Три взгляда на "клиническое" в гештальт-терапии

Наверное, начну с самых общих вещей, потому что сначала хочется обозначить поле нашей темы. Долгое время существовало очень жёсткое разделение между вопросами, которыми занимается большая психиатрия, и вопросами, которыми занимаются практические психологи и психотерапевты. Некоторое время назад мы обсуждали с коллегами идею, что понятие «клинические аспекты гештальт-терапии» включает очень много вопросов, своего рода теоретический куст. Это и всё, что касается пограничных состояний у наших клиентов, и работа с людьми, находящимися на поддерживающей терапии, и вопросы, объединённые общим понятием кризисной психотерапии.

Когда к нам попадают люди, переживающие острый кризис, травмированные большими обстоятельствами своей жизни, столкнувшиеся с редкими, существенными изменениями, реагирующие на происходящее, например, психосоматически, — для меня все они составляют одну большую группу. В рамках нашей программы есть клиническая специализация, которую мы давно ведём: работа с кризисными состояниями и психосоматикой в гештальт-подходе. Все эти темы объединены общей идеей стыка психологии и медицины, а также аспектами кризисной психотерапии.

Сейчас мы живём в очень непростое время: темп жизни очень высок, а внешняя среда нестабильна. Мы уже довольно сильно адаптированы к необходимости быстро приспосабливаться к изменениям собственной жизни и обстоятельств вокруг. Но у этой скорости есть оборотная сторона: она снижает нашу чувствительность к опасности, боли, острым переживаниям. И это происходит не только с клиентами, которые к нам приходят. Мы с вами, дорогие коллеги, находимся в том же пространстве, причём важно даже то, где именно территориально мы живём.

Тревога, которая является важным переживанием для человека и которая в той или иной мере присутствует у всех как фоновое состояние, реагирующее на изменения, становится почти незаметной. Она перестаёт считываться как особое состояние. Мы легко адаптируемся к агрессии, учимся переживать страх, переводя его скорее в состояние эмоционального замирания, своеобразной амнезии.

Казалось бы, ничего страшного, если мы стали такими универсальными людьми, хорошо справляющимися с разными бедами. Но у этого есть последствия. Одно из опорных понятий гештальт-подхода — понятие границ — перестаёт быть чувствительной зоной. И обычно мы справляемся с нарушением границ по двум векторам. Либо быстро продуцируем различные агрессивные формы поведения, сами агрессируем или оказываемся объектами агрессии. Либо эффективно разворачиваем этот процесс внутрь себя: остаёмся очень стойкими снаружи и очень уязвимыми внутри.

По статистике, к сожалению, выросло количество заболеваний психосоматической природы. Чаще, чем раньше, мы встречаемся с депрессивными проявлениями, с аффективными реакциями. И особенно печально, что всё это может считываться как норма: мы перестали на это реагировать.

Программа этих трёх дней очень насыщенная, и одна из задач, которую я ставлю перед собой в работе с этой темой, — хотя бы частично вернуть нам собственную чувствительность к нарушениям. Восстановить сигнальную систему, которая сообщает об опасности и о том, что с нами происходит нечто неподходящее. Если мы сможем в какой-то мере восстановить её у себя, то станем эффективнее для людей, которые приходят к нам за помощью.

В последние пару месяцев я много ездила по разным сообществам, городам, работала с разными группами. И заметила удивительную вещь: с одной стороны, значительно чаще, чем раньше, стали звучать темы насилия в разных его проявлениях, темы разрушающей, ауторазрушающей и активно проявленной вовне активности. С другой стороны, люди удивительным образом выбирают оставаться с этими состояниями в одиночестве, не разворачивать туда своё внимание и говорить об этом как о норме.

Наверное, разговор нашей конференции будет разворачиваться вокруг вопроса: где всё-таки заканчивается норма и начинаются проявления, на которые стоит обратить внимание? Я далека от профессионального высокомерия, от представления, что у нас самих всё хорошо, а изменения происходят только с людьми, которые к нам приходят. В это время практикующим психотерапевтам особенно важно заниматься собственной экологией. Наша профессия непростая: мы всё время находимся в зоне ярких, сложных, болезненных человеческих переживаний. Нам приходится пропускать это через себя, формировать собственную устойчивость, чтобы быть полезными клиентам. Но одновременно какие-то процессы происходят и с нами.

Поэтому ещё одна задача таких мероприятий — профилактика выгорания и собственных нарушений, которые могут формироваться у специалистов. Важно думать сразу о двух сторонах: как быть эффективными для людей, которым сейчас очень нужна помощь, но которым сложно о ней говорить, и как при этом сохранить профессию экологичной по отношению к себе.

Я хотела бы поговорить и о другом аспекте нашей работы — об особенностях работы с пограничными клиентами. Молодые коллеги и студенты, обучающиеся феноменологическому подходу, которым является гештальт-подход, иногда совершают своего рода рикошет. У клиентов с пограничной организацией есть определённые сложности, например сложности с восстановлением собственных границ. Обыденная ситуация, в которой терапевт просит клиента подвезти его на машине, может не восприниматься клиентом как явное нарушение. Но для человека, испытывающего трудности с выстраиванием границ, это может стать ситуацией насилия и форсирования: он чувствует давление, бессилие, невозможность отказать. И во время совсем небольшой, повседневной ситуации переживает массу сложных, неприятных чувств.

Если у клиента есть такая пограничная часть, с границами нужно быть очень ясными и чёткими. Иначе терапевт просто не сможет быть для него терапевтичным. Предложить клиенту показать вам город, пригласить его к себе в гости — всё это выходит за рамки сеттинга, может выйти и за рамки терапии, превратившись в совершенно неуправляемый процесс. Клиент может не суметь справиться с массой возникающих чувств, поскольку в этот момент разворачивается очень интенсивный проективный процесс. Его границы ещё не выстроены.

Некоторые клиенты пока не способны выстраивать себя и впускать в контакт с собой другого человека. Любое человеческое проявление терапевта — то, что очень ценится клиентами, действительно готовыми к встрече и диалогу, — для таких людей может оказаться чрезмерным. Ваша идентичность, история, рассказы о себе, яркость могут быть для них слишком интенсивными. Они не способны быть гибкими в отношениях, и это, конечно, вызывает фрустрацию у молодых коллег: «Я тебя слушал десятки сессий, а теперь можно я что-то скажу о себе?» Но, возможно, этому клиенту нужно три года, чтобы понять, что вы его не уничтожите, и только тогда для вас появится хотя бы немного места в терапии.

В последнее время на учебных группах и супервизиях я особенно подчёркиваю, насколько важно быть внимательными в фазе преконтакта в терапевтической работе и не игнорировать диагностическую фазу. Коллеги могут быть увлечены: клиент-кандидат, у него хороший бизнес, большая семья, высокий интеллект — и всё это даёт надежду на зрелость. Но даже при таких прекрасных характеристиках важно не попасться преждевременно, не соблазниться идеей, что перед вами сразу зона свободных отношений, а быть внимательным.

Наша работа всегда начинается с диагностики: с понимания того, кто перед нами и как этот человек живёт. Это касается не только внешних обстоятельств его жизни, но и имеющегося у него опыта, его возможных особенностей. Пока мы не распознали, кто перед нами, я очень не рекомендую сразу оказываться на границе контакта и сообщать клиенту, что главное происходящее с ним — это наши с ним встречи.

Я как раз хотел сказать о встрече. В моём клиническом понимании то, что в гештальт-подходе мы называем диалогом, встречей, контактом, иногда понимается несколько упрощённо: есть большой крен в сторону гуманистического взгляда и ухода от клинического. Если задать вопрос, возможен ли диалог не с клиентом, а с пациентом, это будет сложный вопрос, на который у присутствующих, уверен, найдутся разные ответы.

Стоит вспомнить, что встреча и диалог — синонимы понятия, введённого философом Мартином Бубером. Он говорил о двух модальностях существования человека, двух формах отношений: «Я — Оно» и «Я — Ты». Первая форма, «Я — Оно», связана с категориями причинности, причинно-следственными связями, функциональностью. В рамках нашего разговора она относится, конечно, к медицинскому подходу, где пациент является объектом исследования: его нужно диагностировать и на основе диагностики назначить лечение. Необязательно рассматривать его как человека, как «Ты».

Вторая модальность, «Я — Ты», — это отношения, в которых мы с человеком, вступающим со мной в контакт, взаимно присутствуем друг для друга. Он направлен ко мне, а я направлен к нему. Тогда возможна встреча. В этом смысле мнения, конечно, могут разойтись: возможна ли встреча с клиентом психотической или пограничной организации? Но вопрос этот не новый. Его задавал себе Мартин Бубер ещё в 1950-е годы.

Известно интервью-диалог Мартина Бубера с Карлом Роджерсом, представителем клиент-центрированного направления. Они как раз обсуждают эту тему и в некоторых точках ясно расходятся. Бубер говорит Роджерсу: «Кажется, Карл, здесь мы с вами расходимся во мнениях». Он очень ясно обозначает, что ситуация психотерапии отличается от других ситуаций. Когда ко мне приходит клиент или пациент, мы изначально находимся не в равных позициях. Он приходит, чтобы я что-то сделал: облегчил его страдания, убрал симптомы, помог справиться с тревогой, пережить горе. У него нет задачи заметить меня, встретиться со мной, узнать, какой я человек. Это должен делать я как психотерапевт.

Бубер сопоставляет отношения клиента и терапевта с отношениями учителя и ученика. Это специфическая ситуация, и диалог в ней тоже специфичен. Между клиентом и терапевтом есть взаимность, но она не может быть полной, абсолютной. Возможно, когда взаимность достигнет большей полноты и клиент не потому, что пытается отобрать у терапевта власть в сессии, а действительно заинтересуется им как человеком, сможет заметить его как «Ты», а не как «Оно», — тогда можно говорить о завершении терапии. Хотя и это отдельный сложный вопрос.

Поэтому на вопрос, возможен ли диалог в клинической практике, я отвечаю: да, возможен. Но с условием, что нужно учитывать специфику ситуации терапевтических отношений, как это делает Бубер.

Есть ещё одна важная вещь, связанная с диалогом. Часто от представителей клиент-центрированного подхода и от студентов можно услышать: «Просто быть». Эти слова всегда вызывают у меня смятение, потому что быть — непросто. Когда терапевт на супервизии говорит: «Я просто был с клиентом, в тот момент это была моя задача», — это вызывает сложное переживание. Обычно под этим подразумевают присутствие, отсутствие оценки, принятие клиента. Всё это очень важные условия терапии, без них терапевтический процесс не может состояться. Но этого недостаточно, особенно когда мы говорим о клиническом опыте и о работе с пациентами.

Бубер вводит к присутствию и принятию понятие подтверждения. Важно не только принимать человека, но и подтверждать его как человека в его переживании. Например, клиентка рассказывает о конфликте с начальницей: та считает её глупой, не понимает, зачем её держат на работе, всячески уничижает её, при этом демонстрируя собственное превосходство. Я понимаю, что клиентке больно, что произошедшее сильно ударило по её самооценке. Я принимаю это и могу сказать: «Наверное, тебе было очень больно. То, что произошло, сильно тебя задело. Твоё мнение, твоя работа, то, как к тебе относятся, были для тебя важны всё это время». В этот момент она, возможно, впервые сможет почувствовать эту боль.

Как мне кажется, человек с нарциссической проблематикой обретает идентичность именно в точке боли: когда разочаровывается в себе. В этом месте он становится собой — не тем нарциссическим расширением, которым от него хотели видеть родители, а человеком, который, например, разочаровал свою начальницу.

Людям с пограничными радикалами, пришедшим в терапию, всегда будет недостаточно: они будут оставаться голодными и фрустрированными. Главное — понимать ограничения психотерапевтического процесса, который складывается между клиентом и терапевтом. Я помню прекрасного клиента, который ожидал, что я буду считывать его мысли, буквально на младенческом уровне. Он всё время огорчался, что ему приходится рассказывать о себе словами, и смотрел так, словно спрашивал: «Неужели не ясно? У меня же всё внутри понятно».

Конечно, ему тяжело среди других людей; ему будет тяжело и в группе, если он там окажется. Ему плохо рядом со мной, потому что для того, чтобы он стал чуть более зрелым, чтобы его структуры дозрели, необходим определённый труд. И очень важно, чтобы терапевт, работающий с таким сложным клиентом, это понимал и оставался устойчивым. Клиент сердится, потому что вы не понимаете его мыслей; огорчается, потому что ему не становится легче. И правда, ему не становится легче — не стало бы легче и у другого коллеги, если вы хорошо работаете. Ему плохо потому, что его идентичность как программное обеспечение оказалась с большими багами, серьёзными сбоями. Эти сбои необходимо постепенно исправлять, достраивать идентичность клиента в ходе терапии, и тогда ему станет проще и легче.

Поэтому «просто быть» — это не совсем правда. Когда клиент говорит: «Спасибо большое, хоть выговорился», — он может не замечать той работы, которую вы проделали рядом с ним. Вы не просто позволили ему выговориться: вы его зеркалили, принимали, впервые услышали, не использовали, хотя до этого его использовали все. Вы относились к нему как к человеку и хорошо делали свою работу. Но в конце он может сказать только: «Мне не стало проще, я хоть немножко выговорился». Позитивная зеркализация, попытка понять его переживания, быть включённым в него, а не заниматься собой, — это напряжённая работа. Она отнимает силы и, если клиентов много, иногда не позволяет потом душевно присутствовать рядом с любимыми и близкими. Поэтому она и стоит определённых денег.

Хочется вернуться к самому факту присутствия в терапии. Терапевтическое движение происходит там, где в работе сочетаются фрустрация и поддержка. Под фрустрацией мы не подразумеваем агрессивные действия по отношению к клиенту. Когда терапевт агрессирует в сторону клиента, это, скорее, вопрос возбуждения его собственной внутренней зоны и хороший материал для супервизии.

Под фрустрацией мы понимаем способность выдерживать клиента в тот момент, когда разворачиваем его к аспектам переживания, с которыми он пока не готов встречаться. В этот момент он сердится, сопротивляется, закономерно пытается увести нас в знакомые зоны, в которых уже научился жить. И поддержка — это не поглаживание по голове со словами: «Ты такой прекрасный, замечательный, у тебя всё хорошо». Поддержка — это прежде всего безопасность контакта и самого процесса, благодаря которой эта фрустрация рано или поздно становится возможной.

Когда я говорю о присутствии, важно обратить внимание на несколько моментов. С одной стороны, в такой работе необходимо быть внимательным к границам, к сеттингу, к тому, чтобы от нас не исходили двойные послания. С другой стороны, такие клиенты очень чувствительны к неправде. Если вы начинаете немного высокомерно что-то с ними делать, занимая позицию специалиста, который сейчас подкрутит, подправит, улучшит человека, — они очень быстро это считывают. В лучшем случае взаимодействие затормозится, клиент закроется и направит всю энергию на контроль за тем, что вы делаете. Вполне возможно, что он просто уйдёт из терапевтического контакта.

Терапия со сложным клиентом — это терапия маленьких шагов. Это вызов для нас, коллеги, потому что такая терапия очень далека от эмоционального шоу в терапевтическом контакте. Клиент не будет приносить на каждую встречу потрясающие инсайты и озарения, не будет каждую неделю гордо сообщать о достижениях. Будет много отказов. Вам может казаться, что вы уже куда-то продвинулись, а через непродолжительное время человек вернётся в то состояние, с которого вы начинали. В этом месте легко попасть в терапевтическую тревогу: возможно, я работаю не так, чего-то не заметил, чего-то не доделал. Но дело не в вас: так устроен процесс.

Мне нравится метафора движения челноком: мы немного продвигаемся, потом обязательно происходит откат, затем продвигаемся ещё чуть-чуть. Новые способы, которые появляются у такого человека, формируются очень медленно и маленькими шагами. И, как уже говорила Диана, это не те клиенты, которые будут приходить на каждую встречу и благодарить вас. Более того, они часто не замечают нашего участия в том, что с ними происходит. На каком-то этапе это и есть поддержка: быть чуть более устойчивыми к тому, что поначалу — а это начало может длиться довольно долго — вы привносите в это пространство больше, чем клиент.

На базовых курсах часто обращают внимание на энергию контакта и говорят терапевту: «Смотри, работа прошла на твоей энергии». Некоторая ода аутентичности, представление о том, что гештальт-терапевт обязательно должен быть аутентичным, конечно, идёт от первого калифорнийского сквадриода, где нужно было всё это делать. Но Перлз в тот момент делал важную вещь: выводил терапию из клинического пространства к массам. Эта задача уже сделана. Сейчас перед нами, возможно, стоит другая.