Первая встреча с клиентом

Это лекция о контракте, об отношениях, которые возникают внутри терапии, и о том, как они регулируются. Мы будем говорить и о том, как это происходит в обычной жизни, и о том, как это устроено на интенсиве. Интенсив — особое мероприятие, поэтому правила терапевтической жизни здесь немного отличаются от того, что может происходить за его пределами.

Доброе утро. Нам с Алексеем Михайловичем оказали высокую честь и доверие — открывать лекционный курс на интенсиве. Эта тема уже поднималась на позапрошлом интенсиве, но почему-то каждый раз вызывает затруднения. Хотя для давно практикующих терапевтов многие из этих вещей кажутся само собой разумеющимися, их всё равно необходимо повторять, проговаривать и держать в голове. Об этом мы сегодня и постараемся рассказать, а в конце оставим время для ваших вопросов.

У нас есть генеральная линия того, о чём мы хотим сказать. Я буду говорить вещи, которые уже звучали на этом интенсиве, и кое-что новое. Игорь Александрович будет в нужных местах меня останавливать и добавлять принципиально важные комментарии. Если мы уложимся в тайминг, а мы точно уложимся, то ответим максимум на один-пять ваших вопросов.

Тема лекции — первая встреча, контракт и немного структура сессии. Первая встреча с клиентом начинается с первого контакта: кто-то направляет вам клиента, и чаще всего это телефонный разговор, переписка в мессенджерах или электронные письма. Обычно всё-таки это заканчивается телефонным разговором.

Что я предпочитаю выяснять в таком разговоре? Кто направил клиента и каким образом он пришёл именно ко мне. Очень коротко узнаю, с какой проблемой он обращается: иногда лучшее, что я могу сделать для человека, — перенаправить его коллегам или куда-то ещё. Это экономит время и деньги всем участникам. Затем мы договариваемся, где и когда клиент приходит.

На интенсиве мы уже сталкивались с неясностями, когда люди договариваются с клиентами примерно встретиться примерно там-то и примерно в такое-то время. Наша ясная рекомендация: пожалуйста, будьте точны. В рамочных договорённостях точность имеет принципиальное значение.

Мы редко обсуждаем власть и иерархию в терапии. Обычно мы говорим о равенстве, диалогичности, о том, что мы не эксперты по опыту клиента. Наша работа клиент-центрированная и процесс-ориентированная: в центре внимания находится клиент, а работаем мы с процессами. Но всё это происходит внутри отношений.

Если мы говорим о рамке, а рамка даёт безопасность в отношениях, то в ней присутствуют иерархия и власть. Сеттинг — где и когда мы встретимся — всегда принадлежит терапевту. Терапевт это определяет. Клиент может согласиться, и тогда встреча состоится; может не согласиться, но определяет всё равно терапевт.

В обычной жизни практически у всех есть опыт собственной терапии, многие сами работают терапевтами. Выбирая терапевта, человек может встречаться с несколькими специалистами — это нормальная жизненная ситуация. Но терапевтические отношения на интенсиве связаны с особыми учебными задачами. Здесь терапевта также определяет система интенсива, и, как правило, возможности выбрать другого терапевта нет. Это нормально.

Более того, если по каким-то причинам вам хочется уйти от терапевта, лучшее, что можно сделать, — привнести это в материал сессии и обсудить. Иногда именно так живёт избегание. Для построения рамки на интенсиве это принципиально важный вопрос.

Лучше, чтобы договорённость оставалась в мессенджере, потому что к ней можно обратиться. Написано: «Встречаемся в среду, 27-го числа, в 14:00», — и клиенту уже труднее сказать: «Какая среда? Это был четверг, я так услышал». Даже после телефонного разговора полезно продублировать: «Договорились: среда, 14:00». Это создаёт ясность.

Первичный контакт, который начинается в переписке, часто уже многое говорит о клиенте. Кто-то вообще не представляется, и приходится спрашивать: «Как к вам обращаться?» Кто-то сообщает: «Я в тяжёлом состоянии, мне срочно нужно». Это уже звоночек. Или человек говорит: «Мне сказали, что у меня то-то и то-то, мне надо быстро, желательно на этой неделе, с семи до восьми вечера, в другие дни я не могу».

У меня есть небольшая хитрость: даже если есть свободное окно, человеку с таким способом обращения я говорю: «Напишите мне в конце недели, напомните о себе, постараюсь найти время на следующей неделе». Это проверяет мотивацию и упорядочивает ситуацию.

Если вы видите такой приконтакт: «Мне нужно срочно — либо завтра, либо никогда», — будьте вдвойне, втройне, вдесятерне внимательны к рамке, то есть к сеттингу. Его нужно выдерживать очень жёстко. Человек с неясными, диффузными, плывущими границами или вообще без них может ориентироваться только на границы терапевта. А они должны быть чёткими, постоянными и ясными.

Чем срочнее с вами хотят встретиться и чем жёстче пытаются навязать конкретное время, тем выше две вероятности. Часто так ведут себя люди с пограничной организацией. Если у вас большая практика, иногда просто не хочется заниматься такой трудной работой, если честно. Второе: высока вероятность, что клиент вообще не придёт.

Один раз в жизни я согласился пойти навстречу: меня очень просили, и встреча была назначена на 31 декабря, на 18:00. Примерно за пять минут до неё я получил сообщение, что по каким-то причинам человек прийти не сможет. После этого я больше не планировал встреч на 31 декабря.

Абсолютно точно стоит тестировать мотивацию. У людей с пограничной организацией иногда возникает импульс прийти в терапию, но через день он уже совершенно другой: человек может забыть, что вообще с вами разговаривал. Поэтому, чтобы отсекать такие импульсивные решения, лучше брать небольшую паузу, даже если вы очень нуждаетесь в клиентах.

Практику несложно заполнить: поставьте цену терапии 300 рублей — и примерно через два месяца у вас будет до пятидесяти сессий в неделю и несколько судебных исков. Потому что вы заполните практику людьми, которые, говоря по-русски, выедят вам мозг. Практика показывает: чем ниже цена, тем чаще формируется пограничная практика. Цена — это некоторый фильтр для ваших клиентов.

Напомню три уровня клиентов по Джону Эндрайту, чтобы было легче ориентироваться. Первый — пациентский уровень, второй — клиентский, третий — уровень личностного роста.

Пациентский уровень — это ситуация, когда не сам человек пришёл, а симптомы привели его. Так часто приходят люди с различными психосоматозами, невротическими и тревожно-фобическими расстройствами. Основная характеристика этого уровня — слабое понимание собственной ответственности и участия в формировании того, что привело человека в терапию.

Второй уровень — клиентский. Здесь есть ясное понимание, что происходящее в жизни, будь то симптомы или жизненная ситуация, так или иначе связано с моим способом жить, действовать и мыслить. Другими словами, у клиента есть некоторое понимание собственной ответственности за происходящее.

С точки зрения клинической симптоматики человек на клиентском уровне может иметь и более тяжёлые симптомы, чем человек на пациентском уровне. Но важной границей становится ясное понимание собственного участия в происходящем.

Третий уровень, который выделял Джон Эндрайт, — уровень личностного роста. Люди приходят в терапию из любопытства к себе, потому что заинтересованы в повышении качества жизни. Именно они готовы платить за терапию достаточно большие деньги и с большим уважением относятся к границам и сеттингу. Джон Эндрайт относил к этому уровню и людей, которые обучаются терапии.

В некотором смысле мы, как тренерская команда, однозначно относим приехавших на интенсив клиентов к людям уровня личностного роста. Мы ожидаем ответственного отношения к сеттингу, рамкам и договорённостям. Это позволит всем делать качественную работу: и клиентам, и терапевтам, и супервизорам.

На пациентском уровне практически нет ответственности. Обычно такие клиенты исповедуют классическую патерналистскую медицинскую модель: есть всезнающий, обладающий почти мистическими знаниями и умениями, всемогущий эксперт — и есть пассивно страдающий пациент. Он считает, что, если принёс своё тело в ваш кабинет, на этом его ответственность заканчивается: «Сделайте что-нибудь».

Если здесь не проговорить ожидания, возможное сопротивление и избегание, то на третьей-четвёртой сессии можно услышать: «Но я же к вам хожу, а ничего не меняется. Что это такое? Невролог выписывал мне глицин — хоть чуть-чуть было лучше, а тут мне, наоборот, хуже». В этот момент образ вас как эксперта разрушается. От вас требовались мистические умения, а вы расписываетесь в полном несоответствии этим ожиданиям.

Это особенно характерно для терапевтов с медицинским бэкграундом, потому что на терапевтические отношения легко спроецировать привычную для медицины патерналистскую модель «врач — пациент». Пациент — это, по сути, страдающий, пассивно принимающий помощь. Для врачей-интернистов такая модель совершенно нормальна в отношении способа получения помощи. Странно было бы прийти к стоматологу, а он сказал бы: «Давайте поговорим: а что говорит ваш больной зуб?» Или услышать подобное от гинеколога.

Но если мы говорим о психотерапевтических отношениях, то внутри рамок и договорённостей они диалогичны. Основная задача терапевта — повышать осознанность клиента в зоне трудного опыта.

На что ещё стоит обращать внимание в начале работы? Я часто спрашиваю людей: «Почему сейчас?» и «Почему именно ко мне?» Вопрос «Почему сейчас?» важен, потому что позволяет понять: какая непереносимость случилась с клиентом, что именно привело его к решению обратиться сейчас. По ответу можно многое узнать о мотивации и спрогнозировать дальнейший ход работы.

Вопрос «Почему ко мне?» также принципиально важен. Даже если человек пришёл по рекомендации, выбор терапевта всегда в некотором смысле определяется переносом. Те, кто давно практикует, знают: от Васи приходят клиенты на хорошую, надёжную работу; от Коли почему-то приходят вязкие пограничные граждане; а от Ирины клиентов лучше вообще не брать и выключить телефон. И ожидания, как правило, почти всегда сбываются — формируется такой интересный перенос.

Я всегда рассказываю клиентам о балансе между желанием изменений и избеганием. Избегание, или сопротивление терапии, — феномен, который возникает всегда, в ста процентах случаев. Иногда раньше, иногда позже, но всегда. Неважно, вы клиент или кто-то другой.

Я знаю по собственному клиентскому опыту, как периодически живёт моё избегание: я просто опаздываю на сессию, сижу и не звоню в Skype. И даже знаю, чего избегаю. Хорошо, чтобы ваши клиенты тоже об этом знали. Если клиент предупреждён о таком феномене, то, когда он возникает, значительно больше шансов, что вместо пограничного отреагирования и ухода из терапии вы получите диалог и исследование чего-то сложного, что человек не побоится привнести в ваши отношения.

Я прямо рассказываю клиентам о пяти стадиях по Фрицу Перлзу. Не буду углубляться, просто перечислю их. Это стадия фальшивых отношений, когда клиент играет привычные роли; фобическая стадия, на которой чаще всего и приходит клиент; и стадия невротического тупика, без которой не бывает ни одного изменения. Это период, когда вы зачастую никуда не двигаетесь, клиенту кажется, что ничего не происходит, а становится только хуже.

О стадии невротического тупика я подробно рассказываю уже на старте нашей работы. Вообще я много внимания уделяю первичному психообразованию, потому что чем надёжнее вы подготовите рабочее место, тем легче потом работать. Помните уроки труда в советской школе: «Подготовь рабочее место, убери рабочее место»? Тогда и на токарном станке работать проще. В терапии то же самое: чем лучше подготовлено рабочее место, тем проще делать терапию.

Последние стадии, как вы помните, — это стадии имплозии и эксплозии, когда в жизни клиента уже происходят изменения.

Хорошо об упреждающей работе с сопротивлением, в том числе с невротиками, написано у Леонида Леонидовича Третьяка в книге «Практическая неврозология». Там говорится, как об этом разговаривать и какими словами объяснять, что при работе с неврозом в гештальт-подходе целью является не уход симптома, а повышение осознанности; редукция или полное исчезновение симптоматики становится побочным эффектом.

Книги здесь действительно лежат. Организаторы просили нас их прорекламировать, но правда в том, что половина этих книг сейчас лежит у меня в номере. Я много лет преподаю, всегда привожу на интенсив конспекты и книги, которыми регулярно пользуюсь. Тем, кто профессионально занимается терапией, хочется сказать: читайте, и читайте бумажные книги — они лучше воспринимаются мозгом. Там много хороших книг, не поленитесь, подойдите. Когда я летел из Санкт-Петербурга, из-за перевеса я скорее выложил бы из чемодана бутылку виски, чем книги, потому что книги — ценность.

Коллеги, поговорим немного о контракте. Обычно, если первичная встреча завершается решением работать с клиентом, хорошо, чтобы у вас был контракт.

Основная задача контракта очень проста: разграничить зоны ответственности и создать представление о том, как будет строиться совместная работа с клиентом. Преимущества ясного контракта — это ясность и конкретизация ожиданий, границы. Я всё время повторяю: границы, границы, границы. Чем яснее границы, тем легче работать. Контракт также формирует у клиента представление о работе и, как ни странно, расширяет его автономию.

Если вы достаточно ясны и к вам пришёл не ваш клиент, не случится разочарования, претензий, а возможно, и судебных исков. Клиент может поблагодарить вас и сказать: «Спасибо, мне, вероятно, это не очень подходит, порекомендуйте кого-то». Тогда вы сможете кого-то порекомендовать. Контракт защищает интересы и терапевта, и клиента.

У нас только формируется правовое поле в области психотерапевтической деятельности и влияние профессиональных ассоциаций. Из последнего: правительство Российской Федерации приняло решение вывести психотерапию из лицензируемых видов деятельности. В Российской Федерации психотерапия всегда была медицинской специальностью, существовала в медицинской парадигме, но сейчас нас, по сути, ждут большие изменения. Скорее всего, возрастёт регулирующая роль профессиональных ассоциаций, как это происходит во всём мире.

Есть содержательная часть контракта, которую я, даже если не всегда ясно проговариваю, всегда держу в голове и на которую опираюсь. Это метод, роль терапевта — что я делаю как терапевт, длительность нашей работы, сеттинг, конфиденциальность, цели и критерии эффективности.

Один из моих любимых вопросов на первичной встрече: «Как вы узнаете, что наша работа вам помогает?» Или: «Как вы поймёте, что работа, которую мы здесь делаем, — именно то, ради чего вы пришли?» Здесь важно внимательно слушать клиента, потому что он, по сути, рассказывает вам о своих ожиданиях. Эти ожидания могут иметь отношение к реальности, вы можете с ними согласиться и сказать об этом клиенту. Либо ожидания могут быть совсем нереалистичными — и тогда это тоже можно проговорить на старте.

Важно договориться о способе обходиться со сложным опытом. Я всегда предупреждаю клиента о том, какие сложности могут возникать в процессе работы. Я уже немного говорил о невротическом тупике, о балансе между желанием измениться и избеганием. Мы всегда это проговариваем в терапии, потому что сложности неминуемо возникнут. Не бывает хорошей длительной терапии без сложностей. Поэтому на старте отношений стоит позаботиться о том, чтобы сложности можно было обсуждать и привносить в диалог.

Например, как я реагирую, когда клиент на сессии говорит: «У нас ничего не меняется»? Я предлагаю поговорить о том, как именно не происходят изменения, каких изменений он ждёт, какова его роль и какова моя. По сути, я привношу претензию клиента в исследование: мы вместе изучаем, что происходит. Это хороший способ обходиться со сложным.

Следующий пункт — оплата и её возможные изменения в терапии. Чаще всего терапевты договариваются о том, что цена пересматривается раз в год. Хорошо обсудить это с клиентом на старте, потому что то, что привычно в терапевтической среде, не всегда понятно и привычно для клиентов.

И последний пункт, о котором я всегда договариваюсь, — как будут завершаться наши отношения. Когда я начинаю работу с новым клиентом, минимальная единица работы для меня — пять встреч. Почему пять? Это время, которое позволяет клиенту понять, чего можно ожидать от меня. Мне же оно позволяет чуть глубже встретиться с человеком, понять, насколько я могу с ним работать, и расширить своё понимание.

Важно также говорить об избегании, которое случается в терапии. Одно дело, когда избегание и сопротивление возникают уже в надёжных терапевтических отношениях, когда есть положительный опыт работы. Хотя пограничные люди могут уйти из терапии через год, два, три или пять лет, отреагировав на одно неловко сказанное вами слово. Я с таким встречался.

Обычно на пятой сессии мы принимаем решение о том, что и как делаем дальше, если вообще продолжаем работу. Но нельзя прийти ко мне на первую сессию, принять решение работать и запланировать меньше пяти встреч. Я просто не буду тратить на это время. Может быть, я и буду работать, но это такой пограничный заход, который лучше останавливать сразу.

У меня есть некоторые проверочные вопросы к контракту. Контракт может быть любым, если он устраивает вас и вашего клиента. Но полезно проверить его так: верит ли клиент в вашу помощь? Есть ли соглашение и ясность в том, что вы делаете в терапии? Есть ли у вас обязательство оставаться в отношениях с клиентом, когда возникают сложности? Если на эти вопросы есть ясные ответы, то, вероятно, ваш контракт как минимум хороший.

Мы вроде бы говорим от лица терапевтов, но всё, что мы говорим о терапевтах, совершенно нормально знать и клиенту. Ко мне часто приходят на медицинскую консультацию люди, которые уже работают с психологами: кто-то год, кто-то полгода, кто-то два года. Как врач-психиатр я спрашиваю: «В какой парадигме работает ваш психолог?» — «Не знаю». «А что он с вами делает?» — «Иногда даёт домашние задания». Я говорю: «Ну, наверное, он КПТ-шный терапевт, поведенческий или хиаральный». — «Не знаю». «А ещё что делает?» И я понимаю, что вообще не могу понять, чем вы занимаетесь полгода.

Поэтому, если вы приходите как клиент, это тоже ваши вопросы: в какой парадигме вы работаете, какие у меня могут быть ожидания, как это происходит? Если терапевт не может на такие вопросы ответить, может быть, стоит поискать другого.

Последние две вещи, о которых я хотел сказать: кратко напомнить, как может выглядеть структура сессии, и поговорить о некоторой культуре групп — о том, что такое хорошая группа, пара, семья, где собирается больше одного человека, с точки зрения Сони Невест. А сейчас у меня такое послание к терапевтам.

Помни о методологии. Единственная методология гештальт-подхода — это, по сути, расширение осознанности клиента в зоне сложного опыта. Всё, этим мы занимаемся в терапии и консультировании с точки зрения гештальт-подхода.

Помни о встрече и отношениях. Нет встречи, нет отношений — и работа теряет смысл. Позаботься о себе. Это послание напрямую к терапевтам, и я сегодня много об этом говорил. Сеттинг тоже принадлежит терапевту.

Присутствуй: замечай, что происходит с тобой, и опирайся на это. Слушай клиента. Спрашивай, в чём сложность. Фокусируйся. Заключай контракт и уточняй запрос внутри сессии. Не работай без запроса. Не лечи клиента, исходя из собственных идей о том, что ему нужно лечить. Спроси: «А что ты хочешь от меня?» Или: «Чего ты хочешь от нашей работы?»

Помни о парадоксальной теории изменений: все изменения происходят согласно ей, а не вопреки. Помни, что существует организмическая саморегуляция, а повышение осознанности — это лишь способ вернуть творческую приспособляемость в данной ситуации.

Процесс важнее контента. Наша основная задача — внимание к процессам клиента, а не только к содержанию, которое он приносит. Как узнать фигуру? Чаще всего фигура — это глагол. В предложении «Я обиделся на маму» фигура — не мама, фигура — «я обиделся».

Помни о феноменологии: это наш главный инструмент. Интерпретация всегда остаётся задачей системы клиента; у нас нет задачи интерпретировать за него. И важно дать в сессии время на завершение отношений.