Клиническая диагностика: первая встреча с клиентом. От психоанализа до гештальта

С чего я хочу начать? Существуют некоторые противопоставления гештальт-подхода и клинического подхода. Об этом много говорят; ещё основатели гештальт-терапии противопоставляли себя светской психотерапии, которая была популярна в 50-е годы и ориентировалась на другие цели. Но чем больше я работаю — я уже более десяти лет клинический психолог — и чем больше занимаюсь гештальт-терапией, тем яснее понимаю: это противопоставление скорее существовало в голове у психиатров, чем реально в практике. На мой взгляд, эти подходы дополняют друг друга.

Я попробую объяснить, как психиатрическая диагностика соотносится с гештальт-анализом и гештальт-подходом. Психиатрия очень помогает нам справиться с тревогой. А гештальт даёт возможность сделать нечто большее, чем просто поставить диагноз и стабилизировать состояние.

Традиционная психология занимается нормой, нормальным поведением и нормальной жизнью. Психиатрия занимается неврозом, болезнью, расстройством. Можно сказать, психиатрия ищет здоровое среди больного: в организме всегда есть системы, которые не затронуты болезнью, хотя внимание концентрируется на болезненном. Психотерапия, напротив, фокусируется на здоровом среди страдания. Мы ищем здоровые части, чтобы помогать человеку проходить через страдание и переживать его.

Зачем нам тогда знать психиатрию? Я не имею в виду, что каждому обязательно нужно медицинское образование или специализация в психиатрии. Важно понимать, о чём вообще идёт речь, что исследуют психиатры и как мы можем использовать это в своей работе. Психиатрия нужна, чтобы понимать, из каких, условно говоря, атомов и молекул строится страдание. Когда человек приходит и говорит: «Мне плохо», — это субъективное переживание страдания. Но важно понять, что стоит за этим «мне плохо».

Я по профессии и специальности терапевт и не склонна психологизировать любые симптомы. Иначе мы возвращаемся к ранним, слишком упрощающим гештальтистским объяснениям: «Злился — заболел; ещё злишься». Может быть, и так, но может быть и что-то ещё. За головной болью, например, может стоять психоорганический синдром. Поэтому эти составляющие, на которые распадается страдание, и есть для меня психиатрия в нашей практике: понимание того, из чего состоит переживание.

Есть закономерность: чем больше мы работаем с пациентом, тем более размытыми становятся симптомы. Человек приходит и говорит, что его ничего не греет, у него плохое настроение или нарушен сон. Но по мере работы симптомы становятся менее чёткими, а переживания и страдания выходят на первый план. Именно они и становятся тем, с чем мы работаем, хотя симптомы могут вновь собираться в определённую картину. Переживание человеком самого себя намного шире симптомов: оно охватывает всю его жизнь и разные её сферы.

Нам также полезно иметь собственный опыт страдания, чтобы быть более экологичными по отношению к себе и пациенту. Наш жизненный опыт очень важен. Я начала работать психологическим терапевтом рано, в двадцать лет, и часто сталкивалась с тем, что меня считали слишком молодой и неопытной, чтобы что-то понимать. Это меня возмущало. А сейчас, когда мне уже тридцать пять, я понимаю, что в этом что-то есть. Наверное, я совершила много ошибок. По крайней мере, все живы и относительно здоровы.

Перед нами стоит сложная задача. Нам нужно не только объективизировать состояние человека и разобраться с его симптомами, если он этого хочет. Нужно исследовать, что переживает пациент, как именно он это переживает; описать это место, найти взаимосвязи, обозначить и обобщить их, понять что-то про него и про его жизнь, выйти на инсайт в переживание. Мне кажется, клиническая работа психологов в этом смысле сложнее даже, чем работа врачей.

Для начала разберёмся, как проходит диагностика в клиническом, психиатрическом подходе и какой путь врач проходит при постановке диагноза. С греческого «диагноз» означает «распознавание»: врач распознаёт, кто к нему пришёл. Существует огромное количество психиатрических курсов и лекций; в синдромах и симптомах легко утонуть. Я выбрала схему, которую предложил профессор Фриц, ЛСФ. Это авторская схема, которой он щедро делился со мной, и она кажется мне удобной.

Сначала устанавливается симптом. Симптом — это внешний признак болезни, определяемый на основе жалоб. Например, пациент говорит: «Я не сплю и не ем». Врач начинает выяснять, что это за симптом и что за ним может стоять: депрессия или что-то другое. Если психотический пациент говорит, что на него влияют и у него есть развёрнутая концепция этого влияния, мы понимаем, что он испытывает бредовый симптом.

Затем определяется синдром, то есть группа симптомов и их сочетание. Бред, например, может быть депрессивным, маниакальным, бредом преследования; вариантов действительно очень много. После определения синдрома возникает вопрос об уровне реагирования. В психиатрии выделяют четыре уровня: невротический, пограничный, психотический и психоорганический.

Невротический уровень в гештальтистской терминологии связан с психическими расстройствами и нарушениями функций Ego, с неврозами и нарушением функций выбора. Пограничный уровень связан с нарушением идентичности. Психотический уровень проявляется нарушением тестирования реальности: бред переживается как реальность. Самый глубокий, психоорганический уровень предполагает органические изменения ткани головного мозга и проявляется значительными искажениями и снижением когнитивных способностей, интеллекта и памяти. К нему относятся, например, амнезии, последствия травм и другие органические поражения нервной системы.

Между аффективными расстройствами и шизофренией можно расположить шизоаффективное расстройство: при нём присутствуют проявления шизофренического спектра, например галлюцинации, и одновременно выраженный аффективный компонент. Любые дополнительные диагнозы, которые вы слышите, можно попробовать разместить в этой схеме, на границах между её основными секторами.

Например, диссоциативное расстройство идентичности относят к группе личностных расстройств. Депрессия может быть расположена среди аффективных расстройств; реактивная депрессия будет связана с реактивным состоянием. Тревожное расстройство и паническая атака требуют отдельного уточнения: паническая атака — это скорее симптом, а не самостоятельный уровень. Между реактивным состоянием и неврозом тоже можно размышлять о разных вариантах, и схема не отменяет необходимости думать. Но для меня этот инструмент хорошо справляется с тревогой: даже без медицинского образования, когда диагнозы звучат страшно, можно попытаться понять, где примерно их разместить и с чем иметь дело.

Так же и с нарциссизмом. Нарциссические особенности бывают у разных людей, но нарциссическое расстройство личности — это конкретный диагноз с критериями. МКХ-10 и американские классификации строятся на наличии определённого количества критериев, которые должны одновременно проявляться длительное время. Нельзя просто сказать: «Он самовлюблённый», — и поставить нарциссическое расстройство личности. Его уровень тоже может быть разным: пограничным, психотическим или непсихотическим. Если это не расстройство, то речь идёт не о диагнозе.

Вот здесь и проходит тонкий мостик между клинической психологией и психиатрией. Психиатрия после определения диагноза занимается подбором фармакологических средств и купированием симптомов. Но этого, к сожалению, недостаточно. Я не видела в своей практике ни одного пациента, который бы вылечился только лекарством, независимо от группы расстройств.

Дальше мы переходим в сферу клинической психологии и феноменологической парадигмы — туда, что находится за пределами этой линейной медицинской схемы. В медицине всё стремится быть логичным, точным, клинически измеримым. Но современные классификации и современные врачи всё больше принимают феноменологический метод. Вопрос уже не только в том, чтобы назвать синдром и отнести его к определённой категории, но и в том, чтобы описать, как он существует в жизни человека.

Феноменологический подход позволяет заглянуть за диагноз. Мы исследуем симптомы как феномены — явления, которые наблюдаем в процессе взаимодействия с пациентом. Мы описываем их и придаём им смысл. Пациент начинает жить рядом с нами, имея свой диагноз, выбирая что-то в своей реальности, и с этого начинается наша работа. Поэтому нам не нужно зависать на клинической диагностике: она сложна, но это не единственное и не главное наше дело.

Психологический диагноз — это описание состояния пациента на данный момент. Когда человек приходит, рассказывает о своих сложностях и демонстрирует какие-то симптомы, мы в первую очередь отвечаем себе не на вопрос, почему и даже не зачем он пришёл, а на вопрос: как ему и как нам рядом? В этом и состоит феноменология.

Я пришла к тому, что с самыми сложными случаями можно справляться достаточно просто, если удерживать феноменологический фокус. Когда я впервые услышала о фененологическом подходе, я училась у Саши Муханькова, который ведёт эту тему. Тогда я поняла, что его суть — в том, чтобы замечать, как нам вообще живётся рядом с этим диагнозом, рядом с этим пациентом.

При первой встрече пациент может сказать, что у него есть диагноз, или просто предъявить жалобы и симптомы, по которым мы понимаем, что это может быть связано с психиатрией. Мы даже можем приблизительно представить, к чему это относится. Но главный момент — что я чувствую по отношению к этому пациенту. Это кажется банальным, но такой фокус легко потерять. Пациенты редко рассказывают о себе прямо: они могут говорить о головной боли, исчезать из контакта, предъявлять какой-то косвенный запрос. И очень важно удерживать внимание на собственном переживании контакта.

Есть старое правило: что на одном конце провода, то и на другом. Если пациент чувствует страх, во мне тоже может возникать опасение, страх или боль. Если он пугает меня при встрече, это может говорить о его собственном страхе. Например, у шизофренических пациентов это особенно заметно. Этот момент особенно важен в начале диагностики.

Мне также важно прояснить, какая у человека среда. Прогноз может быть сложнее, если среда неблагоприятная, если нарушены безопасность и доверие. Если среда поддерживающая, то и прогноз лучше. Мы можем что-то говорить нашим пациентам, потому что они очень часто спрашивают: «Что со мной? Когда это пройдёт? Можно ли это вылечить?» Не расстраивайтесь из-за этих вопросов: это нормальные вопросы.

Нужно понимать, какая у человека актуальная потребность и какая поддержка есть в среде. Тогда можно честно сказать, например, что ему, вероятно, понадобится полгода. Если есть хорошая поддержка среды и мы говорим о первых реактивных состояниях, тревожности, то об этом можно говорить спокойно. Я не очень понимаю, когда человек делает усталое лицо в ответ на такие вопросы. По-моему, это хорошо, что пациент спрашивает. Просто прогноз всегда должен соотноситься с конкретным состоянием.

Важно не впадать в такую врачебную позицию, когда врач знает, как лечить, знает, что происходит, знает, какие лекарства нужно дать. Когда мы работаем только с актуальной потребностью, легко поддаться искушению: «Я знаю, надо сделать вот это, вот это и вот это: помириться со всеми, наоборот, разъехаться, каким-то образом выучиться». Но есть ещё третий момент — диагностика ресурсов.

Ресурсы бывают внешние и внутренние. Нужно смотреть, что человек реально может сделать. Это и материальные, финансовые возможности, и внутренние, в том числе эмоциональные ресурсы. Это очень важный вопрос. Я сталкивалась с тем, что серьёзные врачи, занимающиеся лечением и понимающие, как устроена психотерапия, всегда смотрят на ресурсы: что наш пациент реально может сделать. Вот это и есть диагностика ресурсов.

Если ресурсы ограничены, например ограничен интеллектуальный ресурс, то психотерапевтического прогресса может не быть. Например, при ПТСР, посттравматическом стрессовом расстройстве, если у пациента низкий интеллект, прогресса может не быть. А если есть ещё и органическая патология, то тем более. Вообще эта зона самая неблагоприятная именно для психотерапии. Мы должны понимать, что здесь всё происходит непросто.

В клинической психиатрии симптом неделим, а феномен в нашем понимании делим: его можно выделить и рассмотреть. Например, галлюцинация как симптом неделима, но мы можем услышать в ней разные звучания. Она может быть ругающей, когда человека оскорбляют, называют какими-то словами.

Я недавно прочитала, что американские нейробиологи создали программу, которая разговаривает с пациентом голосом его галлюцинации, но при этом говорит врач. Послание врача кодируется голосом, который имитирует голос, слышимый пациентом. И этот голос произносит хороший текст. Например, если галлюцинация ругающая, он говорит, наоборот, поддерживающие слова. Динамика очень меняется, пациенты намного лучше восстанавливаются.

Они могут описать этот голос: тонкий женский голос или голос моей мамы. Пытаются как-то его определить. Я думаю, пациент может и сам моделировать, приблизительно выбирать, каким этот голос может быть. Я не видела этой программы, но мне было бы интересно её увидеть.

Теперь наше любимое — цикл контакта. Мы можем размещать расстройства на его этапах, и это будет удобно и полезно, потому что этим мы постоянно пользуемся. У нас есть четыре фазы: приконтакт, контактирование, итог контакта и постконтакт.

В приконтакте мы прислушиваемся к себе, к среде, к внутренним и внешним ощущениям, ищем точку, с которой начинаем жить. Главный момент здесь — чувствительность. Если нарушение происходит в этой зоне, мы имеем дело с пограничным расстройством. Почему? Потому что пограничные люди характеризуются нестабильной эмоциональностью: они очень остро реагируют, плохо тестируют реальность, воспринимают её в чёрно-белых категориях, склонны к эмоциональному затоплению или эмоциональным вспышкам. Они не выдерживают аффект, аффект как будто гуляет по эмоциональному полю.

Как здесь можно работать? Пробовать делать что-то маленькое. Если понятие страха размыто, его нужно уточнять, делать диффузное более конкретным, чтобы «ужас-ужас» переставал быть таким неясным и всепоглощающим. Можно искать другие смыслы в ощущении тревоги, замечать зажатость тревоги в теле, пробовать это переосмыслить, не впадая в крайности. Можно использовать дыхательные техники — кто-то их использует, кто-то нет. Когда мы дышим и успокаиваемся, могут появиться новые смыслы. По крайней мере, они могут появиться.

Дальше — контактирование, когда появляется «я» и «ты», когда заметен не только я, но и другой. Здесь мы говорим об истерическом расстройстве. Когда я не могу заметить другого, а хочу, чтобы замечали только меня, мне важно быть замеченным. Тогда наша работа заключается в том, чтобы поощрять интерес к другому. Терапевт, конечно, должен замечать клиента.

Когда мы прошли первые несколько встреч и доверия достаточно, можно работать с границами контакта. Истерические клиенты вообще не очень склонны к осознаванию: «Я осознал, заметил» — это уже как будто врачебный язык. Но нужно понимать, что это невроз: они бы не пришли к нам, если бы были совершенно здоровы. Приспосабливались как могли.

Постконтакт — это фаза впитывания опыта, когда мы перевариваем и проживаем произошедшее. Я замечаю, что многие недооценивают эту фазу. Иногда интерес терапевта к постконтакту оказывается больше, чем интерес самого клиента: клиент считает, что уже всё прожил, а терапевт считает, что он ещё не прожил. Здесь важен баланс.

Если опыт слишком заряжен и не уходит в фон, мы можем говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве. Вообще все травмы — это во многом про постконтакт. Что-то произошло, что-то вызрело, свершилось, но не может остаться в фоне. Постконтакт часто неприятен. Мы можем романтизировать прощание, обращение, благодарность, но в клинике постконтакт — это скорее проживание горя, травматического опыта, переживание ухода. Это относится и к зависимостям: хронический постконтакт, который не заканчивается. Человек живёт в постконтакте.

Такая фигура оттягивает энергию и не даёт формироваться другим фигурам. А люди с сильной компульсивностью бегут от этого. Главная стратегия здесь — искать ответ на вопрос: «Как я изменился? Что со мной произошло и как я изменился?»

Иногда фигура не уходит в фон, потому что существует вторичная установка, какая-то выгода от того, что она не уходит. В психиатрии нельзя недооценивать вторичные выгоды. Соматические симптомы устроены сложнее, а психиатрические симптомы часто рентны. Здесь важны формы выражения и исчерпание. Пока мы не допьём эту чашу до дна, фигура в фон не уйдёт. Возможно, помогают проговаривание, анализирование, письменные практики — чтобы энергия этой фигуры перестала подпитываться.

Давайте сделаем небольшое упражнение. Выберите, пожалуйста, в своей группе клиента, терапевта и наблюдателя. Сейчас обращение к клиенту: вспомните какое-то тяжёлое состояние, которое вы переживали или переживаете сейчас. Возможно, это самочувствие, тяжёлое невротическое состояние или что-то менее выраженное, просто расстройство либо ситуация, в которой вы оказались. Попробуйте о ней рассказать, желательно не односложно.

Задача терапевта и наблюдателя — продиагностировать психологический диагноз: что было фигурой потребности, в чём состояла актуальная потребность, каким было поле, среда, какой был ресурс. Если сможете, определите также, на какой стадии контакта произошло то, о чём рассказывает клиент. У вас десять минут: семь минут на рассказ и три минуты на обсуждение.