Развитие терапевтических отношений

Доброе утро, уважаемые коллеги. Мы с Алёной прочитаем вам лекцию, посвящённую терапевтическим отношениям. Это очень большая тема, её можно долго развивать с разной степенью погружения. В прошлом году мы уже читали лекцию на эту тему, и нам самим было интересно: скажем ли мы что-то новое или будем повторять уже известное? Мы специально не подглядывали в старую лекцию, поэтому попробуем что-то переосмыслить и, возможно, увидеть по-новому.

Готовясь к лекции, мы ориентировались на фигуры, которые возникают на интенсиве и обсуждались на тренерском сборе. Одна из таких фигур — поддержка терапевта. Выбирая достаточно сложную и специфическую деятельность, терапевт иногда страдает: от клиента, от собственных установок или идей о терапии. Поэтому нам важно немного поддержать терапевта и попробовать обнаружить реальность терапевтических отношений.

Очень условно всё, что происходит в терапии, можно разделить на два больших блока. Первый — технический инструментарий, или методология. Существует много методов психотерапии, у них разная методология, разные техники, и эти техники составляют специфику каждого метода. Второй блок относится к пространству терапевтических отношений.

На мой взгляд, ценности терапевтических отношений реализуются очень похоже в разных методах. Методы и техники различаются, но базовые ценности и особенности отношений во многом схожи. Например, современный психоанализ на уровне построения отношений сильно приближается к гештальту. На уровне техник мы различаемся, но не на уровне идеологии.

Одна из главных идей нашей лекции состоит в том, что для того, чтобы считать терапию удачной, бывает достаточно сформировать терапевтические отношения. Если пользоваться метафорой, терапевтические отношения — это пространство. Мы видим разные предметы, но их объединяет некоторое пространство. Если его удаётся создать, то это уже терапия — независимо от того, что в этом пространстве происходит. Клиент может быть недоволен, терапевт может быть недоволен, супервизор может быть недоволен, наблюдая за всем этим. Но важнее создание терапевтического пространства.

Это важно и для обучения гештальт-терапии. Почему нельзя научиться гештальт-подходу, просто прочитав книгу о его техниках? Техники описаны: бери и пользуйся. Но, выучив их, мы не становимся гештальт-терапевтами, потому что не проникаемся ощущением терапевтических отношений, особым состоянием присутствия, которое можно пережить только в отношениях со своим терапевтом.

Гештальт-терапия относится к гуманистическим методам. Гуманистическая, в частности роджерианская, психотерапия заложила важные основания для понимания того, что происходит в терапии. Роджерс говорил, что для того, чтобы быть хорошим терапевтом, нужно, с одной стороны, не так уж много, а с другой — очень много. Для терапевтических отношений важно быть эмпатичным, включённым и конгруэнтным.

Проводилось много исследований эффективности психотерапии, и оказалось, что независимо от метода, в котором работает терапевт, основные изменения происходят тогда, когда он способен обеспечить пространство отношений, где может быть эмпатичным, включённым и конгруэнтным в своих реакциях. Все техники и эксперименты — это прекрасная оснастка, но фактически работают именно эти вещи.

Быть эмпатичным — не значит только сидеть, смотреть на клиента и пытаться понять, о чём он говорит. Это значит быть настроенным на клиента и показывать ему, что вы сейчас рядом. Даже если вам трудно, даже если вы не вполне понимаете происходящее, даже если сложно находиться в этом, вы продолжаете оставаться в отношениях. Вот это и называется быть эмпатичным.

Даниил Стерн, психоаналитик, написавший книгу «Момент настоящего», говорит важную вещь: нам не обязательно в каждой сессии обеспечивать инсайт или какое-то невероятное качество присутствия, когда и терапевт, и клиент глубоко затронуты. Цель не в этом, а в стремлении к этому. Когда вы пытаетесь так присутствовать, это уже само по себе приводит к изменениям.

Поскольку терапевтические отношения взаимны, терапевт тоже должен иметь возможность погружаться в опыт собственной неопределённости: когда он ничего не понимает, не разбирается, когда клиент бросает ему вызов, превышающий его внутренние возможности переработки. Терапевт должен уметь разбираться в таких сложных моментах, погружаться в них, а потом восстанавливаться. Если мы предлагаем клиенту исследовать то, чего он пока не знает, то и сами должны быть к этому готовы. Иначе наша позиция будет немного лицемерной.

Когда я слушаю ребят на интенсиве и размышляю о терапевтических отношениях, мне вспоминается классификация Винникотта: идеальная мать, плохая мать и достаточно хорошая мать. С терапевтами то же самое: мы можем быть или очень хотеть быть идеальным терапевтом, можем быть плохим или достаточно хорошим терапевтом. При этом к нам приходят разные клиенты, и важно поговорить о том, каким терапевтом мы становимся с каждым из них.

Раз уж мы в гештальт-парадигме, напомню классификацию Перлза. Он выделял три основные стадии развития психики ребёнка: сосунковую, резцовую и молярную. На сосунковой стадии у ребёнка ещё нет зубов, и он может только всасывать то, что ему дают. На резцовой появляются резцы: он может откусить и проглотить. На молярной он откусывает, пережёвывает, понимает, нравится ли ему это, и только тогда глотает. На любой из этих стадий может произойти фиксация, и тогда к нам приходит клиент, фиксированный на соответствующем этапе.

Так называемый сосунковый клиент похож на младенца. У него есть недовольство, но совершенно недифференцированное: он сам не очень понимает, что с ним происходит и чего хочет. Его запрос звучит так: «Сделайте что-нибудь». Хороший терапевт может начать прояснять запрос: «А чего именно? Чем я могу быть вам полезен?» Но это бесполезно, потому что человек пока не понимает. Это больше похоже на медицинскую модель: человек приходит к врачу со словами «сделайте что-нибудь», а врач директивно назначает анализы и обследования. У нас другая специфика работы.

Что делает идеальный терапевт, услышав «сделайте что-нибудь»? Он начинает очень стараться: предлагает сто упражнений за встречу, кучу проективных методик, метафорические карты, стулья — делает всё возможное, чтобы клиенту полегчало. Другая крайность — решить, что клиент какой-то неправильный: пришёл без запроса, непонятно, чего хочет от терапевта. Так можно застыдить клиента, вызвать у него стыд и испортить отношения.

Задача достаточно хорошего терапевта — оставаться в контакте и быть устойчивым, опираясь на себя и на своё тело. Такова же задача достаточно хорошей матери. Идеальная мать не спит с ребёнком ночами, качает его, всех выгоняет и изолирует: есть только она и ребёнок. Достаточно хорошая мать качает столько, сколько может, а потом говорит: «Полежи немножко и покричи, а я пойду поддержусь от мужа», — или организует помощь бабушек и даёт себе выспаться.

Так же и достаточно хороший терапевт организует для себя интервизорскую группу, сообщество, которое может его поддержать. Он остаётся с непростым клиентом в диалоге: эмпатичным, принимающим, выдерживающим, понимающим свои чувства, но не разрушаясь, не теряя собственных границ и не сливаясь с клиентом в идее, что для него нужно сделать всё.

Что происходит с ребёнком рядом со спокойной матерью? Он тоже успокаивается. Так и клиент успокаивается рядом с устойчивым терапевтом. Постепенно он понимает: такого пространства больше нигде в его жизни нет; здесь его выдерживают, слышат, отражают. Он начинает приходить в это пространство, и у психики появляется возможность дозревать, постепенно переходить на следующий этап.

Следующий этап — резцовый. Такой клиент уже готов откусить кусочек и проглотить его как есть. Речь, конечно, идёт о ментальной пище. Его запрос звучит так: «Дайте мне совет. У меня такая ситуация, что мне делать? Вы же специалист». Здесь очень велик соблазн накормить клиента, дать ему пару хороших советов. Как правило, он их проглатывает: иногда благодарит, иногда обесценивает — и на этом всё.

Другая крайность — начать воспитывать клиента за то, что он неправильно формулирует запрос, и снова как-то его застыдить. Задача остаётся прежней: быть устойчивым, опираться на себя и постепенно вести человека к осознанности и авторству своей жизни. Не сразу кормить, а сначала разбираться: зачем ему это, что именно ему нужно, для чего, чем его можно накормить.

Есть и клиенты, которые умеют пережёвывать. Что бы ни происходило на сессии, они готовы взять ответственность на себя и сказать: «Это я вас не так понял, простите, я не то сделал». Здесь тоже есть соблазн согласиться: «Ну да, ты правда не то понял, я не это имел в виду». Такой клиент уже может пережёвывать предложенное, выплёвывать то, что ему не подходит, или глотать то, что мы даём, но только после критической проверки, примеряя: подходит ему это или нет.

Есть важная базовая вещь, о которой терапевты иногда забывают: психотерапевтический клиент — это, по сути, несуществующая в природе субстанция. Он формируется в отношениях. Очень редко к нам приходит человек, уже занимающий позицию клиента. Чаще он приходит в позиции пациента и говорит: «Вот тут болит, сделайте так, чтобы не болело». Поэтому терапия часто начинается с того, что клиент формируется из пациента. И не всегда это происходит.

Люди могут уйти от нас, так и не став нашими клиентами, и это нормально. Не считайте это своей недоработкой. В моей практике, особенно в работе с зависимыми клиентами, бывает, что человек переходит от одного терапевта к другому, обесценивая всех предыдущих, а потом встречает очередного и говорит: «Ну вот, наконец-то я нашёл нормального терапевта, а до этого были какие-то недотерапевты». Но это не так.

У нас есть бессознательное, и оно работает даже тогда, когда клиент вас обесценивает. Он может говорить: «Это всё ерунда», — но если вы при этом создаёте пространство эмпатии, включённости и присутствия, его бессознательное всё равно что-то получает. Это просто накапливается.

Терапевт может ответить: «Да, пожалуй, вот это не подходит. Давайте попробуем ещё раз». Здесь важна не фантазия о том, что клиент пришёл, а терапевт сразу угадал, что ему нужно, точно попал и с первого слова вызвал мультиинсайт. Важно пробовать. Если всё происходит именно так, это скорее говорит о форме влияния: терапевт сидит на высоком троне, клиент приходит, открыв рот, слушает каждое слово, ему становится легче от каждого слова, а в конце он вообще возносится. Но это не совсем реальная ситуация.

У любого молярного клиента в жизни бывают стрессы, потери и другое; в такие моменты он может регрессировать, уходить на более низкую стадию. Тогда мы смотрим, в каких областях он устойчив и поддержан, а в каких требует помощи. Тема молярных клиентов интересна ещё и тем, что требует от терапевта достаточно большой устойчивости.

Если немного отойти в сторону и посмотреть, как исторически развивалось понятие интерпретации, то в классическом психоанализе это выглядело так: клиент выгружает в аналитика какой-то материал, аналитик его собирает и выдаёт интерпретацию. Например: «У тебя это так, потому что такими были твои отношения с родителями». Терапевт выступал носителем абсолютного, объективного знания о клиенте: «Я учился, проходил анализ, сейчас выдвину тебе интерпретацию, и она будет про тебя». А если клиент не согласен, это называлось сопротивлением. Сопротивление следовало перерабатывать повторением интерпретации, пока оно не будет сломлено. Конечно, это грубое описание, но примерно так это работало.

Современный подход говорит, что любая интерпретация всё-таки является совместным процессом. Я что-то говорю, клиент что-то принимает, с чем-то не соглашается, что-то отвергает. Я возвращаю это, и возникает цикл взаимодействия. Мы всё время пытаемся подстроиться: «Я понимаю это так. Это так для тебя?» Клиент отвечает: «Вот это так, а вот это — нет». Хорошо, тогда давай попробуем ещё раз. Через многочисленные попытки мы возвращаемся к вопросу: что всё-таки это значит именно для тебя? Мы пытаемся понять клиента и выразить то, что с ним происходит.

Важно подчеркнуть, что это понимание не является только нашим, терапевтическим: оно конструируется вместе с клиентом. Для терапевта это вызов, потому что он перестаёт быть экспертом по жизни клиента. Он становится экспертом по коммуникации, но не по клиентской жизни.

Алёна сказала, что клиент на протяжении терапии что-то исследует. Стоит уточнить, что именно. Для этого полезно проследить, как со временем менялась позиция терапевта. В классическом психоанализе терапевта как будто вообще нет: аналитик сидит где-то за спиной клиента, клиент говорит в пространство, а аналитик отсутствует в отношениях и только производит интерпретации.

Это похоже на то, как Фрейд описывал младенца. Младенец кричит, приходит какой-то объект — непонятно кто, мать или отец, — что-то даёт. Тот, кто даёт, выступает объектом: неважно, кто ты, что у тебя в голове и что ты чувствуешь, просто приди и накорми младенца. Первая метафора терапевта была похожей: ты здесь не как субъект, а просто как тот, кто что-то даёт, например интерпретации, которые наполняют. Потом клиент уходит, и кажется, что терапевт лично в отношениях не присутствует.

Дальше появилась теория объектных отношений, и стало важно не только то, что я получаю в отношениях, а сами отношения. Я могу получать в терапии разное: удовольствие, неудовольствие, могу быть недоволен терапевтом. Но важно, что у меня есть отношения, в которых я могу назвать это недовольство и сказать терапевту: «Мне это не подходит», «Я хочу чего-то другого». Возможно, у клиента никогда не было такого опыта: он не мог сказать своему опекающему объекту, что ему что-то не подходит.

Когда клиент вам не доверяет и говорит, что это не то, он фактически ставит для себя задачу, которой раньше не было возможности заниматься. Это очень важно. Терапевту нужно занимать позицию, в которой его могут, грубо говоря, эвакуировать в не очень приятные переживания. Проблема в том, что эти переживания придётся проживать самому. Можно понимать: «Похоже, недовольство, которое я испытываю рядом с клиентом, связано с его опытом». Но в этот момент оно становится и вашим опытом, и вы вынуждены в нём находиться, не пытаясь избежать этого состояния.

Следующий этап после теории объектных отношений связан с тем, что клиенту важно не только то, что вы ему говорите, возвращаете, интерпретируете или связываете в его настоящем опыте с прошлым. Ему важно изучать вас как отдельного субъекта, как отдельное существо. Всё, что вы говорите, выражает какую-то вашу позицию. Когда вы что-то говорите, вы одновременно чего-то не говорите. А если вы чего-то не говорите, значит, ваша психика как-то работает: вы что-то думаете, у вас происходит внутренняя работа.

Клиенту важно пытаться понять, как вы работаете, как думаете как терапевт, как устроена ваша субъективность. Изучая вашу психику, он через вас пытается узнать что-то о себе, лучше понять, как работает его собственная психика. Поэтому важно, чтобы ваше присутствие как отдельного субъекта было искренним. Когда вы говорите о сложностях, возникающих в терапии, одна из идей состоит в том, что да, это действительно сложно, но вам нужно в этом присутствовать.