Работа горя. В поиске утраченных смыслов

Я приготовила презентацию, поэтому сейчас включу демонстрацию экрана, не пугайтесь. У нас 50 минут, тема — «Работа горя в поиске утраченных смыслов». Меня зовут Волчинская Надежда, я клинический психолог и психотерапевт, наверное, меня можно считать травматерапевтом. Я обучалась в разных подходах, но душа моя лежит к гештальту. При этом, рассказывая о работе горя, буду пользоваться терминологией из разных направлений.

Доклад будет состоять из двух частей. В первой я расскажу о теоретических основах горя: о том, как разные авторы его рассматривают, как мы понимаем горе в гештальт-подходе, в поле организма-среда и в цикле контакта. В конце этого блока можно будет задать вопросы, также можно писать их в чат.

Вторая часть, думаю, будет наиболее интересна тем, кто хочет работать с горем эффективно, правильно и экологично — и для клиентов, и для самих терапевтов. Мы поговорим о различиях между работой с острым горем и утратой, с одной стороны, и хроническим горем или осложнённой реакцией горя — с другой. Также обсудим факторы, которые помогают переживать горе самому и быть рядом с клиентом в его переживании, а также то, что может мешать. Если успеем, поговорим о моём любимом состоянии в работе — о бессилии. Я считаю, что бессилие часто сопровождает работу психотерапевта вообще и особенно работу с горем.

Говорить о горе начали примерно тогда же, когда начали говорить о психотерапии. В частности, Фрейд ввёл понятие работы горя в 1917 году, когда вышла его известная работа «Печаль и меланхолия». Уже тогда он говорил, что горе и депрессия — разные состояния. Он выделял горе как процесс и описывал его через проживание привязанности либидо к объекту и последующий отрыв либидо от этого объекта. Основная работа психоаналитика при этом направлялась на достижение катарсиса. Если кратко, аналитики описывали работу с горем как стремление к переживанию катарсиса: когда он реализован, энергия либидо в отношении утраченного объекта угасает, и становятся возможны отношения с другим объектом.

Большой вклад в терапию горя внёс Боулби, работавший над созданием теории привязанности. Он рассматривал горе как потерю объекта привязанности и переживания по поводу этой потери. Соответственно, в зависимости от стиля привязанности он определял, каким образом человек будет переживать горе.

Далее было много классиков психоанализа и психотерапии: Эрих Линдеман, Вильям Ворден, Элизабет Кюблер-Росс. Все они так или иначе делили горе на стадии, фазы или задачи. Линдеман выделял четыре стадии: шок, протест и тоску, дезорганизацию и отдаление от непосредственного объекта, затем реорганизацию.

Кюблер-Росс выделила пять стадий, и именно её модель известна, пожалуй, лучше всего, потому что она описана очень ясно и коротко. Однако изначально эти стадии были представлены не как модель горя близких, а в монографии об умирании: они описывали процесс человека, сталкивающегося с собственной смертью, его горевание по поводу своей смерти. Позже Кюблер-Росс и её последователи стали говорить о том, что близкие умирающего также проходят эти пять стадий: отрицание, гнев, торг, депрессию и принятие.

Важно упомянуть и Джорджа Вильяма Вордена. Он ввёл понятие медиаторов горя и подчёркивал, что нельзя рассматривать стадии как линейный процесс, как последовательный переход от одной стадии к другой. В своей книге «Переживание горя» Ворден заменил стадии задачами и выделил четыре задачи горя: признать факт потери, пережить боль потери, наладить жизнь в новых обстоятельствах и выстроить новые отношения с умершим или утраченным объектом привязанности.

Третья задача у Вордена связана с тем, чтобы наладить процессы, в которых жизнь остаётся возможной, несмотря на потерю. Четвёртая — с выстраиванием таких отношений с умершим или утраченным объектом, при которых отношения в некотором смысле продолжаются, хотя самого объекта уже нет. Медиаторы горя — это факторы, влияющие на степень переживания горя: степень родства, природа привязанности, личностные и социальные переменные, история горюющего и сопутствующие процессы. В гештальт-терапии мы привыкли называть это фоном.

В гештальт-терапии мы всегда рассматриваем горе как процесс, как реакцию на утрату некоторой ценности. Эта ценность может быть связана с человеком, и часто мы работаем именно с реакцией на смерть близкого. Но утрата человека не обязательно связана со смертью. Это может быть утрата супруга, потому что он перестал быть супругом, или утрата ребёнка, потому что он перестал быть ребёнком и стал взрослым. Это может быть смена ролей и утрата привычных отношений.

Также возможна утрата идентичности, возможностей, национальной принадлежности, важного знания о себе или опыта, который теперь невозможно применить. Наконец, это может быть физическая утрата ценностей: от утраты собственных конечностей до утраты жилья или чего-то другого материального, но важного.

Итак, горе — это процесс, реакция на утрату. В гештальт-терапии мы рассматриваем, что никакая утрата не происходит сама по себе: она всегда случается на фоне жизни человека. На переживание утраты влияет множество факторов, в том числе характеристики самой ситуации. Если это смерть близкого, важно, насколько этот человек был единственным, насколько он был близок, какими были отношения. Если это утрата любимой мамы, с которой были простые, хорошие отношения, она переживается одним способом. Если это утрата любимой мамы, с которой одновременно были тяжёлые отношения, — другим.

Первичная задача состоит в том, чтобы сделать горе процессом. Основная же задача, невозможная без выполнения первичной, — восстановить, реконструировать смысл и ценность утраты. Чаще всего это удаётся через признание ценности того, что мы потеряли, через признание места, которое эта ценность занимала, и через контактное переживание опыта вместе с терапевтом. Самостоятельное переживание невозможно: переживание возможно только в контакте. Поэтому терапевт, по сути, становится оператором этого горя. Без терапевта или другого человека в контакте с клиентом переживание не может реализоваться.

Почему человек не может переживать горе только внутренне, сам с собой? Потому что человек — социальное животное и всё переживает в контакте, от рождения до смерти. Переживание горя внутри себя — интересный теоретический вопрос. Его можно рассматривать как эготизм, но, скорее, эготизм формируется как следствие того, что горе невозможно было переживать с кем-то.

Когда я говорю о реконструкции ценности утраты, я имею в виду признание того, насколько ценным для человека было потерянное. Это не попытка убедить человека, что утрата была ужасно важной, и тем самым вогнать его в депрессию. Скорее всего, мы вообще не можем вогнать человека в депрессию: мы можем обнаружить переживание, которое он по каким-то причинам остановил внутри себя. Мы не создаём новых переживаний искусственным воздействием, особенно в отношении уже существующего горевания.

Обесценивание опыта, который со мной больше не случится, — один из самых простых способов отрицания утраты. Мы часто сталкиваемся с тем, что человек обесценивает или отрицает важность собственной потери, потому что так её не так тяжело переживать. Обесценивание действительно может быть защитным механизмом: так проще расстаться, но горе оказывается затолкнутым внутрь и может проявиться позже.

Всё, что происходит с человеком, в принципе нормально: это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Но если мы находимся в клиент-терапевтическом контакте и у нас достаточно ресурсов и сил, чтобы переживать горе, интервенции терапевта могут быть направлены на обозначение и исследование обесценивания. Например: «Ты почему-то сейчас стремишься обесценить этот опыт, который тебе, по твоим словам, не нужен, хотя ты всё равно плачешь по его поводу». Или: «Почему мы уже пять сессий подряд говорим о том, какой твой муж мудак?»

Само появление эмоций в отклике может оживлять группу. Но бывает, что эмоции не вызываются у клиента или вызывают, с точки зрения терапевта, странные реакции. Здесь важно понимать, что такое фаза шока. Это фаза принятия реальности утраты. Поначалу, особенно начинающему терапевту, может казаться, что шок — это просто отрицание горя, которое нужно поскорее преодолеть, чтобы наконец началось переживание. Но основная задача фазы шока — приконтакт с горем и ориентация на поиск ресурсов.

Так же, как при болевом шоке, фаза шока нужна, чтобы отойти в безопасное место или оказаться в условиях, где достаточно ресурсов для дальнейшего переживания опыта горя и выражения эмоций. Поэтому в фазе шока часто проявляются примитивные защитные механизмы: вытеснение, отрицание, психотическая диссоциация, деперсонализация. В гештальт-терапии это можно назвать способом организации контакта через как будто бы его прерывание. Но это не прерывание: в этой точке человек может контактировать только так — через отрицание.

Все эти феномены важны и нужны. Они направлены на то, чтобы не травматизироваться ещё сильнее, найти ресурсы или безопасное место, где не будет продолжаться стимуляция переживания потери. Если речь идёт о военных событиях, продолжающемся насилии или другой ситуации, с которой психика не может непосредственно контактировать, шок, отрицание, вытеснение и диссоциация позволяют хотя бы таким способом перестать быть в прямом контакте с непереносимым.

Таким образом, задача фазы шока — избегание для накопления ресурсов. От терапевта здесь требуются присутствие и ориентация в истории клиента: сбор анамнеза, понимание того, как устроена его жизнь, где могут быть ресурсы, на что он способен опираться, умеет ли вообще опираться на другого человека. Для многих людей это отдельный и не сформированный навык. Поэтому терапевтическая цель на этом этапе — исследовать фон жизни человека и понять общую картину, чтобы иметь возможность ориентироваться.

Фаза шока может означать застревание: условно говоря, небо уже мирное, все условия для переживания есть, но клиент всё равно находится в отрицании. Тогда нужно смотреть, почему это происходит и с чем связано. Но может быть и иначе: небо ещё не мирное, ресурсов пока нет, а терапевт — первый человек, с которым клиент вообще может об этом говорить. Горе может относиться к утрате, произошедшей несколько лет назад, но возможность говорить о ней появляется только сейчас, когда для этого сложились условия. Поэтому не стоит удивляться, если клиент приходит в фазе шока спустя годы.

В гештальт-терапии любое нарушение целостности организма квалифицируется как травма. Всё, что вызывает горе, нарушает целостность: восприятие себя, функционирование человека или среду, в которой находился утраченный объект. Если произошло разделение на «до» и «после» или если ресурсов оказалось недостаточно, мы получаем травму.

Одним из осложнений фазы шока может быть психоз, психотический опыт. Это один из немногих случаев, когда клиент, не имея психического заболевания, может оказаться в психозе: если произошли чрезвычайные события или ресурсов было очень мало, возможна психотическая реакция. С такими клиентами важно работать в паре с психиатром. Если такой связи нет, необходимо найти психиатра, к которому можно перенаправить клиента, и сообщить клиенту, что сейчас его психика может быть не подготовлена к психотерапии.

Вряд ли человек придёт к вам непосредственно в психозе, но он может рассказать о психотическом опыте. Если ваша квалификация позволяет, стоит провести патопсихологическую диагностику; если нет — направить к коллеге или психиатру, который сможет выяснить, как часто это происходит и продолжается ли психотический опыт. При этом в фазе шока психотический опыт всё равно может выполнять защитную функцию. У фазы шока есть приспособительная роль.

Чаще всего фаза шока располагается на цикле преконтакта. Конечно, у каждой фазы есть свой цикл опыта, но, чтобы не строить слишком сложную, «трёхмерную» модель, можно сказать, что шок чаще находится в преконтакте. К концу этой фазы фигура горя выделяется из фона: становится переживательно понятно, о чём идёт речь. Тогда мы переходим к фазе переживания, или горевания.

Её феноменами могут быть аффективные реакции, то есть не обязательно собственно переживание, а простое отреагирование. Это могут быть деструктивные аффективные реакции, вызванные отсутствием объекта привязанности. Я реагирую на то, что не нахожу ценного для себя объекта, который прежде был: человека, места работы, машины — чего угодно. Я ищу его, обращаюсь к нему, но не могу с ним никак проконтактировать. Здесь часто возникают ярость, бессилие и разные виды психической боли.

В этом месте начинается контактирование: я хочу вступить в контакт с ценным объектом, но не могу этого сделать. И всё же я уже нахожусь в контакте с собственным горем. От терапевта требуются базовые навыки создания холдинг-сеттинга и контейнирования — таких условий, в которых могут иметь место любые аффекты клиента. Это не означает, что клиент может крушить кабинет. Но можно обратить внимание: «Ты хочешь крушить мой кабинет — давай подумаем, как ты можешь разрушить что-то иначе». Или найти безопасную форму, в которой это возможно отреагировать.

Задача терапевта — создать условия, в которых отреагирование и выражение эмоций становятся возможными. Скорее всего, на этой фазе обнаружатся ситуации из прошлого опыта клиента, где горевание не было прожито: не было возможности выразить чувства, рядом не оказалось стабильного человека или не было подходящих условий. Тогда клиент может демонстрировать ретрофлексивную реакцию.

В таком случае работа разделяется на две задачи. С одной стороны, нужно создавать условия для отреагирования и обучать навыкам отреагирования именно этого горя. С другой — работать с интроектами: например, с убеждением, что плакать нельзя, о горюющем нельзя говорить, об усопшем нельзя говорить плохо, а испытывать амбивалентные чувства недопустимо. Это те интроекты, которые в предыдущем опыте клиента останавливали его переживание.

Осложнением этой фазы может быть хроническое горе. Если эмоции не были проявлены, не было контакта с гореванием и непосредственными переживаниями, горе хронифицируется. Так часто бывает у клиентов, приходящих с травмой: мы обнаруживаем что-то скапсулированное, что никогда не было отреагировано. Не было ни одного живого, адекватного человеческого контакта, в котором эмоции, связанные с горем, могли быть разделены.

Задача фазы горевания — сделать горе контактным. В отношениях с клиентом нужно создать условия, в которых поиск любых эмоций и возможность их проживать будут для него доступны. Терапевт становится стабильным объектом, с которым эти эмоции можно разделить. Если это происходит, мы можем перейти к фазе траура.

Феномены фазы траура — ярость, скорбь, печаль. Происходит финальное контактирование, встреча-прощание с тем фактом, что объекта потребности больше нет. Потребность остаётся, но я уже не могу реализовать её привычным способом или в прежнем месте. Я потерял город, потерял статус — я не восстановлю этот город и этот статус. Я испытываю потребность приходить домой, но мне нужно отстраивать новый дом. Я хочу, чтобы меня любили, хочу быть в близких отношениях, но не могу реализовать эту потребность в отношениях с этим человеком.

Иногда потребность не реализуется не потому, что человека больше нет, а потому, что отношения с ним стали другими: в этих отношениях она уже невозможна. Здесь происходит реальная встреча с объектом потребности. От терапевта это требует разных гештальт-терапевтических навыков: реконструкции опыта, диалога, написания писем, работы с пустым стулом, помощи клиенту в выражении своего отношения.

Если обнаруживается, что у клиента полярные отношения к утраченному объекту, горе может быть сложнее. Например, смерть человека труднее переживается, если отношения с ним не были однозначно хорошими или однозначно плохими. Чем они амбивалентнее, чем больше в них полярных переживаний, тем больше остаётся незавершённых диалогов и незакрытых гештальтов. Тогда от терапевта требуется умение выстраивать и достраивать гештальты с ушедшим человеком.

Можно одновременно горевать о потере статуса и испытывать облегчение от того, что теперь стало больше свободы и прежняя ответственность больше не давит. Можно горевать о смерти мужа и одновременно чувствовать облегчение от того, что не будет продолжаться насилие, которое могло быть в этих отношениях. Такие полярные опыты важно вытаскивать наружу, контактировать с каждым из них, проживать и завершать собственный гештальт: да, здесь было вот так. Здесь я злюсь, здесь доволен, здесь удовлетворён, здесь мне стыдно за своё удовлетворение, здесь стыдно за то, что я выдохнул. А здесь есть интроект, запрещающий мне что-то чувствовать или делать.

Это больно, неудобно, горько, и такой опыт открывает нечто новое. С некоторой частью опыта невозможно ничего сделать, кроме как переживать её. Это вызывает бессилие, потому что клиент приходит за облегчением, а не за осознанием горя или прохождением фаз, которые терапевт считает нужными. Поэтому бессилие возникает не только в контрпереносе: его испытывает и сам терапевт. Клиент ищет облегчения — это нормально. Не получает его сразу — это тоже нормально.

Особенно в начале горевания терапевт сталкивается с собственной несостоятельностью: присутствия рядом с человеком в горе может казаться недостаточно, чтобы принести облегчение. Терапевтическое бессилие уменьшается, если помнить, что облегчение наступает только после ассимиляции горя и обращения к ресурсам. Чтобы найти ресурсы, необходимо проделать работу. Чтобы пришло спокойствие, нужна ассимиляция именно этого горя, а она чаще всего возможна только через переживание сильной психической боли.

Важно помнить о феноменологии конкретного опыта и не предлагать клиенту собственные смыслы произошедшего. Мы не знаем, что именно человек имеет в виду, когда говорит: «У меня умерла мама». За этими словами может стоять что угодно и могут следовать совершенно разные реакции.

Необходимо также помнить о сеттинге, холдинге и контейнировании. Сеттинг создаёт рамки, а рамки означают стабильность. Стабильность, если она комфортна, очень нужна человеку в горе. Холдинг — это способность терапевта реагировать на феномены клиента, откликаться на них, видеть, присутствовать и не исчезать. Контейнирование — это и способность терапевта удерживать собственные эмоции в ответ на происходящее с клиентом, и разделение, валидация эмоций, о которых клиент говорит.

Мне понравился термин Нифонта: терапевт — это позитивный стабильный объект. То есть тот, кто устойчив, стабилен, как достаточно хорошая мать, и выдерживает все проявления клиента.

Если клиент рассказал о горе, но не хочет с ним работать, важно помнить: раз он вам об этом рассказал, вы уже с этим работаете. Возможно, клиент по какой-то причине боится приближаться к этому переживанию или не хочет приближаться. Можно продолжать работать с горем, не обязательно постоянно называя его напрямую.

Длительность каждой фазы может быть любой: она зависит от ресурсов клиента для переживания и от того, какая задача этой фазы сейчас не выполнена. Если опыт невозможно ассимилировать, если не происходит ничего нового, если возникло застревание и оно привело к клинической депрессии, если нейрохимически и нейрофизиологически мозг уже не может поддерживать витальность организма, то переживание может быть невозможно по физиологическим причинам. Пока не восстановлены эти уровни и не реализована фрустрированная задача, фаза не завершится.

Но это не паровоз, который идёт по станциям. Скорее это хронический процесс, остающийся в фоне жизни клиента и так или иначе влияющий на неё.

Вина может быть одним из тех чувств, которые не легализуются и не признаются. Нужно разбираться, какая это вина: интроецированная или та, для переживания которой пока нет ресурсов и человека, с которым её можно разделить. Если такой человек есть, вина может быть прожита. Вообще вина может возникать на всём протяжении процесса переживания, её нельзя отнести только к одной фазе.

Если клиент рассказал о горе, а затем избегает говорить о нём, не нужно принудительно возвращать его в этот процесс. Клиент не объект, которого можно заставить посмотреть на своё горе. Но можно мягко говорить об избегании: «Я помню, о чём мы говорили в прошлый раз», «Я продолжаю об этом думать», «Почему-то сейчас я об этом вспомнил».

Утрату иллюзий можно рассматривать как то, что вызывает процесс горевания. Все процессы перехода на новые этапы, в том числе возрастные, связаны с утратой иллюзий. Это один из самых сложных источников горевания.

Соматизация характерна для того места, где переживания ретрофлексируются. Если я их не реализую, а психический импульс остаётся и останавливается, в этом месте, конечно, возможна соматизация: от головной боли до каких-то изменений и телесных феноменов.

Когда мы работаем с горем, обязательно обращаем внимание на все телесные процессы. Человек в горе может сидеть замороженно, но это не означает, что его тело ничего не чувствует. Скорее всего, тело будет просто диссоциировано. Про это очень хорошо пишет Кепнер. Начинающим можно читать Кепнера, «Задачи исцеления», — он просто потрясающе пишет. Тем, кто любит аналитические тексты, можно читать Килборна, но я бы всё-таки начала с Кепнера: он про это пишет лучше.

Если клиентка после утраты говорит, что ни в коем случае не хочет отношений или рождения ребёнка, мы работаем с феноменологией: какие чувства возникают, с чем это связано, почему это актуально сейчас, почему она вообще об этом говорит. Возможно, она хочет обсудить свою жизнь без мужчин. Это не обязательно свидетельствует о том, что горе не прожито.

Скорее всего, человек в этот момент находится в переживании какого-то горя, если этот опыт остаётся актуальным. Но это не значит, что нужно прицельно снова работать именно про прежнего мужа. Мы продолжаем работать с жизнью клиентки, вплетая предыдущую историю, потому что она так или иначе связывает свою жизнь с этой историей и, похоже, с тем, что она повлияла на её нынешнее нежелание.

Иногда жизни мало, чтобы переработать какую-то утрату. Бывает, что человек не может пережить её за всю жизнь, не решается на новые отношения или на рождение ребёнка — и так живёт. Это тоже нормально. Вообще важно, чтобы для клиента то, что с ним происходит, в принципе могло быть нормальным. Вопрос в том, есть ли у него запрос это изменить. Мучается ли клиентка от того, что у неё не будет больше детей? Она боится и хочет? Боится и не хочет? Всё зависит от конкретной клиентской истории и от того, что именно человек нам сообщает.

Клиентка рассказала о смерти отца: он умер буквально за два дня до сессии. Возможно, это была фаза шока, в которой человек действительно ничего не чувствует. Она не хотела об этом говорить, только вскользь упомянула. Отец умер в зоне военных действий, где АТО, и возможности увидеться с ним или похоронить его нет. На следующую сессию она отдельно обозначила, что хочет говорить о деньгах. Это может вызывать растерянность: невозможно принуждать её горевать, особенно если отец был довольно садистичным и жестоким человеком, а в её речи не звучит ни явного облегчения, ни яркой боли. Всё как будто остаётся в среднем регистре.

В такой ситуации можно обратить внимание на то, что клиентка уже знает, о чём хочет говорить, и при этом держать историю смерти отца в фоне. Важно подумать, что вы знаете об их отношениях, как они были представлены в терапии. Это даёт возможность опираться на уже известный опыт и спрашивать себя: какие переживания у вас возникают в связи с тем, что её отец умер? Как это складывается для вас в общую картину? Что это меняет в их отношениях? Какие эмоции, как вам кажется, у неё могут быть?

Это не те гипотезы, которыми обязательно нужно делиться с клиенткой, а ваши собственные ориентиры. Например, можно заметить своё удивление. Если альянс достаточно стабильный, можно сказать: «Слушай, мы про папу говорили год, теперь он умер, и, похоже, почему-то стало очень актуально говорить про деньги. Почему? Как это для тебя? Почему деньги сейчас так важны? С чем это связано?»

Эту историю стоит всё время удерживать в фоне как значимую. Можно просто обратить внимание: «Твой отец вообще-то умер, мы про него год говорили», или: «Я помню, что у тебя умер папа». Иногда достаточно сказать: «Я помню». Можно обозначить: «Да, ты хотела поговорить про деньги, но ещё я помню вот это, вот это и вот это».