента он улавливает.

— Вопрос нужно уточнить: в каких случаях вы руководствуетесь интерсубъективным подходом, а в каких, возможно, не будете его использовать или даже не рекомендуете?

— Это очень хороший вопрос. Кажется, я уже отвечал на него сегодня. Действительно, есть клиенты, которые требуют скорее отодвигания терапевтической идентичности; чаще всего это клиенты с пограничным уровнем развития. Чтобы переходить к интерсубъективному подходу, нужно достаточно много времени для формирования в отношениях того самого хорошего объекта.

— Спасибо большое. Я часто замечаю, что, опираясь на собственное, условно говоря, народное понимание интерсубъективности и диалога, терапевты просто нагружают клиента собственным материалом, который, в общем-то, к клиенту не имеет никакого отношения. Поэтому я и сделал этот акцент. Вопрос в том, выполняет ли это какую-то лечебную задачу — возьмём слово «лечебную» в кавычки — или нет. Либо это просто желание терапевта поговорить о себе.

— Как раз не выполняет. Более того, такой акцент в некоторых смыслах может быть даже немного вреден, особенно для начинающих терапевтов. Это тонкий инструмент, который осваивается постепенно; иначе он превращается в систему еретических верований — в веру в мудрость всемогущего поля и прочее.

— Воистину. У меня вопрос к продолжению: возможно ли в этой эволюции разместить начинающего терапевта, который развивается?

— Думаю, да. Пока не умеешь использовать терапевтическую субъективность, нормально удерживать терапевтическую позицию. Тогда в качестве пустого экрана оказывается не пустой экран, а скорее некая аналитическая техника, которую я несу перед собой и пустым стулом каждого клиента бью. Сам при этом не поранишься. Хотя не факт. Мне кажется, начинающий терапевт шаг за шагом развивается: сначала обнаруживается способность быть со вторым, а далее — способность к восприятию всего.