Работа с феноменом зависимости. Адаптация или развитие

Доброе утро! Наверное, мне надо представиться, потому что, хотя я уже 23 года регулярно бываю в Одессе — с момента знакомства с Живыховиком, когда началась первая программа, и до сегодняшнего дня, — сообщество пополняется новыми участниками и коллегами, и не все меня знают. Я Елена Калитеевская, сегодня я буду читать лекцию и немножко волнуюсь.

Волнуюсь потому, что буду говорить об экзистенциальном измерении феномена зависимости: об онтологии и феноменологии зависимости, о терапевтических стратегиях, связанных с этой проблематикой. Эта тема уже долгие годы, даже десятилетия, прочно укоренилась в практике терапевтов, психологов и клиницистов. Я понимаю, что среди слушателей есть большая группа практикующих терапевтов, реабилитологов, людей, много работающих с зависимостью. Возможно, что-то из того, о чём я буду говорить, покажется оппозиционным привычным представлениям.

Вчера на круглом столе после лекции Аллы Валерьевны, Данилы Гомова и Андрея Валерьевича я уже говорила о том, что одна из основных проблем развития науки, психологии и психотерапевтической практики — это встреча с возможными новыми идеями. Сопротивление терапевта может прерывать контакт: он пытается привычно поместить новые феноменологические данные в старые взгляды, смыслы и концепции. И тогда сам терапевт прерывает контакт, решив, что имеет дело с уже известным явлением.

Когда вчера речь шла о феноменологии, была высказана очень важная мысль: как не потерять человека, с одной стороны, за диагнозами, а с другой — за простым перечислением феноменов? Как пройти между Сциллой и Харибдой: не отказаться от наработанных клинических взглядов в определённой проблематике, но и не свести всё к упрощению, к атомам, когда у нас уже всё оказывается на уровне клетки?

Я постараюсь изложить некоторые новые взгляды на зависимость, её понимание и работу с ней. Сразу хочу оговориться: всё, что я буду говорить, не является конфронтацией или оппозицией. Это развитие темы, дополнение к возможности понимания того, о чём вчера меня спрашивал Женя Гончаров: что же нам делать с гуманистической традицией в психотерапии? Ведь реальность противоречит тому, чтобы мы бесконечно всё принимали и всё допускали, как будто у терапевта нет собственных границ и представлений.

Моё представление о гуманистическом подходе в психотерапии и психологии заключается в том, что человек — не только сущий и должный, не только существующий, пришедший откуда-то сюда и как-то живущий здесь. Это ещё и человек, обладающий определённым потенциалом возможного. Если мы рассматриваем любое явление, феномен или проблематику как нечто развивающееся, не прекращающее развития, находящееся в пути, то и человека, похоже, стоит рассматривать так же: как того, кто развивается на протяжении всей жизни.

Есть много психодинамических концепций, в том числе гештальт-терапия, которые рассматривают развитие человека на протяжении всей человеческой жизни. Собственно, Эрик Эриксон был первым, кто рассматривал развитие человека в течение всей жизни, а не в традиционном психоаналитическом ключе: есть нечто, сформировавшееся в сенситивные периоды, а дальше мы пытаемся это сбалансировать, скомпенсировать, как-то с этим дожить. В этом смысле классический психоанализ — философия ответа, тогда как гештальт-терапия, экзистенциальный и клинически-феноменологический подход рассматривают развитие человека на протяжении всей жизни. Мы работаем с тем, как формируется опыт, а опыт — это бытие человека в мире, и бытие подразумевает развитие.

Я хотела бы начать с высказывания известного философа Владимира Вениаминовича Бибихина: «Настоящая наука не занята сведением концов со всемирными концами. Способность к ней измеряется скорее решимостью удерживаться от почти неудержимого желания свести концы с концами. Наука начинается с нежелания принимать готовые ответы и поддерживается умением взглянуть на любое достижение снова как на проблему, ничего не считая окончательно решённым, ни один вопрос не называя навсегда снятым. Каждое решение — это новый вопрос. Наука занята сохранением остроты вопросов от дальнейшей потребности снять их, опережением вопросов, его неснятости от опоры смысла. Можно сказать, что наука — это чудо, длящееся упрямое противодействие напрашивающемуся на всё смыслу, сбережение непонятной загадочности того, что есть».

Конечно, в этой достаточно короткой лекции мне не удастся рассказать обо всех новых взглядах, появившихся в последнее время в понимании феномена зависимости. Придётся ограничиться короткими тезисами, но я постараюсь быть понятной.

Основной вопрос, который сейчас стоит перед человечеством: движемся ли мы в будущее, принимаем ли неопределённость, неизвестность, неоднозначность, непредсказуемость, встречаемся ли с тревогой — то есть идём ли к развитию? Или мы смотрим в прошлое, на нечто понятное, к чему можно вернуться и воспроизвести снова, другими словами — адаптироваться к тому, что есть?

Если мы встречаемся с будущим и смотрим в неизвестность, мы, конечно, встречаемся с тревогой. Если смотрим в прошлое, то встречаемся с неизменностью — в противоположность неизвестности будущего. И в этом смысле мы обречены на развитие. Хотим мы этого или нет, весь XX век и начало XXI века знаменуются развитием идей, вынуждающих поддерживать развитие человека, потому что мир бесконечно меняется. Мы уже не можем адаптироваться к старой картинке мира, хотя многие тоскуют по старому миру и хотят его удержать. Но развитие — это изменение, постоянная встреча с чем-то новым.

Это принятие экзистенциальных вызовов, очень хорошо описанных Ирвином Яломом: ужас, одиночество, ловушки свободы, бессмысленность и потребность обретения смысла. Любопытно, что эта последовательность экзистенциальных вызовов хорошо ложится на всем известный цикл контакта. Начиная что-то новое, вступая в контакт с чем-то новым или в новую ситуацию, мы встречаемся с тревогой, иногда доходящей до ужаса. Обретая первичную ориентировку и первичное чувство себя, мы вступаем в реальность, начинаем её тестировать — и нам приходится выдерживать вызов одиночества.

Это фаза контактирования, когда мы не бросаемся на первое попавшееся, а перебираем разные возможности, предоставляемые средой, и выбираем то, что подходит нам, чтобы жить в собственных интересах. Затем мы переходим к действию, к осуществлению свободы. И за эту свободу приходится платить, потому что её цена достаточно высока.

Снимая эти зависимости, мы столкнёмся с большим количеством психической боли, связанной с напряжением от множества стимулов и нарастанием социальной тревоги. Если говорить о феномене зависимости, я встречаюсь с несколько обескураживающими представлениями о том, что при зависимости развитие человека прекращается. Если рассматривать зависимость не только как болезнь, но и как своеобразный путь развития человека, звучат комментарии: «Как же тут может быть развитие? Развитие может быть только к чему-то прекрасному. Если ты рассматриваешь развитие в контексте зависимости, то наркоман или алкоголик, мечтающий о белой горячке, — это что, вершина развития?»

Конечно, это комментарии, вырванные из контекста. Развитие действительно всегда является изменением, встречей с новым, с другим, попыткой прожить и пережить эти вызовы. Но развитие не всегда направлено к прекрасному или к лучшему. Мы говорим о развитии болезни, развитии раковой опухоли: нечто развивается, куда-то движется. Поэтому нельзя рассматривать развитие только как движение к вершинам и звёздам.

С другой стороны, мы, психотерапевты, практики, люди, работающие с людьми, прежде всего должны быть внимательны к тому, поддерживаем ли мы развитие и комфортное качество жизни человека, с которым работаем. Поддерживаем ли то качество его жизни, которое сообразно его интересам, задачам, вопросам и формирующимся смыслам, независимо от того, что общество, тяжело нагружающее эту проблематику моральными установками, требует от человека, попавшего в ситуацию зависимости.

Ситуация зависимости довольно неоднородна. Люди приходят в неё на разных стадиях переживания зависимости, и это очень разные люди, дифференцированная группа. Это могут быть подростки, нюхающие соли, а могут быть люди, создающие прекрасные произведения: пишущие книги, снимающие фильмы, создающие картины, стихи и так далее, — находясь под влиянием психоактивных веществ. Создавая эти произведения, они, конечно, очень быстро растрачивают ограниченный ресурс своей жизни. И к этому явлению невозможно отнестись однозначно.

С другой стороны, не все произведения душевнобольных и зависимых людей являются творчеством. Если это человек с хорошим бэкграундом и изначально хорошим потенциалом, который держится из последних сил в невыносимой ситуации, он остаётся этим человеком и в зависимости. Но если это человек с низким интеллектом, который никогда в жизни ничего не создавал, то, начав много пить или колоться, он не создаст ничего примечательного ни при наличии, ни при отсутствии психоактивных веществ. Он останется посредственным человеком, в жизни которого не происходит ничего особенного: будет деградировать, какое-то время пребывать в таком состоянии, возможно умрёт, а возможно — продолжит существовать, найдёт какую-то нишу для адаптации.

Сегодняшнее моё выступление посвящено шансу для тех людей, которые попали в ситуацию зависимости и не смогли удержаться на стадии контролируемой зависимости, когда ещё можно на ресурсах здорового эгоизма очнуться, ужаснуться и отползти от пропасти. Они пошли дальше, и зависимость стала развиваться. Это люди, оказавшиеся в состоянии сильной захваченности зависимостью, полного разрушения своего Self-процесса.

Встреча с объектом зависимости оказалась для них очень быстрым и эффективным способом снижения социальной тревоги и боли. Они пошли навстречу развитию процесса зависимости, истощились, и их Self-процесс оказался перемолот этой зависимостью. Когда человек практически умер, но в точке почти-умирания остался жив, попал в терапевтические руки, получил поддержку в реабилитационном центре, реабилитационной программе, у реабилитологов, в группах двенадцатишаговых программ или группах поддержки, возникает вопрос: есть ли у него шанс дальше развиваться?

Или он вынужден только адаптироваться? Вынужден принять своё состояние как неизбывную, неизлечимую болезнь? Обречён ли он посвятить всю жизнь возвращению назад, к состоянию до начала активной зависимости, к реинтеграции в общество? К тому, чтобы общество сказало: «Да, с точки зрения наших моральных устоев ты можешь здесь быть, но для этого должен быть адаптирован»? Есть ли у человека шанс развиваться? И есть ли место гештальт-терапии во всём этом? Собственно, этому посвящена сегодняшняя лекция.

Я буду излагать взгляды, которые мы в последние несколько лет разрабатываем с моим коллегой Денисом Копытовым. Он долго занимался терапией химически зависимых, работал в различных реабилитационных центрах и программах, имеет большой опыт в этой области. У меня достаточно большой опыт работы с эмоциональной зависимостью. В последние годы мы объединили усилия и развиваем новую концепцию, связанную с введением понятия, принадлежащего Денису Копытову, — «аддиктивный Self».

Что такое аддиктивный Self? Прежде чем развивать это понятие, нужно сказать несколько слов о том, что ему предшествовало. Аддиктивный Self — это некоторый новый Self-процесс, который рождается в точке, когда человек практически умирает. После того как он идёт навстречу активной зависимости, развитию этой зависимости, но ему не удаётся умереть и он попадает в реабилитацию, он как будто рождается заново. Он проходит все вызовы, кризисы и этапы развития нового Self-процесса, включая младенчество, детство, подростковый возраст, зрелость, ограничения и кризис среднего возраста.

Все существующие сегодня понимания процесса зависимости опираются на дефицитарную модель. Зависимость понимается как то, что привносит в жизнь человека нечто, чего ему не хватает, чего у него не было или нет по разным причинам: из-за травм, проблем развития, недостатка здоровых отношений в семье, зрелости, любви, безопасности и так далее. Этот список можно продолжать. Зависимость как будто компенсирует дефицит, «затыкает дыру». Общая идея заключается в том, что она восполняет острую нехватку в жизни человека. Далее обычно выделяют три стадии развития зависимости: экспериментирование и поиск объекта зависимости, привыкание к нему, а затем деградацию.

Зависимость также традиционно рассматривают как растянутый во времени суицид. Человек попадает в зависимость, поскольку в чём-то неполноценен, ему чего-то недостаёт. Объект зависимости либо достраивает эту неполноценность, либо помогает с ней не сталкиваться.

Отношение к зависимости на протяжении истории человечества менялось: от восприятия её как проклятия или уродства — к более гуманистическим подходам, к пониманию зависимости как болезни и следствия социальной депривации. В созависимых больших структурах, корпорациях, экосистемах зависимость может даже оцениваться как преданность и основа принадлежности. Если человек начинает из неё выходить, созависимая система, как и созависимая семья, очень сильно сопротивляется и втягивает его обратно.

Не говоря уже об эмоциональной зависимости, которую понимают как большую и великую любовь: считается, что человек способен на сильные чувства. При этом мало думают о том, что механизмы развития химической и эмоциональной зависимости одни и те же. Для химически зависимых существуют длинные реабилитационные программы, а для эмоционально зависимых клиник нет. Они ходят к психиатрам и психотерапевтам, пытаются прибиться к терапевтическим группам, страдают от депрессии, пьют таблетки, лечатся от симптомов и всевозможных психосоматических расстройств. Они точно так же погибают, но погибают по-другому.

Никому особенно не приходит в голову лечить эмоциональную зависимость: великую любовь, ощущение принадлежности к великой корпорации или идее, трудоголизм. Лечат депрессию, психосоматику, отдельные состояния и симптомы, хотя состояние человека не сводится к уровню симптомов. И всё-таки важно повторить: механизмы развития эмоциональной и химической зависимости одни и те же, просто выглядят они совершенно по-разному.

Среди нас много людей, которые либо прошли опыт химической зависимости, восстановились в реабилитационных программах и ищут среду для развития, либо находятся в эмоциональной зависимости и тоже ищут такую среду. Они приходят в группы, программы, затем в личную терапию. Это не нечто далёкое, существующее где-то отдельно: это есть прямо здесь, среди нас, в любом профессиональном сообществе, в том числе и в нашем.

Вернусь к идеям аддиктивного Self. Все представления о зависимости базировались на дефицитарной модели, на понимании её как восполнения хронической или острой нехватки чего-то. Но люди, которые попадают в ситуацию зависимости, сходны в одном переживании, когда описывают свою встречу с объектом зависимости: они говорят, что нашли избавление. Избавление и освобождение от очень сильной тревоги и очень сильной психической боли.

Это приводит к мысли, что, когда чего-то слишком много, хочется от этого избавиться. Зависимость можно понимать не как восполнение чего-то, а как избавление, освобождение от чего-то. После встречи с объектом зависимости происходит резкое, тотальное изменение жизни, и у человека возникает переживание: «Боже, как хорошо, я наконец избавился от этого напряжения». То есть речь идёт не о поиске того, что достроит меня до целого, а об избавлении от невыносимого напряжения и боли, которые являются избытком.

Болью становится любое чувство, когда его слишком много. Это не обязательно сложные и тяжёлые переживания: слишком много может быть и любви, и радости. Когда чего-то слишком много, мы переживаем это как боль, а желание избавиться от этого — как освобождение. Это другой вектор развития зависимости.

Если посмотреть на людей, которые попадают в реабилитационные центры и программы уже в полностью разрушенном состоянии, можно увидеть, что они очень похожи на младенцев, регрессировавших до младенческого состояния. Это люди, которые не очень хорошо говорят, у них плохо связываются мысли, они наполнены аффектами, плохо понимают, кто они такие, плохо выделяют себя из окружающей среды.

Гипотеза аддиктивного Self состоит в том, что прежний Self-процесс при встрече с объектом зависимости, возможно, был полностью истрачен. В качестве метафоры можно представить беременность: при встрече с объектом зависимости Self-процесс оказывается питательной средой, в которой формируется зародыш аддиктивного Self. Если человек идёт навстречу своей зависимости, этот зародыш постепенно выжирает всю его жизнь, социальные связи, навыки социальной адаптации.

Когда человек, почти умерев, попадает в реабилитацию, он может восприниматься как младенец и, возможно, действительно является этим младенцем — в своей выжившей физиологической структуре. При разрыве с объектом зависимости он нуждается в среде, которая будет давать ему питательные вещества и выдерживать его аффекты, так же как ребёнок нуждается в семье, выдерживающей его аффекты и позволяющей ему развиваться. В дальнейшем он нуждается в отцовской фигуре, которая поставит границы и поддержит процессы сепарации в кризисе подросткового возраста.

Если рассматривать зависимость как мгновенное и тотальное избавление от дикой боли и чрезмерного напряжения, переживаемое как освобождение, то обнаружение потребности именно в объекте зависимости происходит с огромной скоростью. Зависимые хорошо знают, что им нужно. Они не будут долго искать: они быстро бросаются искать именно этот объект, а не какой-то другой. Поэтому скорость развития зависимого очень велика.

Людям, которые смотрят на зависимого со стороны, кажется, что он не находится с ними в контакте. Многие терапевты говорят, что им очень сложно этот контакт установить. Но контакт есть, просто он происходит в другой точке. Это можно описать метафорой: если вы едете на автомобиле со скоростью 150 километров в час, а дорогу пытается перейти пешеход, вы притормаживаете и едете дальше. Контакт состоялся. Но для пешехода это один контакт, а для зависимого — другой, потому что его контакт происходит с автомобилем, дорогой и скоростью. Пешеход оказывается лишь точкой пересечения этого пути, на котором удовлетворяется потребность. Скорость слишком велика, чтобы задержаться, рассмотреть друг друга.

Терапевт же всегда смотрит своим взглядом, пытаясь уложить зависимого в первичную картину представлений о диагнозе, боли и так далее. Но если рассматривать аддиктивный Self как новый Self-процесс, который мог не родиться, но рождается в процессе реабилитации, то этот Self-процесс затем развивается. Это рождение нового человека, младенца во взрослом теле, который переживает все стадии развития обычного человека и нуждается в поддержке.

Основной вызов для терапевта — справиться с собственным сопротивлением и не прерывать контакт со своей стороны. Когда терапевт смотрит на человека в ситуации зависимости, в реабилитационном центре или программе, это немного похоже на реакцию тревожной матери: «Если я не отпущу тебя, пока ты находишься здесь, среди нас, и ты не пойдёшь своим индивидуальным путём, где обязательно будет срыв, то с тобой всё будет в порядке».

Поэтому реабилитационные программы, конечно, не отпускают. Многие люди остаются в них и начинают помогать тем, кто рядом с ними попадает в реабилитационные центры и программы. Но у некоторых на этапе формирования сепарации и собственной мотивации — поскольку реабилитация почти никогда не начинается на собственной мотивации — при достаточно долгом пребывании в программе может сформироваться энергия сепарации и собственная мотивация идти дальше.

Мне хочется поддержать их шанс выбираться, поддержать потенциал возможного поиска человеком своего будущего и то, что развитие продолжается.