Депрессия в клиническом и бытовом представлении

Меня зовут Екатерина Дроздова, я практикующий психотерапевт и врач-психиатр. Я веду специализацию «Клинический подход к гештальт-терапии». У меня есть внутренняя, возможно не всегда осознаваемая идея: делать информацию о болезнях доступной для широкой публики.

В практике врача я часто сталкивалась с тем, что люди сами не могут оценить свое состояние. А даже если могут, то встречаются с реакцией близких: «Да перестань, что ты себя загоняешь, сейчас пройдет. Просто возьми себя в руки. Ты сам себя накручиваешь». Это происходит при очень разных состояниях.

Например, при тревожном расстройстве человека телепает, у него дрожат руки, и, по-хорошему, ему уже пора идти к врачу. А близкие говорят: «Просто успокойся, ты сам себя накручиваешь». Или у человека депрессивное состояние, он чувствует, что ему вообще ничего не хочется, а окружающие отвечают: «Надо как-то собраться».

Бывает, человек потерял работу, которая была содержанием его жизни. И ему говорят: «Не надо раскисать. Давай, тебя только два-три дня назад уволили — садись, рассылай резюме, азартно напиши о своих сильных качествах». С этим я сталкивалась как врач, поэтому мне хочется, чтобы вы об этом знали. Может быть, что-то узнаете про себя, что-то поймете про близких или клиентов. За эти три дня информации будет много, но, возможно, какая-то ее часть останется у вас на краешке сознания, и кому-то вы сможете помочь.

Почему депрессия? Конечно, я не люблю депрессивные состояния — ни у себя, ни у других. Кто их любит? Но, мне кажется, важно реабилитировать по крайней мере половину депрессивных состояний и разобраться, что в них на самом деле может быть большая польза. Это первая причина, по которой я выбрала эту тему. Вторая причина — статистика, и она очень плохая.

Если у вас сниженное настроение, представьте: вы один из миллиарда людей, живущих на планете. Если у вас депрессивное состояние, то с вами еще примерно 140–150 миллионов человек. А если это клиническая депрессия, то таких людей около 98 миллионов. Когда я узнала, что в Америке антидепрессанты принимают столько людей, сколько составляет население Украины, я впечатлилась. Этим нужно заниматься, потому что количество депрессивных расстройств будет увеличиваться. Соответственно, у нас будет прибавляться работы.

Не думаю, что скоро человек с депрессивным состоянием будет сразу выстраивать простую логическую связь: «Мне нужно идти к психотерапевту». Но люди будут приходить к вам с разными проблемами, и вы сможете заподозрить у них депрессивное расстройство.

Всемирная организация здравоохранения определяет, какие заболевания будут выходить на первый план. Это важно, чтобы понимать, куда направлять средства и исследовательскую энергию. Еще пять лет назад я читала прогнозы, что к 2020 году депрессия по инвалидизации населения выйдет на второе место после ишемической болезни сердца, и мне это казалось совершенно нереальным. Сейчас ВОЗ говорит, что это точно произойдет. А примерно к 2030 году депрессия выйдет на первое место по инвалидизации, обогнав ишемическую болезнь сердца. Это означает большие затраты на лечение, больничные листы и инвалидность.

Но эти вопросы, я думаю, можно решать. Фармакотерапия идет вперед семимильными шагами. С одной стороны, к сожалению, антидепрессант можно купить практически в любой аптеке, а в каждой второй — даже без рецепта. С другой стороны, доступность препаратов в чем-то хороша.

Я помню самого тяжелого депрессивного пациента из психиатрической больницы. Это был очень творческий человек, у которого чередовались маниакальные и депрессивные фазы. Одна депрессивная фаза затянулась на два года. Представьте: вы каждый день приходите на работу, а он лежит, отвернувшись к стенке. Рядом с депрессивным человеком очень тяжело, его переживания крайне неприятны.

Его сестра привезла из Канады на тот момент совершенно новое лекарство — пароксетин. На пароксетине, в адекватной дозировке, он вышел из этого состояния. А сейчас пароксетин можно купить почти в каждой аптеке. И это хорошо.

То, что депрессия на какое-то время вываливает человека из профессиональной жизни, на самом деле не самое страшное. Самое страшное — суицид. У каждого из нас бывали суицидальные мысли, по крайней мере в подростковом возрасте. Но среди людей, страдающих депрессией, огромный процент совершает суицидальные попытки.

Я работала в международном исследовании суицидов и знаю эту статистику по европейским странам. Суицидальную попытку может совершить каждый, по разным причинам. Но среди людей, страдающих депрессией, риск умереть от суицида в 35 раз выше. Если посмотреть на тех, кто совершил суицид, то, по данным разных авторов, от 40 до 70 процентов из них страдали депрессией. Получается, что депрессия — убийца номер один.

Поэтому я и выбрала тему бытового и клинического представления о депрессии. С одной стороны, наверное, нет человека, который не сказал бы: «У меня депрессия», «У меня депрессняк». Это слово постоянно на слуху. А с другой стороны, врачи всех специальностей сталкиваются с тем, что люди не обращаются за помощью. До врачей не доходят 50 процентов тех, кто страдает депрессивными расстройствами. Половина.

При этом они могут приходить, например, к терапевтам и жаловаться на соматические, неврологические или другие проявления. Если быть в этом отношении внимательными, депрессивное расстройство достаточно легко выявить.

Количество депрессий будет расти, потому что растет информационное давление. Будет увеличиваться и количество тревожных расстройств. За последние сто лет скорость передачи информации, если я не ошибаюсь, выросла примерно в миллион раз. Мы вчера с коллегой говорили: еще три года назад, чтобы сделать платеж, я шла в банк через дорогу, стояла в очереди и делала перевод. Сейчас я делаю это через Приват-24. И если Приват-24 зависает хотя бы на двадцать секунд, меня это уже раздражает. Настолько возросла наша скорость.

Депрессивное состояние может возникать из трех источников. Первый — телесные заболевания. Если у человека есть неврологическое, эндокринологическое или вообще любое длительно существующее телесное заболевание, у него, конечно, может быть сниженное настроение. Поэтому, когда психиатры констатируют депрессию, они обязательно исследуют и состояние организма.

Второй вид — психогенная депрессия, вызванная какими-то причинами: стрессом, потерями, утратами. И третий вид — эндогенная депрессия. Эндогенная означает, что есть некая внутренняя, биологическая причина. Мы никогда не знаем, какая именно, и не знаем, когда это проявится, особенно в первый раз. Если в психике есть красная кнопка, будет ли она нажата — неизвестно. Об этом можно судить лишь через пару обострений. Кстати, это важная часть работы не только психиатра, но и психотерапевта.

Современная психиатрия перестала искать единственную причину и больше сосредоточилась на глубине и фазности состояния. Если есть депрессивный эпизод, оценивают его тяжесть: легкая, средняя или тяжелая. Если говорить о фазности, есть условно нормальное настроение — то, которое индивидуально характерно именно для человека. Оно может отклоняться в сторону субдепрессии, депрессии и депрессии с психотическими симптомами. А может колебаться в другую сторону: гипомания, мания, мания с психотическими симптомами.

Если настроение отклоняется только в сторону депрессии, это называется униполярной депрессией: один полюс. Если же оно отклоняется в обе стороны, то есть у человека бывают депрессия или субдепрессия, а также мания или гипомания, это биполярное аффективное расстройство. Об этом важно расспрашивать, чтобы представлять динамику терапевтического процесса.

Есть еще униполярная мания, но мы ее даже не рассматриваем: лечить такое прекрасное состояние никто особенно не будет. Как в Простоквашино: «Ты за ним день будешь гоняться, чтобы сфотографировать, а потом еще день — чтобы фотографию отдать». Такого клиента нужно еще сильно поймать, чтобы лечить. Проблемы, скорее, возникают не столько у него, сколько у всего окружения: траты, вовлечение в проекты и авантюры. Ему просто некогда лечиться.

Психиатры занимаются этими классификациями. А гештальт-подход, с одной стороны, как будто вернулся к Гиппократу, а с другой — очень хорошо начал заниматься причинами и самим депрессивным процессом.

Гештальт-подход разделяет два типа состояний сниженного настроения. Первое — печаль, или грусть. Второе — собственно депрессия; в международном проекте по клинической психопатологии это называют меланхолией. И печаль, и депрессия могут проявляться одинаковыми симптомами, но нам нужно научиться их различать, потому что подходы к терапии будут совершенно разными.

Если человек печалится, у него сниженное настроение, и вместе с ним можно найти причину: что произошло, что он переживал перед этим. Он может не связывать эти события: «Ну потерял я работу — и при чем тут это? Раньше тоже терял». Но вы пока должны видеть эту связь для себя.

Например, было увольнение или переезд. Человек решил поработать с гештальт-терапевтом, срочно сепарироваться и съехать от родителей, поругался с ними, переехал и теперь живет на хлебе и воде в комнате с тараканами. Это тоже состояние утраты — утраты привычного благополучия.

Переезд в другую страну или город в связи с сильно изменившимися, травмирующими обстоятельствами, например войной, тоже является утратой. Если женщина перенесла аборт, если у человека обнаружили заболевание, даже диабет, который при современном уровне медицины обычно не относится к смертельным, это может внутренне переживаться как утрата. У человека был образ себя — молодого или немолодого, но здорового, — а теперь появилось заболевание, которое существенно меняет его жизнь. То же происходит, если установили инвалидность.

Сюда же, я думаю, относятся перенесенные психозы. Психиатрам хорошо известен феномен постшизофренической депрессии. Поступает пациент с психозом: ему кажется, что за ним гонятся, его преследуют. Современными препаратами его удачно лечат, он выходит без бреда и галлюцинаций, его отпускают домой. И тут начинается депрессивное состояние. Иногда непонятно, то ли так быстро формируется шизофренический дефект, но часто это оказывается именно постшизофренической депрессией.

Представьте: жил себе человек, потом ему стало казаться, что за ним кто-то гоняется и преследует его. Он попал в больницу, врачи его успешно вылечили, преследование прекратилось. Но ему сообщили, что у него был психоз. Встроить это в психику, в образ себя, очень непросто.

Наконец, печаль возникает, если мы потеряли близкого человека, если он умер или если мы расстались с кем-то важным. Даже когда повзрослевший ребенок уезжает учиться в другую страну, покидает гнездо, это может переживаться как утрата.

Если клиент находится в терапии или только приходит в нее, он может переживать все очень тяжело, говорить, что все непереносимо. Ему действительно будет больно. Он не будет видеть мир вокруг — только свои чувства и переживания, которые чаще всего описываются как боль. Даже если он не может назвать это психической болью, вы все равно увидите связь между утратой — чего-то или кого-то, ставшего недоступным, — и его эмоциональным состоянием.

Когда мы кого-то или что-то теряем, самым трудным и одновременно единственным лечебным оказывается проживание постконтакта. Например, человек потерял работу. У него будет много чувств, но они болезненны. Это единственные чувства, которые в данный момент ему по-настоящему доступны, однако переживать их крайне тяжело.

Чаще всего это можно делать только в кабинете психотерапевта. Реакция окружающих обычно полярная: сначала они очень сочувствуют, условно говоря, ведут в цирк и дают мороженое, пытаются взбодрить. А потом начинают дистанцироваться, потому что им становится невыносимо это состояние. В кабинете психотерапевта, дай бог, чтобы вы могли помочь человеку это прожить.

Часто вы понимаете, с чем работать: с чувствами, возникшими после утраты. Но клиент их блокирует, потому что ему больно. Тогда терапевтическим ходом может быть разговор о том, каким он был до того, как все это произошло. Если для него становится доступным переживание того, какой была эта работа или каким был утраченный человек, это помогает приблизиться к его чувствам.

При стрессовых депрессиях, вызванных понятной причиной, часто, особенно у женщин, повышается аппетит. Начинает тянуть на жирную, сладкую пищу, хочется все время что-то жевать. При настоящей эндогенной депрессии, напротив, обычно будет потеря аппетита.

Еще один достаточно частый симптом — раннее пробуждение. Об этом нужно спрашивать специально, потому что человеку это может настолько не соответствовать его эмоциональному состоянию, что он просто не расскажет. Если я обычно просыпаюсь в шесть утра, а Рита — в одиннадцать, то ранним пробуждением для меня будет четыре утра, а для Риты — девять. Раннее пробуждение — это приблизительно на два часа раньше привычного времени. Если человек говорит, что просыпается в девять утра, это может казаться вполне нормальным, но если раньше он всегда вставал в двенадцать, то это уже раннее пробуждение.

Для эндогенной депрессии характерно и другое. При печали человек может ругать себя за то, что он плохой работник, если его уволили, или плохой любовник, если его бросила женщина. А здесь возникает тотальное ощущение несоответствия всем жизненным ролям: я и плохой психотерапевт, и плохой врач-психиатр, и плохая мать, и плохая дочь, и вообще плохая-плохая-плохая по всем фронтам. Иногда это доходит почти до утраты идентичности: кто я и что я?

Социальное и профессиональное взаимодействие при эндогенной депрессии затруднено, а иногда просто невозможно. Большинство невыходов на работу обусловлено именно депрессией: больничные листы, а иногда и увольнения, если вовремя не разобрались с депрессивным состоянием. Дело не в том, что работа разонравилась или человеку лень идти. Это переживается как невозможность: нет энергии, я вообще никто и ничто, поэтому выходить на эту работу бессмысленно.

Очень интересные вещи происходят с мышлением. При печали такого не будет. При депрессии мышление, во-первых, замедляется, а во-вторых, личная история начинает перекручиваться. Как будто депрессивное мышление направляет фонарик на все ошибки, которые человек совершал в жизни. Маленькие ошибки раздуваются, большие становятся непростительными, а кроме того, мышление начинает придумывать мнимые ошибки и грехи. Если человек верующий, то с поиском грехов вообще не будет проблем.

Получается, что при депрессии и Id, и Personality ослаблены. Я хочу развернуть эту мысль, потому что она важная. Я много рассказывала вам про тело: понятно, что с Id большая проблема, как будто энергия куда-то утекла. Это не так, как у невротика, когда мы что-то разблокируем — и всё будет хорошо. Здесь как будто просто нет энергии.

А если говорить про Personality, то особенность депрессивного мышления сильно подрывает его функцию. Вы со стороны, со своим здоровым мышлением, можете сказать человеку: «Слушай, ты 44 года жил, работал, был мамой, женой, и всё было хорошо. А сейчас несчастные два месяца: ты не справляешься, нет энергии, потому что тяжёлое состояние, ты странно просыпаешься, сильно похудел. Но до этого же всё было нормально». Это здоровое мышление, здоровая Personality. А человек в депрессии не может этого оценить.

Если у меня действительно эндогенная депрессия, то вся моя Personality будет как будто перебрана заново. Все мои знания о предыдущем опыте и о жизни будут пересмотрены с точки зрения депрессии: ужас, всё плохо, я всегда была плохой, неумной, некрасивой, такой и всякой. Для тех, кто находится рядом, очень велика разница между тем, каким человек бывает в обычной жизни, и тем, какой он в депрессии. Если вы давно его не видели, то можете даже не узнать.

Id нарушается не только в смысле физических функций. Человек вдруг выглядит постаревшим, осунувшимся, у него становится почти шаткая походка. Он начинает сутулиться, даже если раньше ходил с ровной спиной. Как будто меняются мышцы, оплывает и стекает лицо. А когда слушаешь такого человека в депрессии, кажется, будто ожил какой-то ночной кошмар.

После первого эпизода мы не знаем, повторится он или нет. С первым эпизодом всё непросто. Если человек даже не лечится, но, дай бог, не совершил суицид, он всё равно, скорее всего, выйдет из этого состояния. Эндогенная депрессия когда-то заканчивается. Я ни разу не видела и не слышала, чтобы человек сразу перешёл в хроническое течение и больше никогда из него не вышел. Суицид может прервать жизнь, но обычно человек выходит из депрессии.

Выходит он очень интересно: этот опыт настолько отличается от всего прежнего, что человек не может встроить пережитую депрессию в свою Personality. Представьте, что меня ни с того ни с сего засунули в стиральную машинку и прокрутили на тысячах оборотов, а потом достали. Я выжила, смогла это пережить, но опыт себя в стиральной машинке не будет встраиваться в представление обо мне. Психика, скорее всего, в целях защиты постарается выбросить его как нечто несуществующее.

В терапии это создает большую сложность. Я как-то писала гневный пост в Фейсбуке по поводу того, что один из моих пациентов прервал лечение. Важно понимать: люди, страдающие униполярной депрессией или биполярным расстройством, после выхода из состояния тратят столько энергии на аннулирование депрессивного опыта, будто хотят навсегда о нем забыть. Из-за этого они могут бросать лечение, скрывать этот опыт от себя и стирать его для окружающих.

В результате опыт перенесенной депрессии не встраивается в Personality, в образ себя как человека, у которого был один или несколько депрессивных эпизодов. Представление о себе становится в чем-то фрагментарным. Конечно, это неприятный опыт, но желательно, чтобы он всё-таки был встроен в Personality. Это нужно не для того, чтобы депрессия никогда не повторилась, а чтобы человек потом мог с ней справиться.

Это как с любой болезнью. Если у нас впервые возникает гайморит, это ужас-ужас, нас лечат, но потом остается представление: если у меня начинает болеть голова или подниматься температура, я хотя бы помню схему, которую мне назначали в прошлый раз. Хороший пациент идет к врачу, плохой — пытается лечиться сам. Но опыт болезни всё-таки остается и помогает распознать ее в дальнейшем.

С печалью, с первым типом депрессии, мы работать хорошо умеем. А в случае настоящей депрессии в контрпереносе чаще всего возникает столько бессилия, беспомощности, ненужности, ощущения полной бесполезности нашей работы, что это очень трудно выдерживать. Клиент с эндогенной депрессией будет неподвижно сидеть во время сессии. Впечатление, будто он замер и сидит как статуя. Это деморализует: что бы вы ни делали, какую бы чуткость ни проявляли, скорее всего, он никак не реагирует.

Когда я даю супервизию, часто происходит одна и та же вещь. Терапевт чувствует порыв отреагировать так же, как семья депрессивного пациента: сначала взбодрить, а потом начать думать, не вне ли это поля его компетенции, не отправить ли клиента к кому-то другому, в группу или еще куда-нибудь. Короче говоря, хочется отправить. Это ничего не говорит о вашей профессиональной компетенции, это только контрперенос, и его нужно узнавать.

Здесь нужна специальная работа — не засыпать во время сессии. У аналитиков даже был доклад о сне психоаналитика во время сессии. Конечно, это шутка: обычно мы не засыпаем. Но важно не пытаться всё время бодрить клиента и при этом оставаться начеку, в поле его досягаемости. Если депрессивному клиенту понадобится, мы готовы оказаться рядом, в зоне доступности.

Это похоже на то, как мы сопровождаем ребенка, который уже научился ходить. Мы не боимся, что он споткнется и упадет, но идем за ним на расстоянии двух шагов. Двухлетний ребенок исследует мир, а мы всё время позади: знаем, что сейчас он даст бутылку, возьмет за руку или чего-то захочет. Вот то же самое — такое сопровождение клиента.

Клиенту нужно потихонечку предлагать мысль, что хорошо бы хоть немного двигаться. Не торопить его, но всё время показывать, что небольшая двигательная активность может быть полезной. Депрессивная усталость очень интересна: человек просыпается после ночного отдыха уже уставшим, целый день ничего не делает, что могло бы вызвать усталость, а усталость всё равно нарастает. Но у нее есть оборотная сторона: когда человек начинает хоть чуть-чуть двигаться, хоть что-то делать, ему становится лучше.

Депрессия может отражаться, например, на химии крови, на снижении иммунитета. Часто обостряются соматические заболевания. Иногда депрессия сначала проявляется именно болезнями: человек даже не скажет, что у него плохое настроение, но у него столько разных соматических проявлений, что врачи обследуют его, обследуют, а потом говорят: «У вас, по-моему, скрытая депрессия, идите к психиатру». На фоне депрессии действительно может снижаться иммунитет.

Очень важна работа по ассимиляции опыта. Если вы подозреваете депрессию, прямо спрашивайте клиента: было ли уже когда-то такое? Сколько раз? Сколько это длилось? Что помогало? Принимал ли он лечение? Были ли фазы подъема? Так вы еще можете отличить печаль от депрессии.

Для человека в депрессии этот опыт настолько невыносим, что после выхода из состояния психика пытается его аннулировать: отрицать переживания и воспоминания, условно отправить их на свалку. Вам предстоит сложная, но очень полезная работа по встраиванию этого переживания: раз за разом возвращаться к нему, чтобы оно вошло в представление человека о себе. Пусть лучше он будет в своем сознании человеком, пережившим депрессию или депрессии, но умеющим с ними справляться. Нужно поддерживать любую попытку контролировать эти симптомы.

Вопрос был о том, могут ли проявления депрессии быть разными по выраженности. Очень хороший вопрос. Сон сам по себе и сон с таблетками — это два разных сна. Здесь нужно заручаться помощью врача-психиатра, потому что вопрос относится к глубине депрессии. При легкой степени может сохраняться аппетит, человек даже может говорить себе: «Да, я давно хотел немного разгрузиться». Пока сохраняется хоть немного энергии, отдельные симптомы могут быть очень выраженными, а другие — нет.

При тяжелой депрессии все симптомы будут выражены серьезно. Потеря аппетита может быть такой, что потребуется назначать парентеральное питание. Поэтому, если вы думаете, что это эндогенная депрессия, обязательно заручайтесь поддержкой психиатра. Я бы не хотела переживать никакую депрессию, даже легкую: это всё равно тяжелое состояние.

Как может маскироваться депрессия, особенно когда ее еще трудно диагностировать? Часто — через соматические проявления: гастриты, головные боли, мигрени. Конечно, сначала врач обследует человека, ищет физическую причину. Если особой причины не находит, грамотный специалист всё равно назначит лечение, чтобы снять болевой синдром. Когда телу плохо, душе тоже не может быть хорошо, здесь возникает замкнутый круг. Поэтому работать нужно параллельно. Например, мигрени могут стать реже, когда человек выходит из депрессивного состояния.

Когда врачи слышат «ВСД», они обычно немного напрягаются, потому что ВСД — это такая свалка в медицине. Симптомы могут быть, но чаще это симптомы тревоги. Если посмотреть на соматические проявления тревоги, получится почти полная картина ВСД. Поэтому лучше, кроме невролога, направлять человека еще и к психиатру. Среди психиатров гораздо больше психотерапевтов, чем среди неврологов, потому что одной концепции для описания таких состояний нам не хватает, и мы ищем другие подходы: психоаналитические, гештальт-терапевтические и любые другие. Важно, чтобы на ВСД посмотрели не только с точки зрения физики.

Если клиент приходит с печалью, мы можем найти взаимосвязь с потерей или стрессом. А если это эндогенная депрессия, клиент может спрашивать: «Что со мной?» Я говорю так, поскольку я и психиатр, и психотерапевт: «Да, ваша психика дала сбой».

Переживания могут сохраняться рядом с активностью — примерно так же, как при депрессии. Если у человека бывают долгие депрессии или несколько депрессивных фаз, но при этом случаются и маниакальные фазы, ставится диагноз биполярного аффективного расстройства.

На самом деле суть не в том, чтобы написать диагноз золотыми буквами и молиться на него. Если есть биполярное расстройство, врач, скорее всего, назначит нормотимики — препараты, выравнивающие настроение на длительный срок, — и будет настаивать, чтобы пациент принимал их постоянно. Во время депрессии могут назначаться и антидепрессанты; применяются, например, соли лития или соли вальпроевой кислоты, иногда в более высоких дозах.

Может ли человек с биполярной депрессией сам прийти к тому, чтобы вписать свое состояние в концепцию собственной жизни? Понять, что с ним произошло, пока он только выбирается из этого состояния? Такое может быть. Бывают достаточно продвинутые клиенты, бывают очень разные случаи.

Я бы очень поддерживала разговор с человеком, вышедшим из депрессивного состояния, о его жизни: на каком фоне появляются депрессивные состояния, что их стимулирует. И еще важный вопрос, о котором говорила Аня: какую функцию депрессивные эпизоды несут в жизни человека в целом.

Иногда депрессивная реакция или состояние оказывается защитой от требований жизни. Предположим, мужчина женился, у него сразу появилось двое или трое детей, и он действительно этому рад. Но требования жизни к нему настолько возросли, что, когда он не справляется, депрессия может стать своеобразной защитной реакцией. Всё это очень интересно рассматривать; этим, кстати, занимаются гештальт-терапевты.

Насколько я знаю и читала, именно у нас я вижу такое внимание к тому, каким образом депрессивное состояние может быть проявлением творческого приспособления. Это всё время нужно держать в голове. Но различать это можно только в контексте: является ли состояние творческим приспособлением, или человек уже выходит из эпизода и осознает, что с ним происходило. О таком клиенте нужно многое понимать.