Вызовы пограничности

Доброе утро, коллеги. Мы рады видеть вас хотя бы в таком формате. Конечно, оргкомитет очень надеялся, что в этом году конференцию удастся провести привычным образом, но внешняя реальность внесла свои коррективы. Тем ценнее, что вы поддерживаете наши мероприятия и сейчас с нами. Для нас это важная обратная связь: она говорит о том, что то, что мы делаем, ценно и для вас.

Я рада приветствовать всех на девятой клинической конференции. Мне кажется, она очень оправдывает свое название, потому что трудно представить, сколько масштабных кризисов пережил этот проект. Когда-то конференция начиналась в Донецке, затем в силу трагических внешних обстоятельств перебралась в Одессу. Идейным вдохновителем мероприятия был Саша Маховиков, Александр Маховиков, которого с нами нет с 2015 года. Мне тепло оттого, что мы продолжаем и поддерживаем его идею — в том числе благодаря вам, потому что она находит у вас отклик.

Надеюсь, что, несмотря на не самый удобный формат, эти дни будут интересными, полезными и ценными, а к концу третьего дня вы унесёте с собой важные и приятные впечатления. Желаю всем нам хорошей конференции.

Я тоже хочу всех поприветствовать, поблагодарить ведущих мастерских, воркшопов и докладов. Отдельное спасибо за то, что почти все согласились с непростым решением перейти в онлайн. Благодаря этому расписание практически не изменилось, и программа осталась такой же наполненной и насыщенной, какой мы всегда стараемся её делать. Надеюсь, всё пройдёт хорошо: у нас опытная команда технической поддержки. Хорошего нам взлёта и полёта.

Мне кажется, очень важно, что у нас есть возможность обсуждать с коллегами сложные аспекты нашей работы. Конференция даёт такую возможность. Удачи всем нам.

Хочу отдельно поблагодарить Евгения Колесникова, который по нашей просьбе включился в этом году в этот проект. Тема тебе не чужда, и твоя помощь очень важна. Нам приходилось достаточно быстро всё менять, и мы благодарны всем ребятам, которые в этом помогали, в том числе технической поддержке уже на подготовительном этапе.

Хочу всех поприветствовать и поделиться тем, о чём думаю сейчас, на открытии конференции. В это время как никогда заметно, что человек одновременно чертовски прочен и очень хрупок, бесконечно творческий и очень растерянный. Давайте помнить об этом и в таком сложном формате. Несмотря на опыт ведущих и прекрасной команды, которая будет сопровождать нас в эти дни, могут возникнуть форс-мажорные обстоятельства. Давайте будем бережными и терпимыми друг к другу.

Если вы растерялись, не можете найти зал или включить запись ведущих мероприятий, вам обязательно помогут ребята из технической поддержки. Просто это не всегда будет мгновенно, иногда потребуется немного подождать. Мы будем стараться.

Арсений сопровождает участников, которые не могут зайти. Все вы вошли через личный кабинет конференции. Там указан номер вашей процесс-группы; пожалуйста, те, кто ещё не переименовался, сделайте это. В личном кабинете также есть сборник материалов конференции с тезисами. Если вы пропустили презентацию или захотите вернуться к ней, сможете ознакомиться с материалами в этом сборнике.

Там же есть чаты, через которые можно обратиться в техническую поддержку. Помимо чата в Viber, есть страница конференции, куда можно написать, если вы совсем растерялись. Расписание электронное: под названием мероприятия и именами ведущих указана цифра с номером зала. Нажимаете на неё — и попадаете на мероприятие. Если возникнут вопросы, пишите в техподдержку.

Думаю, все хорошие слова на старте уже сказаны. Давайте начинать. Конференцию открывает лекция Андрея Воланина, и мы очень этому рады. Пока будет идти лекция, пожалуйста, ещё раз отключите видео и микрофоны.

Надеюсь, меня хорошо слышно. Хотя Алла и сказала, что все хорошие слова уже сказаны, невозможно не добавить несколько слов от себя. Я очень рад приглашению на эту прекрасную конференцию и, честно говоря, волнуюсь. Я до сих пор волнуюсь, когда читаю лекции или сталкиваюсь с аудиторией. Похоже, это уже навсегда. Вероятно, это связано с желанием сделать для коллег что-то как можно лучше.

По-моему, два года назад я был на Одесской клинической конференции и был поражён тем, как она сделана, насколько она действительно мощная и сильная. Мы потом долго говорили с Леонидом Третьяком о том, какой это уровень. Поэтому ещё раз желаю удачной конференции и благодарю за приглашение.

Я немного смущён тем, что мне довелось читать открывающую лекцию. Возможно, целесообразнее было бы начать с чего-то более общего и фундаментального, например с разговора о клиническом подходе. Но тренерская судьба такова, что у групп есть своё расписание, и это оказалось единственным возможным временем. А сейчас я думаю, что, может быть, это и нормально.

Лекция называется «Вызов пограничности». Мне кажется, размышление о вызове современной ситуации, о вызове пограничных паттернов на самых разных уровнях, с которыми мы сталкиваемся как терапевты, ещё раз подчёркивает важность обращения к клиническому подходу, клиническому мышлению, клиническим аспектам и клиническому полю.

Грустно, но, с другой стороны, ожидаемо, что год за годом я всё больше убеждаюсь: клиническое поле наряду с экзистенциальным становится одной из двух главных платформ терапии. Всё более востребована способность терапевтов устойчиво работать с разнообразной клинической проблематикой и идти вглубь — к экзистенциальным человеческим переживаниям.

В последние годы у меня есть идея: всё нужно по возможности делать проще — не примитивнее, а именно проще. Здесь, конечно, возникает трудность, потому что едва ли можно придумать в клинике что-то сложнее, чем разбираться с пограничным полем. Но формат времени ограничен, поэтому я буду опираться на вас, дорогие коллеги. Мне кажется, здесь собрались люди, которые в целом понимают, о чём идёт речь, когда мы говорим о пограничном поле и пограничности.

Тем не менее нужно кратко напомнить некоторые вещи. При всём разнообразии пограничной феноменологии, как пишут многие авторы, в том числе любимый мною Дмитрий Рождественский в книге «Пограничная личность», складывается ощущение, что размытость и распространённость пограничных паттернов настолько высоки, что порой возникает соблазн вообще отказаться от жёстко ограниченных номинаций, психопатологии и нозологии. Пограничность — через реакции, отношения друг к другу, искажения в коммуникациях, жизнь обществ и сообществ — сейчас пронизывает человеческую жизнь.

Если вспомнить идеи Эрика Эриксона из «Детства и общества», общество как будто запрашивает определённое поведение и определённый выбор человека. Моя тревога и печаль в том, что, кажется, общество начинает запрашивать именно пограничное поведение. Это очень непростая история.

Есть и третий аспект, о котором, как мне кажется, мы пока говорим не очень много, хотя он становится мне всё интереснее. Это терапевт. Существуют угрозы, связанные с тем, что растёт число коллег, расширяется терапевтическое сообщество. Я всё чаще вижу, как пограничные паттерны проявляются в деятельности коллег, в их отношениях с сообществом, в их работе. Затруднения, которые испытывают терапевты, очень часто связаны с их собственным пограничным реагированием.

Здесь важно сделать шаг, о котором многие говорят. Недавно я снова смотрел одну из моих любимых лекций — лекцию Леонида Третьяка, прочитанную год назад на ГУА, о стратегии и тактике работы с пограничным полем. Это изумительно плотная, прекрасная лекция, и, по-моему, к ней почти нечего добавить. Леонид начинает с важной мысли: давно не стоит стигматизировать пограничность. Нужно отказываться от представления, будто кто-то из нас может быть полностью свободен от пограничного реагирования или вовсе не попадать в пограничные ситуации. Мы живём в этом, мы иногда реагируем пограничным образом. Поэтому проявления и этиология пограничных контуров у терапевта — тоже важная история.

Давайте немного поговорим об этом. Начну с индивида. Мне кажется, здесь стоит вспомнить старое доброе понятие патоморфоза. Я психиатр по образованию и по началу практики, поэтому оно мне хорошо знакомо. Патоморфоз — это изменение привычной клинической симптоматики под влиянием социальных изменений, среды, перемен в образе и стиле жизни.

Например, когда я работал психиатром, истерический раптус я видел лишь пару раз, а истерическую дугу за более чем десять лет работы не видел ни разу. При этом у старых психиатров, если открыть Билировского, такие описания встречаются сплошь и рядом. Или другой пример: клиницисты прекрасно знают, насколько стёрлась клиника шизофрении, насколько выражен её патоморфоз. Возникают бесконечные споры о краевых формах. История с тем, что при каждом новом пересмотре МКБ и DSM как будто исчезает нозологичность, происходит не от хорошей жизни: всё труднее выделять нозологические кластеры.

Я пытаюсь сказать, что стиль и способы жизни современного человека таковы, что пограничность неизбежно будет проявляться всё больше. И здесь хочется призвать всех нас к определённой трезвости. Мы все терапевты и работаем как с погранично организованными клиентами, так и с пограничным реагированием.

Есть проект, в котором я участвую много лет, — специализация по кризисам и травмам. Там я веду блок о суицидальном поведении. Иногда приходится слышать от коллег: «Тема очень серьёзная, она меня тревожит, но я вообще никогда не работаю с суицидантами и не буду работать». Коллеги, это смехоподобно. В подавляющем большинстве случаев человек не приходит к терапевту со словами: «Я суицидант, здравствуйте, давайте работать». Мы работаем с клиентом месяц за месяцем, год за годом — и вдруг обнаруживаем, что он находится в критической ситуации, у него появились суицидальные тенденции, возможно, возникают и суицидальные намерения. Что же, мы будем бросать этого человека, отрекаться от него? Нет. Поэтому все психотерапевты, у которых есть хоть сколько-нибудь существенная практика, по факту работают с суицидальным риском.

Все мы работаем и с травмами. Как-то мы с Аллой сидели в Одессе на специализации, и родилась такая максима: когда мы садимся и не знаем, кто перед нами, имеет смысл начинать работу так, будто мы работаем с травматикой. А потом уже разберёмся, что перед нами не травматик. Начинать лучше именно так, чтобы не попадать в опасные зоны.

То же самое, мне кажется, относится и к пограничности. Возможно, я скажу немного крамольную вещь, но мне всё больше кажется, что клиентов, которые приходят к нам, стоит воспринимать как потенциальных клиентов с пограничными проявлениями. И быть аккуратнее: с границами, с соблазном обольщаться самим клиентом, с резкими словами. Во всём стоит быть осторожнее, потому что риск столкнуться с пограничными проявлениями становится всё выше.

Теперь о социуме. По Кохуту пограничный пациент — это субъект, переживающий хроническую угрозу необратимой дезинтеграции. Отсюда и постоянная тревога, которая вообще является маркером пограничных процессов. Мне кажется, это определение можно совершенно точно отнести к современному существованию человечества, социумов и сообществ.

Посмотрите, что происходит вокруг, даже не занимая никаких политических позиций. Разве не создаётся ощущение, что дезинтеграция всё больше угрожает? Люди живут в напряжении от неизвестности, от того, что будет дальше. Происходят совершенно невообразимые события. Мне, например, ещё в декабре не могло прийти в голову, что в январе случится в Вашингтоне, в Капитолии.

Психотерапевтам, конечно, интересно, как живёт человек, а значит, интересно, как устроено человечество, современность и культура. Поэтому мы неизбежно следим за новостями, интересуемся в том числе политическими делами, изо всех сил стараясь сохранять терапевтическую нейтральность и толерантность. Но, не знаю, как у вас, коллеги, а у меня ощущение, что я давно охладел к попыткам прогнозировать, что будет через пару месяцев или через полгода. Это становится малопредсказуемым. Кто знает, что будет через год?

Раньше мне казалось, что это связано с экономическими проблемами моей страны или с неверными действиями властей. Сейчас же мне кажется, что это едва ли не паттерн новой ситуации человеческого бытия. Видимо, люди достигли такого этапа жизни, когда абсолютная открытость информации, интернет и социальные сети начинают управлять миром — причём в самых разных сферах.

Очень важно быть идентичным своей терапевтической позиции, хорошо понимать, что такое терапия лично для меня, каково моё её определение, как выглядит моя терапевтическая позиция и из чего она состоит. Когда я готовился к лекции, то задумался о вполне очевидных исторических вещах. Почему в нашем интенсивно растущем сообществе у коллег так часто возникают проблемы с терапевтической идентичностью? Вероятно, потому, что есть глубинная неуверенность в качестве своей атрибуции: в реальности собственного образования, в обученности как терапевта, в весомости своего сертификата.

Исторически это вполне естественно. В классическом варианте, ещё двадцать, тридцать, сорок лет назад, врач и психолог стартовали с неоспоримого диплома. Мы учились в медицинском университете, институте, на психфаке, получали диплом — и это была неоспоримая история. Его не нужно было дополнительно утверждать: он просто существовал. Более того, практически сразу мы были обеспечены клиентами и пациентами. Я закончил институт, меня распределили — вот мои больные, вот они приходят ко мне. Психолог также начинал работать в ситуации, когда люди были направлены к нему или приходили в рамках учреждения.

Получив неоспоримый диплом и начав работать с уже имеющимися людьми, специалист быстрее и менее болезненно переходил от атрибутивной идентичности к аутентичной. Он быстрее утверждался в ощущении: со мной всё в порядке, я терапевт, я психолог.

В современной ситуации всё иначе. Всё больше людей начинают с фриланса, с частной практики: заканчивают программу и сразу начинают искать клиентов. У них нет периода, когда клиенты уже предоставлены им самой системой. Одновременно возникает судорожная попытка опереться на статусность и атрибутивную сторону идентичности, а она, в свою очередь, порождает сомнения даже в собственном стопроцентном сертификате.

Я, как и все вы, очень хорошо знаю, что обучение гештальт-терапии — качественное, настоящее обучение терапии. Но, как ни крути, мы определённым образом затруднены в узаконенности, весомости, валидности наших бумаг. Поэтому период понимания и успокоения растягивается. Люди волнуются, тревожатся и не сразу приходят к ощущению, что всё в порядке. Диплом психолога или врача даёт юридическое право работать, а профессиональная, качественная обученность гештальт-терапии даёт возможность по-настоящему работать. Для многих это пока ещё непросто совместить.

Терапевтическая идентичность — огромная тема. Думаю, нам всё больше стоит размышлять о том, в чём состоит специфическое терапевтическое восприятие, или, для меня это синоним, клиническое мышление, а также терапевтическое поведение.

В последнее время меня особенно увлекает терапевтическое поведение. Я понял для себя, и это хорошо работает именно с пограничными контурами, что есть простая и ясная триада, позволяющая держать границы, быть устойчивыми и в долгосрочной перспективе помогать всё более нарастающему пограничному клиентскому полю. Хорошее терапевтическое поведение, хорошая терапевтическая интервенция — это сочетание трёх вещей: терапевт работает просто, прямо и с уважением.

С уважением к границам клиента, к собственным границам и к ограниченности ситуации. Я раз за разом повторяю, что для меня уважение — более качественный термин, чем принятие, потому что уважение — это пребывание в реальности с ясным пониманием ограничений. Если терапевт совершенствует способность говорить с погранично организованными людьми просто, прямо и с уважением — как к своим границам, так и к границам другого человека, — многое начинает получаться.

Одно из многолетних наблюдений касается того, где «прокалывается» наш брат-терапевт, и я в том числе. Это происходит, когда мы не до конца прямо говорим с погранично организованным человеком. Тогда он замечательным образом ловит нас в ловушку проективной идентификации и что-то с нами проделывает. По-настоящему погранично организованный человек обязательно поймает нас на недосказанности, на неясной формулировке, на недостаточно чётко занятой позиции, на двусмысленности выражений. И за это мы расплачиваемся.

Поэтому один из важных для меня технических аспектов — простота, прямота и уважение к ситуации. Простота — это, конечно, не примитивизм. Скорее, это тот смысл, который, кажется, имела в виду Жорж Санд: «Простота — это самое трудное. Простота — это окончательный предел опытности и последние усилия гения». Если убрать писательский пафос, это действительно крайний предел опытности и последние усилия — пусть не гения, но хорошего терапевта.

Мне хотелось в этой стартовой лекции обрисовать важность некоторых клинических ситуаций и немного поговорить о пограничности. Эта тема всё больше меня привлекает. Что же касается вопроса «что делать», то здесь я прямо рекомендую прекрасную прошлогоднюю лекцию Леонида Третьяка.

Мне кажется, когда полностью признаёшь, что работа с пограничным полем всегда будет недостаточно эффективной, трудной и проблемной для переживаний самого терапевта, тогда на основании этого признания реальности, прямо по принципу теории парадоксального изменения Фейстера, мы начинаем что-то мочь.

Когда звучат определённые вещи, сначала это просто какие-то звуки, но затем вы обнаруживаете, что они связаны с вами. В плане идентичности нет ничего, с чем мы рождаемся. Дальше возникает история о том, как человек застревает в пограничном контуре. Несформированная, диффузная идентичность — это состояние, в котором представления о себе и мире разорваны, категоричны, дискретны, нецелостны.

Базовая трудность погранично организованного человека в том, что он пытается жить в чёрно-белом мире. У него нет полутонов, интеграции, объёма: он плоско воспринимает себя и мир. Если, например, вы живёте с погранично организованным человеком, то вас расколбашивает: вас обожают, ставят на пьедестал, возносят к звёздам — а затем вы падаете так, что мама не горюй, и тонете в уничтожении. Там нет покоя, и сам пограничный человек не знает покоя. Он организует его через кратковременные иллюзорные чёрно-белые раскраски.

Не знаю, кому принадлежит фраза, возможно, кто-то из коллег сказал, что это я говорил, но это точно не моя фраза — она слишком хороша: погранично организованный человек носит границу с собой. Он таскает её с собой и ставит там, где ему удобно. Он может залезть на вашу территорию и поставить там границу. Или может засосать вас в себя и считать, что ваша граница находится в нём. И это, конечно, полный вперёд.

Более того, мне пришла в голову мысль, что пограничный человек носит с собой строительство своей идентичности. Он таскает свою вечную стройплощадку и может поместить её в вашу личность. И вы вдруг чувствуете, что внутри вас находится часть большого, бесконечного строительства, когда другой человек строит в вас свою идентичность. Он может позвать вас туда строителем. Порой вы чувствуете: я вообще подрядился быть всё время в известке, всё время уставшим, с риском упасть с лесов, потому что сижу в этом человеке, в партнёре, и строю там его идентичность.

На вопрос о простоте и прямоте в работе с погранично устроенной или погранично расстроенной личностью я полностью согласен: форму часто приходится подбирать, и это утомляет. Сказать такому человеку просто и прямо то, что можно сказать условно здоровому человеку, может вызвать совершенно непредсказуемую реакцию.

Однако прямота не исключает заботы и аккуратности. Прямо — не значит наотмашь. Это не означает, что я вываливаю все свои чувства. Это значит, что я говорю простым, прямым языком, но во мне должны быть спокойствие и уверенность. А главное — работая с пограничным человеком, нужно быть готовым к многократным разрушительным ответным действиям.

Если это действительно пограничная ситуация, не стоит надеяться, что всё быстро сложится. Мешки с песком в воду придётся бросать много месяцев, прежде чем образуется плотина. Это готовность к проективной идентификации, знание о том, что с вами обязательно что-то сделают. Именно такая готовность помогает выдерживать.