Терапевтические отношения

Доброе утро, участники интенсива и коллеги. Нам пора начинать. Мы читаем без микрофона, поэтому, если будет плохо слышно, пожалуйста, говорите.

Сегодня мы хотим поговорить о терапевтических отношениях. Нам показалось важным начать с истории их возникновения, хотя много времени это не займёт. Начнём, как водится, с психоанализа: в каком-то смысле с него началось развитие всей психотерапии.

Когда Зигмунд Фрейд создал и назвал психоанализ, никто особенно не думал об отношениях между аналитиком и пациентом. Пациент лежал на кушетке, аналитик сидел где-то позади, они могли даже не смотреть друг на друга. В фокусе были переживания из прошлого, которые мешали пациенту качественно жить.

Позже, с развитием психоанализа, с появлением крупных учеников Фрейда и с постоянным пересмотром собственных взглядов самим Фрейдом, стало ясно, что психоаналитик оказывается включён в жизнь пациента. Появился термин «перенос», и отношения между пациентом и аналитиком начали рассматривать именно через него.

Только в 40–50-х годах, с возникновением гуманистической терапии Карла Роджерса, стали говорить о внимательном, доброжелательном и уважительном отношении к клиенту, о безопасном пространстве и эмпатии. Возникла мысль, что доброжелательность, безопасность и эмпатия влияют на лечение клиента. Как оказалось, и в психоанализе переноса было недостаточно, и здесь одной доброжелательности тоже недостаточно. Потом всё это, конечно, перемешалось: подходы многое взяли друг у друга. Так мы и пришли к современному пониманию терапевтических отношений. В таком виде этому процессу ещё нет ста лет.

Мы действительно делаем в психотерапии акцент на отношениях между терапевтом и клиентом. Но важно подчеркнуть: терапевтичны не только отношения. Мы имеем дело и с психикой клиента, и с его психологическими феноменами.

Когда человек задумывается о психотерапии, одновременно происходит много процессов. Особенно заметны два. Во-первых, человек сталкивается с какой-то сложностью в жизни, которую не чувствует возможности решить в одиночку. Он не находит привычных ресурсов, чтобы с ней разобраться, и начинает думать, где взять помощь. Психотерапия может оказаться тем ресурсом, тем способом, с помощью которого он попробует справиться со своей сложностью.

Во-вторых, практически одновременно человек вступает в отношения с другим человеком — психотерапевтом. Оба этих контекста задают то, что будет происходить в терапии: как человек станет разбираться со своей сложностью, исследовать её и каким образом что-то будет трансформироваться.

Часто говорят, что психотерапия — это иерархические отношения. Мне кажется, не стоит говорить так слишком однозначно. Иногда это превращается в инструмент в руках терапевта: «Я здесь главный, я знаю, что тебе делать, и ты должен меня слушаться». Я утрирую и надеюсь, что никто из вас так не говорит, разве что в рамках какого-то интересного эксперимента.

Но, избегая этой крайности, всё же важно признать: в этих отношениях один человек оказывается нуждающимся, приходит со сложностью, и терапевт часто предстаёт более или менее могущественной фигурой. А могущественная фигура вызывает очень разные чувства. Кто-то испытывает радость и облегчение: «Наконец-то я нашёл человека, который решит все мои проблемы, и желательно побыстрее». А кто-то думает: «Если этот человек могущественный, то кем тогда оказываюсь я?» И отношения сразу окрашиваются амбивалентными переживаниями. Ведь постоянно чувствовать себя немощным, человеком, который сам не справляется, никому не особенно приятно.

Этот контекст часто оказывается за кадром на первом этапе отношений клиента и терапевта. Клиент что-то чувствует по умолчанию, а терапевт считает важным просто познакомиться и разобраться, с какими сложностями пришёл человек. Но по мере развития отношений этот контекст проявляется и многое добавляет к процессу.

Клиент приходит в терапию из какой-то точки своей жизни, где ему больно. Он может быть очень успешным человеком, у него может быть всё в порядке в его семейной системе и в привычной иерархии. Но он приходит из сильной боли, и ему действительно хочется, чтобы ему помогли. Тогда он делает терапевта большим, авторитетным, важным, значимым, знающим. Когда человеку больно, важно, чтобы рядом был человек, который хотя бы в фантазии примерно понимает, как с этой болью жить. Как мне справиться? Как жить дальше? Нормально ли то, что я чувствую? Нормальный ли я вообще человек? В такой момент фигура терапевта как будто расширяется.

Мы сейчас тоже в ситуации, похожей на ту, в которой оказывается большинство из вас. Мы знаем друг друга какое-то время, но близко синхронизироваться начали буквально за последние полчаса перед лекцией — через какой-то общий опыт. Это даже не ваши пятидесятиминутные сессии. Мы находимся в абсолютной новизне. Сначала мы пытались говорить что-то умное, а сейчас немного обнаруживаем, что мы живые и что между нами есть какие-то отношения. Это уже немного похоже на терапевтический процесс.

Всё, с чем приходит клиент, и терапевт, который готов с ним встретиться, к счастью, получает определённые рамки. Это не просто встреча на улице, где один человек испытывает боль, а другой почему-то обратил на неё внимание. Такое тоже бывает, и хорошо, что есть добрые люди. Но терапевтические отношения — это профессиональная деятельность с определёнными рамками и контекстом.

Большую часть этих рамок мы называем сеттингом. Это правила, границы терапии, начальная договорённость о том, как мы будем вместе существовать. Есть и некоторые правила, выработанные терапевтами — теми, кто работал раньше и работает сейчас, — которые помогают терапевтическому процессу. Они собраны в сеттинге. Не в том смысле, что это железные предписания: делай так, а так не делай. Но определённые рамки всё-таки необходимы.

В первую очередь сеттинг — это рамка, важная для того, чтобы могли разворачиваться некоторые процессы, более общие, чем мы сами, процессы, на которые мы тоже можем опереться.

Сеттинг — это граница между клиентом и терапевтом. У каждого из вас, кто уже работает, есть какой-то сеттинг с клиентами; у супервизоров — с супервизантами и терапевтами. Есть и групповой сеттинг: группа начинается и заканчивается, и в рамках этого времени вы что-то делаете, исследуете, обсуждаете, поддерживаете, чем-то фрустрируетесь.

Терапия в рамках сеттинга отличается от просто разговора тем, что мы поддерживаем и исследуем переживания клиента. Клиент помогает нам их исследовать. Мы не просто встретились, поговорили о чём-то три часа и разошлись. У нас есть, например, пятьдесят минут, безопасное пространство, в котором мы говорим о том, что нас беспокоит, о сложностях. Терапевт помогает эти сложности увидеть и исследовать.

Кроме того, отношения развиваются. В терапевтических, как и в супервизорских отношениях, есть преконтакт, когда мы знакомимся; затем может возникать слияние, а потом мы выходим из него с помощью проверки проекций. Терапевтические отношения отличаются от человеческих тем, что, конечно, в процессе работы мы можем становиться друг другу очень симпатичны, по крайней мере поначалу. Но вне этой работы мы не встречаемся, не пьём вместе вино, не обсуждаем мужчин, подруг или что-то ещё. Это специальные отношения, ограниченные рамкой сеттинга.

Если говорить о содержании терапевтических отношений, то, возможно, точнее говорить о терапевтической позиции. Чтобы разобраться в отношениях, стоит немного вернуться к вопросу о том, кто такой терапевт и что это за деятельность — терапия.

Терапевтическая позиция, как можно сформулировать, состоит из трёх компонентов или процессов. Первый — это некоторая внутренняя, человеческая и профессиональная позиция терапевта по отношению к себе, к другим людям и к миру. Её можно описать как интерес и любопытство, соединённые с безоценочностью. Слово «толерантность» сейчас звучит слишком неоднозначно, но речь именно о любознательном, доброжелательном и безоценочном отношении к миру и людям.

Это может быть даже немного наивная позиция: «Ой, как интересно». Как в анекдоте: пациент приходит к врачу и спрашивает: «Доктор, что это у меня?» А врач отвечает: «Ой, что это у вас?» Только важно, чтобы этот вопрос был не из ужаса, а из живого интереса: «Как интересно, оказывается, бывает и такое». Такое отношение строится на стремлении исследовать.

Когда мы со студентами ищем метафору терапии, часто возникает что-то исследовательское. Для кого-то терапия — детективная деятельность, для кого-то — поиск сокровищ, для кого-то — корабль, который освещает путь. Так или иначе, это что-то про исследование. Поэтому для терапевта действительно важен интерес к исследованию.

Самая частая сложность, особенно в начале практики, связана с тем, что собственная терапевтическая позиция ещё не очень стабильна и устойчива. Хочется найти что-то, что поможет почувствовать себя увереннее. И чаще всего терапевт обращается к экспертности как к способу обрести устойчивость. Исследование и любознательность кажутся тогда несерьёзными: «Если клиент увидит, что я чего-то не знаю, он поймёт, что терапевт из меня никакой». Поэтому хочется сделать умное лицо, выучить умные слова и точно всё о клиенте знать и понимать.

Это понятное желание, но оно часто конфликтует с важным способом восприятия другого человека. Некоторая экспертность терапевту, конечно, присуща. Но важный путь поддержки терапевтов — это поиск возможности восстановить свою любознательность. Она может быть заблокирована экспертностью, а может быть — предыдущим опытом, когда интерес к миру не поддерживали, когда было много дискомфорта и фрустрации.

Трудно испытывать любознательность и интерес, когда тебе плохо, когда серьёзные потребности не удовлетворены. Поэтому терапевту важно хорошо заботиться о себе, создавать для себя достаточно ресурсное состояние. Без этого сложно оставаться заинтересованным, любопытным и безоценочно относиться к происходящему.

Любопытство вообще считают определённой формой агрессии. С ним связано несколько интроектов, которые нам сообщали ещё в детстве. Любопытный ребёнок — не очень удобный ребёнок: он всё время задаёт вопросы, мучает родителей своими «почему». Его любопытство часто останавливают в семье или в социальной среде. Эта остановка, это стяжение тормозит творческий процесс, саму способность чем-то интересоваться. Тогда человеку может помогать экспертная позиция, которую он берёт как опору. Но важно также понять, чем именно вы остановлены, и разблокировать этот процесс живости, творчества и любопытства.

Второй аспект условно можно назвать терапевтическим мышлением. Здесь важно включать логику в тот момент, когда любопытство и интерес заполняются чем-то очень ярким: можно остановиться и спросить себя, что именно сейчас происходит, что мне захотелось сделать и можно ли про это поговорить, узнать больше.

С точки зрения терапевтических отношений мышление включает и некоторый прогноз. Это спорная вещь. С одной стороны, мы знаем только то, что происходит здесь и сейчас. Этот известный принцип гештальт-терапии красиво обрисован в мультфильме про «Кунг-фу Панду»: прошлое забыто, грядущее сокрыто, настоящее дорого. Никакой, даже самый опытный терапевт не может давать гарантированных прогнозов. Представление о том, что кто-то точно знает, что будет происходить, — тоже ловушка.

Но с некоторой вероятностью мы всё-таки можем что-то предполагать. И прогноз связан не только с тем, какую стратегию выберет терапевт, но и с тем, насколько в данном контексте и сеттинге вообще возможно работать с тем, с чем приходит человек. Например, приезжаешь куда-то на группу как приглашённый тренер, рассказываешь о себе и своей специализации, и человек говорит: «У меня как раз травма, с которой я работаю уже двадцать лет. У тебя такая специализация — давайте сейчас за двадцатиминутную сессию наконец с ней разберёмся». Это очень понятное желание, и сочувствие здесь тоже присутствует. Но терапевтическое мышление сразу подсказывает: вряд ли за двадцать минут удастся разобраться с травмой, с которой человек живёт и работает столько лет.

Понимание того, что возможно, с одной стороны, может разочаровывать и в терапии, и в терапевте, и в самом себе как терапевте. Но это можно воспринимать как поддержку. То, что происходит в терапии, например за девять встреч на интенсиве, в группах, отдельных сессиях и встречах, — это только фрагмент, отдельный кусочек работы. Вряд ли на интенсиве решатся все проблемы. Хотя бы потому, что жизнь устроена так: пока решаешь одни, появляются другие. Это в некотором смысле бесконечный процесс. Вряд ли можно избавиться от всей боли, которая есть в жизни; более того, отдельный вопрос — является ли это целью терапии и приносит ли такое стремление облегчение.

Терапевтическое мышление — это ещё и способность предположить и договориться между клиентом и терапевтом, что именно они планируют сделать в обозримой, ограниченной перспективе.

Третий аспект — терапевтическое поведение. Терапевт что-то делает в отношениях: помимо того, что он думает и как-то внутренне настраивается, он совершает определённые действия. Важен сам характер этих действий: терапевт действует искренне и уважительно. Это базовые кирпичики терапевтического поведения.

С опытом обычно приходишь к некоторой прямоте и простоте терапевтических действий и интервенций. Чем проще и понятнее удаётся сказать что-то клиенту, тем, как ни странно, больший эффект это может иметь. Хотя научиться находить такие формулировки — одна из самых сложных профессиональных задач. Нужно набить язык, научиться выражать то, что хочешь сказать, понятным и простым языком. И в этом можно продолжать совершенствоваться.

Терапевтическое поведение включает и конкретные действия, технические формы, которые терапевт может использовать. В гештальт-терапии одно из основных терапевтических действий — эксперимент. Можно предложить клиенту прямо здесь и сейчас что-то исследовать в том, как устроены его психологические особенности, как-то это обозначить. Есть и специальные техники, помогающие разобраться с трудностями, что-то поддержать или, наоборот, фрустрировать. Всё это тоже часть терапевтического поведения.

Здесь важно обратиться к терапевтам: если, придя на сессию, вы обнаруживаете в себе неуёмное желание поставить эксперимент в ответ на рассказ клиента, стоит задуматься, из какого чувства это желание возникает. Не пытаетесь ли вы сбросить собственное напряжение? Может быть, какая-то тема для вас болезненна или слишком горяча, и вы пытаетесь увести энергию с неё — от себя — в эксперимент. Эксперимент важно предлагать тогда, когда он уместен, иначе он просто не получится.

В гештальт-терапии эксперимент можно сделать практически из чего угодно: всё, что происходит в группе или в терапии, можно назвать экспериментом. Но нужно хорошо понимать, зачем именно сейчас вы хотите предложить его клиенту, что вы хотите этим сделать и что изменилось в ситуации.

Если говорить об этапах развития отношений — клиент-терапевтических и вообще человеческих, — мы всё время проходим определённые стадии. В гештальт-терапии мы опираемся на теорию контакта. Есть фаза ориентировки, когда мы понимаем, где мы находимся, что нас окружает, что это за люди или человек напротив, какая здесь обстановка, как мы сюда попали. Терапевт тоже находится в этой ориентировке.

Первые три дня интенсива мы все примерно ориентировались. В этот период могло быть много дискомфорта: кому-то не нравилась погода, в комнате было холодно, еда казалась невкусной. А кому-то, наоборот, всё казалось чудесным: светило солнце, всё было прекрасно. Каждый ориентируется по-своему.

Сейчас, возможно, мы приходим к стадии слияния: нам начинают нравиться другие люди, темы, которые поднимаются в группах или терапии, кажутся очень трогательными, всё становится откровенным, искренним и глубоким. Но этот этап тоже пройдёт. Затем мы перейдём к стадии проверки проекций, к выходу из слияния, когда может появиться разочарование в людях, группах, терапевте, супервизоре, тренерах.

При этом один человек может бояться быть брошенным и поэтому не сближаться. Другой может бояться быть поглощённым — и по той же причине не сближаться. Между этими силами всё время возникает напряжение. Но пройти мимо этого процесса невозможно: нельзя пройти под ним или над ним. Рано или поздно мы всё равно в нём окажемся, и потом придётся из него выходить — в том числе через разочарование.

Если говорить о цикле контакта, то есть момент полного контакта. В отношениях это та точка, где, если верить гештальт-терапии, возможны встреча и обмен. С одной стороны, в этой точке можно оказаться, только выделив что-то из себя: это моя работа, моё авторство. Как бы я ни рассчитывала на терапевта, что он скажет что-то умное, поддержит меня или совершит какое-то магическое действие, решающей остаётся моя собственная энергия и авторство. Пока я не рискну сказать или сделать что-то спонтанное, аутентичное — пусть даже подготовившись к этому, — полного контакта не происходит.

Но, с другой стороны, он не произойдёт без другого человека. Это тоже невозможно. Когда ты говоришь о своей запутанности, я чувствую твою живость и эмоциональность. И оттого, что нас двое, мы можем что-то обнаружить. Это приятно, это заряжает и имеет большое значение.

И здесь важно думать не только о клиенте, но и о терапевте. Когда клиент приходит к терапевту, терапевт тоже может оказаться в состоянии внутреннего слияния, с малой спонтанностью, когда ему приходится делать усилие, чтобы чувствовать себя, видеть клиента, замечать происходящее вокруг. В процессе с клиентом терапевту также бывает сложно. Ему важно понимать: вот я здесь, я терапевт, я нахожусь в определённом состоянии, у меня есть свой опыт, а клиент приносит свой опыт, и нам нужно вместе в этом разбираться.

Если терапевт сольётся с клиентом, возьмёт его на руки и будет буквально укачивать, вряд ли жизнь клиента от этого сильно изменится. Поэтому важно сохранять различение между собой и другим, оставаясь при этом в контакте.

Если на этапе разочарования вы это заметили, клиенту важно сказать об этом терапевту. А терапевту — попробовать принять это разочарование. Хорошо, если вместе удастся разобраться: это реальное разочарование в том, что происходит, или важное переживание и опыт контакта, который значим для клиента.