Диагностика нарушений мышления в работе гештальт терапевта

Я работаю в больнице, поэтому примеры, которые буду использовать сегодня, в том числе примеры по этой методике, — реальные случаи пациентов.

Мне кажется важным хотя бы немного ориентироваться в том, какие бывают нарушения мышления и как их можно определить. Практически все психические нарушения в той или иной степени отражаются в патопсихологическом заключении. Где-то нарушения будут более выраженными и специфичными, где-то не потребуют сложной дифференциальной диагностики, но всё равно будут заметны. Это касается почти всего спектра органических нарушений, эндогенной и экзогенной патологии: сосудистых нарушений, эпилепсии и так далее. Сюда же относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство личности, шизотипическое нарушение, депрессии, маниакальные психозы или даже просто маниакальный синдром без психотической симптоматики.

Я буду рассказывать о нарушениях мышления на примерах патопсихологических методик. Сначала коротко объясню, какие методики буду упоминать и что они собой представляют, потому что предполагаю, что многие с ними не знакомы.

Одна из самых популярных методик — классификация. В неё входит набор картинок, которые предъявляют пациенту или клиенту и просят разложить на группы по каким-то общим для них признакам. Затем есть второй этап: эти группы нужно обобщить ещё раз, уже по более общему признаку.

Вторая методика — исключение лишнего. Есть словесный вариант и вариант с картинками; сегодня я буду говорить в основном о словесном. В каждом пункте пять слов: четыре из них можно объединить в группу по общему признаку, а одно будет лишним. Важно не только то, что выбирает человек, но и как он это объясняет. Человек с нарушением мышления может выбрать правильный ответ, но его объяснение будет очень далеко от логического.

Третья методика — объяснение пословиц. Четвёртая — простые аналогии. Слева на бланке даны два слова, например «лошадь — жеребёнок»: жеребёнок — детёныш лошади. Справа дано слово «корова» и несколько вариантов ответа, среди которых есть «телёнок». Если всё в порядке, человек по аналогии выбирает телёнка. Если нет, его дополнительно расспрашивают, как он пришёл к своему решению.

Пятая методика — пиктограмма. Человеку называют слова или словосочетания достаточно абстрактного характера, а он должен сделать небольшую зарисовку без буквенных обозначений, по которой потом сможет воспроизвести исходное слово или выражение. Например, на словосочетание «вкусный ужин» он может нарисовать тарелку с поднимающимся паром. Но используются и действительно абстрактные слова: «дружба», «любовь», «разлука», «риторический вопрос». Так можно оценить, насколько человек способен уловить абстрактный смысл, подобрать ему соответствующий образ и передать его в рисунке.

Я выделила четыре основные группы нарушений мышления. Это нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мышления, нарушения мотивационного, или личностного, компонента мышления и нарушения суждений и умозаключений.

Первая группа — нарушения операционной стороны мышления. Сюда входят два основных нарушения: снижение уровня обобщения и искажение уровня обобщения. Когда мы говорим о снижении уровня обобщения, имеется в виду, что человек заменяет более общие характеристики предметов и явлений конкретными. Ему трудно от них отвлечься и заметить общий признак.

Например, в методике классификации человеку предъявляют изображения животных: овцу, свинью, козу, лошадь, кошку, собаку, птицу и других. Он не объединяет всех животных в одну группу. По его объяснению, одни животные — хищники, они враждуют с другими и могут их съесть, поэтому их нельзя объединять. Кошка и собака должны лежать отдельно, потому что они живут дома и являются друзьями человека. То есть человек не использует общий критерий «животные», а опирается на конкретные, частные связи, которые обычно не приходят в голову в первую очередь. Даже при уточняющих вопросах он часто не исправляется: такая группировка кажется ему логичной и закономерной.

На примере пиктограммы можно попросить пациента нарисовать «весёлый праздник». До того как начать рисовать, он рассуждает: «Веселиться можно по-разному. Для кого-то в кино сходить — это веселье, для другого выпить — это, конечно, нехорошо. Кто-то любит погулять в кругу семьи или с детьми в цирк сходить. Как же это изобразить?» У человека возникает множество конкретных представлений о весёлом празднике, от которых он не может отвлечься, выбрать одну ассоциацию и сделать изображение.

Это не означает, что у него совсем нет личного представления. Если человеку без нарушений мышления дать задание сделать минимальный рисунок, по которому он потом сможет воспроизвести слово, он, скорее всего, остановится на первой или одной из первых подходящих ассоциаций. Здесь сложность в том, что человеку трудно остановиться: он как будто пытается найти единственную верную грань, но не замечает более общий признак.

Снижение уровня обобщения иногда выглядит как формирование конкретно-ситуационных групп. Например, врач, термометр и секундомер объединяются в группу «лечение»: врач измеряет температуру термометром, а секундомер нужен, чтобы измерять пульс. Это логично. Другую группу могут составить рабочий, уборщица, мальчик, тетради, книги, стол и другие школьные предметы. Она называется «семья»: папа — рабочий, мама — домохозяйка, у них есть сын, который учится, поэтому ему нужны стол, тетради и книги. Но это не основной признак, по которому данные картинки следовало бы классифицировать.

В методике исключения лишнего, например, предъявляется ряд: «почка, сук, дерево, кора, лист». Лишним здесь является слово «дерево», потому что оно обобщает остальные элементы. При снижении уровня обобщения человек может не заметить этого и сказать: «Но ведь всё относится к дереву».

Другой пример: «чай — сахар; суп — ?». Нужно выбрать «соль». Пациент выбирает «крупу» и объясняет: чай некоторые пьют с сахаром, а некоторые без сахара; суп все едят с солью, а вот с крупой некоторые любят, некоторые нет. Поэтому лишней он снова считает крупу. В аналогии «дерево — сук; рука — палец» пациент выбрал правильный ответ — «палец», но объяснил это так: точно так же, как на дереве сук можно сломать, люди иногда ломают палец на руке.

Все эти примеры — реальные случаи людей, с которыми я проводила диагностику. Я брала заключения, раскладывала карточки так, как это делали пациенты, фотографировала и записывала их объяснения, чтобы было наглядно.

Например, лыжник и свинья были объединены в одну группу как противоположности зимы и лета: лыжник находится на снегу, а свинья — на траве. Это лишь одна из групп, составленных из большого набора карточек; часть других групп могла быть разложена вполне правильно. Я показываю именно те примеры, которые наиболее очевидно демонстрируют нарушение мышления.

Следующая группа называлась «гардеробная». В неё были помещены ножницы, шкаф, одежда, тетради, книги и шапка. Объяснение: всё это можно сложить в шкаф, а ножницами всё это можно порезать. В другой группе оказались транспорт и стол, потому что на стол, так же как и в транспорт, можно что-то сложить. Формально в таких объяснениях иногда есть своя логика. Когда пациенты показывают, где именно они увидели связь, это действительно может казаться понятным. Но при ненарушенном мышлении человек всё же пользуется более общими характеристиками.

У другого пациента группы назывались «расплата», «неприятности» и «жи-жи». В группу «расплата» вошли петух, секундомер, слон, собака и весы. Он смог объяснить, что слон — «злая картинка», а петух — символ смерти; остальное объяснить не смог. В группу «неприятности» вошли врач, термометр, стакан, лопата, секундомер и шапка. Он сказал, что сантиметр недостаточно серьёзен, чтобы входить в группу «расплата», а шапка — это как шляпа, то есть «как будто конец»; остальные связи объяснить затруднился. Последняя группа, «жи-жи», включала ландыш, лебедя, жука, куст, велосипед и дерево: это были картинки, вызывающие у него хорошие ассоциации, то есть «жизнь».

Ещё пример — объяснение пословицы «Не красна изба углами, а красна пирогами». Пациент объяснял её так: если ничего не делать, то дела не пойдут хорошо; надо действовать, например печь пироги. Это даже могло быть слово «Владивосток».

Когда мы говорим об искажении уровня обобщения, в первую очередь думаем о шизофрении и шизоаффективном расстройстве личности. Оно может сочетаться со снижением уровня обобщения при шизотипическом и органическом расстройстве. В принципе оно может встречаться и при других патологиях, если речь идёт о психозе.

Вторая группа — нарушения динамики мышления. Первое и самое очевидное — лабильность мышления. Это означает, что способ выполнения заданий неустойчив. Например, пациент выполняет простые аналогии: правильно, правильно, правильно, а затем внезапно выбирает неподходящий ответ. Важно, что при просьбе ещё раз внимательно посмотреть он зачастую исправляется.

Например, в классификации человек отдельно выделяет группу профессий — рабочих, врача и так далее, но кузнеца присоединяет к инструментам. При уточнении он замечает, что есть группа профессий, и перекладывает кузнеца туда. В классификации это может выглядеть как чередование общих и ситуационных групп: несколько групп выделены по общему признаку, а затем внезапно появляется ситуационная. Или появляются две одинаковые по смыслу группы, например две группы животных или две группы транспорта. При уточнении человек обычно может это объяснить и исправить.

Чаще всего лабильность мышления встречается при тревожных расстройствах, острых реакциях на стресс, депрессивных реакциях, нарушениях адаптации — когда присутствует выраженное переживание оценки или неустойчивое эмоциональное состояние. Параллельно страдает концентрация внимания, и это отражается на мышлении.

Второе нарушение — инертность мышления. Здесь, наоборот, человек выбирает определённый способ решения задачи и очень устойчиво его придерживается. Ему сложно или практически невозможно исправить выбранный способ. Даже если объяснять, почему другой вариант в методике исключения лишнего является правильным, он может не согласиться: «Но я же всё правильно сделал».

Если говорить о биполярном расстройстве и особенностях маниакальной фазы, там скорее характерно ускорение процесса мышления. Снижается промежуток между возникающими мыслями, снижается критичность к выбору ассоциаций, аналогий и выводов. Мышление ускоряется вплоть до скачки идей.

Третья группа — нарушения личностно-эмоционального компонента мышления. Сюда относится разноплановость мышления: суждения человека одновременно протекают в разных плоскостях, он выбирает разные способы решения одной задачи. От лабильности мышления это отличается устойчивостью. Человек практически не исправляется, и такое нарушение, скорее всего, будет проявляться в разных методиках, а не случайно, ситуативно. Характер выполнения заданий оказывается не единым.

Важно учитывать фон. Например, если говорить о Роршахе, человек может давать много анатомических ответов не потому, что это само по себе является патологией. Если выясняется, что он хотел поступать в медицинский институт, несколько лет ходил в анатомический театр, его родители — врачи, он много времени проводил в больнице и рассматривал рентгеновские снимки, то понятно, откуда у него такие ассоциации. Фоновые вещи необходимо учитывать.

Если говорить о возрасте, самый ранний случай, когда я встречала настоящее резонёрство при дебюте шизофрении, был примерно в пятнадцать лет.

К этой же группе относится нарушение саморегуляции, то есть изменение побудительности целей. У человека нет внутренней мотивации выполнять задание, делать его правильно, находить решение: оно делается как делается. Иногда это сочетается с другими нарушениями мышления, хотя страдают при этом разные процессы. Бывает, что человеку доступны логика, сложные обобщения и аналогии, но из-за снижения саморегуляции задания остаются невыполненными или выполняются неверно. Часто это можно встретить при средней и даже тяжёлой степени алкоголизации, когда побудительности действительно нет. Это может наблюдаться и при шизофрении, но говорить об этом стоит лишь тогда, когда имеются и другие нарушения мышления.

Четвёртая группа — нарушения суждений и умозаключений. К ним относятся сверхценные, обсессивные, или навязчивые, и бредовые идеи.

Сверхценные идеи возникают на основе реально существующих жизненных обстоятельств, но им придаётся чрезмерное, гиперболизированное значение. Они занимают огромное внутреннее психическое пространство: все мысли человека, его время и жизнь в целом начинают вращаться вокруг этой темы. Например, исследователь что-то изобрёл, но ему кажется, что его изобретение имеет чуть ли не мировое значение. Или, что встречается чаще, у человека есть внешний визуальный дефект, но он воспринимает его как уродство. Он верит в это и некритичен к тому, что его восприятие чрезмерно усилено.

У меня был пациент со сверхценной ипохондрической идеей. У него действительно имелись некоторые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: периодические боли, диарея, ощущение, что внутри что-то крутит и булькает. С этим можно было жить, но последние два года вся его жизнь крутилась вокруг этих симптомов. Он не мог работать, не мог строить нормальные отношения с женой, говорил только о том, что у него происходит в животе, постоянно обращался к врачам. Да, гастроэнтерологически у него были определённые изменения, но не такие, как он это переживал и преувеличивал.

Иногда спрашивают об идеях, которые находятся как будто между безумием и нормальностью, например о всемирном заговоре. Это уже бредовые идеи. Но и здесь необходимо учитывать фон. У нас был пациент, который почти всю жизнь проработал над определённым проектом, и спустя некоторое время оказалось, что часть того, о чём он говорил, действительно соответствовала реальности. Важно учитывать контекст и то, является ли это единственным симптомом. Если идея действительно бредовая, то, скорее всего, будут и другие нарушения, которые всё равно окажутся заметны.

Обсессивные, или навязчивые, идеи — это мысли, которые навязчиво вторгаются в сознание человека, несмотря на все его попытки их изгнать, остановить или как-то от них избавиться. Человек к ним критичен, мучается ими, они ему досаждают и изводят его, но избавиться от них он не может. Они носят устойчивый характер. Самый яркий пример — ОКР, но навязчивости встречаются не только при нём: они могут наблюдаться при различных тревожных и некоторых личностных расстройствах, хотя обычно бывают не так выражены.

Бредовые идеи — это мысли и убеждения, не имеющие объективного подтверждения и не основанные на реальности, при этом человек совершенно некритичен к ним. Важны два момента. Во-первых, они устойчивы: это не идея, которая меняется каждый день или каждую неделю, а обычно одна или несколько относительно постоянных идей. Во-вторых, они достаточно сформированы: со временем обрастают подробностями, деталями, нюансами, определённой фабулой, которую человек пересказывает врачам и другим людям. Такая идея не возникает в один день: ей требуется время, чтобы обрести форму, а затем она может долго оставаться устойчивой и почти неизменной. Это может быть бред преследования, воздействия, любовный или ипохондрический бред.

С психотерапевтической точки зрения важно помнить, что такие явления, как галлюцинации, бред и продуктивная симптоматика, зачастую всё-таки проективны: они формируются не просто так.

Мой самый первый пациент, с которым я работала, на тот момент рассматривался как пациент с шизоаффективным расстройством. Нарушений мышления у него не было, более того, он был очень интеллектуально развит. Его отец был гениальным математиком, мать — актрисой нашего театра. Когда родители разводились, в подростковом возрасте они разделили сыновей: мать забрала одного, а этот сын остался с отцом. Отец был на грани, хотя его состояние в определённой степени компенсировалось математикой.

У пациента была бредовая идея, что он — сын крёстного отца мафии и эта семья за ним присматривает. Они постоянно наблюдают за ним, следят, чтобы с ним ничего не случилось, любят его и ждут. Он называл конкретную дату, когда они должны приехать и забрать его. Если посмотреть на фон, это приобретает определённый смысл: он не знал, что его не признают. Мы рассматривали его как пациента с шизоаффективным расстройством, потому что, помимо проявлений шизотипии, в течение года у него наблюдались депрессивные и маниакальные перепады.

Этот пациент появился относительно недавно, поэтому пока сложно сказать, как будет развиваться его история. Сейчас он ходит на терапию, до этого несколько лет обращался к разным врачам и в разные места.